RU2158115C2 - Method for correcting stable extension hip joint contractures - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves performing preliminary partial musculus quadriceps femoris musculus tendons tenotomy. Caliper traction apparatus is applied to the femur and shin. The tendon portion treated with tenotome is subjected to elongation during 5 to 15 days with traction rate of 1-2 mm per day to reach 15-20 mm. EFFECT: lower traumatic side effect risk; retained length and tonus of healthy musculus quadriceps heads and their tendons. 1 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении разгибательных контрактур коленного сустава различного генеза. The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in the treatment of extensor contractures of the knee joint of various origins.

Одной из наиболее часто встречаемых проблем в лечении переломов бедра (30-40%) является развитие разгибательных контрактур коленного сустава. Причем, по данным литературы, 8-12% посттравматических контрактур неподдаются консервативному лечению по причине рубцового блокирования порций четырехглавой мышцы на уровне перелома (миофасциотенодез), фиброзного перерождения ее головок, а также иммобилизационной ригидности капсулы и связок сустава. One of the most common problems in the treatment of hip fractures (30-40%) is the development of extensor contractures of the knee joint. Moreover, according to the literature, 8-12% of post-traumatic contractures cannot be conservatively treated due to cicatricial blockage of portions of the quadriceps muscle at the fracture level (myofasciotenodesis), fibrous degeneration of its heads, as well as immobilization rigidity of the capsule and ligaments of the joint.

Известен способ (А. с. 992043 СССР) восстановления движений в коленном суставе путем наложения шарнирно-дистракционного аппарата на голень и бедро с последующим сгибанием-разгибанием коленного сустава. A known method (A. p. 992043 of the USSR) of restoring movements in the knee joint by applying a hinge-distraction apparatus to the lower leg and thigh, followed by flexion-extension of the knee joint.

