PT1865976E - Utilização de péptido natriurético para tratar a insuficiência cardíaca - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO

"UTILIZAÇÃO DE PEPTIDO NATRIURÉTICO PARA TRATAR A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA"

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

Este pedido reivindica a prioridade dos pedidos provisórios dos E.U. 60/669786, apresentado a 7 de Abril de 2005, 60/669751, apresentado a 8 de Abril de 2005; e 60/732585, apresentado a 1 de Novembro de 2005.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

Foi descoberta uma família de péptidos relacionados que funcionam em conjunto para alcançar a homeostase de sal e água no organismo. Estes péptidos, denominados péptidos natriuréticos pela sua função na moderação da natriurese e diurese, têm várias sequências de aminoácidos e são provenientes de diferentes tecidos no organismo. Esta família de péptidos natriuréticos consiste de péptido natriurético atrial (ANP), péptido natriurético cerebral (BNP), péptido natriurético de tipo C (CNP), péptidos natriurético de Dendroaspis (DNP) e urodilatina (URO ou ularitide). A sua distribuição específica nos tecidos é como se segue: coração (ANP, BNP e DNP); cérebro (ANP, BNP e CNP) ; células endoteliais (CNP); plasma (DNP); e rim (URO) . Estes péptidos são constituintes de um sistema hormonal que desempenha uma função crítica na manutenção de um equilíbrio 1 intricado de volume sanguíneo/pressão no corpo humano. Por exemplo, a urodilatina, um análogo próximo do ANP secretado pelas células tubulares do rim, promove a excreção de sódio e água por acção directa sobre as células renais no dueto de recolha para inibir a reabsorção de sódio e água. Tal como outros péptidos natriuréticos, tais como o ANP e BNP, a urodilatina tem sido estudada para ser utilizada no tratamento de vários estados, incluindo insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva (ver, e. g., Patentes U.S. N° 5571789 e 6831064; Kentsch et al. , Eur. J. Clin. Invest. 1992, 22 (10) :662-669,- Kentsch et al., Eur. J. Clin. Invest. 1995, 25 (4) :281-283,- Elsner et al., Am. Heart J. 1995, 129(4) :766-773,- e Forssmann et al. , Clinicai Pharmacology and

Therapeutics 1998, 64(3):322-330).

As doenças cardiovasculares são as causas principais de morte nos Estados Unidos, independentemente do género ou etnia. Entre estas doenças, a insuficiência cardíaca congestiva (CHF) é altamente predominante. De acordo com a American Heart Association, o número de altas hospitalares e o número de mortes devido a CHF, subiram ambos, aproximadamente, 2,5 vezes entre 1979 e 1999. Actualmente, foram diagnosticados cerca de 5 milhões de Americanos com CHF e cerca de 550000 novos casos ocorrem anualmente (American Heart Association 2001). Este estado com risco de vida está associada a um grande impacto financeiro. Assim, existe uma necessidade para proporcionar métodos novos e mais eficazes para tratar a insuficiência cardíaca.

Estudos anteriores demonstraram gue a administração de ularitide é eficaz no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca. A presente reguerente descobriu um novo método para a 2 administração de ularitide que é surpreendentemente eficaz para tratar a insuficiência cardíaca de várias causas, particularmente, insuficiência cardíaca aguda descompensada. 0 método desta invenção pode ser também utilizado para tratar estados cardíacos que geralmente se relacionam com a acumulação anormal de fluidos no coração, e. g., edema do miocárdio.

BREVE SUMÁRIO DA INVENÇÃO A presente invenção refere-se a um método para tratar a insuficiência cardíaca aguda descompensada. 0 método compreende o passo de administrar uma quantidade eficaz de urodilatina, onde tal administração é contínua ao longo de um período de tempo de, pelo menos, 24 horas, de um modo preferido, de 24 horas a 120 horas e, de um modo mais preferido, de 24 horas a 48 horas ou, pelo menos, 48 horas, tal como de 48 horas a 60 horas ou, de um modo muito preferido, de 48 horas a 72 horas. Um meio preferido para administrar o péptido natriurético é por administração intravenosa. Outros meios para distribuir o péptido natriurético, tal como por ingestão oral, estão também disponíveis para a prática desta invenção. Para administração intravenosa, o método, de um modo preferido, não inclui uma infusão de bólus de um péptido natriurético, deste modo, não irá resultar em potencial insuficiência da função renal. A função renal pode ser afectada pela insuficiência cardíaca e pode resultar da perfusão sanguínea insuficiente pelos rins devido à insuficiente acção de bombeamento do coração. Por exemplo, o BNP recombinante (Natrecor) é dado aos doentes com insuficiência cardíaca via uma aplicação de bólus intravenosa de dose elevada, seguida por uma infusão intravenosa de dose baixa. Estudos recentes demonstraram que a aplicação de Natrecor na 3 insuficiência cardíaca pode aumentar o risco de piorar a função renal (Sackner-Bernstein et ai., Circulation 2005, 111:1487-1491). A função renal insuficiente pode ser avaliada e monitorizada através da determinação da creatinina sérica ou azoto na forma de ureia no sangue (BUN), que estão aumentadas quando a função renal é comprometida ou os rins são danificados. Além disso, a taxa de filtração glomerular ou taxa de eliminação da creatinina calculada, são reduzidas quando a função renal é insuficiente. A creatinina sérica aumentada em apenas 0,1 mg/dL independentemente dos níveis basais ou aumentos transitórios nos níveis de creatinina de 0,3 a 0,5 mg/dL são preditivos de resultados piores na insuficiência cardíaca aguda descompensada. O Natrecor provoca aumentos na creatinina sérica em doentes com insuficiência cardíaca (Sackner-Bernstein et al., supra). O mecanismo exacto pelo qual o Natrecor pode afectar negativamente a função renal é actualmente desconhecido. É provável que após a aplicação do bólus de Natrecor, a perfusão sanguínea através dos rins diminua, conduzindo assim à função renal insuficiente e lesão renal.

Numa forma de realização, a invenção proporciona um método para tratar a insuficiência cardíaca aguda descompensada. Este método inclui o passo de administrar a um doente uma composição compreendendo uma quantidade eficaz do péptido natriurético urodilatina, continuamente, durante um período de tempo de, pelo menos, 48 horas ou 48 a 120 horas. Em alguns casos, a administração é por infusão intravenosa. Em alguns de outros casos, o período de tempo para a administração pode ser de 48-60 horas ou 48-72 horas, ou 48-96 horas ou 72-96 horas ou 72-120 horas. Por exemplo, a administração do péptido natriurético pode durar 48 horas, 60 horas, 72 horas, 96 horas, 120 horas ou qualquer período de tempo dentro desta gama. 4

Numa forma de realização da invenção, o péptido natriurético utilizado neste método é o ularitide ou urodilatina. A taxa de administração pode ser de 7,5 ng/(kg»min), 15 ng/(kg*min), 30 ng/(kg»min), 45 ng/(kg*min), 60 ng/(kg»min), 100 ng/(kg*min), 200 ng/(kg*min) ou até 1 mg/(kg»min). De um modo preferido, a urodilatina é administrada a uma taxa de 15 ng/(kg »min) .

Noutra forma de realização, são administrados ao doente um ou mais fármacos cardíacos diferentes. Este um ou mais fármacos cardíacos diferentes podem ser administrados em combinação com o péptido natriurético urodilatina, por exemplo, através da mesma via (e. g., intravenosamente), com a opção de estar numa composição farmacêutica individual, ou em duas ou mais composições separadas; ou estes um ou mais fármacos cardíacos diferentes podem ser administrados em separado através de um meio diferente (e. g., por ingestão oral). A composição utilizada no método desta invenção compreende ainda, opcionalmente, um excipiente ou veículo farmaceuticamente aceitável. Por exemplo, o manitol pode ser utilizado em tal composição farmacêutica. Num exemplo de uma forma de realização, a concentração de manitol é 10 vezes a concentração do péptido natriurético, tal como a urodilatina. Noutra forma de realização exemplificativa, a composição é uma solução aquosa de NaCl a 0,9% na qual o péptido natriurético, tal como a urodilatina, e o manitol estão dissolvidos. Numa forma de realização particular do método, a composição é uma solução aquosa de NaCl a 0,9% na qual a urodilatina e o manitol estão dissolvidos, a taxa de infusão da urodilatina é de 15 ng/(kg*min) e o período de tempo para a infusão contínua é de 24 horas. 5

Noutro aspecto, a presente invenção proporciona a utilização do péptido natriurético urodilatina para a preparação de um medicamento para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda descompensada. 0 medicamento pode conter, além de uma quantidade eficaz do ingrediente activo (i. e., o péptido natriurético urodilatina, um excipiente ou veículo farmaceuticamente aceitável. De um modo preferido, o medicamento é formulado para administração intravenosa contínua durante um período de tempo de, pelo menos, 48 horas. Em algumas formas de realização, o período de tempo para administração pode ser de 48 a 72 horas. Por exemplo, a administração do péptido natriurético contendo medicamento pode durar 48 horas, 60 horas, 72 horas, 96 horas, 120 horas ou qualquer período de tempo desejável dentro desta gama. O péptido natriurético utilizado no medicamento é a urodilatina.

De um modo preferido, o medicamento é administrado de modo a que o doente receba o ingrediente activo (e. g., urodilatina) a uma taxa de, pelo menos, 7,5 ng/(kg*min). Noutras formas de realização, a taxa de administração é de 7,5 ng/(kg»min), 15 ng/(kg*min), 30 ng/(kg*min) ou 1 mg/(kg*min). Num exemplo preferido, o ularitide é administrado à taxa de 15 ng/(kg*min).

Em alguns casos, são também administrados ao doente um ou mais fármacos cardíacos diferentes. Este um ou mais fármacos cardíacos diferentes podem ser administrados ao doente na mesma composição que o péptido natriurético, e. g., urodilatina, ou podem ser administrados ao doente numa composição em separado. 6 0 medicamento muitas vezes compreende ainda um excipiente ou veiculo farmaceuticamente aceitável, tal como manitol. Numa forma de realização exemplificativa, a concentração de manitol no medicamento é 10 vezes a concentração do péptido natriurético, tal como a urodilatina. Noutra forma de realização exemplificativa, o medicamento é uma solução aquosa de NaCl a 0,9%, na qual o péptido natriurético, tal como a urodilatina e o manitol, estão dissolvidos.

BREVE DESCRIÇÃO DAS FIGURAS

Figura 1 representa as alterações à linha de base durante a infusão de placebo ou ularitide, e após descontinuação da infusão. (A) PCWP, (B) RAP e (C) NT-pró-BNP. Os valores são a média ± SD, n = 6, excepto para o grupo placebo PCWP às 30 horas (n = 5) * P< ,05 versus placebo, tP < 0,05 versus linha de base.

Figura 2: Diagrama de fluxo do estudo e disposição dos doentes; dados demográficos e características da linha de base; função renal na linha de base.

Figura 3: Alterações na pressão em cunha do capilar pulmonar (PCWP) .

Figura 4: Melhoria na dispneia às 6 horas. Avaliação dos doentes resumida em "moderadamente melhores" ou "acentuadamente melhores" *P <,05 vs. placebo. **P <,01 vs. placebo.

Figura 5: Parâmetros cardíacos e hormonais. A) Função de bombeamento do ventrículo esquerdo definido pela relação entre o índice cardíaco (Cl) e pressão média capilar pulmonar (PCWP). B) 7

Parâmetros hormonais. NT-pró-BNP, pró-BNP N-terminal. *p <,05 vs. placebo. **P <,01 vs. placebo. C) Consumo de oxigénio pelo miocárdio.

Figura 6: Parâmetros renais. A) Produção de urina durante 24 horas. B) Alterações na creatinina sérica. C) Alterações na eliminação da creatinina. D) Incidência total nos aumentos da creatinina >25%.

Figura 7: Estado clinico global do doente e pontuação para a dispneia na linha de base.

Figura 8: Estado clinico global do doente e alteração na pontuação para a dispneia a partir da linha de base.

Figura 9: Alteração no PCWP do doente na resposta ao tratamento.

Figura 10: Alterações no PAP e RAP do doente em resposta ao tratamento.

Figura 11: Alterações no SVR e Cl do doente em resposta ao tratamento.

