RU2149015C1 - Способ лечения постнатальных пневмоний у новорожденных - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а точнее к реаниматологии, и может найти применение в неонатологии. Способ заключается в применении искусственной вентиляции легких с дополнительным интратрахеальным введением легочного сурфактанта, в качестве которого используют препарат сурфактант BL или сурфактант-HL, который вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности сеансами по 4 - 12 ч ежедневно в течение 1 - 5 суток в количестве 100 - 200 мг/кг в виде аэрозоля ингаляционно через альвеолярный небулайзер, после чего прекращают искусственную вентиляцию. Способ обеспечивает возможность раннего смягчения параметров вентиляции, сокращение времени нахождения больного на ИВЛ до 5 - 6 суток, существенно повышает выживаемость больных и позволяет использовать небольшие количества дорогостоящих препаратов легочного сурфактанта. 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к неонаталогии и реаниматологии, и может найти применение при лечении патологии новорожденных.

Под постнатальными пневмониями (ПНП) понимают инфильтративные поражения легочной паренхимы, этиологически свяанные с вирусной или бактериальной инфекцией. ПНП развиваются как при нахождении ребенка на самостоятельном дыхании, так и на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у новорожденных, чаще недоношенных, характеризующихся незрелостью многих систем, в том числе незрелостью клеточных элементов легочной ткани. ПНП характеризуются тем, что у ребенка [1]
развивается дыхательная недостаточность (ДН), гипоксемия, симптомы общего инфекционного токсикоза, появляются признаки трахеобронхита, изменяются физикальные данные в легких (появляются хрипы, изменяется их характер, нарушается равномерность проведения дыхания по легочным полям).

обнаруживаются односторонние или двусторонние инфильративные изменения на рентгенограмме легких, а также ателектазы.

Постнатальные пневмонии регистрируются в России с частотой 200 на 10000 новорожденных (или около 25 тысяч больных в год) при летальности около 30% [2].

Этиологически ПНП возникают в связи с бактериальной и (или) вирусной анте-, интра- и постнатальной инфекцией и известной слабостью иммунной системы новорожденных, в особенности недоношенных. Наиболее частым этиологическим фактором ПНП являются возбудители инфекций, передающихся половым путем (цитомегаловирус, герпес-вирус I и II тина, хламидии, микоплазмы, уреоплазмы), а также и другой флорой: стрептококк группы B, синегнойная палочка, клепсиелла, эпидермальный и золотистый стафилококк, кишечная палочка и др.

В настоящее время основой лечении новорожденных с ПНП, сопровождающейся ДН II-III степени тяжести, является применение ИВЛ с "жесткими" параметрами, антибактериальной и антивирусной терапии, заместительной иммунотерпии и всех необходимых реанимационных мероприятий, направленных на лечение критических состояний периода новородженности (ионотропы, парентеральное питание и т.д. [3]. Под "жесткими" параметрами ИВЛ понимают применение высокого парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂ - 0,8-1,0 т.е. 80-100% кислород), высокого пикового давления на вдохе (больше 25-35 см H₂O), больших объемов подаваемой газовой смеси (12-15 мл/кг массы тела) и обязательным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) [3, 4]. При лечении новорожденного с ПНП степень тяжести ребенка оценивается клинически и мониторингом газового состава крови, показателей кислотно-основного состояния, метаболического индекса - BE. В частности, опираются на значение напряжения кислорода в артериальной крови (PaO₂), величина которого в норме должна быть 75-80 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом. В этом случае ИО (отношение PaO₂/FiO₂) должно находится в пределах 370 - 400 мм рт.ст.

В последние 5 лет в лечении ПНП дополнительно к указанной терапии пытаются использовать препараты легочного сурфактанта (СТ), хорошо зарекомендовавшие себя при лечении РДС новорожденных [5].