Недостатком известного способа является низкая эффективность при коррекции стойких артрогенно-миогенных разгибательных контрактур коленного сустава. The disadvantage of this method is the low efficiency in the correction of persistent arthrogenic-myogenic extensor contractures of the knee joint.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному результату является способ коррекции разгибательных контрактур коленного сустава по Пайру (Тенолиз и пластика сухожилия четырехглавой мышцы для увеличения угла сгибания в коленном сустава/ Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И.Литтманн/ Будапешт, изд-во Академии Наук Венгрии. - 1982. C. 924-925, 935-936). Способ осуществляется тем, что выполняют дугообразный продольно проведенный разрез по латеральной стороне прямой мышцы бедра на расстоянии 10 мм от надколенника и по наружной стороне его связи, заканчивающейся на уровне бугристости большеберцовой кости. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают строго над фасцией, которая не должна быть повреждена. Края кожного разреза растягивают до свободного обнажения разгибательного аппарата коленного сустава. Фасцию колена продольно разрезают по обоим краям сухожилия прямой мышцы. Разрезы эти проводят на 5 мм отступя от краев надколенника. К нижнему полюсу чашечки обе широкие мышцы остро отделяют от сухожилия прямой мышцы в направлении разреза. Затем фронтально удлиняют сухожилие прямой мышцы Z-образно на протяжении 100 мм. Дистальный конец сухожилия с прикрепленным к нему надколенником смещают каудально, при этом устраняют сращения по задней поверхности чашечки. Затем коленный сустав медленно сгибают и постепенно ножом разделяют сращение между суставными концами при тщательном щажении суставного хряща. По мере возможности оберегают боковые и крестообразные связки. Если они заключены в плотную рубцовую ткань, то их резецируют. Освобождение суставных поверхностей продолжается до доведения сгибания коленного сустава под острый угол. Если происходит отслойка хряща, последний укладывают на прежнее место и фиксируют костными штифтиками. При разрушении хрящевой поверхности надколенника осциллярной пилой удаляют заднюю половину надколленика, а на костную поверхность накладывают лоскут, образованный из фасции. Этим "подстилается" оставшаяся часть надколенника. Затем колено сгибают под углом 130^o и сшивают листовидные концы сухожилия прямой мышцы единичными узловыми швами. Обе широкие мышцы фиксируются только одним или двумя швами на сухожилие в том случае, если сустав в этом слое не может быть закрыт. Это не вызывает осложнений в процессе заживления. После введения в сустав отсасывающего дренажа операция заканчивается наложением кожного шва. Коленный сустав до завершения заживления раны фиксируется в согнутом под углом 130^o положении гипсовой повязкой. Через 14 дней пациент может активно сгибать и разгибать колено и ходить на костылях. Через 4 недели допускается нагрузка на конечность. Бальнеотерапия, плавание и систематическая терапия движениями, езда на велосипеде и прочая тренировка позволяет сохранить 50-90^o объема сгибания. Пациенту перед операцией объясняется, что после операции объем движения в среднем составляет 70^o и что данного сгибания достаточно для бега и сидения. Степень сгибания хотя и может быть увеличена за счет разгибания, однако, в функциональном отношении это значительно хуже.The closest in technical essence and the achieved positive result is the method of correcting Payr's extensor contractures of the knee joint (Tenolysis and quadriceps tendon plastic surgery to increase the angle of flexion in the knee joint / Surgery under the general editorship of Prof. I. Littmann / Budapest, Academy Press Science of Hungary. - 1982. C. 924-925, 935-936). The method is carried out by performing an arcuate longitudinally made incision along the lateral side of the rectus femoris muscle at a distance of 10 mm from the patella and on the outside of its connection, ending at the level of the tibial tuberosity. The skin and subcutaneous tissue are dissected strictly above the fascia, which should not be damaged. The edges of the skin incision are stretched to free exposure of the extensor apparatus of the knee joint. Fascia of the knee is longitudinally cut along both edges of the tendon of the rectus muscle. These cuts are carried out by 5 mm, departing from the edges of the patella. To the lower pole of the calyx, both broad muscles are sharply separated from the tendon of the rectus muscle in the direction of the incision. Then, the tendon of the rectus muscle is frontally lengthened in a Z-shape over 100 mm. The distal end of the tendon with the patella attached to it is displaced caudally, while the adhesions along the posterior surface of the calyx are eliminated. Then the knee joint is slowly bent and gradually with a knife the fusion is divided between the joint ends with careful sparing of the articular cartilage. To the extent possible, lateral and cruciate ligaments are protected. If they are enclosed in dense scar tissue, then they are resected. The release of the articular surfaces continues until the knee joint is bent at an acute angle. If cartilage detachment occurs, the cartilage is laid back and fixed with bone pins. When the cartilaginous surface of the patella is destroyed by an oscillating saw, the posterior half of the patella is removed, and a flap formed from fascia is applied to the bone surface. This “underlies” the rest of the patella. Then the knee is bent at an angle of 130 ^o and the leaf-shaped ends of the tendon of the rectus muscle are sutured with single nodal sutures. Both broad muscles are fixed with only one or two sutures on the tendon if the joint in this layer cannot be closed. This does not cause complications in the healing process. After the suction drainage is introduced into the joint, the operation ends with the application of a skin suture. The knee joint until the healing of the wound is fixed in a position bent at an angle of 130 ^o plaster cast. After 14 days, the patient can actively bend and unbend the knee and walk on crutches. After 4 weeks, a load on the limb is allowed. Balneotherapy, swimming and systematic therapy with movements, cycling and other training allows you to save 50-90 ^o volume of flexion. The patient before the operation is explained that after the operation, the average amount of movement is 70 ^o and that this flexion is enough for running and sitting. The degree of flexion, although it can be increased by extension, however, in functional terms, this is much worse.

Недостатком операции Пайра является: высокая травматичность из-за необходимости широкой отсепаровки кожного лоскута по всей передней поверхности коленного сустава с отсечением сухожилий широких мышц от сухожилия прямой мышцы без учета их фиброзного поражения, а также длиной (100 мм) Z-образной тенотомии сухожилия прямой мышцы, что увеличивает риск развития инфекции и неминуемо приводит к дополнительному рубцовому процессу в разгибательном комплексе коленного сустава. У больных гемофилией в послеоперационном периоде в подкожном кармане формируется обширная гематома, которая неминуемо приводит к некрозу всего или большей части отслоенного кожного лоскута. The drawback of the Payra operation is: high trauma due to the need for a wide separation of the skin flap along the entire front surface of the knee joint with cutting off the tendons of the wide muscles from the tendon of the rectus muscle without taking into account their fibrotic lesions, as well as the length (100 mm) of the Z-shaped tenotomy of the tendon of the rectus muscle , which increases the risk of infection and inevitably leads to an additional scarring process in the extensor complex of the knee joint. In patients with hemophilia in the postoperative period, an extensive hematoma forms in the subcutaneous pocket, which inevitably leads to necrosis of all or most of the exfoliated skin flap.

Положительным результатом заявляемого способа является снижение травматичности и повышение эффективности за счет сохранения длины и тонуса непораженных головок четырехглавой мышцы и их сухожилий. A positive result of the proposed method is to reduce the morbidity and increase efficiency by maintaining the length and tone of the unaffected heads of the quadriceps muscle and their tendons.

Положительный результат достигается тем, что осуществляют парциальную тенотомию с удлинением тенотомированной порции сухожилия с 5-15 суток после операции за счет дистракции со скоростью 1-2 мм в сутки до 15-20 мм. A positive result is achieved by the fact that partial tenotomy is performed with an extension of the tenotomized portion of the tendon from 5-15 days after surgery due to distraction at a speed of 1-2 mm per day to 15-20 mm.