Figura 12: Entrada de fluido no doente, de saída, equilíbrio no período de 24 horas, diuréticos de ansa.

Figura 13: creatinina sérica no doente e alterações no BUN a partir da linha de base, em resposta ao tratamento.

Figura 14: Taxas de incidência no doente, superiores a 25% de aumento da creatinina sérica a partir da linha de base. 8

Figura 15: Taxas de incidência no doente, superiores a 25% de aumento de BUN a partir da linha de base.

Figura 16: Eliminação da creatinina no doente e alterações no GFR a partir da linha de base.

Figura 17: Pressão arterial média do doente durante o tratamento.

DEFINIÇÕES

Como aqui utilizado, a expressão "insuficiência cardíaca" engloba todos os tipos de estados cardiovasculares que, independentemente da sua causa, são geralmente reconhecidos por um médico como insuficiência cardíaca, que incluem, mas não estão limitados a insuficiência cardíaca aguda, insuficiência cardíaca crónica, insuficiência cardíaca congestiva e, particularmente, insuficiência cardíaca aguda descompensada. Neste pedido, os termos insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF) e insuficiência cardíaca descompensada (DHF), são utilizados alternadamente. Estes estados envolvem, tipicamente, a função cardíaca enfraquecida combinada com uma intensificação do fluido corporal e pode ser o resultado de um evento repentino, tais como um enfarte do miocárdio ou da ruptura da válvula cardíaca, ou um processo de progresso lento e crónico, tal como o enfraquecimento gradual dos músculos cardíacos devido a cardiomiopatia resultante de infecções ou abuso de álcool/drogas e outros estados médicos pré-existentes, tais como hipertensão, doença da artéria coronária, doença valvular, doença da tiróide, doença renal, diabetes ou cardiopatias congénitas. Também englobada na expressão 9 "insuficiência cardíaca" estão quaisquer estados cardíacos relacionados com a acumulação de fluidos no coração, tal como edema do miocárdio. 0 termo "administrar" ou "administração", como aqui utilizado, engloba vários métodos de distribuição de uma composição contendo um péptido natriurético, a um doente. Os modos de administração, podem incluir, mas não estão limitados a métodos que envolvem a distribuição da composição intravenosamente, intraperitonealmente, intranasalmente, transdermicamente, topicamente, subcutaneamente, parentericamente, intramuscularmente, oralmente ou sistemicamente e via injecção, ingestão, inalação, implante ou adsorção através de outros meios. Os meios preferidos de administração de uma composição compreendendo um péptido natriurético (e. g., ularitide) são por injecção intravenosa, onde a composição é formulada como uma solução estéril. Outra via de administração é a ingestão oral, onde um péptido natriurético pode ser formulado como uma composição farmacêutica na forma de um xarope, um elixir, uma suspensão, um pó, um grânulo, um comprimido, uma cápsula, uma pílula, um trocisco, uma solução aquosa, um creme, um unguento, uma loção, um gel ou uma emulsão. De um modo preferido, a composição farmacêutica para ingestão oral é formulada para libertação sustida durante um período de, pelo menos, 24 horas. Além disso, a administração de um péptido natriurético pode ser conseguida por injecção subcutânea de uma composição contendo um péptido natriurético, que é preparada como um sistema de libertação sustida compreendendo microesferas ou polímeros biodegradáveis, de modo a que o péptido natriurético possa ser libertado no organismo de um doente a uma taxa controlada, durante um período de tempo, e. g., pelo menos, 24 horas ou 48 horas. 10

Uma "quantidade eficaz" refere-se a uma quantidade de um ingrediente activo, e. g., urodilatina, numa composição farmacêutica que é suficiente para produzir um efeito benéfico ou desejado, a um nível que é rapidamente detectável através de um método normalmente utilizado para detecção de tal efeito. De um modo preferido, tal efeito resulta numa alteração de, pelo menos, 10% do valor de um nível basal onde o ingrediente activo não é administrado, de um modo mais preferido, a alteração é, pelo menos, 20%, 50%, 80% ou uma percentagem ainda mais elevada do que o nível basal. Como será descrito abaixo, a quantidade eficaz de um ingrediente activo pode variar de indivíduo para indivíduo, dependendo da idade, condição geral do indivíduo, da gravidade do estado a ser tratado e do agente biologicamente activo particular administrado, e semelhantes. Uma quantidade "eficaz" em qualquer caso individual pode ser determinada por um especialista na técnica com referência aos textos e literatura pertinente e/ou por utilização da experimentação de rotina. A expressão "péptido natriurético" refere-se a um péptido que tem a actividade biológica de promover a natriurese, diurese e vasodilatação. Os ensaios para testar tal actividade são conhecidos na técnica, e. g., como descrito nas Patentes U.S. N° 4751284 e 5449751. Exemplos de péptidos natriuréticos incluem, mas não estão limitados a péptido natriurético atrial (ANP(99-126)) , péptido natriurético cerebral (BNP), péptido natriurético do tipo C (CNP), péptido natriurético de Dendroaspis (DNP), urodilatina (URO ou ularitide) e quaisquer fragmentos da pro-hormona ANP(1-126) ou polipéptido precursor de BNP que retém a actividade de vasodilatação, natriurética ou diurética. Para a descrição seguinte de péptidos natriuréticos exemplificativos e sua utilização ou preparação, ver, e. g., Patentes U.S. N° 4751284, 4782044, 4895932, 5449751, 5461142, 11 55 71789 e 5767239. Ver também, Ha et al., Regul. Pept. 133(1-3):13-19, 2006.

Como utilizado neste pedido, o termo "urodilatina" refere-se a uma hormona peptídica com 32 aminoácidos que é descrita pela Patente U.S. N° 5449751 e tem a sequência de aminoácidos estabelecida no GenBank com o N° de adesão 1506430A. A urodilatina, o fragmento 95-126 do péptido natriurético atrial (ANP) é também referido como ANP(95-126). A expressão "péptido natriurético atrial" ou "ANP(99-126)" refere-se a uma hormona peptídica com 28 aminoácidos, que é transcrita do mesmo gene e derivada do mesmo precursor polipeptídico, ANP(1-126), como a urodilatina, mas sem os primeiros quatro aminoácidos no terminal N. Para uma descrição detalhada da pró-hormona, ver, e. g., Oikawa et al. (Nature 1984; 309:724-726), Nakayama et al. (Nature 1984; 310:699-701), Greenberg et al. (Nature 1984; 312:656-658), Seidman et ai. (Hypertension 1985; 7:31-34) e N° de acesso do GenBank 1007205A, 1009248A, 1101403A e AAA35529. Convencionalmente, o termo urodilatina (URO) é mais utilizado para denominar o péptido que ocorre naturalmente, enquanto o termo ularitide é frequentemente utilizado para denominar o péptido produzido recombinantemente ou sintetizado quimicamente. Neste pedido, os termos "urodilatina" e "ularitide" são utilizados alternadamente para englobar amplamente o péptido que ocorre naturalmente e um péptido recombinante ou sintético. Os termos englobam também qualquer péptido da sequência de aminoácidos citada anteriormente contendo modificações químicas (e. g., desaminação, fosforilação, PEGuilação, etc.) num ou mais resíduos ou substituição pelo(s) isómero(s) D correspondentes, desde que o péptido retenha a actividade biológica como um péptido natriurético. Além disso, uma urodilatina ou ularitide quimicamente modificado pode conter uma ou duas substituições de 12 aminoácido com o objectivo de facilitar a modificação química desejada (e. g., para proporcionar um grupo reactivo para conjugação). A "Urodilatina" ou "ularitide" deste pedido, independentemente de conter modificações químicas ou não, retêm uma porção substancial, i. e., pelo menos, 50%, de um modo preferido, pelo menos, 80% e, de um modo mais preferido, pelo menos, 90% da actividade biológica da urodilatação do tipo selvagem que ocorre naturalmente ou ANP(95-126). A expressão "fármacos cardíacos" refere-se a um agente terapêutico que é útil para tratar um estado cardíaco. Um "fármaco cardíaco" inclui, mas não está limitado a péptidos natriuréticos, inibidores de ACE (ACEI), agentes de bloqueio beta-adrenérgico (beta-bloqueadores), vasodilatadores, diuréticos, preparações de Digitalis (e. g., digoxina), dopamina, dobutamina, levosimendan, nesiritide, anticoagulantes, bloqueadores do receptor da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos e potássio. A expressão "excipiente ou veículo farmaceuticamente aceitável" refere-se a qualquer ingrediente inerte numa composição que pode agir, por exemplo, para estabilizar o ingrediente activo. Um excipiente farmaceuticamente aceitável pode incluir, mas não está limitado a hidratos de carbono (tal como glucose, sacarose ou dextranos), antioxidantes (tal como ácido ascórbico ou glutationo), agentes quelantes, proteínas de baixo peso molecular, polímeros de elevado peso molecular, agentes formadores de gel ou outros estabilizantes e aditivos. Outros exemplos de um veículo farmaceuticamente aceitável incluem agentes molhantes, agentes emulsionantes, agentes dispersantes ou conservantes, que são particularmente úteis para prevenir o crescimento ou acção de microrganismos. São bem 13 conhecidos vários conservantes e incluem, por exemplo, fenol e ácido ascórbico. Exemplos de veículos, estabilizantes ou adjuvantes podem ser encontrados em Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Philadelphia, PA, 17a ed. (1985).

Como aqui utilizado, um "doente" refere-se um mamífero humano ou não humano.

Neste pedido, a palavra "entre" é utilizada de um modo inclusivo relativamente aos pontos inicial e final. Por outras palavras, quando um período de tempo é descrito como "entre 24 e 48 horas", ambos os pontos de tempo de 24 horas e 48 horas estão incluídos no período de tempo.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO

Os péptidos natriuréticos, tais como ANP(99-126), urodilatina e péptido natriurético cerebral (BNP) têm sido utilizados para o tratamento de vários estados médicos. Embora a técnica explique a administração de ularitide em um ou mais bolus intravenosos de dose elevada (Kentsch et al.r Eur. J. Clin. Invest. 1992, 22(10):662-669) ou infusão continua durante um período de 5 ou 10 horas (Dorner et al., Clin Pharmacol Ther., 1998, 6 4 (3) : 322-33 0; Elsner et al., Am. Heart J. 1995, 129(4):766-773), a presente requerente verificou que, de um modo surpreendente, uma administração contínua de ularitide, a uma concentração baixa, durante um período de tempo prolongado, proporciona uma eficácia superior, particularmente porque uma tal dose baixa por administração contínua faz com que o método de tratamento consiga alcançar os resultados desejados, evitando 14 os efeitos secundários prejudiciais, tais como lesões no rim devido à pressão sanguínea baixa. A administração de um péptido natriurético de acordo com a presente invenção é, de um modo preferido, alcançada por injecção intravenosa, injecção subcutânea ou ingestão oral. Para administração intravenosa, a composição compreendendo um péptido natriurético pode ser formulada com um diluente aquoso, adequadamente misturado com outros aditivos opcionais, tais como um tensioactivo e/ou um conservante para uma fluidez, estabilidade e esterilidade adequadas da composição, necessário para um fácil armazenamento e injecção. A solução injectável contendo um péptido natriurético pode ser preparada utilizando um solvente ou meio de dispersão incluindo água, etanol, poliol (e. g., glicerol, propilenoglicol e polietilenoglicol líquido e semelhantes), suas misturas adequadas e/ou óleos vegetais. Pode ser mantida uma fluidez adequada, por exemplo, através da utilização de um material de revestimento, tal como lecitina, através da manutenção do tamanho de partícula adequado no caso da dispersão, e através da utilização de tensioactivos. A prevenção da proliferação de microrganismos pode ser facilitada através de vários agentes antibacterianos e antifúngicos, por exemplo, parabenos, clorobutanol, fenol, ácido sórbico, timerosal, e semelhantes. Em muitos casos, pode ser preferido incluir agentes isotónicos, por exemplo, açúcares ou cloreto de sódio. A absorção prolongada das composições injectáveis pode ser conseguida através da utilização, nas composições, de agentes que retardem a absorção, por exemplo, monoestearato de alumínio e gelatina. A solução injectável deverá ser adequadamente tamponada, se necessário, e o diluente líquido inicialmente tornado isotónico com solução salina suficiente ou glucose. Por último, a solução injectável, uma vez preparada por 15 incorporação dos ingredientes activos na quantidade necessária no solvente apropriado com excipientes opcionais, é esterilizada utilizando um método que não inactive o(s) ingrediente(s) activo(s) da composição, e. g., por esterilização por filtração.