Известно несколько препаратов легочного сурфактанта: синтетические (Exosurf, Glaxo-Wellcome, США-Великобритания; ALEK, Britainca, Великобритания), полусинтетические (Surfactant-TA, Tokyo Tanabe, Tokyo, Япония; Survanta, Ross/Abbott Lab. , Chicago, США) и природные (Curosurf, Chiesi Farmaceutici, Farma, Италия; Альвеофакт, Thormie GmbH, Biberach, Германия; Infasurf, Forrest Labs, St. Louis, США; CLSE, Rochester, NY, США; Сурфактант-HL [6] и Сурфактант-BL [71.

Некоторые основные характеристики состава этих препаратов приведены в табл. 1. [6, 7, 8].

Известен способ лечения ПНП у новорожденных, в котором приведены сведения о лечении двух больных, страдающих тяжелой вирусной (респираторно-сцинтициальный вирус, РСВ) пневмонией [9]. Оба ребенка находились на ИВЛ с "жесткими" параметрами и введение сурфактанта позволило смягчить эти параметры и уменьшить время нахождения больных на ИВЛ.

Известен способ лечения 3-недельного ребенка с тяжелой ДН (РДСВ) [10]. Ребенок находился на ИВЛ с "жесткими" параметрами (очень большое давление на вдохе - 58-62 см водн.ст., FiO₂ = 1,0, при этом насыщение гемоглобина кислородом (Sat) не превышало 92 - 94% (норма 98 -100%). Ребенку наряду со всей необходимой терапией был введен препарат сурфактанта Exosurf в дозе 270 мг. Через 4 часа после введения удалось снизить FiO₂ до 0,4 при этом Sat достиг 100%. Через 40 часов после введения СТ ребенок был экстубирован и через 6 дней выписан домой.

Известен способ лечения доношенных новорожденных (инфантов) с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН) [11] . Авторы анализировали лечение 328 больных, находящихся на "жестких" параметрах ИВЛ (FiO₂ - 1,0). Целью исследования было выяснить возможность снижения частоты перевода ребенка на систему экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) - небезопасного, очень дорогого и сопровождающегося большим количеством осложнений метода лечения таких больных. Эта работа была проведена в 44 неонатальных центрах в виде двойного, слепого, рандомизированного исследования. 167 детей получали дополнительно к стандартной терапии 4 дозы природного легочного сурфактанта (Survanta) по 100 мг/кг массы тела через каждые 6 часов. Первую дозу вводили через 30 минут после включения ребенка в исследование (критерием включения в исследование, в частности, являлось время нахождения ребенка на ИВЛ до начала лечения сурфактантом, которое колебалось от нескольких часов до 5 суток после рождения и в среднем составило 31 час после рождения). Авторы выяснили, что потребность в ЭКМО была ниже в группе, получавшей СТ (29,3%), в сравнении с контрольной группой (К) - (40%). В обеих группах количество и тяжесть осложнений (синдром утечки воздуха, внутричерепные кровоизлияния, легочные кровотечения, бронхо-легочная дисплазия) не отличались друг от друга. Смертность в обеих группах к 28 дню жизни была одинаковой. В обоих группах одинаковыми были время нахождения на ИВЛ (8 дней - СТ и 7 дней К), время нахождения на кислородной поддержке (12 дней СТ и 11 К), время нахождения на ЭКМО (110,0 часа - СТ и 110,5 часа К) и время госпитализации 17,5 дней (2 - 107) в группе, получившей СТ и 18,0 дней в К (2- 97).

У детей, получавших СТ, было достоверно больше осложнений (и эти осложнения были дозозависимые) от интратрахеального введения препаратов (имеется в виду не только СТ): 32,8% в группе с СТ и 8,0% в К. Эти осложнения следующие: гипоксия (p<0,001) и окклюзия эндотрахеальной трубки (p<0,001).