Способ осуществляют следующим образом: перед операцией проводят рентгенографию бедра и коленного сустава, ЯМР исследование, УЗИ диагностику состояния мышц бедра. Под наркозом доступом Пайра послойно вскрывают сустав. Гиперплазированную синовиальную оболочку отсекают по краю суставной поверхности внутреннего мыщелка бедра и на вскрытом суставе остро иссекают в передней камере, боковых карманах и незапаянной части верхнего заворота сустава. В зонах рубцового склерозирования последнюю иссекают вместе с капсулой (фенестрация). При этом рассекают внутрисуставные спайки и шварты, мобилизуют надколенник. Иссекают истонченные, рубцовоизмененные мениски. Осуществляют кюретаж зон некроза хряща и костной ткани. Эффективность выполнения манипуляций оценивают на операционном столе по объему пассивных движений в суставе. Угол сгибания менее 30^o при выраженных рубцовых изменениях в капсуле сустава и узкой суставной щели является показанием к шарнирному остеосинтезу аппаратом Илизарова (Волкова-Оганесяна или др.) и удлинению сухожилия четырехглавой мышцы бедра. На сухожилиях широких мышц и сухожильном растяжении надколенника через рубцовосросшуюся с ними капсулу сустава параллельно суставной щели делают линейные разрезы. При тяжелом фиброзном поражении наружной широкой мышцы (вальгусная деформация коленного сустава у больных гемофилией) такие разрезы наносят только с наружной стороны надколенника, наружной широкой мышцы (варусная деформация) - с внутренней стороны. Проколы наносят в шахматном порядке (фиг. 1) в 2 и более ряда в зависимости от величины сустава. Удлинение сухожилий широких мышц и сухожильного растяжения надколенника за счет зияющих отверстий возникает при разрезе не менее 10 мм. Длина отверстий более 20 мм нежелательна из-за нарушения питания тканей. Разрезы заходят друг за друга до 1/2 длины, т.к. по законам пластики отношение длины лоскута к ширине должно быть не более чем 2 к 1. Разгибательная контрактура сустава без его деформации служит показанием к Z-образной тенотомии сухожилия прямой мышцы бедра по Вульпиусу в сочетании с вышеописанной тенотомией сухожилия или сухожилия широких мышц в зависимости от наличия рубцового перерождения их мышечных головок. Однако Z-образную тенотомию выполняют на участке в 30-40 мм, а не 100 мм. Затем рану ушивают в положении максимально возможного сгибания (дренирования сустава с гемостатической целью у больных гемофилией не осуществляют). Коленный сустав фиксируют аппаратом Илизарова или Волкова-Оганесяна по стандартным шарнирным схемам в положении разгибании 0^o. На 7-15 сутки (10-15 сутки - срок образования регенерационной бластомы в зоне тенотомии у больных гемофилией) начинают дистракцию на растяжение коленного сустава со скоростью 1-2 мм в сутки на величину 15-20 мм.The method is as follows: before the operation, an x-ray of the hip and knee joint, an NMR study, an ultrasound diagnosis of the state of the muscles of the hip are performed. Under anesthesia, Payr's access opens the joint in layers. The hyperplasticized synovial membrane is cut off along the edge of the articular surface of the inner condyle of the thigh and is sharply excised on the open joint in the anterior chamber, side pockets and the unsealed part of the upper joint inversion. In areas of cicatricial sclerotherapy, the latter is excised with the capsule (fenestration). At the same time, intraarticular adhesions and moorings are dissected, the patella is mobilized. Thin, scarred menisci are excised. Carry out curettage of the zones of cartilage and bone tissue necrosis. The effectiveness of the manipulations is evaluated on the operating table by the volume of passive movements in the joint. An angle of flexion of less than 30 ^o with pronounced cicatricial changes in the joint capsule and narrow joint gap is an indication for articulated osteosynthesis by the Ilizarov apparatus (Volkov-Oganesyan or others) and lengthening of the quadriceps femoris tendon. On the tendons of the wide muscles and the tendon stretch of the patella, linear incisions are made parallel to the joint gap through the joint capsule that has grown over them. In severe fibrotic lesions of the external broad muscle (hallux valgus deformity of the knee in patients with hemophilia), such incisions are applied only on the outside of the patella, and the external broad muscle (varus deformity) on the inside. Punctures are applied staggered (Fig. 1) in 2 or more rows depending on the size of the joint. Elongation of the tendons of the wide muscles and tendon extension of the patella due to the gaping holes occurs when the incision is at least 10 mm. Holes longer than 20 mm are undesirable due to malnutrition of tissues. The cuts go one after another up to 1/2 length, because according to the laws of plasticity, the ratio of the length of the flap to the width should be no more than 2 to 1. The extensor contracture of the joint without its deformation serves as an indication for the Z-shaped tenotomy of the tendon of the rectus femoris according to Vulpius in combination with the above tenotomy of the tendon or tendon of the broad muscles, depending on the presence cicatricial degeneration of their muscle heads. However, a Z-shaped tenotomy is performed on a site of 30-40 mm, and not 100 mm. Then the wound is sutured in the position of maximum possible flexion (joint drainage with a hemostatic goal in patients with hemophilia is not carried out). The knee joint is fixed with an Ilizarov or Volkov-Hovhannisyan apparatus according to standard articulated schemes in an extension position of 0 ^o . On the 7-15th day (10-15th day - the period of the formation of regenerative blastoma in the tenotomy zone in patients with hemophilia), distraction by stretching of the knee joint at a speed of 1-2 mm per day by 15-20 mm is started.