Para administração oral, a composição compreendendo um péptido natriurético pode ser formulada com um diluente inerte ou com um veiculo comestível assimilável, ou pode ser colocada no interior de cápsulas de gelatina de capa dura ou mole, ou pode ser compressa em comprimidos. Os ingredientes activos (e. g., ularitide) podem ser incorporados com excipientes e utilizados na forma de comprimidos ingeríveis, comprimidos bocais, trociscos, cápsulas, pílulas, elixires, suspensões, xaropes, bolachas, e semelhantes. A formulação de ingestão oral contém, de um modo preferido, polímeros de elevado peso molecular ou agentes formadores de gel que permitem a libertação sustida do péptido natriurético durante um período de tempo extenso, por exemplo, pelo menos 24 horas. Este sistema de libertação sustida atinge a libertação lenta do ingrediente activo durante um período de tempo, como um sistema de libertação controlado, que é eficaz na manutenção de um nível constante do péptido natriurético (e. g., urodilatina) no sangue, ou como um sistema de libertação prolongada, que, embora sem sucesso na obtenção de níveis constantes de péptido natriurético no sangue, mas, no entanto, estende-se a duração da acção do péptido natriurético durante esse período de tempo.

Os seguintes exemplos são proporcionados apenas como forma de ilustração e não como forma de limitação. Os especialistas na técnica irão reconhecer rapidamente uma variedade de parâmetros não críticos que poderão ser alterados ou modificados para garantir essencialmente os mesmos resultados ou semelhantes. 16

EXEMPLOS EXEMPLO 1 O objectivo deste estudo foi definir o papel das infusões de ularitide durante 24 horas, no tratamento da insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF). Neste estudo de segurança de dose ascendente, aleatório, duplo cego, 24 doentes com ADHF (índice cardíaco 1,91 ± 0,34 L/min por metro quadrado, pressão em cunha do capilar pulmonar 26 ± 6 mm de Hg, pressão atrial direita 11±4 mm de Hg) receberam ularitide (7,5, 15 ou 30 ng/(kg»min)) ou infusão de placebo, durante 24 horas.

INTRODUÇÃO A urodilatina (ularitide) é um péptido natriurético composto por 32 resíduos de aminoácidos que foi isolado da urina humana (Schulz-Knappe P et al., Klin Wochenschr, 66:752-9 (1988)). Após a síntese nas células tubulares distais, a urodilatina é secretada luminalmente, liga-se depois a jusante no dueto de recolha medular interno aos receptores do tipo A do péptido natriurético, aumentando os níveis da guanosina monofosfato intracelular cíclica (GMPc) e, deste modo, regula a excreção do sódio e água renais (Forssmann W et al., Cardiovasc Res, 51:450-62 (2001) ) . A urodilatina administrada intravenosamente (IV) a ratos (Abassi ZA, et al., Am J Physiol, 262:F615-21 (1992)), cães, (Riegger GA et al., Am J Physiol, 259:H1643-8 (1990)) ou voluntários saudáveis (Saxenhofer H et al., Am J Physiol, 259:F832-8 (1990)) exibe efeitos hemodinâmicos bem como 17 diuréticos e natriuréticos. Como também é conhecido para outros péptidos natriuréticos, os efeitos da urodilatina são mediados por GMPc e são baseados em mecanismos múltiplos incluindo a vasodilatação, inibição da reabsorção de sódio renal e inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (Bestle MH et al., Am JPhysiol, 276:R684-95 (1999)).

Foi demonstrado que o ularitide tem um efeito benéfico em CHF e insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF). Em doentes com CHF, infusões de urodilatina durante 10 horas aumentam a natriurese e diurese e diminuem a pressão venosa central sem activação neuro-humoral ou reacções secundárias ao fármaco (Elsner D et al., Am Heart J, 129:766-73 (1995)). Além disso, as injecções do bolus de ularitide a doentes com ADHF, estimulam a diurese e natriurese e reduzem fortemente a pressão em cunha do capilar pulmonar (PCWP) e resistência vascular sistémica (SVR) (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22:662-9 (1992)). Estes efeitos são mais pronunciados do que os induzidos por doses iguais do péptido natriurético atrial (ANP) (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22:662-9 (1992)). 0 presente estudo foi realizado para determinar os efeitos hemodinâmicos e neuro-humorais bem como para avaliar o perfil de segurança das infusões contínuas durante 24 horas, de doses diferentes de ularitide, em doentes com ADHF. 18

MÉTODOS

Concepção do estudo

Este estudo de dose crescente duplamente aleatório, controlado por placebo, em doentes com ADHF sintomático foi efectuado em 2 centros. Por razões de segurança, os doentes foram divididos aleatoriamente por 3 grupos de dose de ularitide (7,5, 15 e 30 ng/(kg*min); CardioPep Pharma GmbH, Hannover, Alemanha) em ordem ascendente, começando em 7,5 ng/(kg»min). Em cada grupo de dose, 6 doentes foram tratados com ularitide e 2 doentes com placebo.

Todos os doentes receberam a sua medicação cardiovascular basal. Durante um período de 5 horas (começando 3 horas antes do início da infusão do fármaco em estudo), inibidores da fosfodiesterase e IV administração de diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) e nitratos foram apenas administrados se necessário. As infusões de dobutamina/dopamina em curso foram deixadas prosseguir a uma dose constante durante este período de 5 horas.

Administração do fármaco do estudo O ularitide (CardioPep Pharma GmbH), fornecido como um pó liofilizado de 1 mg em frasquinhos de vidro, contendo 10 mg de manitol, foi reconstituído e depois diluído com solução aquosa de NaCl a 0,9% para a concentração apropriada para cada dose de grupo. Os frasquinhos de placebo continham apenas 10 mg de manitol. Os doentes placebo receberam uma solução por infusão contendo 8 0 mg de manitol por 100 mL. Para a dosagem de 19 ularitide, foi utilizada uma solução por infusão contendo ularitide e 80 mg de manitol por 100 mL. Os frasquinhos de medicamento, bem como a solução de infusão preparada, não poderiam ser distinguidos pelo pessoal do estudo.

Todos os processos cumpriram com as directrizes institucionais da Declaração de Helsínquia e foram aprovados pelo conselho de revisão institucional do Comité de Ética de "Landesarztekammer Hessen", Frankfurt, Alemanha.

População de doentes

Vinte e quatro doentes brancos (18 homens e 6 mulheres, idades médias 66 ± 12 anos) com ADHF (classes III-IV da York

Heart Association, índice cardíaco [Cl] 1,91 ±* 0,34 L/min por metro quadrado, PCWP 26 ± 6 mm de Hg e pressão atrial direita [RAP] 11 ± 4 mm de Hg) , com dispneia em descanso ou actividade física mínima, necessitando de hospitalização e que tinham cateterismo cardíaco direito, cumpriram todos os critérios de inclusão e exclusão e foram incluídos no estudo. Todos os doentes assinaram um termo de consentimento informado antes de entrarem no estudo. Os critérios principais de exclusão foram a pressão arterial sistólica <90 mm de Hg, enfarte do miocárdio nas últimas 4 semanas, doenças valvulares estenóticas graves e choque cardiogénico. A etiologia de ADHF é apresentada na Tabela 1. 20

Avaliações de eficácia e de ponto terminal

Os parâmetros hemodinâmicos (PCWP, RAP, Cl e SVR) foram determinados por cateterização cardíaca direita utilizando um cateter de termodiluição de Swan-Ganz. As determinações de estabilidade e hemodinâmica foram asseguradas da seguinte forma: medidas de débito cardíaco para determinação de Cl a -60 minutos, -30 minutos e antes da dosagem não foram permitidas variações ^15%. As hemodinâmicas foram depois medidas a 6 e 24 horas de dosagem bem como às 6 horas após o final da dosagem (30 horas).

Avaliações de Segurança e ponto terminal

Os doentes inscritos hospitalizados foram monitorizados para a pressão arterial, ritmo cardíaco e efeitos secundários. Quando a pressão arterial sistólica diminuiu para <90 mm de Hg, confirmado por uma medição de controlo, a infusão foi interrompida e registada como um efeito secundário. O sangue e urina foram recolhidos de todos os doentes antes e no final da infusão do fármaco de estudo, durante 24 horas, para determinação dos parâmetros laboratoriais de segurança (química clínica, hematologia e análise de urina). A ingestão de líquidos e produção de urina foram documentados. O equilíbrio de fluidos foi calculado e ajustado de acordo com pressões de enchimento cardíaco. Foi efectuada uma chamada telefónica de seguimento no dia 30 para avaliação dos efeitos secundários e estado vital. 21 Péptido natriurético pró-cerebral N-terminal e GMPc 0 sangue venoso foi obtido para determinação das concentrações plasmáticas dos seguintes parâmetros neuro-hormonais: o péptido natriurético pró-cerebral N-terminal no plasma (NT) (pró-BNP) foi medido utilizando o sistema de imunoensaio em sandwich pró-BNP da Elecsys 2010, com um intervalo analítico que vai de 20 a 35000 pg/mL. Foi calculada, por cada doente individual, a alteração (NT-pró-BNP delta) ao longo do tempo. O GMPc no plasma foi medido utilizando o sistema de ELISA para GMPc IHF (IHF GmbH, Hamburg, Alemanha) com um intervalo analítico que vai de 0,14 a 34,02 pmol/mL.

Avaliação da dispnea A auto-avaliação das alterações no estado de dispneia foi efectuado por todos os doentes entre a linha de base e o ponto de tempo das 6 horas após o início da infusão do fármaco de estudo. As alterações no estado de dispneia foram avaliadas utilizando a seguinte escala de 7 pontos de resposta categórica de sintoma: acentuadamente, moderadamente ou minimamente melhor; sem alteração; ou minimamente, moderadamente ou acentuadamente pior. Esta escala foi utilizada recentemente no ensaio de VMAC pivô. Para evitar potencial influência, as auto-avaliações de dispneia às 6 horas foram efectuadas antes das determinações hemodinâmicas e não foi permitido que os investigadores discutissem ou assistissem os doentes no preenchimento da avaliação dos sintomas. 22

Análise estatística

Os dados foram inseridos com dupla chave numa folha do Excel 2000 e depois transferidos para uma base de dados SAS (versão 8.2, SAS Institute, Cary NC) e verificados. Os dados são apresentados como a média ± SD, ± SEM ou mediana com intervalo (minimo-máximo). A análise estatística foi efectuada utilizando uma análise de 3 entradas da variância incluindo dose, centro e efeitos do tempo. Para comparações com a linha de base, foi utilizado o teste t de Dunnett. Os dados de GMPc foram analisados utilizando a análise da variância seguida por pós-testes de Dunnett. Os valores de P <,05 foram considerados como estatisticamente significativos. A análise estatística foi efectuada num sentido exploratório; deste modo, os níveis de significância não foram ajustados para testes múltiplos.

RESULTADOS

Medicação cardíaca concomitante

Foram incluídos vinte e quatro doentes em 2 centros. A medicação cardiovascular basal dos doentes incluía diuréticos orais de ansa, tiazidas, inibidores de ACE/bloqueadores da angiotensina I, bloqueadores β, espironolactona e glicósidos. Os doentes do placebo e os grupos de 7,5 ng/(kg*min) receberam mais frequentemente como medicação basal nitratos de acção hemodinâmica e diuréticos de ansa (Tabelas 1 e 3) . As infusões de dopamina IV decorreram a taxas constantes num doente do grupo placebo e 1 num dos grupos de 7,5 ng/(kg*min) (Tabela 1). 23

Efeitos hemodinâmicos

Na linha de base, os valores de PCWP do doente estavam elevados patologicamente em todos os grupos de tratamento. Às 6 horas, o PCWP tinha diminuído significativamente no grupo de 30 ng/(kg»min) do ularitide em comparação com o placebo (P<,05, Figura 1) e em ambos os grupos de 15 e 30 ng/(kg*min) em comparação com o grupo de 7,5 ng/(kg*min) (P<,05, Figura 1). Após 24 horas de infusão, o PCWP continuou significativamente inferior, abaixo dos valores da linha de base no grupo de 30 ng/(kg»min) (P<,05, Figura D . Após 6 horas de ter sido interrompida a infusão (às 30 horas da Figura 1), o PCWP tinha regressado, essencialmente, aos valores de pré-tratamento em todos os grupos. Não se verificou "efeito ressalto", significando um aumento de PCWP para valores superiores aos níveis de pré-tratamento em qualquer um dos grupos do ularitide. O PCWP diminuiu também no grupo placebo em comparação com os valores de linha de base às 24 e 30 horas (P<,05, Figura 1).