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения ПНП у детей путем ИВЛ и дополнительного введения природного препарата легочного сурфактанта "Infasurf", принятого нами в качестве прототипа [12]. Авторы сообщили о лечении 42 детей в возрасте от 1 мес до 16 лет с ДН II-III степени тяжести, причиной которой были как пневмонии, так и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). 21 ребенок получал наряду с традиционным лечением препарат Infasurf и 21 больного лечили традиционно без применения сурфактанта - контрольная группа (К). Среди этих 42 больных 9 страдали тяжелыми постнатальными пневмониями в возрасте до 1 месяца жизни (4 в К и 4, получивших Infasurf). Авторы использовали 1 - 2 дозы Infasurf по 2800 мг/м², т. е. использовали от 2800 до 5600 мг/м² на курс. Авторы вводили препарат болюсно (или струйно) в течение 10 - 15 минут. Время нахождения больных на ИВЛ в группе К составило от 4 до 28 дней, а в группе, получившей Infasurf, от 3 до 37 дней. Все это время дети находились на "жестких" параметрах вентиляции, т. е. на высокой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂ = 0,8-1,0 или 80-100% кислорода), высоком пиковом давлении на вдохе (30 - 35 см водн. ст. ) и высоком положительном давлении на выдохе (ПДКВ) - 8-10 см водн. ст. В группе детей, получавших сурфактант ИО в начале терапии был в пределах от 48 до 214, а в группе К от 54 до 96 мм рт.ст. Из 4 детей, получавших СТ, умер один; в группе К все четверо детей выжили.

Технический результат настоящего изобретения состоит в сокращении времени нахождения детей на искусственной вентиляции легких за счет изменения схемы введения препарата.

Этот результат достигается тем, что легочный сурфактант вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности ежедневно в течение 4 - 12 часов, причем вводят его в виде аэрозоля в количестве 100 - 200 мг/кг в течение 1 - 5 дней, после чего искусственную вентиляцию прекращают.

Целесообразно использовать природный легочный сурфактант с содержанием фосфолипидов 89 - 93,8%, нейтральных липидов - 4,2 - 9% и сурфактант-ассоциированных белков 2%.

Занимаясь профессионально лечением тяжелой дыхательной недостаточности II-III степени тяжести у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом новорожденных (РДСН), традиционными методами (кислородотерапия в условиях ИВЛ с контролем по объему или давлению, антибиотикотерапия, применение ионотропов для стабилизации гемодинамики), а в последние два года с дополнительным применением препаратов легочных сурфактантов (Сурфактанта-HL и Сурфактанта-BL), назначая их однократно или в течение 2 - 3 дней в виде инстилляций болюсно или микроструйно, мы отметили более быстрое улучшение оксигенации у детей, получавших легочные сурфактанты.

Этот факт побудил нас провести специальное наблюдение за течением заболевания при различных режимах СТ-терапии. Мы вводили его, как правило, инстилляционно, один раз в день в течение 1 - 3 дней, или в виде аэрозоля сеансами по 4 - 6 часов в день в течение 1 - 3 дней. При этом вводимое количество сурфактанта составляло 50 мг/кг.

Получив в большинстве случаев положительные результаты такой схемы лечения, мы предприняли попытку использовать ее при лечении очень тяжелых детей с ПНП, сопровождающимися ДН II-III степени тяжести.

Принимая во внимание получаемые в известных способах неудовлетворительные результаты, мы попробовали начинать СТ-терапию при ПНП с первых часов развития ДН, причем эту схему применяли как для лечения новорожденных (доношенных и недоношенных), у которых ПНП развивалась как в первый день жизни, так и в последующие сроки, вплоть до 28 дней. (формально установленный период жизни - неонатальный период). При этом сурфактант вводили в виде аэрозоля ингаляционно через небулайзер длительно по 4-12 часов ежедневно в течение 1 - 5 дней.