В опытах на трупах установлено, что для максимального сгибания в коленном суставе у взрослого человека требуется смещение сухожилия в среднем на 30-40 мм (при пересечении сухожилия и сгибании до 150^o из положения 0^o образуется именно такой диастаз между концами пересечения поперечного сухожилия). Аналогичные данные мы получили, анализируя рентгенологически величину смещения надколенника при сгибании голени.In experiments on corpses it was found that for maximum flexion in the knee joint in an adult, a tendon displacement of 30-40 mm on average is required (when crossing the tendon and flexing to 150 ^o from the 0 ^o position, this is the diastasis between the ends of the transverse tendon intersection). We obtained similar data by analyzing radiologically the magnitude of the displacement of the patella during flexion of the tibia.

В процессе растяжения сустава дистракционным способом удлиняется и тенотомированное сухожилие (возможность удлинения сухожилий дистракционным способом подтверждена в экспериментах на собаках). После 2 недель стабильной фиксации дистракционный диастаз сбрасывали, сгибали сустав до 70-90^o и снимали аппарат. Затем проводили стандартный реабилитационный курс терапии по разработке сустава.In the process of joint extension by the distraction method, the tenotomized tendon is also lengthened (the possibility of lengthening the tendons by the distraction method was confirmed in experiments on dogs). After 2 weeks of stable fixation, the distraction diastasis was discarded, the joint was bent to 70-90 ^o and the apparatus was removed. Then a standard rehabilitation course of joint development therapy was carried out.

При легком поражении сустава его вскрытие не проводят. Тенотомию сухожилия прямой мышцы и одной из широких мышц осуществляют поперечно через небольшой разрез по его наружному или внутреннему краю 20 мм выше верхнего полюса надколенника. Дальнейшая технология ведения была прежней. With a mild joint damage, its autopsy is not performed. Tenotomy of the tendon of the rectus muscle and one of the broad muscles is carried out transversely through a small incision along its outer or inner edge 20 mm above the upper pole of the patella. Further reference technology was the same.

Для подтверждения возможности удлинения сухожилия четырехглавой мышцы дозированным растяжением его регенерата нами были проведены эксперименты на животных. У 8 беспородных собак весом 8-10 кг под тиопенталовым внутриплевральным наркозом бедро, голень и стопу задней левой лапы фиксировали аппаратом Г. А. Илизарова из трех колец в положении полного разгибания коленного сустава. Одна из спиц бедренного кольца блокировала четырехглавую мышцу. Тенотомию осуществляли поперечно на 10 мм проксимальнее верхнего полюса надколенника через кожный разрез 3-4 мм. На 7-е сутки после операции начинали дистракцию по стержням на удлинение сухожилия со скоростью 1 мм в сутки на счет линейного растяжения коленного сустава. На 17-е сутки дозированное удлинение прекращали, а на 30-е снимали аппарат. Сухожилия иссекали на 10, 15, 25, 30, 45, 60 и 90-е сутки. После фиксации в нейтральном формалине и парафиновой проводки изготавливали микропрепараты и окрашивали их гематоксилин-эозином. Макроскопически и микроскопически была прослежена дифференциация регенерационной бластомы в незрелую соединительную, а затем в молодую сухожильную ткань к концу второго месяца после операции. В последующие сроки шла перестройка новообразованной сухожильной ткани по упорядочиванию структуры коллагеновых пучков всех уровней. To confirm the possibility of lengthening the quadriceps tendon by dosed stretching of its regenerate, we conducted animal experiments. In 8 outbred dogs weighing 8-10 kg under thiopental intrapleural anesthesia, the thigh, lower leg, and foot of the hind left paw were fixed with a G. I. Ilizarov apparatus from three rings in the position of full extension of the knee joint. One of the spokes of the femoral ring blocked the quadriceps. Tenotomy was performed transversely 10 mm proximal to the upper pole of the patella through a 3-4 mm skin incision. On the 7th day after the operation, distraction along the rods began to lengthen the tendon at a speed of 1 mm per day due to linear extension of the knee joint. On the 17th day, the dosed extension was stopped, and on the 30th the apparatus was removed. Tendons were excised on the 10th, 15th, 25th, 30th, 45th, 60th and 90th days. After fixation in neutral formalin and paraffin wiring, micropreparations were made and stained with hematoxylin-eosin. Macroscopically and microscopically, the differentiation of the regenerative blastoma into the immature connective and then into the young tendon tissue was traced by the end of the second month after the operation. In subsequent periods, the restructuring of the newly formed tendon tissue was carried out to order the structure of collagen bundles of all levels.

