RU2161448C2 - Способ пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении больных раком мочевого пузыря. Выполняют цистэктомию. Выделяют свободный кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке в форме клеверного листа в торакодорсальной области справа и слева. Сосудистая ножка включает дорсальные артерию и вену грудной клетки. Анастомозируют дорсальные артерию и вену грудной клетки соответственно с нижними надчревными артерией и веной. Накладывают анастомоз верхнего лепестка лоскута с задней уретрой. Через стенку лоскута в полость мочевого пузыря проводят мочеточники. Края лепестков сшивают между собой. Из образованного резервуара наружу выводят мочеточниковые инкубационные трубки. В полость мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку. Рану в надлобковой области ушивают с оставлением дренажей. Способ позволяет предупредить осложнения цистопластики. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для лечения больных раком мочевого пузыря.

Известен способ замещения мочевого пузыря после цистэктомии по поводу его рака, включающий лапаротомию, аппендэктомию, выделение кишечного сегмента, восстановление тонко- или толстокишечной проходимости (формирование кишечного анастомоза), создание резервуара для мочи из резецированного сегмента тонкой или толстой кишки, выполнение уретероцисто-анастомозов с образованным резервуаром и выведением стомы данного резервуара на переднюю брюшную стенку. [1, 2]
Недостатками известного способа являются: нефизиологичность вышеуказанной методики, подтекание мочи из "неоцистостомы", необходимость постоянной катетеризации сформированного мочевого резервуара и соответственно высокая частота возникновения восходящей инфекции мочевых путей и прогрессирования почечной недостаточности, а подтекание мочи вынуждает больных пользоваться мочеприемниками. Известен также способ замещения мочевого пузыря после цистэктомии, включающий лапаротомию, выделение кишечного сегмента для резервуара, восстановление тонко- или толстокишечной проходимости (формирование кишечного анастомоза), создание мочевого резервуара из резецированного сегмента тонкой или толстой кишки, расположение данного резервуара в области удаленного мочевого пузыря, наложение уретро и уретеронеоцисто-анастомозов. [3, 4, 5]
Общим серьезным недостатком указанных известных способов лечения при замещении мочевого пузыря после цистэктомии по поводу его рака являются необходимость резекции тонкой или толстой кишки, высокая летальность, обусловленная в первую очередь осложнениями, связанными с резекцией тонкой или толстой кишки (кишечная непроходимость, перитониты, несостоятельность кишечного анастомоза и т.д.), возникновение в послеоперационном периоде нарушений кислотно-щелочного состояния организма, обусловленных всасыванием слизистой кишки (сформированного резервуара) хлоридов мочи, выключение из пищеварения участка кишки, что отрицательно сказывается на функции желудочно-кишечного тракта, частое возникновение "пузырно"-мочеточниковых рефлюксов, приводящих к частым обострениям хронического пиелонефрита и прогрессированию почечной недостаточности, обусловленных невозможностью полноценного выполнения антирефлюксной методики при пересадке мочеточника в стенку сформированного резервуара из-за ее незначительной толщины, также резкая активизация слизеобразующей функции кишечного эпителия, сформированного резервуара в ответ на воздействие агрессивной среды - мочи.