Мы получили первый впечатляющий результат от 6-часового сеанса ингаляционного введения Сурфактанта-HL в форме аэрозоля с помощью небулайзера в дозе 100 мг/кг в виде стабилизации состояния очень тяжелого недоношенного ребенка (масса тела при рождении 1160 г из двойни), у которого на третьи сутки жизни развилась ПНП. При этом параметры ИВЛ у ребенка в начале СТ-терапии были следующими (FiO₂ = 0,9; P_вд. = 30 см водн.ст., ПДКВ = 8 см водн.ст.), а гипоксемия характеризовалась величиной PaO₂ = 56 мм рт.ст. ИО в течение этого сеанса СТ-терапии увеличился с 62 до 220 мм рт.ст. Мы продолжили ему введение препарата по такой же схеме еще в течение двух дней (всего 72 часа), после чего ИО достиг 320. Ребенок был выведен из критического состояния и ИВЛ была прекращена. Рентгенологически отмечалось значительное увеличение воздушности легких. В процессе этой ингаляции последовательно, начиная с 240 минут от начала СТ-терапии, мы снижали "жесткость" параметров ИВЛ: FiO₂ с 0,9 до 0,5. Тем не менее ДН оставалась достаточно выраженной и ребенку в течение последующих двух дней провели еще 2 сеанса СТ-терапии по 100 мг/кг ежедневно. В процессе этого лечения удалось снизить FiO₂ до 0,3, затем снять ребенка с ИВЛ.

Для лечения нами был использован Сурфактант-HL, получаемый из амниотической жидкости рожениц (сурфактант человека), содержащий 93,8% фосфолипидов, 4,4% нейтральных липидов и 2,0% сурфактант-ассоциированных белков, который мы вводили сеансами по 6 часов ежедневно в количестве 100 мг/кг (т.е. всего ребенок получил 360 мг препарата).

Полученный положительный результат побудил нас продолжить исследования с целью определения оптимальных режимов СТ-терапии ПНП у новорожденных.

Предлагаемая нами схема применения сурфактанта найдена опытным путем.

Введение сурфактанта в достаточно большой дозе (100 мг/кг) в виде аэрозоля (через небулайзер) обеспечивает равномерное распределение сурфактанта по альвеолярной поверхности легких за счет гомогенной структуры популяции частиц (капель) сурфактанта величиной не более 5 мкм, образуемых небулайзером, что, на наш взгляд, является очень важным для сорбции на нем токсических компонентов, которые присутствуют в альвеолярном пространстве при ПНП и которые приводят к ингибированию сурфактанта. Связывание токсических компонентов на частицах вводимого сурфактанта и их выведение с мокротой приводит к детоксикации и возможности функционирования вводимого сурфактанта [17]. Последнее приводит к нормализации функционального состояния легочной паренхимы.

Введение сурфактанта в виде аэрозоля в течение 1 - 5 суток сеансами в количестве 100 - 200 мг/кг обеспечивало купирование ПНП во всех наших клинических наблюдениях, составивших к настоящему времени 16 тяжелых ПНП, сопровождающихся дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести у новорожденных детей в возрасте от 1 до 28 дней. Из этих 16 детей выжили 15.

Введение сурфактанта в количестве - 100-200 мг/кг за счет введения в виде аэрозоля сеансами по 4-12 часов позволяет ограничиться не очень большим количеством препарата, 100 мг - 1000 мг сурфактанта на курс лечения. Это особенно важно, учитывая высокую стоимость препаратов сурфактанта. Стоимость природных препаратов сурфактанта составляет 500 - 700 $ США за одну дозу (50 - 75 мг).

Предлагаемая нами схема введения сурфактанта позволяет экстубировать больного непосредственно после купирования дыхательной недостаточности. Причем использование сурфактанта по предлагаемому способу позволяет с первых часов введения сурфактанта смягчать параметры ИВЛ (FiO₂, P_вд. - давление на вдохе, и объем подаваемой газовой смеси) и тем самым дополнительно устранять повреждающие (легочную ткань) факторы ИВЛ.

Использование препарата, содержащего, как выше сказано, 2,0% сурфактант-ассоциированных белков, является на наш взгляд очень важным компонентом предлагаемого способа. Такие белки отсутствуют в синтетических препаратах сурфактанта (Exosurf), содержатся в количестве 0,1% в полусинтетических препаратах (Survaiita) и 1,0% - 1,5% в природных (Alveofact, lnfasurf и CLSE) (см. табл. 1).

1. Эти белки очень важны для проявления способности фосфолипидов сурфактанта снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз (поверхность альвеол - воздух), в то время как синтетические препараты, например Exosurf, не содержат этих белков. Снижение же силы поверхностного натяжения на поверхности легочных альвеол, осуществляемое фосфолипидами в кооперации с сурфактант-ассоциированными белками, облегчает процесс раскрытия альвеол во время вдоха, уменьшая необходимое для этого усилие мышц грудной клетки [13].