Na linha de base, o RAP estava também acentuadamente elevado em todos os grupos. Depois, às 6 horas, os grupos de 15 e 30 ng/(kg»min) de ularitide, o RAP tinha diminuído significativamente, em comparação com a linha de base (Figura 1) (P<, 05) . Além disso, às 24 horas, o grupo de 30 ng/ (kg*min) de ularitide continuou a diminuir significativamente, em comparação com a linha de base (Figura 1) (P<,05) . No ponto de tempo das 24 horas, no grupo de 15 ng/(kg»min), o RAP não permaneceu diminuído e tinha regressado até perto dos valores da linha de base.

Na linha de base, o SVR estava elevado e o Cl estava diminuído em todos os grupos de tratamento. Em contraste com o 24 placebo e os grupos de ularitide de dose inferior, às 6 horas, o grupo de 30 ng/(kg*min) de ularitide demonstrou tendência para diminuir o SVR e para aumentar ligeiramente o Cl (Tabela 2). Às 6 horas, em comparação com a linha de base, as alterações nas pressões arteriais sistólicas foram de <5 mm de Hg no grupo de 7,5 ng/(kg»min) (Tabela 2). Em contraste, a pressão arterial sistólica diminuiu no placebo e nos grupos de 15 ng/(kg»min) de ularitide, enquanto demonstrou uma diminuição significativa no grupo de 30 ng/(kg»min) às 6 horas comparativamente com a linha de base e com o grupo de 7,5 ng/ (kg*min) de ularitide. As pressões arteriais diastólicas diminuíram apenas marginalmente no placebo e nos grupos de 7,5 e 15 ng/(kg»min) de ularitide. No entanto, no grupo de 30 ng/(kg»min) de ularitide, a pressão arterial diastólica foi diminuída em, aproximadamente, 10 mm de Hg às 6 e 24 horas comparativamente com a linha de base (Tabela 2) . A taxa cardíaca não se alterou de modo apreciável, durante a infusão com ularitide (Tabela 2).

Avaliação da dispnea

Após 6 horas de infusão do fármaco em estudo, todos os 6 doentes de cada um dos 4 grupos de tratamento respectivos, realizaram a sua auto-avaliação em comparação com os valores linha de base. Nem o placebo ou qualquer outro doente dos 3 grupos de ularitide diferentes relataram um agravamento do seu estado. Não foi relatada alteração na dispneia foi relatada em 2, 1 e 2 doentes dos grupos de 7,5, 15 e 30 ng/(kg»min) de ularitide, respectivamente. Foi relatado um estado minimamente melhor em todos os 6 doentes tratados com placebo e 2, 1 e 1 doente do grupo de 7,5, 15 e 30 ng/(kg»min) de ularitide. 25

Dois, 3 e 2 doentes dos grupos de 7,5, 15 e 30 ng/(kg*min) de ularitide sentiram-se moderadamente melhor e 1 doente em cada um dos grupos de 15 e 30 ng/(kg»min) de ularitide relataram sentirem-se acentuadamente melhor. Nenhum dos doentes relatou um agravamento da dispneia.

Efeitos renais e utilização de diuréticos A produção de urina não diferiu significativamente entre placebo e os grupos de 7,5, 15 e 30 ng/ (kg»min) (Tabela 2). No entanto, os diuréticos de ansa foram administrados com maior frequência no placebo e no grupo de 7,5 ng/(kg*min) comparativamente com os grupos de dose superior de ularitide (Tabela 3). Além disso, a dosagem dos diuréticos de ansa durante a infusão com o fármaco de estudo foi superior no grupo placebo. A natriurese não foi medida; no entanto, os níveis de sódio no soro não se alteraram no placebo e nos grupos de 7,5 e 15 ng/(kg»min) de ularitide, mas diminuíram no grupo de 30 ng/(kg»min) de ularitide (Tabela 2). Embora a creatinina sérica tenha mostrado um aumento no grupo de 7,5 ng/(kg»min) de ularitide, foram observadas diminuições nos grupos de 15 e 30 ng/ (kg»min) de ularitide, bem como nos grupos de placebo. Em contraste com o placebo e os doentes tratados com ularitide (7,5 ng/[kg»min]), onde a excreção de creatinina diminuiu, verificou-se um aumento acentuado na excreção de creatinina nos doentes tratados com 15 e 30 ng/(kg*min) de ularitide (ver Tabela 2) . 26

Parâmetros neuro-humorais

Delta NT-pró—BNP. N alinha de base, os níveis individuais de NT-pró-BNP estavam patologicamente elevados. 0 valor médio foi de 5292 (intervalo de 691-29557) pg/mL. Durante o período de infusão de 24 horas, os níveis de NT-pró-BNP não se alteraram no placebo, enquanto que no grupo de 7,5 ng/(kg*min) de ularitide demonstraram tendência para aumentar. Em contraste, os grupos de 15 e 30 ng/(kg»min) de ularitide mostraram níveis de NT-pró-BNP reduzidos às 24 horas em comparação com os valores da linha de base (Figura 1). GMPc. Na linha de base, os níveis individuais de GMPc não foram significativamente diferentes. O valor médio foi de 13,5±2,0 (SEM; N=24, intervalo 0,51-51,5) pmol/mL. Durante o período de infusão de 24 horas, os níveis de GMPc no plasma não se alteraram no grupo placebo, mas aumentaram de um modo dependente da dose e dependente do tempo. Da 1 às 12 horas após o início da dosagem, os níveis de GMPc no plasma dos grupos de 15 e 30 ng/(kg»min) de ularitide foram significativamente aumentados relativamente aos valores da linha de base (P <,5 e ,01) . Também os valores de GMPc dos grupos de 15 e 30 ng/(kg*min) foram significativamente superiores aos do grupo placebo de 1 a 12 horas, após o início da infusão (P <,05) .

Segurança. Todos os 24 doentes completaram o período de tratamento e não foi excluído nenhum doente prematuramente. Um doente do grupo placebo morreu 8 dias após o final da infusão com o fármaco em estudo. Outro doente (7,5 ng/[kg»min] de ularitide) morreu 20 dias após o final da dosagem. Uma relação com o fármaco do estudo foi considerada improvável. 27

Durante a dosagem, a hipotensão definida como diminuída na pressão arterial sistólica para valores ^90 mm de Hg ocorreu em 1 dos 6 doentes gue receberam 7,5 ng/(kg»min) e em 2 dos 6 doentes gue receberam 30 ng/(kg*min) de ularitide. Em 2 doentes, as infusões do fármaco em estudo foram interrompidas durante 1 hora. Todas as hipotensões foram assintomáticas e completamente resolvidas espontaneamente num doente ou durante a interrupção do fármaco em estudo noutros 2 doentes. Não foi relatada hipotensão noutros grupos de tratamento. Durante a infusão com ularitide a gualguer dose, não foram observadas alterações nos registos electrocardiográficos, nem alterações relevantes clinicamente relacionados com o fármaco nos parâmetros laboratoriais de segurança. O número toral de doentes com efeitos secundários (AE) em cada grupo (placebo, 3; 7,5 ng/[kg»min], 5; 15 ng/[kg»min], 2; e 30 ng/[kg»min], 4) e número total de AE em cada grupo (placebo, 12; 7,5 ng/[kg»min], 12; 15 ng/[kg*min], 5; 30 ng/[kg*min], 15) não foram significativamente diferentes.

DISCUSSÃO

Neste estudo, as infusões de 24 horas de doses crescentes de ularitide resultaram em efeitos hemodinâmicos e neuro-humorais benéficos em doentes com ADHF. O ularitide numa dose de 30 ng/(kg»min) provocou uma diminuição substancial no PCWP e RAP em comparação com o placebo às 6 horas, enquanto que no grupo de 7,5 ng/(kg»min), não foi observado efeito do ularitide. A urodilatina exerce efeitos vasodilatadores (Bestle MH et al., Am J Physiol, 276:R684-95 (1999)). Deste modo, as pressões de enchimento cardíaco 28 diminuídas, resultaram, muito provavelmente, da vasodilatação, apoiando o modo de acção do ularitide como um vasodilator. Em contraste, o PCWP diminuiu também no grupo placebo em comparação com os valores da linha de base. No entanto, este efeito pode ter sido causado pela utilização elevada na dose e frequência da aplicação em simultâneo dos nitratos vasodilatadores orais e diuréticos de ansa no placebo, em comparação com os grupos de ularitide. Nos doentes com CHF, os diuréticos de ansa apresentaram propriedades vasodilatadoras nos grandes vasos resultando em reduções de PCWP. As reduções mais acentuadas em RAP e PCWP observadas em ambos os grupos de dose elevada de urodilatina apoiam claramente os efeitos benéficos do ularitide em ADHF. Estes efeitos hemodinâmicos no presente estudo são compatíveis com os relatados num estudo anterior onde as injecções de bolus de ularitide em doentes com ADHF induziram as reduções sustidas de PCWP e SVR acompanhadas por um aumento acentuado no GMPc (Kentsch M, et ai., Eur J Clin Invest, 22:662-9 (1992) ) .

No ponto de tempo das 24 horas da infusão do fármaco em estudo, o efeito do ularitide sobre o PCWP pareceu ser atenuado no grupo de dose de 30 ng/(kg*min), mas não no grupo de 15 ng/(kg*min). Além disso, o efeito do ularitide no RAP pareceu ser atenuado no grupo de 15 ng/(kg*min), mas não no grupo de 30 ng/(kg»min), este facto pode ser suportado pela atenuação dos efeitos do ularitide. Em paralelo, os níveis de GMPc no plasma aumentaram nos grupos de 15 e 30 ng/(kg»min) com ambos atingindo um máximo às 6 horas após uma diminuição que ainda tendia a manter-se acima dos níveis da linha de base às 24 horas. No entanto, nos doentes com insuficiência cardíaca crónica, as infusões de ANP prolongadas após um aumento, tenderam também a diminuir os níveis GMPc no plasma (Munzel T et al., Circulation, 29 83:191-201 (1991)). A diminuição em GMPc, apesar da infusão de péptido natriurético em curso, pode também ser um resultado dos níveis de BNP diminuídos, alterações na produção de óxido nítrico (Takahashi M et ai., Jpn Heart J, 44:713-24 (2003)) ou

activação aumentada nas fosfodiesterases do soro. Deste modo, se uma diminuição no GMPc reflecte uma menor ligação do ularitide ao receptor ao longo do tempo, necessita ainda de ser esclarecida. Se assim for, seria também esperado observar uma diminuição paralela em ambos PCWP e RAP, o que não foi o caso. Além disso, ambos PCWP e RAP continuaram abaixo dos valores da linha de base às 24 horas. Além disso, a doses elevadas, o nesiritide exerceu um efeito de desmame semelhante ao de PCWP num estudo mais pequeno (Mills RM et ai., J Am Coll Cardiol, 34:155-62 (1999)), que não foi confirmado no ensaio com VMAC pivô maior (Publication Committee for the VMAC Investigators, JAMA, 287:1531-40 (2002)). Deste modo, são necessários ensaios maiores para demonstrar o efeito do aumento das concentrações de ularitide, ao longo do tempo nos parâmetros farmacodinâmicos. 0 sintoma mais importante para os doentes com ADHF é a dispneia. Deste modo, os próprios doentes efectuaram uma auto-avaliação da dispneia utilizando uma escala de 7 pontos, como descrito anteriormente no ensaio de VMAC pivô (Cowie MR et al., Eur. Heart J., 24:1710-8 (2003)). Comparado com o placebo, os doentes que receberam as doses mais elevadas de ularitide tenderam a relatar uma melhoria superior da dispneia após 6 horas de infusão. O número de doentes pode limitar a interpretação, em particular, dos dados subjectivos. No entanto, estes dados estão de acordo com aqueles relatados para o BNP no ensaio do VMAC, quando o nesiritide melhorou significativamente a auto-avaliação da dispneia pelo doente em comparação com o 30 placebo (Publication Committee for the VMAC Investigators, JAMA, 287:1531-40 (2002) ) .