Известен способ замещения мочевого пузыря после цистэктомии, включающий формирование эндопротеза из полиэтиленовой пленки. В сформированный эндопротез впаивается полиэтиленовая трубка, через которую эндопротез наполняют стерильным раствором до приобретения им формы шара емкостью 150 мл, после чего конец трубки запаивают, указанный эндопротез укладывают в область удаленного мочевого пузыря, в мочеточники устанавливают катетеры, соответствующие их диаметру, трубку эндопротеза вместе с мочеточниковыми катетерами выводят по уретре наружу, спустя 20 дней выведенный из уретры конец трубки отрезают, опорожняют полость протеза, удаляют мочеточниковые катетеры, спавшийся эндопротез удаляют через уретру. [1]
Недостатками известного способа являются частая неспособность образовавшейся фиброзной капсулы к сокращению и как следствие к мочеиспусканию, невозможность выполнения антирефлюксной "защиты" обоих уретеро-"цистоанастомозов" и, следовательно, частое обострение хронических рефлюксогенных пиелонефритов у данной категории пациентов. Наиболее близким аналогом предложенного способа пластики мочевого пузыря по данному изобретению является способ пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, включающий выполнение цистэктомии, выделение двух свободных кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке, формирование артифициального пузыря из кожно-мышечного лоскута, наложение уретронео- и уретронеоцистоанастомозов. [6]
Известный способ пластики мочевого пузыря включает выделение на передней брюшной стенке двух кожно-жировых лоскутов, не разделенных по средней линии. Лоскуты имеют две сосудистые ножки, состоящие из частей поверхностей артерии, огибающей подвздошную кость и артерии надчревной поверхностной. Далее левую сосудистую ножку пересекают. Лоскут отсепаровывают от поверхности фации и перемещают слева направо с ориентацией эпидермиса вовнутрь. Края лоскута сшивают. Мобилизуют часть артерии надчревной правой. Производят сосудистый анастомоз между частями артерии надчревной нижней правой и артерии надчревной поверхностной левой сосудистой ножки. Образованный резервуар получает кровоснабжение и за счет правой сосудистой ножки, включающей часть поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость и артерии надчревной поверхностной. Выделяют тазовые отделы обоих мочеточников.

Мочеточники резецируют от мочевого пузыря. Производят цистэктомию. Выполняют анастомоз между правым мочеточником и сформированным резервуаром. Резервуар проводят под правой прямой мышцей живота в правую паховую область. Выполняют анастомоз между левым мочеточником и резервуаром. В правой паховой области формируют фистулу для дренирования полости резервуара катетером.

Недостатками известного способа являются малая емкость резервуара - 100-150 мл. Нефизиологичность данной методики заключается в невозможности восстановления непрерывности мочевых путей и соответственно акта мочеиспускания. Сформированный этим способом мочевой резервуар нуждается в постоянной или периодической катетеризации, что повышает риск возникновения восходящей инфекции мочевых путей.

Задачей изобретения является создание принципиально нового, более эффективного и физиологичного способа цистопластики, предупреждение осложнений, характерных для известных способов цистопластики, сокращение сроков лечения.

Указанная задача достигается за счет того, что способ пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, включающий выполнение цистэктомии, выделение двух свободных кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке, формирование артифициального пузыря из кожно-мышечного лоскута, наложение уретронео- и уретронеоцистоанастомозов, отличается тем, что выделение двух свободных кожно-мышечных лоскутов осуществляют в торакодорсальной области справа или слева на единой сосудистой ножке, состоящей из частей дорсальной артерии и вены грудной клетки, причем основной кожно-мышечный лоскут имеет форму клеверного листка, а дополнительный имеет вытянутую эллипсовидную форму, при этом из доступа выделяют части артерии и вены нижних надчревных, после чего выполняют сосудистые анастомозы с частями дорсальной артерии и вены грудной клетки, выполняют анастомоз верхнего лепестка основного кожно-мышечного лоскута с задней уретрой на предварительно установленном в уретру катетере Фоли, в полость формируемого мочевого пузыря через стенку лоскута проводят мочеточники с интубационными трубками, мочеточники фиксируют к наружной и внутренней стенке формируемого пузыря, затем края лепестков основного лоскута сшивают для получения полости правильных размеров, из образовавшегося резервуара наружу выводят обе мочеточниковые интубационные трубки, в полость вновь образованного мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку, рану в надлобковой области ушивают с оставлением дренажа и выведение на переднюю брюшную стенку дополнительного кожно-мышечного лоскута наружной поверхностью для возможности контролирования в последующем состоянии сформированного артифициального пузыря, при этом осуществляют забор в торако-дорзальной области основного кожно-мышечного лоскута размерами 30х20 см и дополнительного - 15х4 см.