Контрольная группа составляла 6 собак того же веса. Техника операции была аналогична первой группе, за исключением того, что сухожилие не удлинялось. Для макро- и микроскопического исследования сухожилия иссекали на 10, 15, 30, 45, 60, 90 сутки после операции. Созревание регенерата в молодую сухожильную ткань между сопоставленными концами сухожилия наступало через 1,5 месяца. The control group consisted of 6 dogs of the same weight. The operation technique was similar to the first group, except that the tendon did not lengthen. For macro- and microscopic examination of the tendon, they were excised on 10, 15, 30, 45, 60, 90 days after surgery. Maturation of the regenerate into the young tendon tissue between the matching ends of the tendon occurred after 1.5 months.

Клинический пример N 1
Больной С., 12 лет, история болезни N 761 от 13.03.81.Clinical example N 1
Patient S., 12 years old, medical history N 761 from 03/13/81.

Диагноз: Гемофилия А, тяжелая форма, хронические рецидивирующие гемартрозы правого плечевого и локтевых суставов, геморрагически-деструктивные остеоартрозы коленных и левого голеностопного суставов. Разгибательно-сгибательная контрактура левого коленного сустава III степени. Diagnosis: Hemophilia A, severe, chronic recurrent hemarthrosis of the right shoulder and elbow joints, hemorrhagic-destructive osteoarthritis of the knee and left ankle joints. Extensor-flexion contracture of the left knee joint of the III degree.

Частые кровотечения в мягкие ткани и суставы начиная с 3-х лет. Постоянно наблюдается у гематолога. После ушиба левого бедра и колена (падение с велосипеда) частые гемарторозы левого коленного сустава и кровоизлияния в мышцы по передней поверхности левого бедра. При объективном осмотре: ходит на костылях, сгибание/разгибание в левом коленном суставе 20^o/ 10^o/ 0^o, головки четырехглавой мышцы в средне-нижней трети плотные, атрофичные, плохо смещаются, надколенник малоподвижен. На рентгенограммах тяжелый гемофилический артроз IV степени. Резкое сужение суставной щели в коленном и пателлофеморальном суставах свидетельствовали о значительных рубцовых изменениях в суставе.Frequent bleeding in soft tissues and joints since 3 years. Constantly observed by a hematologist. After a bruise of the left thigh and knee (falling from a bicycle), frequent hemarthrosis of the left knee joint and hemorrhage in the muscles along the front surface of the left thigh. An objective examination: walks on crutches, flexion / extension in the left knee joint 20 ^o / 10 ^o / 0 ^o , the heads of the quadriceps in the mid-lower third are dense, atrophic, poorly displaced, the patella is inactive. On radiographs, severe hemophilic arthrosis of the fourth degree. A sharp narrowing of the joint gap in the knee and patellofemoral joints indicated significant cicatricial changes in the joint.

