RU2158544C2 - Способ хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при обработке ран с повреждениями мягких тканей и костей. Накладывают жгут на поврежденную конечность. В кровеносное русло ниже жгута вводят под давлением окрашенную перфузионную жидкость. Иссекают неокрашенные нежизнеспособные ткани. Выявляют кровоточащие сосуды по вытеканию из них окрашенной жидкости. Осуществляют их гемостаз. Способ позволяет предупредить интраоперационное и послеоперационное кровотечение после снятия жгута, произвести очищение просвета сосудов от тромбов и токсических продуктов.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к способам оперативных вмешательств при огнестрельных, минно-взрывных и случайных ранах с повреждением мягких тканей и костей конечностей.

Одним из факторов, обусловливающим тяжесть минно-взрывной травмы, является первичная массивная кровопотеря с развитием "феномена отсутствия обильного кровотечения". При осуществлении хирургической обработки ран конечностей с применением жгута визуально трудно определить источники кровотечения. По снятии жгута и в ближайшие часы после операции, особенно после стабилизации артериального давления, отмечается вторичное кровотечение из поврежденных сосудов, не выявленных во время операции. Также общеизвестно, что визуально в полном объеме определить границы нежизнеспособных тканей во время хирургической обработки раны при МВР крайне трудно, а зачастую просто невозможно. Таким образом, выявление источников кровотечения и границ жизнеспособности тканей в ране является одним из главных элементов оперативного вмешательства, что представляет актуальную задачу хирургии МВР конечностей.

Существующие способы хирургической обработки ран при МВР конечностей заключаются в наложении артериального жгута, рассечении тканей и иссечении нежизнеспособных их участков, удалении свободнолежащих костных отломков и инородних тел, внутрикостном промывании новокаином и антибиотиками, промывании раневой поверхности антисептическими растворами, дренировании, коагуляции или лигировании видимых на глаз кровоточащих сосудов, наложении давящих повязок и иммобилизации поврежденной конечности (VI съезд травматологов и ортопедов России, 1997, Тез. докладов, С. 271-349: Е.А.Нечаев, А.И.Грицанов, Н.Ф.Фомин, И.П.Минуллин. Минно-взрывная травма, Санкт-Петербург, 1994. - 487 с.). (Однако при использовании существующих способов хирургической обработки ран при МВР конечностей под жгутом точное определение границ жизнеспособности тканей, выявление источников кровотечений из поврежденных сосудов, не представляется возможным. После снятия жгута в ближайшие часы послеоперационного периода, нормализации артериального давления часто отмечается кровотечение, углубляющее анемию и приводящее к гнойно-некротическим осложнениям. Наложение давящих повязок является неэффективным лечебным мероприятием.

Прототипом предлагаемого способа является способ хирургической обработки ран, заключающийся в смазывании йодной настойкой раневой поверхности для визуализации полноты иссечения загрязненных, ушибленных и нежизнеспособных тканей с последующим их иссечением, тщательной и систематической перевязке сосудов по ходу операции, дренировании и кожной пластике (Вайнштейн В.Г., Лыткин М.И. Техника первичной хирургической обработки открытых повреждений в условиях применения кожной пластики // В кн.: Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений. -Л.: Медицина. - 1965. - С. 30 - 38).

Однако при использовании известного способа отмечаются следующие существенные недостатки:
- под жгутом не представляется возможным визуально определить поврежденные сосуды среднего и мелкого калибра;
- после снятия жгута во время гемостаза теряется большое количество крови;
- в просвете поврежденных сосудов остаются токсические продукты и тромбы, которые в послеоперационном периоде лизируются и способствуют развитию вторичного кровотечения;
- вследствие продолжающегося кровотечения во время операции из-за технических трудностей лигируются или прошиваются некровоточащие участки, ткани травмируются, может нарушаться асептика и антисептика и т.д.

Задачей предлагаемого изобретения является интраоперационная объективная оценка жизнеспособности поврежденных тканей и активное выявление поврежденных сосудов как источников кровотечения.