Na linha de base, as concentrações de NT-pró-BNP no plasma foram aumentadas após uma diminuição induzida pelo ularitide, nos 2 grupos de dose superior, às 24 horas. A alteração máxima em PCWP às 6 horas, está correlacionada significativamente com a alteração na percentagem de NT-pró-BNP relativamente aos niveis da linha de base às 24 horas. Uma vez que o ponto das 24 horas foi a primeira medição após 6 horas, não se pode excluir se já tinha ocorrido uma redução nos niveis de NT-pró-BNP antes das 24 horas. No entanto, o PCWP ao aumentar a tensão da parede ventricular é um estimulo importante para a libertação de NT-pró-BNP. O mecanismo através do qual a secreção de NT-pró-BNP é controlada, inclui o nível transcricional, necessitando geralmente de um estímulo de longo termo (Cowie MR et al., Eur Heart J, 24:1710-8 (2003)). Deste modo, reduções abruptas nas pressões de enchimento do ventrículo direito e esquerdo, podem não resultar directamente numa redução de NT-pró-BNP. Isto é também suportado por McCullough et al. (McCullough PA et al., Rev Cardiovasc Med, A:72-80 (2003)) que afirmou que "o tempo de meia vida de NT-pró-BNP é 120 minutos, sugerindo que as alterações hemodinâmicas podem ser reflectidas por este teste a cada 12 horas". A urodilatina é conhecida por induzir efeitos renais tais como diurese e natriurese (Forssmann W et al., Cardiovasc Res, 51:450-62 (2001)) . Entre os 4 grupos de tratamento, não se verificaram diferenças significativas na produção de urina durante as 24 horas. No entanto, todos os 6 doentes no grupo de placebo e 5 dos 6 doentes no grupo de ularitide de dose baixa receberam diuréticos de ansa durante a infusão da medicação do 31 ensaio. Em contraste, apenas 3 doentes dos 2 grupos de dose mais elevada receberam diuréticos de ansa, possivelmente suportando os efeitos diuréticos de ularitide. Os níveis de creatinina sérica entre os grupos não foram significativamente diferentes. Em contraste, a diminuição no sódio do soro no grupo das 30 ng e aumento na creatinina urinária em ambos os grupos das 15 e 30 ng pode apoiar os efeitos de ularitide na função renal. No entanto, são necessários ensaios maiores para confirmar estes dados. O nesiritide, que foi aprovado para o tratamento com ADHF nos Estados Unidos, demonstrou recentemente não melhorar a função renal em doentes com CHF (Wang DJ et al., Circulation, 110:1620-5 (2004)). No entanto, a função renal tem um impacto no prognóstico da insuficiência cardíaca congestiva (Akhter MW et al., Am J Cardiol, 94:957-60 (2004)). Deste modo, apesar da melhoria nas hemodinâmicas, a melhoria da função renal pode ser um alvo importante para o tratamento eficaz da ADHF com o péptido natriurético renal ularitide. O ANP (carperitide), outro péptido natriurético, foi também aprovado pra ADHF (no Japão). Embora não tenham sido efectuados estudos comparativos até agora, entre o ularitide e nesiritide, existe um registo comparando o ularitide com a aplicação em bolus de ANP em doentes com DHF (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22:662-9 (1992)). Estes autores relataram efeitos hemodinâmicos de longa duração mais pronunciados de ularitide em comparação com os induzidos por ANP (Kentsch M, et ai., Eur J Clin Invest, 22:662-9 (1992)). Uma explicação para os efeitos farmacodinâmicos mais fortes de urodilatina é a resistência elevada da urodilatina contra a degradação enzimática pela metaloprotease neutra EC24.11 em comparação com ANP (Gagelmann M et ai., FEBS Lett, 233:249-54 (1988)). 32

Ocorreram episódios de hipotensão após as infusões de nesiritide e ANP em indivíduos normais e em doentes com CHF e ADHF (Hobbs RE et al., Am J Cardiol, 78 : 896-901 (1996);

Northridge DB et al., Herz, 16:92-101 (1991)). Comparativamente, no presente estudo, a hipotensão foi relatada como sendo assintomática e transiente. Estes efeitos foram observados nos grupos de 7,5 e 30 ng/(kg»min) de ularitide e completamente resolvidos. No entanto, também no grupo placebo, a pressão arterial sistólica diminuiu (Tabela 2), possivelmente devido à co-medicação com nitrato (Tabela 3) . Durante a dosagem, não ocorreram alterações clinicamente significativas relacionadas com o fármaco, nos parâmetros laboratoriais de segurança em nenhum grupo e não ocorreram reacções graves ao fármaco em nenhum doente. Num doente com CHF, o ularitide, aliás, provocou bradicardia e hipotensão (Kentsch M et al., Eur J Clin Invest, 25:281-3 (1995)). No entanto, no presente estudo, não ocorreu bradicardia ou taquicardia, suportando assim a ausência do potencial pro-arrítmico dos péptidos natriuréticos (Burger AJ, et al., Am Heart J, 144:1102-8 (2002)).

Os autores estão cientes das limitações do estudo como um resultado da amostra de pequena dimensão e que ainda são necessários outros ensaios para confirmar os dados num maior número de doentes. Embora o número total de AE graves (1 morte no grupo placebo e 1 no grupo de 7,5 ng) e AE estejam igualmente distribuídos no soro e nos grupos placebo, são necessários mais dados para avaliar o perfil de segurança deste fármaco. O presente estudo sublinha que as infusões de ularitide Nas 2 doses mais elevadas pode resultar em efeitos hemodinâmicos benéficos associados com a melhoria da dispneia, um aumento nos 33 níveis de GMPc no plasma e uma diminuição nos níveis de NT-pró-BNP no plasma.

Este estudo foi suportado por CardioPep Pharma GmbH e em parte pelo Ministério da Economia do Estado da Baixa Saxónia, Research & Development grant (Az. 203.19-32329-5-405). EXEMPLO 2 O ularitide é um péptido natriurético que é sintetizado nos rins. A sua acção farmacológica principal inclui a vasodilatação, diurese e natriurese. O objectivo deste estudo de encontrar a dose de fase II, controlado por placebo, duplo cego, aleatório (SIRIUS II) foi estabelecer uma dosagem eficaz e segura de ularitide nos doentes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF).

Foram escolhidos aleatoriamente 221 doentes no total com ADHF (critério de inclusão: índice cardíaco <2,5 1/min por m2, pressão média capilar pulmonar (PCWP) >18 mm de Hg) , para receber uma infusão intravenosa de ularitide durante 24 h (7,5, 15 ou 30 ng/kg/min) ou placebo. Os pontos terminais primários foram a redução de PCWP e melhoria da dispneia nos doentes, ambos às 6 h. O ularitide reduziu a PCWP (p<0,05) e melhorou a pontuação da dispneia (p<0,05) nos três grupos de dose em comparação com o placebo. Os níveis de creatinina sérica não aumentaram durante e depois do tratamento com ularitide, quando comparado com o placebo: 34

Creatinina sérica [mg/dL] Placebo 7,5 ng/kg/min 15 ng/kg/min 30 ng/kg/min Linha de base (médialdesv padrão) 110,5±36,8 104,8±32,7 109,1±30,8 107,8±32,3 24 horas 110,1±30,5 105,4±36,2 106,9±29,0 112,6±43,5 48 horas 120,6±42,2 116,8±43,0 116,6±41,9 121,7±47,7 72 horas 114,8±38,2 117,3±51,5 114,5±39,1 117,9±41,6 A taxa de mortalidade ao dia 30 foi mais elevada no grupo placebo em comparação com os três grupos de ularitide: 13,2% no placebo e 3,3% (p=,080, em comparação com o placebo), 3,8% (p=,16) e 1,8% (p=,029) nos grupos 7,5, 15 e 30 ng/kg/min, respectivamente. As três doses de ularitide foram bem toleradas. Os efeitos secundários principais foram assintomáticos, diminuição da pressão arterial/hipotensão, mais frequentemente relatada no grupo de 30 ng/kg/min.

As infusões de ularitide durante 24 h resultaram em efeitos hemodinâmicos benéficos que foram associados com a redução do sintoma de dispneia. EXEMPLO 3 O ularitide é uma forma sintética de urodilatina, um péptido natriurético secretado pelo rim com efeitos natriuréticos, diuréticos, vasodilatadores e hemodinâmicos que oferecem a promessa para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF). 35 0 objectivo deste estudo foi aceder à eficácia e segurança do ularitide quando adicionado à terapia convencional no tratamento de doentes com ADHF.

Este foi um estudo controlado por placebo, duplo cego, aleatório de duas fases envolvendo 221 doentes hospitalizados com ADHF (indice cardíaco [Cl] <2,5 L/min/m2; pressão média capilar pulmonar [PCWP] >18 mm de Hg) , realizado em 19 centros de estudo na Europa e Rússia entre Fevereiro de 2003 e Outubro de 2004.

Os doentes foram distribuídos aleatoriamente para receber o placebo (n=53) ou ularitide a 75 ng/kg/min (n=60), 15 ng/kg/min (n=53) ou 30 ng/kg/min (n=55), como uma infusão contínua de 24 horas. Os co-objectivos primários de eficácia incluíam pontuação para PCWP e dispneia. As medições adicionais incluem hemodinâmicas, duração da hospitalização, mortalidade e segurança. Ver Figuras 2-17. Às 6 horas, o ularitide demonstrou uma diminuição significativa em PCWP (A±SD/mm de Hg): placebo, -4,4±6,1; ularitide 7,5 ng/kg/min, -6,5±7,2 (P <,05); 15 ng/kg/min, -10,5±6,3 (P <,01); 30 ng/kg/min, -10,1±5,7 (P <,01) e melhorou a pontuação da dispneia (P=,05). A resistência vascular sistémica reduzida dependente da dose de ularitide (A±SD/dyn*sec•cm'5) : placebo, -140±315; 7,5 ng/kg/min, -1841373; 15 ng/kg/min, -375±444 (P<,01); 30 ng/kg/min, -4451428 (P<,01), Cl aumentado para os grupos de 15 e 30 ng/kg/min (P <,05). A pressão arterial sistólica diminuiu de um modo dependente da dose. A taxa cardíaca e a creatinina sérica permaneceram inalteradas ao até ao dia 3. Os AE relacionados com fármaco mais frequentemente relatados até ao dia 3, em todos os grupos do 36 ularitide, foram a diminuição da pressão arterial (5,4%), hipotensão (5,4%), sudorese (4,2%) e tonturas (3,0%). A taxa de mortalidade (dia 30) foi significativamente superior para o grupo placebo em comparação com o grupo de 30 ng/kg/min de ularitide (13,2% Vs. 1,8%, P<,05). O ularitide diminuiu as pressões de enchimento cardíaco, melhorou a dispneia, reduziu a mortalidade e não comprometeu a função renal em doentes com ADHF. Estes resultados indicaram que o ularitide é útil no tratamento de doentes com ADHF quando adicionado à terapia convencional.