20.03.81 под прикрытием криопреципитата (50 ед/кг) парапателлярным разрезом типа Пайра вскрыта полость левого коленного сустава, который при ревизии заполнен рубцовой тканью. Последняя удалена вместе с синовиальным мешком, истонченными менисками, грануляциями и осумкованной в передней камере сустава гематомой. Выделен и мобилизован надколенник. Кюретировано несколько мелких хрящевых зон некроза. Капсула сустава рубцовоспаяна с сухожильным растяжением надколенника и сухожилиями широких мышц. На сухожилиях широких мышц изнутри сустава перпендикулярно их оси и сухожильном растяжении надколенника нанесены шахматообразно в два ряда тенотомные разрезы длиной по 1,5 см с захождением друг за друга на 5-6 мм. Восстановлено разгибание до 0^o, однако, объем движений в суставе значительно не увеличился. Во фронтальной плоскости осуществлена Z-образная тенотомия сухожилия прямой мышцы бедра (типа Вульпиуса) на участке длиной в 4 см. Сгибание увеличилось до 30^o. После тщательного гемостаза сустав ушили наглухо. Затем на левый коленный сустав был наложен шарнирно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна в положении разгибания 0^o. На 14 сутки (3.04.81) начата дистракция по стержням аппарата со скоростью 1 мм в сутки на растяжение сустава. 24.04.81 аппарат стабилизирован при ширине суставной щели 2 см. Через 3 недели дистракционное натяжение снято и сустав в течение 4-х суток согнут до 90^o. Через неделю после разгибания голени до 0^o аппарат снят. В дальнейшем больной получил интенсивный курс реабилитационной терапии. Объем активных сгибательно-разгибательных движений через 3 месяца после операции составлял 100^o/ 0^o/ 0^o.03/20/81 under the cover of cryoprecipitate (50 units / kg) with a parapatellar incision of the Payra type, the cavity of the left knee joint is opened, which is filled with scar tissue during the audit. The latter was removed along with the synovial sac, thinned menisci, granulations, and a hematoma that was smacked in the anterior chamber of the joint. The patella was isolated and mobilized. Several small cartilaginous zones of necrosis are cured. The joint capsule is scarred with tendon extension of the patella and tendons of the wide muscles. On the tendons of the wide muscles from the inside of the joint, perpendicular to their axis and the tendon extension of the patella, tenotome sections of 1.5 cm length are applied in two rows, 5-6 mm apart. Extension was restored to 0 ^o , however, the range of motion in the joint did not significantly increase. In the frontal plane, a Z-shaped tenotomy of the tendon of the rectus femoris muscle (of the Vulpius type) was performed in a 4-cm-long section. Flexion increased to 30 ^o . After thorough hemostasis, the joint was sutured tightly. Then, the Volkov-Hovhannisyan articulated-distraction apparatus in an extension position of 0 ^o was applied to the left knee joint. On the 14th day (3.04.81), distraction along the rods of the apparatus began at a speed of 1 mm per day for joint extension. 04.24.81 the device is stabilized with a joint gap of 2 cm. After 3 weeks, the distraction tension is removed and the joint is bent to 90 ^o within 4 days. A week after extension of the tibia to 0 ^{o the} device is removed. Subsequently, the patient received an intensive course of rehabilitation therapy. The volume of active flexion-extensor movements 3 months after surgery was 100 ^o / 0 ^o / 0 ^o .

Через 2,5 года ввиду участившихся гемартрозов в правый коленный сустав и двух кровоизлияний в наружную широкую мышцу сгибание-разгибание в правом коленном суставе ограничилось 25^o/ 0^o/ 0^o. Развилась вальгусная деформация сустава 10^o. Больному осуществлена аналогичная операция справа. Однако после иссечения рубцовых тканей и мобилизации надколенника тенотомировали только сухожилие наружной широкой мышцы. Тенотомные разрезы длиной 2 см в шахматном порядке наносили в два ряда в захождением в 8-9 мм от края мышцы до большеберцовой кости. Сразу после тенотомии объем движений увеличился на 40^o.After 2.5 years, due to the frequent hemarthrosis in the right knee joint and two hemorrhages in the external broad muscle, the flexion-extension in the right knee joint was limited to 25 ^o / 0 ^o / 0 ^o . A hallux valgus deformity of the joint developed 10 ^o . The patient performed a similar operation on the right. However, after excision of the scar tissue and mobilization of the patella, only the tendon of the external broad muscle was tenotomized. Tenotomic incisions 2 cm long were staggered in two rows at 8–9 mm from the edge of the muscle to the tibia. Immediately after tenotomy, the range of motion increased by 40 ^o .

После ушивания раны наглухо сустав фиксировали аппаратом Волкова-Оганесяна в положении разгибания под углом 0^o. С 12-х суток после операции сустав растянут на 1,5 см со скоростью 1 мм в сутки. Тем самым сухожилие наружной широкой мышцы удлинено на 1,5 см. Через 3 недели стабильной фиксации дистракционное напряжение в аппарате сброшено и последний в течение суток согнут до 90^o. На следующие сутки аппарат снят. В дальнейшем больной получил активный курс реабилитационной терапии на восстановление объема движений в суставе.After suturing the wound tightly, the joint was fixed with the Volkov-Hovhannisyan apparatus in the extension position at an angle of 0 ^o . From the 12th day after the operation, the joint is stretched 1.5 cm at a speed of 1 mm per day. Thus, the tendon of the external broad muscle is elongated by 1.5 cm. After 3 weeks of stable fixation, the distraction voltage in the apparatus is relieved and the latter is bent to 90 ^o during the day. The next day the device is removed. In the future, the patient received an active course of rehabilitation therapy to restore the range of motion in the joint.