Существо способа заключается в том, что согласно предлагаемому способу пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, формирование резервуара производят из свободного основного кожно-мышечного лоскута, забранного из торако-дорсальной области слева или справа с сосудистой ножкой, представленной частями дорсальной артерией и вены грудной клетки, и имеющую форму клеверного листка с последующим наложением сосудистого анастомоза между частями дорсальной артерии и вены грудной клетки и частями артерии и вены нижних надчревных, а контроль в последующем о состоянии сформированного резервуара осуществляют путем выведения на переднюю брюшную пленку дополнительного кожно-мышечного лоскута, имеющего вытянутую эллипсовидную форму и единую с большим лоскутом сосудистую ножку, выполняющую сигнальную функцию.

Основными трудностями при выполнении замещения мочевого пузыря после цистэктомии по поводу его рака является необходимость резекции тонкой или толстой кишки, наложение кишечного анастомоза и как следствие высокая частота различных осложнений (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.), формирование из резецированного сегмента кишки резервуара и наложение уретеро-неоцистоастомозов, лишенный антирефлюксной защиты, нарушение функции желудочно-кишечного тракта после резекции сегмента тонкой или толстой кишки, развитие гиперхлоремического ацидоза, активизация слизеобразующей функции кишечного эпителия вновь сформированного резервуара в ответ на воздействие мочи.

В предлагаемом способе пластики мочевого пузыря замещение мочевого пузыря производят кожно-мышечным лоскутом, в результате чего отпадает необходимость использования участка тонкой или толстой кишки для цистопластики, что предупреждает осложнения, имеющиеся при резекции участка кишки. Толщина стенки резервуара, сформированного при помощи кожно-мышечного лоскута - 2-2,5 см, что позволяет полноценно выполнить любую антирефлюксную методику наложения уретеро-"неоцистоанастомозов" и предотвращает возникновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов, обострений пиелонефрита и прогрессирование почечной недостаточности.

На фиг. 1 представлена схема забора двух свободных кожно-мышечных лоскутов на единой сосудистой ножке, на фиг. 2 представлена схема формирования анастомозов согласно настоящему способу пластики мочевого пузыря.

Свободный кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке состоит из двух частей: основного кожно-мышечного лоскута 1 и дополнительного 2, имеющего вытянутую эллипсовидную форму, на единой сосудистой ножке, состоящей из частей дорсальной артерии и вены грудной клетки 3, 4 и 5, 6. Лоскут формируют путем забора в торако-дорсальной области: большого кожно-мышечного лоскута размерами 30х20 см и дополнительный - 15х4 см.

Затем приступают к формированию артифициального пузыря из кожно-мышечного лоскута и наложению уретронео- и уретроцистоанастамозов.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют типичную цистэктомию, оба мочеточника пересекают максимально ближе к удаляемому пузырю. В мочеточники до уровня лоханок устанавливают интубационные дренажные полихлорвиниловые трубки. Далее больного переводят в положение для торакотомии. В торако-дорсальной области справа или слева осуществляют забор двух свободных состоящей из частей дорсальной артерии и вены грудной клетки. Основной кожно-мышечный лоскут 1 имеет форму клеверного листка, размерами 30х20 см, дополнительный лоскут 2 имеет вытянутую эллипсовидную форму, максимальная длина его 15 см и ширина около 4 см (фиг. 1). Раневые дефекты в торако-дорсальной области ушиваются с оставлением дренажей. Больной переведен в исходное положение на спине. Затем приступают к формированию артифициального пузыря из кожно-мышечного лоскута и наложению уретронео- и уретеронеоцистоанастомозов. Из доступа, ранее использованного для выполнения цистэктомии, выделяют части артерии и вены нижних надчревных 7, 8. С использованием элементов микрохирургической техники выполняются сосудистые анастомозы частей дорсальной артерии и вены грудной клетки с частями артерии и вены нижними надчревными 9, 10 (фиг. 2). Далее выполняют анастомоз верхнего лепестка большого кожно-мышечного лоскута с задней уретрой на предварительно установленном в уретру катетере Фоли. По антирефлюксной методике в полость формируемого мочевого пузыря через стенку лоскута проводят мочеточники с интубационными трубками. Мочеточники фиксируют к наружной и внутренней стенке формируемого пузыря. Края лепестков лоскута сшивают для получения полости правильных размеров. Из образовавшегося артифициального пузыря 11 наружу выводят обе мочеточниковые интубационные трубки. В полость вновь образованного мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку. Рану в надлобковой области ушивают с оставлением дренажей и выведением на переднюю брюшную стенку меньшего кожно-мышечного лоскута наружной поверхностью, свидетельствующего в последующем о состоянии сформированного резервуара, то есть выполняющего сигнальную функцию.