INTRODUÇÃO A insuficiência cardíaca é o principal problema de saúde pública em expansão. O risco de vida por insuficiência cardíaca é de -20% em homens e mulheres e são diagnosticados mais de 550000 casos anualmente nos EU. O prognóstico de insuficiência cardíaca é geralmente insuficiente: a taxa de sobrevivência de 5 anos para doentes com doença ligeira a moderada é de -50% e metade dos doentes com insuficiência cardíaca grave morrem no período de 2 anos. A insuficiência cardíaca é também a causa mais comum para a hospitalização dos doentes mais idosos, com a hospitalização por si só sendo responsável por -60% dos custos do tratamento. O ularitide é uma forma sintética da urodilatina, uma hormona peptídica natriurética secretada pelo rim. A família do péptido natriurético é compreendida por péptidos secretados por vários órgãos, incluindo o péptido natriurético atrial (ANP) e péptido natriurético cerebral (BNP), que são secretados pelo 37 coração. Estas moléculas regulam a homeostasia vascular e renal, vasodilatação e aumento do cloreto de sódio urinário, e volume de excreção, e diminui a activação do vasoconstritor neuro-hormonal. Em contraste com o ANP e BNP, a urodilatina endógena é sintetizada nas células tubulares distais renais. Após a secreção luminal, a urodilatina liga-se aos receptores do tipo A, B e C do péptido natriurético no dueto de recolha medular interno, regulando a excreção de água e sódio renal. 0 objectivo clínico imediato no tratamento dos doentes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF) é estabilizar a hemodinâmica dos doentes e proporcionar um alívio dos sintomas. As opções terapêuticas incluem diuréticos, vasodilatadores e agentes inotrópicos positivos. No entanto, cada uma destas opções está associada com limitações clínicas, incluindo efeitos prejudiciais no rim e sobrevivência a longo termo. Assim, a pesquisa por agentes que melhorem os sinais e sintomas de ADHF e preservem a função renal, risco de aumentar mortalidade tem sido uma área de investigação em curso. 0 ularitide demonstrou anteriormente efeitos benéficos na insuficiência cardíaca congestiva (CHF) e ADHF. As injecções de bolus em doentes com ADHF estimularam a diurese e natriurese e reduziu significativamente a pressão em cunha do capilar pulmonar (PCWP) e resistência vascular sistémica (SVR). Estes efeitos foram mais pronunciados do que os induzidos por doses iguais de ANP. Além disso, no estudo SIRIUS I, as infusões de ularitide de 24 horas reduziram o PCWP e mostraram tendência para melhorar a dispneia. Este estudo de fase 2, SIRIUS II, avaliou os efeitos hemodinâmicos e clínicos de ularitide intravenoso quando adicionado à terapia convencional em doentes 38 com ADHF hospitalizados com dispneia em descanso ou actividade física mínima.

Os péptidos natriuréticos, tal como a urodilatina, particularmente a sua versão sintética (também conhecida como ularitide), têm sido utilizados para o tratamento de doentes com insuficiência cardíaca. A presente requerente verificou que uma infusão contínua de um péptido natriurético (e. g., urodilatina) a uma concentração relativamente baixa ao longo de um período de tempo (e. g., de cerca de 24 horas até cerca de 120 horas), proporciona uma eficácia superior para o tratamento da insuficiência cardíaca, particularmente, insuficiência cardíaca aguda descompensada. Tal dose inferior de péptido natriurético permite que o método de tratamento atinja os resultados desejados, evitando efeitos secundários prejudiciais, tais como efeitos potencialmente nocivos para o rim.

MÉTODOS

Desenho do Estudo

Este estudo controlado com placebo, duplo cego, aleatório em doentes com ADHF foi efectuado em 13 centros na Alemanha, 2 Sérvios e 4 Russos. Os doentes foram distribuídos aleatoriamente por 3 grupos de dose de ularitide (7,5, 15 e 30 ng/kg/min) ou placebo (Figura 2). Todos os doentes receberam medicação cardiovascular para o tratamento convencional. Durante um período de 5 horas (com início 3 horas antes de ser iniciada a infusão do fármaco de estudo), diuréticos IV, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE), fármacos vasoactivos e inibidores da fosfodiesterase (PDE) e nova administração 39 intravenosa (IV) de dopamina/dobutamina, foram excluídos. As infusões de dobutamina/dopamina em curso foram continuadas a uma dose constante, durante este período de 5 horas.

Os parâmetros hemodinâmicos, tais como o PCWP, pressão atrial direita (RAP) e débito cardíaco (CO) foram medidos antes, durante e 2 horas após o final da infusão. Antes, às 6 horas e às 24 horas após o início da infusão, foi efectuada uma avaliação da dispneia, independentemente, pelo doente e pelo investigador. A pressão arterial, taxa cardíaca e ECG foram monitorizados de perto através de infusão. Se a pressão arterial sistólica diminuir para <80 mm de Hg ou diminuir em >50 mm de Hg a partir de um estado hipertensivo pré-existente e o valor tiver sido confirmado dentro de 5 minutos, a infusão é interrompida durante, pelo menos, 1 hora e, depois, reiniciada à mesma dose. Os efeitos secundários (AE) foram registados e os níveis de creatinina sérica foram determinados através do ensaio até ao 3o dia a partir do início da infusão. Os efeitos secundários graves e a mortalidade foram monitorizados até ao dia 30.

Antes e até ao final da infusão, foram efectuadas avaliações laboratoriais de segurança (química clínica, hematologia e análises de urina) . No final do dia 30 e período seguinte, o investigador contactou cada doente ou médico de família do doente para avaliar a re-hospitalização e mortalidade.

Administração do Fármaco em Estudo O ularitide (CardioPep Pharma GmbH, Hannover, Alemanha) fornecido como um pó liofilizado de 1 mg, contendo 10 mg de manitol em frasquinhos de vidro, foi reconstituído e depois 40 diluído com uma solução aquosa de NaCl a 0,9%, como descrito noutro local. O estudo foi efectuado de acordo com a Declaração de Helsínquia e suas alterações e com as Boas Práticas Clínicas e de acordo com os comités de ética locais.

População de Doentes

Duzentos e vinte um doentes caucasianos com ADHF e dispneia (em descanso ou com actividade física mínima) necessitando de hospitalização foram envolvidos no estudo. Todos os doentes deram o seu consentimento informado por escrito antes de entrarem no estudo. As determinações hemodinâmicas de linha de base foram Cl: média de 1,9 L/min/m2; PCWP: média de 25 mm Hg; fracção de ejecção <40%: 95%. Entre grupos diferentes, a duração mediana do intervalo desde o tempo de hospitalização até ao início da infusão do fármaco em estudo variou de 2 a 3 dias. Todos os doentes foram submetidos a cateterismo cardíaco do lado direito. Os critérios de exclusão incluíram a pressão arterial sistólica <90 mm de Hg, enfarte do miocárdio no período de 4 semanas antes da entrada no estudo, doenças valvulares estenóticas graves, níveis de creatinina sérica >2 , 5 mg/dL e choque cardiogénico.

Todos os doentes que foram escolhidos aleatoriamente para o tratamento representam a população de segurança. Para a análise intenção-de-tratar (ITT) (220 doentes), 1 do grupo dos 15 ng/kg/min de ularitide foi excluído devido a uma infusão de curta duração (20 minutos) e sem dados posteriores válidos. 41

Avaliações de Ponto Terminal de Eficácia

Os pontos terminais co-primários às 6 horas foram: 1) alteração no PCWP em comparação com o placebo e 2) alterações na pontuação de auto-avaliação da dispneia do doente, conduzida independentemente do investigador, em comparação como o placebo.

Hemodinâmicas

Os parâmetros hemodinâmicos PCWP, RAP e CO foram determinados por cateterismo cardíaco do lado direito utilizando um cateter de termodiluição 7F-Swan-Ganz. A estabilidade das medições hemodinâmicas foi garantida como se segue: determinações de CO a -30 minutos e imediatamente antes da dosagem não foram permitidas variações de 15% ou mais. Os parâmetros hemodinâmicos foram, depois, medidos a +30 min, 1, 2, 4, 6, 8 e 24 horas de dosagem, bem como às 2 horas após o final da dosagem (26 horas). O Cl e SVR foram calculados. O consumo de oxigénio pelo miocárdio (MV02) foi calculado utilizando a fórmula de Rooke e Feigl.

Dispneia avaliada pelo doente A auto-avaliação da dispneia pelo doente foi registada numa escala de 7 pontos de Likert (minimamente, moderadamente, acentuadamente pior; inalterado; minimamente, moderadamente, acentuadamente melhor) como descrito previamente. A dispneia avaliada pelo doente foi ceja às determinações hemodinâmicas. 42

Parâmetros renais A eliminação da creatinina (CLcr) foi estimada a partir da creatinina sérica, utilizando a equação de Cockroft-Gault: CLCr = [(140-idade em anos) x (peso corporal em kg)]/(72 x creatinina sérica em mg/dL)

Nas mulheres, o valor é depois multiplicado por 0,85. Esta fórmula foi validada em vários estudos de CHF e disfunção renal, mas é apenas utilizada se a creatinina sérica for determinada pelo método de Jaffé.

Nt-prÓ-BNP 0 sangue arterial foi obtido para a determinação das concentrações de N-terminal-pró-BNP (NT-pró-BNP) no plasma. O NT-pró-BNP foi medido utilizando o sistema de imunoensaio em sandwich pró-BNP Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Basileia, Suíça) com um intervalo analítico de 20 a 35000 pg/mL.

Avaliações de Ponto Terminal de Segurança

Os doentes envolvidos foram hospitalizados e monitorizados para a pressão arterial, taxa cardíaca, ECG e AE. Os AE foram registados ao longo das 72 horas. Os efeitos secundários graves e mortalidade foram monitorizados ao longo de 30 dias. Se a pressão arterial sistólica tiver diminuído para <80 mm de Hg, confirmado por uma avaliação de controlo no intervalo de 43 5 minutos, a infusão é interrompida e isto é registado como um AE. Foram recolhidas amostras de sangue e urina de todos os doentes e no final da infusão com o fármaco em estudo de 24 horas para determinação dos parâmetros laboratoriais de segurança (química clínica, hematologia e análise de urina). A ingestão de fluidos e produção de urina foram documentados. 0 equilíbrio hídrico foi calculado e ajustado de acordo com as pressões de enchimento cardíaco. Foi efectuada uma chamada telefónica no dia 30 para avaliação dos efeitos secundários graves (SAE) e estado vital.

Análise estatística

Todos os parâmetros de eficácia e segurança foram descritos e sumariados por grupo de tratamento e ponto de tempo (n, média aritmética, desvio padrão, mediana, mínimo, máximo). O ponto terminal primário (i. e., a alteração absoluta à linha de base em PCWP após 6 horas) foi avaliado por análise da covariância (ANCOVA), incluindo a linha de base como covariável, tratamento e centro como factores, bem como a interacção tratamento-por-centro. Se o teste F global deu uma indicação de uma diferença entre as médias, foi efectuado um teste hierárquico comparando as doses activas com o placebo, começando com a dose mais elevada (alfa=0,05) e terminado se um teste não for significativo. Devido ao princípio do teste hierárquico, todos os testes foram realizados a nível local e não foi necessário nenhum ajuste alfa.

Todas as doses activas que mostraram uma diferença significativa em comparação com o placebo foram depois testadas 44 de novo umas contra as outras. Para todas as diferenças, foram calculados intervalos de 95% de confiança, estimar a variabilidade utilizando o erro quadrado médio do processo ANOVA. Os valores de P foram também derivados de outros parâmetros e pontos de tempo de interesse, utilizando métodos correspondentes. Estes valores de p podem ser interpretados como uma medida descritiva da força das provas, independentemente da escala da medição, mas não deverá ser interpretada como uma prova estatística de quaisquer diferenças reais ou assumidas. A pontuação de dispneia foi descrita por tabelas de frequência em termos de contagens e percentagens. Os dados foram analisados por avaliador e ponto de tempo com um teste de qui-quadrado, tendo em conta a influência dos centros na forma de uma análise de Cochran-Mantel-Haenszel.

Os efeitos secundários foram codificados utilizando o dicionário MedDRA. A incidência de cada efeito secundário (codificado pelo termo preferido) e o número e percentagem de indivíduos que experimentaram cada efeito secundário, foram determinados dentro de cada grupo de tratamento. RESULTADOS Inscrição do Doente

Entre Fevereiro de 2003 e Outubro de 2004, 221 doentes foram escolhidos aleatoriamente (53 doentes no grupo placebo, 60 no grupo de 7,5 ng/kg/min de ularitide, 53 no grupo de 15 ng/kg/min de ularitide e 55 no grupo de 30 ng/kg/min de ularitide) , dos quais 220 foram tratados com o fármaco em estudo durante 45 24 horas. Destes 221 doentes (população de segurança), 220 foram incluídos na população de ITT.

Características da Linha de Base

Para os 221 doentes escolhidos aleatoriamente, 173 (78,3%) eram do sexo masculino. A idade média da população do estudo foi de 61 anos. As características demográficas foram comparáveis entre os 4 grupos de tratamento. Não se verificaram diferenças relevantes na idade, altura ou peso. Todos os indivíduos eram caucasianos (Tabela 4). A hemodinâmica na linha de base foi comparável entre os diferentes grupos relativamente ao Cl, PCWP e fracção de ejecção. Os níveis medianos de NT-pró-BNP variaram entre 2,64 e 3,52 pg/mL entre os grupos de tratamento. O historial cardiovascular foi comparável para todos os 4 grupos de tratamento. A maioria dos doentes tinha cardiomiopatia isquémica (ICM) como a etiologia primária da sua CHF (47 a 57%) (Tabela 4). A principal medicação de linha de base consistiu em diuréticos, inibidores de ACE, beta bloqueadores, digoxina e nitratos (Tabela 5).