2. С этими белками связывают резистентность нативного сурфактанта к инактивации, хемиатрактивную активность сурфактанта по отношению к альвеолярным макрофагам, способность стимулировать комплемент-зависимый и антитело-зависимый захват патогенных бактерий и вирусов альвеолярными макрофагами и т. д. [14, 15].

3. Они, кроме того, подавляют in vitio способность полиморфноядерных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов к экскреции (освобождению) цитокинов - молекулярных компонентов прововоспалителного каскада. Последние повреждают альвеолокапиллярную мембрану - основное структурное и функциональное звено легочного газообмена [16].

Сущность способа заключается в следующем.

Новорожденному ребенку с клиникой ПНП, сопровождающейся тяжелой дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести, находящемуся на ИВЛ и требующему применения "жестких" параметров вентиляции, сразу после диагностического подтверждения ПНП вводят сурфактант (Сурфактант-HL или Сурфактант-BL) в виде аэрозоля ингаляционно с помощью небулайзера сеансами по 4-12 часов в течение 1 - 5 дней в дозе 100 - 200 мг/кг (ежедневно) с содержанием фосфолипидов 89 - 93,8%; нейтральных липидов 4,2 - 9% и сурфактант-ассоциированных белков - 2%. Ингаляцию проводят с помощью небулайзера, включенного в контур вдоха аппарата ИВЛ, скорость потока газа через небулайзер подбирают из расчета ингаляции 10- 50 мг препарата в час. Используют разведение сурфактанта 50-75 мг в 5,0 мл физиологического раствора. Один раз в 3 дня выполняют рентгенографическое исследование легких, не менее четырех раз в сутки - анализ газового состава артериальной крови и при повышении напряжения кислорода в артериальной крови (PaO₂) более 80 - 90 мм рт.ст. постепенно уменьшают "жесткость" параметров ИВЛ. Ингаляция препарата прекращается после повышения индекса оксигенации до 350-400 мм рт.ст. и улучшения рентгенологической картины.

Сущность способа поясняется следующими примерами.

Пример. Ребенок Н-1., история болезни N2531 (экстракорпоральное оплодотворение), родился в роддоме N15 г. Москвы от вторых преждевременных оперативных родов на 28 неделе беременности, первый плод из двойни в ножном предлежании, массой тела при рождении 1160 г с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. На третьи сутки жизни появились симптомы инфекционного токсикоза за счет развития постнатальной пневмонии, с артериальной гипотонией и развитием декомпенсированного метаболического ацидоза. На рентгенограмме легких инфильтративные изменения с обеих сторон в сочетании с ателектазами. В связи с развитием тяжелой дыхательной недостаточности (ДН-III) ребенок был заинтубирован и переведен на ИВЛ со следующими параметрами: (FiO₁ = 0,9, P_вд. = 30 см водн. ст., ПДКВ = 8 см водн.ст.). Гипоксемия характеризовалась величиной PaO₂ = 56 мм рт.ст. т.е., а ИО был равен 62. Наряду с базовой антибиотикотерапией и введением ионотропа для стабилизации гемодинамики ребенку сразу после постановки диагноза ПНП с ДН-III было начато аэрозольное введение природного легочного сурфактанта человека (Сурфактант-HL) через альвеолярный небулайзер в дозе 100 мг/кг (120 мг). Ингаляция продолжалась 6 часов и уже через 4 часа от начала СТ-терапии улучшились параметры газов крови (PaO₂ достигло 110 мм рт.ст. и при этом FiO₂ было снижено с 0,9 до 0,5, т.е. ИО увеличился с 62 до 220 мм рт.ст. Мы продолжили ему введение препарата по такой же схеме еще в течение двух дней (всего 72 часа), после этого ИО достиг 320, ребенок был выведен из критического состояния и ИВЛ была прекращена. Рентгенологически отмечалось значительное увеличение воздушности легких. На 10 сутки ребенок переведен в детское отделение. Для лечения нами был использован Сурфактант-HL и суммарно ребенок получил 360 мг препарата.