Клинические испытания предложенного способа лечения были проведены в Главном Военном Клиническом Госпитале им. Н.Н.Бурденко.

Пример: у больного Л., 41 года, диагностирована опухоль мочевого пузыря с поражением шейки, дна пузыря и сдавлением устьев обоих мочеточников. Гистологически верифицирована высокодифференцированная аденокарцинома мочевого пузыря. Данных за отдаленное распространение опухоли не получено.

Под перидуральной анестезией с ИВЛ выполнена типичная цистэктомия. Больной переведен в положение для торакотомии на левый бок. В правой торако-дорсальной области произведен забор большого и дополнительного кожно-мышечного лоскута на единой сосудистой ножке, состоящей из частей дорсальной артерии и вены грудной клетки. Проксимальный участок дорсальной артерии и вены грудной клетки прошит и лигирован. Основной кожно-мышечный лоскут дорсальной грудной клетки прошит и лигирован. Основной кожно-мышечный лоскут досальной грудной клетки имеет форму клеверного листка и размеры 30х20 см, дополнительный лоскут вытянутой эллипсовидной формы, длиной 15 см и шириной 4 см. Раневые дефекты в торако-дорсальной области справа ушиты с оставлением дренажей. Больного возвращают в исходное положение на спине. Из доступа, ранее использованного для выполнения цистэктомии, произведено выделение частей артерии и вены нижних надчревных, последние пересечены. Затем под оптическим увеличением с помощью операционного микроскопа производят анастомоз частей артерии и вены грудной клетки с частями артерии и вены нижними надчревными на атравматических иглах.

Анастомозирован верхний лепесток основного лоскута с задней уретрой на катетере Фоли N 18. По антирефлюксной методике в полость формируемого пузыря через его стенку проведены мочеточники с дренажными трубками. Мочеточники фиксированы к наружной и внутренней стенке формируемого пузыря. Края лепестков основного лоскута сшиты с образованием резервуара размерами 15х12 см и емкостью 200 мл. Из образовавшегося резервуара наружу выведены обе мочеточниковые интубационные трубки, в полость вновь образованного мочевого пузыря установлена дренажная трубка - катетер Фоли N 20. Рана в надлобковой области ушита с оставлением дренажей, на переднюю брюшную стенку выведен дополнительный кожно-мышечный лоскут. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На контрольных уретроцистограммах констатирована проходимость пузырно-уретрального соустья. При цистоскопии внутренняя стенка мочевого пузыря сероватого цвета без сосудистого рисунка и признаков воспаления с единичными короткими волосками. Устья мочеточников имеют вид воронок розоватого цвета. Емкость мочевого пузыря 300 мл. После удаления цистостомического дренажа восстановилось самостоятельное мочеиспускание с хорошими уродинамическими показателями. Недержания мочи нет. Позыв на мочеиспускание пациент ощущает в виде ощущения давления в надлобковой области.