Efeitos Hemodinâmicos

As 6 horas, o ponto terminal primário, PCWP (Figura 3), diminuiu significativamente em todos os grupos de ularitide em comparação com o placebo. As maiores diminuições foram observadas nos grupos de 15 e 30 ng/kg/min (P <,01), embora se tenha verificado uma pequena redução mas significativa no grupo 46 de 7,5 ng/kg/min (P <,05). Em ambos os grupos de 15 e 30 ng/kg/min, o PCWP foi reduzido significativamente às 16 horas em comparação com o grupo de 7,5 ng/kg/min (P <,01) . Não se verificaram diferenças entre os dois grupos de doses mais elevadas (P = , 930) . As alterações a partir da linha de base para os grupos de 15 e 30 ng/kg/min vs. placebo mostraram diferenças significativas (P <,01) 1 hora após o inicio da infusão, com duração até às 24 horas, enquanto que para o grupo de 7,5 ng/kg/min, estas diferenças (P <,01) foram inicialmente evidentes às 4 horas, com duração até às 24 horas (P <,05) (Tabela 6) .

Na linha de base, a pressão atrial direita (RAP) foi acentuadamente mais elevada em todos os grupos. Às 4 horas, os grupos de tratamento de 7,5, 15 e 30 ng/kg/min de ularitide mostraram um RAP diminuído em comparação com o placebo (P <,01) com duração até às 24 horas para os grupos de 7,5 e 30 ng/kg/min de ularitide (P <,05) (Tabela 6). A diminuição média observada entre os doentes do grupo de 15 ng/kg/min foi duas vezes a do grupo de placebo, mas não estatisticamente maior. A resistência vascular sistémica (SVR) diminuiu 1 hora após o início da dosagem nos grupos de 15 e 30 ng/kg/min em comparação com o placebo (P <,01) com duração até às 24 horas, excepto às 4 horas para o grupo de 15 ng/kg/min (P >,05) (Tabela 6) . O curso de tempo do SVR foi evidenciado pelo Cl. Para os doentes dos grupos de 15 e 30 ng/kg/min de ularitide, verificou-se um aumento do Cl já evidente 1 hora após o início da infusão (P <,01). Ao longo do período de infusão e 2 horas após o final da dosagem, o Cl permaneceu elevado no grupo de 47 30 ng/kg/min. O Ularitide a 15 ng/kg/min aumentou o Cl de um modo semelhante (P <,05) às 6 horas (Tabela 6).

Houve uma diminuição relacionada com a dose na pressão arterial sistólica durante a infusão (Tabela 6) . Às 4 horas, os grupos de tratamento de 7,5, 15 e 30 ng/kg/min de ularitide demonstraram uma pressão arterial sistólica diminuída em -6,9, -9,0 e -13,4 mm de Hg, respectivamente. Existiu também uma diminuição de -5, 8 mm de Hg na pressão arterial sistólica no grupo de placebo. A maior diminuição ocorreu após, aproximadamente, 6 horas, apenas com alterações mínimas às 24 horas. Após o final da infusão, a pressão arterial sistólica aumentou de novo nos grupos de 15 e 30 ng/kg/min de ularitide. A pressão arterial média (MAP) diminuiu também de um modo relacionado com a dose. No entanto, a MAP média não caiu abaixo dos 80 mm de Hg em nenhum dos grupos de tratamento com ularitide. A taxa cardíaca não se alterou durante a infusão com ularitide e não foi diferente entre os grupos (dados não apresentados). A função de bombeamento do ventrículo esguerdo definida pela relação do Cl e PCWP foi melhorada pela infusão de ularitide às 6 horas (Figura 4) . Além disso, o consumo de oxigénio pelo miocárdio foi diminuído de um modo dependente da dose (Figura 5).

Avaliação da Dispneia

Após 6 horas de infusão, os doentes avaliaram a dispneia tendo em conta a linha de base. Às 6 horas (Figura 4), os 3 grupos de ularitide diferiam significativamente do grupo 48 placebo. As maiores melhorias foram observadas nos grupos de 15 e 30 ng/kg/min (P <,01), embora tenha sido observado uma melhoria menor no grupo de 7,5 ng/kg/min (P <,05). Um maior número de doentes nos grupos de ularitide avaliaram as suas alterações na dispneia como moderadamente ou acentuadamente melhor, enquanto que no grupo placebo, foi relatado, mais frequentemente, sem alterações na dispneia. A deterioração na dispneia foi relatada apenas em 1 doente que recebia placebo. Além disso, às 24 horas, mais doentes que receberam ularitide nas 3 dosagens diferentes relataram uma melhoria da dispneia em comparação com os doentes tratados com placebo.

Medicação Prévia e Concomitante A medicação cardiovascular de tratamento convencional, na linha de base dos doentes incluía diuréticos de ansa, diuréticos de tiazida, nitratos, inibidores de ACE, bloqueadores da angiotensina (AT)-II, beta bloqueadores, glicósidos, dobutamina e dopamina. Comparativamente com o período de pré-infusão, durante a infusão, poucos doentes nos 4 grupos de tratamento foram tratados com diuréticos e nitratos, com a descida mais acentuada no grupo de 15 ng/kg/min (Tabela 5).

NT-pró-BNP

Na linha de base, os níveis medianos de NT-pró-BNP no plasma estavam patologicamente elevados (Tabela 4). Embora não se tenham verificado alterações às 6 horas nos grupos de ularitide vs. placebo, o NT-pró-BNP no plasma diminuiu significativamente 49 no grupo de 15 e 30 ng/kg/min em comparaçao com o placebo às 24 horas (P <,01 e P <,05, respectivamente) (Figura 5).

Efeitos Renais e Utilização de Diuréticos de ansa A produção média de urina não diferiu significativamente entre todos os grupos de tratamento e variou de 1,925 a 2,309 mL/24 horas (Figura 6). No entanto, durante a dosagem, os diuréticos de ansa tenderam a ser administrados com menos frequência no grupo de 15 ng/kg/min (67,3%) em comparação com o grupo de placebo (79,2%) . Na linha de base, os niveis médios de creatinina sérica (SCr) foram comparáveis entre todos os grupos de tratamento. No final da dosagem (24 horas), as alterações em SCr a partir da linha de base permaneceram relativamente inalterados em todos os grupos de tratamento, excepto no grupo de 15 ng/kg/min de ularitide, que tendeu a mostrar o SCr diminuido, enquanto a eliminação da creatinina (CLCR) tendeu para aumentar no grupo placebo em relação aos grupos de ularitide (Figura 6). No final da dosagem, a incidência dos aumentos predefinidos dos níveis de SCr >25% foi comparável em todos os grupos. No entanto, no grupo de 15 ng/kg/min, poucos doentes sofreram de aumentos de SCr >25% às 48 e 72 horas em comparação com outros grupos. Ao longo das 72 horas, registou-se também uma pequena diminuição no CLCR no grupo de 15 ng/kg/min em comparação com outros grupos (Figura 6).

Segurança e Mortalidade

Na tabela 7 é apresentado um resumo dos resultados de segurança. Os efeitos secundários registados às 72 horas, foram 50 relatados com maior frequência nos grupos de ularitide, aumentando de um modo dependente da dose. Em comparação com o placebo (7,5%), o número de doentes com qualquer AE relacionado com o fármaco foi superior nos grupos de ularitide (7,5 ng/kg/min: 16,7%; 15 ng/kg/min: 13,2%; 30 ng/kg/min: 20,0%). A maioria dos AE foi de intensidade ligeira a moderada. Os AE relacionados com o fármaco relatados com maior frequência em todos os grupos de ularitide foram a diminuição da pressão arterial (5,4%), hipotensão (5,4%), sudorese (4,2%) e tonturas (3,0%). Todos os AE descrevendo qualquer diminuição na pressão arterial bem como hipotensão, foram agrupados (diminuição da pressão arterial/hipotensão) e taxas de incidência são apresentadas na Tabela 7. Apenas 1 doente em cada um dos grupos de ularitide necessitou que o fármaco do estudo fosse descontinuado permanentemente, devido à pressão arterial diminuída/hipotensão. A diminuição da taxa cardíaca e bradicardia foi relatada por 3 doentes no grupo de 7,5 ng/kg/min (5%), para 1 doente (1,8%) no grupo de 3 0 ng/kg/min e para nenhum dos doentes no grupo de 15 ng/kg/min e placebo. A taxa cardíaca aumentada/taquicardia ventricular ocorreu em 2 doentes no grupo de 15 ng/kg/min (3,8%) e a taquiarritmia foi relatada em 1 doente no grupo de 30 ng/kg/min (1,8%). O aumento da taxa cardíaca/taquicardia ventricular ou taquiarritmia não se verificou em nenhum dos doentes do grupo de 7,5 ng/kg/min e placebo.

Doze doentes morreram durante 0 estudo até ao dia 30: 7 doentes (13,2%) no grupo placebo, 2 doentes (3,4%, P=, 08 em comparação com o placebo) no grupo de 7, 5 ng/kg/min, 2 doentes (3,8%, P =,16) no grupo de 15 ng/kg/min e 1 doente (1,8%, P =,029) no grupo de 30 ng/kg/min. A maioria dos doentes morreu 51 durante o período seguinte entre os dias 6 e 26. Os SAE não fatais foram registados para 13 doentes: para 2 doentes a receber placebo, para 3 doentes cada nos grupos de 7,5 e 15 ng/kg/min e para 5 doentes no grupo de 30 ng/kg/min. Para todos os SAE, a relação com a medicação do estudo foi avaliada como improvável ou não relacionada. Verificou-se um número mais elevado de doentes com SAE no grupo placebo em comparação com os grupos de ularitide (Tabela 7). Não houve diferenças clinicamente relevantes entre os grupos de tratamento para os parâmetros de segurança laboratorial. Os resultados laboratoriais clinicamente significativos, não presentes já na pré-dose, foram relatados por 4 doentes: 2 no grupo de 7,5 ng/kg/min e 2 no grupo de 30 ng/kg/min, mas em nenhum nos grupos de placebo e de 15 ng/kg/min. Não houve alterações relacionadas com a dose ou tempo, clinicamente relevantes, na taxa cardíaca média ou intervalos de ECG. O tempo mediano de hospitalização foi mais curto para os grupos de 15 e 30 ng/kg/min (122 e 158 horas, respectivamente), em comparação com as 201 e 192 horas para os grupos de placebo e de 7,5 ng/kg/min, respectivamente; Isto não foi estatisticamente significativo e necessita de outra avaliação com um número maior de doentes.

DISCUSSÃO

No ensaio SIRIUS II, o péptido natriurético sintético ularitide reduziu significativamente o PCWP e melhorou a dispneia em doentes com ADHF, quando adicionado à terapia convencional. O ularitide foi bem tolerado, com diminuições dependentes da dose esperadas na pressão arterial. Estes 52 resultados sugerem que o ularitide administrado a doentes com ADHF é clinicamente e hemodinamicamente activo, sem efeitos secundários prejudiciais aparentes na função renal a curto termo e mortalidade ao dia 30. O ularitide produziu uma rápida redução do PCWP, com resultados observados no período de 30 minutos após o início da infusão nos grupos de 15 e 30 ng/kg/min de ularitide. Concomitantemente, o ularitide reduziu o SVR e elevou o Cl após 1 hora quando comparado com o placebo. Além disso, às 6 horas, o ularitide diminuiu significativamente o PCWP nos 3 grupos de dose em comparação com o tratamento convencional e reduziu o RAP e SVR, aumentando, deste modo, o Cl. Estes efeitos hemodinâmicos favoráveis foram sustidos até ao final do período de infusão de 24 horas. Estes dados mostram que a infusão de ularitide, prontamente e de forma consistente, diminui as pressões de enchimento cardíacas, levando a uma diminuição no consumo de oxigénio pelo miocárdio e à melhoria da função de bombeamento do ventrículo esquerdo.