Пример 2. Ребенок Н-2., история болезни N2532 (экстракорпоральное оплодотворение), родился в роддоме N15 г. Москвы от вторых преждевременных оперативных родов на 28 неделе беременности, второй плод из двойни в ножном предлежании, массой тела при рождении 1080 г с оценкой по шкале Апгар 3 балла в очень тяжелом состоянии с нерегулярным дыханием. На 2 минуте жизни интубирован и переведен на ИВЛ. На вторые сутки появились признаки инфекционного токсикоза за счет развития ПНП. У девочки отмечалась серость кожных покровов, артериальная гипотония, декомпенсированный метаболический ацидоз, инфильтративные очаги с ателектазами на рентгенограмме грудной клетки. Тяжесть состояния характеризовалась ДН-III. Ребенок находился на ИВЛ с "жесткими" параметрами: (FiO₂ = 1,0; P_вд. = 25 см водн.ст., ПДКВ = 8 см водн. ст. ) при этом PaO₂ было равно 48 мм рт.ст. и ИО, соответственно равен 48. Наряду с базовой антибиотикотерапией и введением ионотропа для стабилизации гемодинамики ребенку сразу после постановки диагноза ПНП с ДН-III было начато аэрозольное введение природного легочного сурфактанта человека (Сурфактант-HL) через альвеолярный небулайзер в дозе 150 мг/кг (160 мг). Ингаляция продолжалась 12 часов и уже через 6 часов от начала СТ-терапии улучшились параметры газов крови: PaO₂ достигло 82 мм рт.ст. и при этом FiO₂ было снижено с 1,0 до 0,6, т.е. ИО увеличился с 48 до 120 мм рт.ст. Повторное введение СТ на следующий день привело к снижению FiO₂ до 0,4; PaO₂ достигло 120 мм. рт.ст. и ИО поднялся до 300 мм рт.ст. Через трое суток от начала СТ-терапии значительно увеличилась воздушность легочной ткани, ДН исчезла и ребенок был снят с ИВЛ. Всего новорожденный получил 320 мг Сурфактанта-HL на курс терапии. На 12 сутки после рождения и перенесенной ПНП ребенок был переведен на II этап выхаживания.

Пример 3. Ребенок Г., история болезни N2454, родился в роддоме N15 г. Москвы от первых преждевременных родов на 32 неделе беременности, путем операции кесарева сечения в связи с поперечным положением плода. Масса тела при рождении 1950 г, оценка состояния по шкале Апгар 5-7 баллов. Ребенок находился в тяжелом состоянии за счет нарастания РДСН. В возрасте 1 часа жизни интубирован и переведен на ИВЛ с "жесткими" параметрами: (FiO₂ = 1,0; P_вд. = 30 см водн.ст., ПДКВ = 7 см. водн.ст.) при этом PaO₂ было равно 42 мм рт.ст. и ИО равен 42. На третьи сутки жизни (и нахождения на ИВЛ) у ребенка развился правосторонний пневмоторакс и нарастали симптомы инфекционного токсикоза, были выявлены двусторонние инфльтраты на рентгенограмме грудной клетки. Установлен диагноз ПНП с ДН-III. Через час после рентгенологического подтверждения ПНП ребенку начали СТ-терапию препаратом Сурфактант-BL (природный сурфактант из легкого крупного рогатого скота) в дозе 100 мг/кг (200 мг на 6-часовой сеанс). Препарат вводился в виде аэрозоля ингаляционно через небулайзер ежеденвно в течение 5 дней. Через 48 часов после начала СТ-терапии появилась положительная динамика газов крови в виде повышения PaO₂ ДО 90 мм рт.ст. и при этом FiO₂ удалось снизить до 0,6. Таким образом ИО увеличился с 42 до 150. Несмотря на стабилизацию, состояние ребенка оставалось тяжелым Из-за сохранявшихся инфильтративных изменений на рентгенограмме легких и стойкой ДН-II СТ-терапия была продолжена еще в течение 3 суток такими же 6-часовыми сеансами. В процессе СТ-терапии на 3 сутки удалось снизить FiO₂ до 0,5, а затем на 4 сутки до 0,3 (ИО - 240 мм рт.ст.). В связи с закрытием пневмоторакса в течение 5-го дня СТ-терапии ребенок был переведен на вспомогательную ИВЛ (ИО - 320 мм рт.ст.), а в этот же день ИВЛ была прекращена. На 15 сутки ребенок переведен в детское отделение. Всего ребенок получил в процессе СТ-терапии 1000 мг Сурфактанта-BL и находился на ИВЛ 5 дней.