Эта задача решается введением под давлением в кровеносное русло ниже жгута окрашенной перфузионной жидкости, выявлением поврежденных сосудов за счет визуализации вытекающей из них нагнетаемой окрашенной перфузионной жидкости и их окончательным гемостазом, а также иссечением нежизнеспособных тканей, которые не прокрашиваются перфузионной жидкостью.

Предложенный способ осуществляется следующим образом. Дают наркоз, накладывают артериальный жгут на конечность. В метафизарные зоны кости вводят внутрикостные иглы (на специализированном этапе медицинской помощи можно канюлировать и артериальный сосуд). У операционного стола устанавливают штативы с флаконами, заполненными окрашенной перфузионной жидкостью, которая представляет собой смесь антибактериальных препаратов с 0,25% раствором новокаина, физиологическим раствором или кровезаменителями (реополиглюкином, реоглюманом и т.д), а в качестве красителя - 1% водный раствор метиленового синего. Соотношение перфузата и красителя - 40:1. Эти флаконы подсоединяют к канюлям внутрикостных игл и под давлением начинают перфузию конечности окрашенной жидкостью.

При рассечении тканей и ревизии раны удаляют свободнолежащие костные осколки и инородние тела. Перфузионная жидкость нежизнеспособные ткани не окрашивает вследствие отсутствия в них кровообращения. Это является диагностическим критерием при их иссечении. Выявление возможных источников кровотечения независимо от калибра сосудов, при нахождении артериального жгута на конечности осуществляется за счет вытекания нагнетаемой в кровеносное русло окрашенной перфузионной жидкости. Одновременно с этим достигается очищение просвета сосудов от тромбов и токсических продуктов метаболизма. Для окончательного интраоперационного гемостаза выявленные зияния просветов сосудов прошиваются или коагулируются.

Операцию завершают иммобилизацией пораженной конечности гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации (по показаниям). В зависимости от объема и площади повреждения тканей сегмента применяют от 100,0 - 200,0 до 300,0-400,0 мл перфузионной жидкости.

Теоретическое обоснование и клиническая апробация способа осуществлены в ЦВГ МО Азербайджанской Республики и Нижегородском НИИТО Российской Федерации.

Клинический пример. Пострадавший С., N ист. б-ни 2396 поступил на специализированное лечение 11.05.92 г. через 22 часа после минно-взрывной травмы. Диагноз при поступлении: Реактивно- токсический период минно-взрывного ранения обеих нижних конечностей: множественные сквозные осколочные раны обеих стоп, левого голеностопного сустава, обеих голеней, нижней трети левого бедра; открытый многооскольчатый перелом средней трети правой большеберцовой кости; открытый переломо-вывих плюсневых и предплюсневых костей правой стопы с дефектом тканей; открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости, таранной и пяточной костей с дефектом тканей; травматический дефект задней большеберцовой артерии в нижней трети левой голени на протяжении 6,0 см; обширное размозжение 4-главой мышцы в нижней трети левого бедра; тяжелая геморрагическая анемия. На предыдущем этапе медицинской помощи были осуществлены противошоковые мероприятия, произведена первичная хирургическая обработка ран, иммобилизация конечностей шинами Крамера.

В связи с тяжелым общим состоянием, обусловленным выраженным интоксикационным синдромом и анемией (дефицитом объема циркулирующей крови - более 40%, с кровопотерей около 2-2,5 л), оперативное вмешательство осуществлено после соответствующей предоперационной подготовки.

Под наркозом 13.05.92 г. произведена операция - повторная хирургическая обработка ран обеих нижних конечностей под жгутом. При ревизии ран обеих нижних конечностей, с учетом тяжести общего состояния и выявленных тяжелых и обширных повреждений, было отмечено больше показаний к ампутациям обеих нижних конечностей: левой - на уровне границы нижней и средней трети бедра; правой - на уровне средней трети голени. Однако было решено с применением разработанного способа хирургической обработки ран сохранить правую нижнюю конечность и левый коленный сустав, т.е. во время последующей вторичной хирургической обработки ран осуществить ампутацию левой нижней конечности на уровне верхней трети голени, а не бедра.