В настоящее время объем сгибательно разгибательных движений в левом коленном суставе составляет 80^o (80^o/ 0^o/ 0^o), правом - 70^o (70^o/ 0^o/ 0^o).Currently, the volume of flexion extensor movements in the left knee joint is 80 ^o (80 ^o / 0 ^o / 0 ^o ), right - 70 ^o (70 ^o / 0 ^o / 0 ^o ).

Клинический пример N 2
Больной Т. , 21 год, история болезни N 784, поступил 18.09.96. Диагноз: Состояние после огнестрельного перелома обоих бедер 28.03.95. Костный анкилоз левого коленного сустава. Укорочение левого бедра 8 см. Стойкая разгибательная контрактура правого коленного сустава IV степени. Сгибательно-разгибательная контрактура III степени левого голеностопного сустава.Clinical example N 2
Patient T., 21 years old, medical history N 784, was admitted on September 18, 1996. Diagnosis: Condition after a gunshot fracture of both thighs 03/28/95. Bone ankylosis of the left knee joint. Shortening of the left thigh 8 cm. Persistent extensor contracture of the right knee joint, IV degree. Flexion-extensor contracture of the III degree of the left ankle joint.

Ранение получил во время боевых действий в Чечне. ПХО в госпитале 28.03.95. Дальнейшее лечение в госпитале им.Бурденко г. Москва. 4.07.95 произведена вторичная хирургическая обработка левого коленного сустава, остеосинтез аппаратом Илизарова с исходом в анкилоз с укорочением 8 см. Большой дефект мягких тканей с обширным рубцовым процессом по передне-наружной поверхности нижней трети правого бедра вызвали развитие стойкой разгибательной контрактуры со сгибательно-разгибательными движениями в пределах 20^o/ 0^o/ 0^o. Ренгенологически правый коленный сустав не изменен. Первым этапом с 26.09.96 по 18.03.97 больному удлинено бедро на 6 см по технологии Илизарова. Вторым этапом решено восстановить объем движений в правом коленном суставе. 25.05.98 осуществлена операция: Шарнирный остеосинтез аппаратом Илизарова правого коленного сустава, тенотомия сухожилия четырехглавой мышцы. Сухожилие прямой мышцы полностью и наружной широкой мышцы до 3 см кнаружи пересечены поперечно через разрез кожи 1,5 см на границе мощного келлоидного рубца в 4 см от верхнего полюса надколенника. На 9-е сутки после операции начато удлинение сухожилия путем растяжения сустава со скоростью 1 мм в сутки. 25.06.97 аппарат стабилизирован. Достигнуто удлинение 2 см. 11.07.97 дистракционное напряжение сброшено и сустав одномоментно согнут до 80^o. Через 5 суток фиксации колена в достигнутом положении аппарат снят. В дальнейшем больной прошел курс реабилитационной терапии. Достигнуто активное сгибание-разгибание 70^o/ 0^o/ 0^o.He was injured during the hostilities in Chechnya. PHO in the hospital 03/28/95. Further treatment at the hospital named after Burdenko, Moscow. 07/04/95 secondary surgical treatment of the left knee joint was performed, osteosynthesis by the Ilizarov apparatus with an outcome in ankylosis with a shortening of 8 cm. A large soft tissue defect with an extensive scar process along the anteroposterior surface of the lower third of the right thigh caused the development of persistent extensor contracture with flexion-extensor movements within 20 ^o / 0 ^o / 0 ^o . X-ray of the right knee joint is not changed. The first stage from 09/26/96 to 03/18/97 the patient's hip was extended by 6 cm according to Ilizarov technology. The second stage decided to restore the range of motion in the right knee joint. 05/25/98 the operation was performed: Articulated osteosynthesis by the Ilizarov apparatus of the right knee joint, tenotomy of the quadriceps tendon. The tendon of the rectus muscle of the entire and the outer broad muscle up to 3 cm outwardly intersected transversely through a skin incision of 1.5 cm at the border of a powerful keloid scar 4 cm from the upper pole of the patella. On the 9th day after the operation, tendon lengthening was started by stretching the joint at a speed of 1 mm per day. 06/25/97 the device is stabilized. An elongation of 2 cm is achieved. 07/11/97 distraction stress is relieved and the joint is simultaneously bent to 80 ^o . After 5 days of fixing the knee in the reached position, the device is removed. Subsequently, the patient underwent a course of rehabilitation therapy. Active bending-extension of 70 ^o / 0 ^o / 0 ^{o is} achieved.

Клинический пример N 3. Clinical example N 3.