Предлагаемый способ пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке обладает следующими преимуществами: "замещение" мочевого пузыря производится собственными тканями больного (кожно-мышечным лоскутом), в связи с чем отпадает необходимость в использовании для этих целей других органов (различных отделов тонкого или толстого кишечника); вышеуказанная методика позволяет избежать осложнений, присущих резекции тонкой или толстой кишки (несостоятельность кишечного анастомоза, кишечная непроходимость, перитониты и т.д.), имеющих место при любых вариантах кишечной пластики мочевого пузыря и являющихся основными причинами летальных исходов в случаях выполнения подобных оперативных вмешательств, предложенная методика пластики мочевого пузыря исключает возможность нарушений кислотно-щелочного состояния организма, связанных с всасыванием слизистой кишки (сформированного мочевого пузыря) хлоридов мочи (гиперхлоремический ацидоз), внутренняя поверхность пузыря, образованного при помощи кожно-мышечного лоскута - кожа более приспособлена к агрессивной среде (моче), не воспаляется под ее действием и не обладает слизеобразующей функцией в отличие от слизистой кишки, стенка "пузыря", сформированного кожно-мышечным лоскутом, имеет в отличие от изолированного кишечного резервуара значительно более выраженный мышечный слой, что повышает ее сократительную способность.

Положительные результаты лечения позволяют считать предлагаемый способ лечения высокоэффективным у больных раком мочевого пузыря.

Источники информации
1. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. - Атлас операций на органах мочеполовой системы. - 1972. - с. 181-194.

2. Гоцадзе Д.Т., Немсадзе Г.Г., Чигогидзе Т.Г., Данелия Е.В., Пирцахалаишвили Г. Г. , Човелидзе Ш.Г. - Методика формирования для мочи толстокишечного резервуара//Урология и нефрология. - 1990. - N 6. - с. 35-39.

3. Белых С.И., Галеев Р.Х., Халимов З.М. - Кишечная пластика при опухолях мочевого пузыря//Урология и нефрология. - 1991. - N 3. - с. 25-28.

4. Комяков Б.К. - Деривация мочи при цистэктомии у больных раком мочевого пузыря//Урология и нефрология. - 1993. - N 3. - с. 25-28.

5. Матвеев Б.П., Гоцадзе Д.Т., Пирцхалаишвили Г.Г. - Причины летальности после цистэктомии по поводу опухоли мочевого пузыря//Урология и нефрология. - 1993. - N 5. - с. 20-22.

6. Митряев Ю.И. - Анатомо-функциональное обследование к формированию мочевого резервуара из сложного кожного мегалоскута после радикальной цистэктомии//Пленум Всероссийского Общества Урологов - Тезисы докладов. - 1995. - с. 249-251.

7. Камышан И.О. - Кишечная пластика мочевого пузыря//Урология и нефрология. - 1998. - N 2. - с. 24-27.

Claims (2)

1. Способ пластики мочевого пузыря, включающий выполнение цистэктомии, выделение свободного кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке, формирование артифициального мочевого пузыря из кожно-мышечного лоскута, наложение уретронео- и уретеронеоцистанастомозов, отличающийся тем, что выделяют кожно-мышечный лоскут в форме клеверного листа в торакодорсальной области справа или слева на сосудистой ножке, включающей дорсальные артерию и вену грудной клетки, выделяют и пересекают нижние надчревные артерию и вену, после чего анастомозируют дорсальные артерию и вену грудной клетки соответственно с нижними надчревными артерией и веной, затем накладывают на катетере Фоли анастомоз верхнего лепестка лоскута с задней уретрой, в полость формируемого мочевого пузыря через стенку лоскута проводят мочеточники с интубационными трубками и фиксируют мочеточники к наружной и внутренней стенкам формируемого пузыря, затем края лепестков сшивают между собой для получения полости правильных размеров, из образованного резервуара наружу выводят обе мочеточниковые интубационные трубки, в полость образованного мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку, рану в надлобковой области ушивают с оставлением дренажей.

2. Способ пластики мочевого пузыря по п.1, отличающийся тем, что осуществляют забор в терако-дорсальной области кожно-мышечного лоскута размерами 30 х 20 см.

Images