С целью определения границ жизнеспособных тканей, предупреждения интраоперационной кровопотери, профилактики послеоперационного кровотечения, промывания из просвета сосудов тромбов и токсинов, к канюлям внутрикостных игл, введенных в метафизарные зоны костей поврежденных сегментов конечностей, подключены системы с окрашенным раствором реополигюкина. Параллельно с иссечением неокрашенных нежизнеспособных тканей поврежденные участки сосудов визуализировались вытеканием из них нагнетаемой перфузионной жидкости и тут же коагулировались или прошивались. Были удалены свободнолежащие костные отломки, раневая поверхность на конечностях промывалась антисептическими растворами. При контрольном нагнетании перфузионной жидкости для определения потенциальных источников кровотечения с последующим гемостазом был выявлен и лигирован поврежденный участок с дефектом (6 см) задней большеберцовой артерии в нижней трети левой голени. После тщательного гемостаза жгуты на конечностях сняты. При этом кроме капиллярного кровотечения других кровоточащих сосудов не обнаружено. Осуществлен внеочаговый чрескостный остеосинтез костей правой голени и костей правой стопы, а также костей левой голени и левого голеностопного сустава аппаратом Г.А.Илизарова.

В послеоперационном периоде после стабилизации артериального давления кровотечения из ран не обнаружено. В комплексной терапии проводилось интенсивное общее и местное лечение. На правой нижней конечности, нижней трети левого бедра, верхней трети левой голени течение раневого процесса гладкое, нагноения ран не отмечалось.

Вследствие повреждения одного из магистральных сосудов в нижней трети левой голени отмечена субкомпенсированная ишемия левой стопы до голеностопного сустава. Кроме этого, учитывая субтотальное разрушение левой пяточной кости и костей, образующих левый голеностопный сустав, а также присоединение инфекции, 16.05.92 г. произведена по разработанному способу радикальная вторичная хирургическая обработка ран левой нижней конечности с ампутацией левой голени на уровне границы верхней и средней трети.

Интенсивная комплексная терапия, местное лечение ран с применением 30% водного раствора мочевины продолжалось в течение 2,5 недель. Послеоперационного кровотечения из ран не было. Через указанный промежуток времени на раны были наложены вторичные швы. Раны культи левой голени, левого бедра и правой нижней конечности зажили полностью вторичным натяжением. Гнойно-некротических осложнений не отмечено. После консолидации отломков костей правой голени и стопы (через 3,5 мес) аппарат Г.А.Илизарова снят. Обучен ходьбе на костылях и направлен в протечное предприятие для протезирования левой голени. На специализированном этапе медицинской помощи срок стационарного лечения составил 3 мес. 10 дней.

Таким образом, на примере клинического наблюдения отмечается высокая эффективность разработанного способа хирургической обработки ран при тяжелой минно-взрывной травме. Способ позволил при повторной и вторичной хирургической обработке ран предупредить интраоперационное и послеоперационное кровотечение из поврежденных сосудов различного калибра, которые при использовании известных способов выявить не представляется возможным. Кроме того, при хирургической обработке обширных ран конечностей разработанный способ позволил определить границы жизнеспособных тканей. Все это дало возможность сохранить всю правую нижнюю конечность, а левую - до уровня верхней трети голени, а также предупредить гнойно-септические и другие осложнения, значительно сократить сроки стационарного лечения с достижением удовлетворительного исхода.

Способ хирургической обработки ран при МВТ использован в лечении 171 пострадавшего. Предлагаемый способ значительно повышает эффективность хирургической обработки ран при тяжелой минно-взрывной травме, наряду с хорошим или удовлетворительным исходом лечения позволяет экономить лекарственные средства, направленные на восстановление кровопотери, дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, на профилактику и лечение гнойно-септических и других осложнений, доступен и прост в военно-полевой хирургии.

Claims (1)

1. Способ хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме, включающий наложение жгута на поврежденную конечность, рассечение тканей, иссечение нежизнеспособных участков и гемостаз, отличающийся тем, что в кровеносное русло поврежденного сегмента конечности ниже жгута вводят под давлением окрашенную перфузионную жидкость, иссекают неокрашенные нежизнеспособные ткани, выявляют кровоточащие сосуды по вытеканию из них окрашенной перфузионной жидкости и осуществляют их гемостаз.