Пример 4. Ребенок Ф., история болезни N3176. Девочка родилась в роддоме N15 г. Москвы от вторых преждевременных родов на 32 неделе беременности, массой тела 2120 г, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. С первых часов жизни ребенок был в тяжелом состоянии в связи с нарастанием явлений РДСН и в возрасте 2,5 часов ребенок был заинтубирован и переведен на ИВЛ с "жесткими" параметрами: FiO₂ = 0,8; P_вд.= 25 см водн.ст., ПДКВ = 7 см водн.ст.), при этом PaO₂ было равно 60 мм рт.ст. и ИО равен 75 мм рт.ст. На вторые сутки у ребенка развился двусторонний пневмоторакс и ПНП. Ребенку проведено дренирование плевральных полостей и начата ингаляция аэрозоля Сурфактанта-BL через альвеолярный небулайзер в дозе 100 мг/кг (200 мг на сеанс). Ингаляцию проводили в течение 4 часов и PaO₂ увеличилось в конце этого сеанса с 60 до 80 мм рт.ст., но не удавалось снизить FiO₂, так как при этом падало насыщение гемоглобина кислородом (Sat). В связи с сохраняющейся тяжестью состояния в течение последующих 3 дней повторно проводились сеансы СТ-терапии. На третьи сутки СТ-терапии закрылся пневмоторакс и на 5 сутки значительно уменьшилась гипоксемия (PaO₂ увеличилось с 80 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст., а FiO₂ удалось снизить до 0,3; соответственно, ИО увеличился до 360 мм рт.ст. К концу 6 суток клинические и рентгенологические признаки ПНП исчезли и ребенок был снят с ИВЛ. Суммарно больной получил в течение 4 дней 800 мг сурфактанта. На 7 сутки девочка была переведена в отделение реанимации на II этап выхаживания.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 16 новорожденных с ПНП, сопровождающимися ДН-II-III степенью тяжести. Один ребенок умер от сепсиса.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ позволяет значительно сократить время нахождения больных на ИВЛ до 5-6 суток, а нахождение на "жестких" параметрах ИВЛ до 3 суток, тогда как в способе-прототипе больные находились на "жестких" параметрах ИВЛ до 31 дня. Такое резкое сокращение времени нахождения новорожденных с ПНП на ИВЛ является важным для профилактики развития бронхолегочной дисплазии - грозного осложнения патологии неонатального периода у детей с незрелостью легких.

2. Способ позволяет существенно повысить выживаемость больных. В наших наблюдениях умер один ребенок из 16, в то время как в способе прототипе - один из четырех. Тяжесть состояния в наших исследованиях была сходной с новорожденными в способе-прототипе. В нашем случае при вступлении в СТ-терапию ИО у детей был в пределах 42 - 75 мм рт.ст., а в способе-прототипе от 48 до 214 мм рт.ст. Более того, как видно из примеров, двое детей до начала СТ-терапии имели одно- или двусторонний пневмоторакс - состояние, которое связывают с применением "жестких" параметров ИВЛ на фоне глубокой незрелости легких и которое является противопоказанием к применению препаратов сурфактанта.

3. Способ позволяет использовать небольшое количество препаратов сурфактанта (300 - 1000 мг на весь курс).