Б-я Ю. , 24 года, история болезни N 446, 192, 823, проходила лечение в нашей клинике в 1988-1989 годах с диагнозом: ДЦП. Нижняя спастическая диплегия II степени. Ректус-синдром (синдром Фюрмаера). При поступлении больная могла ходить исключительно при помощи костылей. Мышцы нижних конечностей были контрагированы по ригидному типу. Ввиду пояснично-бедренной экстензионной ригидности (гипертонус прямой мышцы бедра) коленные суставы при ходьбе могли находиться только в положении полного разгибания. Пассивное сгибание голеней в положении лежа и сидя не превышало 40^o. За счет контрагирования приводящих мышц приведение бедер составляло 25^o. Сгибание-разгибание в правом голеностопном суставе составляло 60^o/ 30^o/ 0^o, левом - 60^o/ 10^o/ 0^o.By-I., 24 years old, medical history N 446, 192, 823, was treated in our clinic in 1988-1989 with a diagnosis of cerebral palsy. Lower spastic diplegia of the II degree. Rectus syndrome (Fürmeyer syndrome). At admission, the patient could walk exclusively with crutches. The muscles of the lower extremities were contracted according to the rigid type. Due to lumbar-femoral extension stiffness (hypertonicity of the rectus femoris), the knee joints could only be in the full extension position when walking. Passive flexion of the legs in the supine and sitting position did not exceed 40 ^o . Due to contraction of the adductors, adduction of the hips was 25 ^o . Flexion-extension in the right ankle joint was 60 ^o / 30 ^o / 0 ^o , left - 60 ^o / 10 ^o / 0 ^o .

Первым этапом больной была осуществлена удлиняющая аддуктотомия обеих бедер (23.06.88). Достигнуто активное отведение бедер под углом 25^o. Следующим этапом по предлагаемой нами методике проведена операция (21.03.89). "Тенотомия сухожилия m. quadriceps sinistra. Шарнирный остеосинтез аппаратом Илизарова левого коленного сустава". Ввиду того, что в зоне тенотомии ввиду гипертонуса мышцы мог образоваться дефект, во время операции проксимальный конец сухожилия до тенотомии блокировался проведенной через него спицей. Спица укреплялась в нижнем кольце на голени. Т.к. коленный сустав не был поражен, с 31.03.89 по 18.05.89 за счет дистракции по стержням в нем было осуществлено сгибание до угла 90^o. Аппарат снят 22.05.89 после разгибания сустава. Проведен реабилитационный курс. Активное сгибание в коленном суставе составило 80^o. По-видимому, за счет содружественной сегментарной иннервации появилось активное сгибание в правом коленном суставе до 40^o. 18.09.89 выполнена аналогичная операция справа. По окончании лечения угол активного сгибания в коленных суставах составил 120^o.The first stage of the patient was carried out lengthening adductotomy of both thighs (06.23.88). Achieved active abduction of the hips at an angle of 25 ^o . The next step, according to our proposed method, was performed surgery (03/21/89). "Tenotomy of the tendon of m. Quadriceps sinistra. Articulated osteosynthesis with the Ilizarov apparatus of the left knee joint." Due to the fact that a defect could have formed in the tenotomy zone due to muscle hypertonicity, during the operation the proximal end of the tendon was blocked by a needle through the tendon before tenotomy. The needle was fixed in the lower ring on the lower leg. Because the knee joint was not affected, from 03/31/89 to 05/18/89, due to distraction along the rods, it was bent to an angle of 90 ^o . The device was removed on 05.22.89 after extension of the joint. Conducted a rehabilitation course. Active flexion in the knee joint was 80 ^o . Apparently, due to friendly segmental innervation, active flexion in the right knee joint to 40 ^{o appeared} . 09/18/89 a similar operation is performed on the right. At the end of treatment, the angle of active flexion in the knee joints was 120 ^o .

Claims (1)

Способ коррекции стойких разгибательных контрактур коленного сустава, включающий наложение шарнирно-дистракционного аппарата на бедро и голень с последующей аппаратной разработкой контрактур, отличающийся тем, что производят предварительно парциальную тенотомию сухожилий четырехглавой мышцы бедра с удлинением тенотомированной порции сухожилия с 5 по 15 сутки после операции за счет дистракции со скоростью 1 - 2 мм в сутки до 15 - 20 мм. A method for the correction of persistent extensor contractures of the knee joint, including the application of a hinge-distraction apparatus on the thigh and lower leg with subsequent hardware development of contractures, characterized in that they preliminarily make partial tenotomy of the tendons of the quadriceps femoris muscle with lengthening the tenotomized portion of the tendon from 5 to 15 days after surgery due to distraction with a speed of 1 - 2 mm per day up to 15 - 20 mm.