Следует отметить, что препараты природных легочных сурфактантов дороги, и стоимость такого курса по прототипу оценивается в до 20000 $ США. (Флакон 60 - 100 мг препарата стоит 500 - 700 $ США [17, 18].

4. Немаловажным достоинством предлагаемого способа является использование препаратов Сурфактант-HL и Сурфактант-BL - природных легочных сурфактантов, содержащих 89% - 93,8% фосфолипидов, 4,2% - 9% нейтральных липидов, и характеризующихся высоким содержанием сурфактант-ассоциированных белков - 2,0%.

Способ разработан сотрудниками Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ и сотрудниками Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и прошел клиническую апробацию у 16 доношенных и недоношенных новорожденных с постнатальными пневмониями, сопровождающимися ДН II-III степени тяжести, с положительным эффектом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Виктор В.Х.Ю. Респираторные расстройства у новорожденных. Перевод с англ.М.- Медицина.- 1989.- с. 174.

2. Зелинская Д.И., Байбурина А.Т., Карпеева Е.Е. и др. Сборник: Служба охраны здоровья матери и ребенка в 1997 году, Москва, 1997, Изд. МЗ РФ.

3. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Том 2. Респираторная медицина. Петрозаводск, 1996. - 368 с.

4. Фальке. Ведение тяжелого ОРДС В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Архангельск, Тромсе. 1998 г., с. 240 - 247
5. Holliday H.L. Natural vs synthetic suifactants in neonatal respiratory distress syn drome (Review).// Drugs, 1966.- V. -51, N2, P.- 226 - 237.

6. Розенберг О. А. , Шалджян A.A., Сейлиев A.A. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996, N 2066197. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.

7. Розенберг О.А., Шалджян A.A., Сейлиев A.A. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996, N 2066198. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.

8. Boncuk-Dayaniki P., Taeusch H.W. Essential and nonessential constituents of exogenic surfactants. Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 217-238.

9. Vos G. D, Rijtema M.N., Blanco C.E. Treament of respiratory failure due to respiratory syncytial virus pneumonia with natural surfactant.// Pediatr Pulmonol. 1996,V.- 22. N 66 P.-412-415.:
10. Chan C.Y.J., Barton T.L., Rasch D.K. Colfosceril in an infant with adult respiratory distress syndrom.// Clinical Pharmacy - 1992. - Vol. 11. - P, 880-882.

11. Lotze A. , Mitchell B.R., Bulas D.I. et al., Multicenter study of surfactant (beractant) use in the teratment of term infants with severe respiratoly failure.// J. Pediatrics, 1998, V.- 132, N 1, P.-40-47.

12. Willson D. F. , Zaritsky A., Bauman L. et al. Instillation of culf surfactant (calfactant) is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure.//Criti. Care Med., 1999, V.-27, N 1, P.- 188 - 195.

13. Schurch S., bachofen H. Biophysical aspects in the design of a therapeutic surfactant. // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 3-29.

14. Gunter A., Seeger W. Resistance to surfactant inactivation. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 269-292.

15. van Iwaarden J.F., van Golde L.M.G. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W., N.Y., 1995. - P. 75 -92.

16. Suwabe A. , Otake K. , Yakuwa N. et al. Artificial surfactant (Surfactant-TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, V.-158, N 6, P.- 1890-1899.

17. McCormack F.X., Mason R.J. Surfactant therapy in adult respiratory distress syndrome. // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N.Y., 1995. - P. 573-600.

18. Willson D. F., Jiao J.FL, Bauman L.A. и др. Calf's lung surfactant extract in acute hypoxemic respiratory failure in children.// Crit. Care Med. 1996, V. 24, N -8, P.- 1316-1322.

Claims (1)

1. Способ лечения постнатальных пневмоний у новорожденных, включающий искусственную вентиляцию легких и интратрахеальное введение природного легочного сурфактанта, отличающийся тем, что в качестве сурфактанта используют сурфактант-BL или сурфактант-HL, который вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности ежедневно в течение 4 - 12 ч, причем вводят его в виде аэрозоля в количестве 100 - 200 мг/кг в течение 1 - 5 дней, после чего прекращают искусственную вентиляцию.

Images