Um objectivo adicional do ensaio foi investigar alterações na dispneia, um sintoma cardinal em doentes com ADHF. Em comparação com o placebo, os doentes que receberam ularitide nos 3 grupos de dose relataram melhorias na dispneia mais moderadas e acentuadas após 6 e 24 horas de infusão. Estes dados confirmam as conclusões do estudo piloto SIRIUS I, no qual foi observada uma tendência semelhante num menor número de doentes. Embora as avaliações na pontuação da dispneia utilizadas no SIRIUS II não sejam validadas, foram utilizadas de modo comum em estudos anteriores. A auto-avaliação do doente pode ser afectada por variáveis como confusão (e. g., se o doente tem um cateter cardíaco do lado direito colocado ou se os parâmetros 53 hemodinâmicos são conhecidos). Neste ensaio, tentou-se reduzir potenciais desvios ao efectuar a auto-avaliação da dispneia antes das medições hemodinâmicas e proibindo os investigadores de discutir estas medições ou prestar assistência aos doentes no preenchimento da avaliação dos sintomas. No entanto, o conhecimento de PCWP pelas enfermeiras e pessoal médico pode ainda ter afectado a auto-avaliação do doente. A redução nas pressões de enchimento cardíaco diminuindo o stresse da parede ventricular durante as infusões de ularitide reflectiram também na diminuição das concentrações de NT-pró-BNP no plasma. Em contraste com o placebo, foi detectado um aumento no NT-pró-BNP do plasma, as 2 doses mais elevadas de ularitide diminuíram o NT-pró-BNP às 24 horas. No entanto, a resposta do NT-pró-BNP não foi observada às 6 horas, mas foi claramente evidente às 24 horas. Reduções drásticas nas pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e direito podem resultar numa redução do NT-pró-BNP com uma fase de estabilidade no tempo, apresentada num menor número de doentes no estudo de SIRIUS I. A secreção do NT-pró-BNP é controlada a um nível transcricional, necessitando normalmente de um estímulo de longo termo. Deste modo, reduções drásticas nas pressões de enchimento do ventrículo direito e esquerdo podem não resultar directamente numa redução de NT-pró-BNP. 0 tempo de meia vida do NT-pró-BNP é 120 minutos, sugerindo que as alterações hemodinâmicas podem ser reflectidas por este teste aproximadamente a cada 12 horas. Uma vez que 24 horas, foi a única medição efectuada após as 6 horas, a possibilidade de uma redução nos níveis de NT-pró-BNP anterior às 24 horas não pode ser excluída. A função renal deteriora-se frequentemente durante o tratamento dos doentes hospitalizados por insuficiência cardíaca 54 e aumentos em SCr de apenas 0,1 mg/dL são independentemente preditivos de um pior final. Deste modo, os agentes gue melhoram as hemodinâmicas, conduzindo a efeitos clínicos benéficos mas não deteriorando a função renal, são necessários para o tratamento de ADHF. O ularitide é conhecido por induzir efeitos renais, tais como diurese e natriurese. Entre estes 4 grupos de tratamento, não houve diferenças relevantes na produção de urina ao longo das 24 horas. Às 24, 48 e 72 horas, os níveis de SCr foram comparáveis entre os grupos de placebo, 7,5 e 30 ng/kg/min. No entanto, houve uma tendência para a diminuição dos níveis de SCr no grupo de 15 ng/kg/min (Figura 13) . Aumentos de SCr acima dos 25% ocorreram com menos freguência no grupo de 15 ng/kg/min e o CLCR tendeu a ser menos diminuído no grupo de 15 ng/kg/min em comparação com os grupos de placebo, 7,5 e 30 ng/kg/min (Figura 14). Considerados em conjunto, os dados actuais demonstraram evidências de efeitos renais prejudiciais induzidos pelo ularitide durante a infusão, e o período de 2 dias que se seguiu. São necessários estudos posteriores com períodos de seguimento superiores para se investigar os efeitos do ularitide a curto e longo prazo sobre a função renal. Ver Figuras 15 e 16. A infusão de ularitide foi bem tolerada por doentes em todos os grupos de dose. As taxas de incidência de gualguer AE até ao dia 3 foram superiores nos grupos de ularitide em comparação com o placebo. Os SAE foram observados com maior freguência no grupo de placebo do que em qualquer um dos grupos de tratamento com o ularitide. Os AE relacionados com o fármaco mais comuns foram a hipotensão e a diminuição da pressão arterial. Ambos foram rapidamente resolvidos espontaneamente ou após infusão IV de soro fisiológico. Se sintomática, os sintomas foram normalmente ligeiros. Como relatado anteriormente noutros estudos, a 55 hipotensão é o AE mais comum que ocorre em doentes com insuficiência cardíaca, quando são administrados fármacos vasodilatadores, tais como ANP, nesiritide ou nitroglicerina. No presente estudo, as arritmias cardíacas incluindo bradicardia ou taquicardia ocorreram a taxas de incidência baixas. Num estudo anterior, o ularitide provocou uma bradicardia e hipotensão grave num doente com CHF. A taxa de mortalidade foi menor nos grupos de ularitide em comparação com o placebo e na maioria dos doentes a deterioração do CHF foi a causa de morte. No entanto, estes resultados necessitam de ser confirmados em ensaios maiores. Os autores estão conscientes de outras potenciais limitações deste estudo. 0 dreno pode ser introduzido pela utilização de pontuações de dispneia avaliadas pelo doente, se a pontuação de PCWP pode possivelmente ser conhecida pelo doente ou pelo observador. Além disso, em estudos futuros, os efeitos secundários e dados de função renal deverão ser recolhidos após hospitalização para investigar as desvantagens adversas a longo termo.

No ensaio de SIRIUS II foi demonstrado que uma infusão de 24 horas de ularitide nas 3 doses, em doentes com ADHF, resultou prontamente numa diminuição consistente de PCWP e melhoria da função de bombeamento do ventrículo esquerdo, associada com melhorias na dispneia. Além disso, o ularitide tendeu a reduzir a mortalidade até ao dia 30 e não prejudicou a função renal durante o período de avaliação. Concluiu-se que o ularitide é útil para o tratamento de doentes com ADHF. 56 EXEMPLO 4 São observados neste estudo os efeitos da administração intravenosa continua (IV) de ularitide durante um periodo de, pelo menos, 48 horas e até 72 horas. Os participantes deste estudo são doentes do sexo masculino e feminino com mais de 18 anos que foram hospitalizados por insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF), com dispneia em descanso ou com actividade mínima.

Após o consentimento informado, os doentes foram seleccionados aleatoriamente para receberem o ularitide ou placebo (aleatoriedade de 1:1), administrado intravenosamente durante 48 horas até um máximo de 72 horas, neste estudo duplo cego. As doses de 15 ng/kg/min ou 7,5 ng/kg/min de ularitide ou placebo são administradas além da terapia convencional para a ADHF. Os doentes receberam a administração IV durante, pelo menos, 48 horas, com a opção de exceder o tratamento para além das 48 horas até às 60 horas ou um máximo de 72 horas, consoante a discrição dos médicos, sob as condições de segurança especificadas.

As avaliações do estado do doente ocorreram às 1, 3, 6, 24, 48 e 72 h, 14 dias, 30 dias, 60 dias, 90 dias, 150 dias e 180 dias após o início da administração do fármaco. Os parâmetros indicadores dos efeitos hemodinâmicos, renais e clínicos são monitorizados e incluem taxa cardíaca, pressão arterial, índice cardíaco (Cl), pressão em cunha do capilar pulmonar (PCWP), fracção de ejecção (EF), péptido natriurético pró-cerebral N-terminal (NT-próBNP), pressão atrial direita (RAP), resistência vascular sistémica (SVR), creatinina sérica, eliminação da creatinina, azoto na forma de ureia no sangue 57 (BUN), taxa de filtração glomerular (GFR), mortalidade cardiovascular a 30, 60 e 180 dias, todas provocando mortalidade a 30, 60 e 180 dias, tempo para a morte ou re-hospitalização cardiovascular (outro que não o índice de hospitalização para ADHF), dias no hospital (índice de hospitalização) e dias vivos e não vivos no hospital.

Em comparação com a administração de ularitide durante um período de tempo de 24 horas, uma administração mais prolongada, de, pelo menos, 48 horas e até 72 horas, maximiza a magnitude da hemodinâmica e efeitos clínicos sem aumentar os efeitos secundários na função renal do doente. Este regime de dosagem mais longo proporciona benefícios a curto termo (e. g., redução sustida na dispneia) bem como benefícios a longo termo e intermédios melhorados (e. g., efeitos protectores sobre o coração e rins do doente, resultando em incidência reduzida da re-hospitalização e/ou mortalidade). 58

Tabela 1. Demografia, etiologia do CHF (média ± SD) e medicaçao cardíaca concomitante durante a dosagem

Urodilatina (ng/[kg»min]) Placebo n=6) 7,5 (n=6) 15 (n=6) 30 (n=6) Demografia Idade (y) 69,8±9,4 64,8±12,8 66,5±16,8 63,5±9,3 Sexo (feminino/masculino) 3/3 1/5 1/5 1/5 Peso (kg) 75,1±8,7 88,9±30,8 80,2±25,7 80,2±16,2 Altura (cm) 169,7+9,1 169,8±16,5 169,2±7,3 171,8±12,8 Etiologia de CHF Cardiomiopatia dilatada 1 1 1 1 Hipertensão 1 1 2 - Doença da Artéria Coronária 4 4 3 5 Medicação Cardíaca Nitratos 4 - - 1 Diuréticos de ansa 6 5 1 2 Infusão de Dopamina 1 1 - - Diuréticos de tiazida 1 3 3 3 Inibidores de ACE/bloqueadores de ATI 3 5 5 5 Bloqueadores β 3 5 3 2 Espironolactona 3 3 2 2 Glicósidos 3 4 2 2 ATI, Angiotensina I. 59

Tabela 2. Variáveis hemodinâmicas (alterações médias à linha de base após inicio da infusão do fármaco em estudo (média ± SD) ) , níveis de sódio no soro e níveis de creatinina na urina (média ± SD)

Urodilatina (ng/[kg «min]) Placebo (n=6) 7,5 (n=6) 15(n=6) 30 (n=6) índice Cardíaco [L/min per m2] Linha de base 1,9±0,5 1,9±0,4 1,9±0,3 2,010,2 6 h 0,1±0,3 -0,0±0,4 0,1±0,3 0,210,2 24 h 0,3±0,8 0,0±0,2 0,2±0,4 0,310,4 30 h -0,0+0,4 0,1±0,4 0,3±0,4 -0,0+0,3 Resistência vascular sistémica [dyne/s por cm5] Linha de base 1916±471 1718±564 1975±551 16251167 6h —201±412 104±263 -50±268 -276+305 24 h —211±557 83±363 -249±376 -236+348 30h 5±460 118±344 -2301428 -5+386 Pressão arterial sistólica (mm de Hg) Linha de base 120,2+24,54 119,2±18,4 130,0±21,0 116,3111,3 6h -7,5±8,6 -4,0±17,2 -7,715,9 -16,7+12,0*t 24 h -8,7±15,2 -3,5±6,0 -9,7+10,8 -10,8+12,3 30h -3,0±10,2 -1,8±12,0 -3,0+9,1 -4,3+19,7 Pressão arterial diastólica (mm de Hg) Linha de base 79,0±16,5 73,8±12,2 79,3+9,7 74,319,4 6h -4,5±9,6 3,0±11,1 -0,516,1 -10,3111,7 24 h -5,3±11,9 -3,0±11,5 -6,318,7 -9,818,2 3 Oh -2,5±13,8 4,2±8,4 -2,017,1 -6,2+8,4 60 (Continuação)

Urodilatina (ng/[kg *min]) Placebo (n=6) 7,5 (n=6) 15(n=6) 30 (n=6) Taxa cardíaca (batimentos/min) Linha de base 83,2±16,4 79,7112,0 70,2110,7 83,315,9 6h -2,5±4,8 3,3+14,1 5,314,5 -2,5112,3 24 h -9,3±8,9 5,016,1* 5,214,4* -0,318,2 30 h -7,2±12,6 3,318,6 5,516,7 6,0+8,3 Sódio no soro (mmol/L) Linha de base 138,8±3,2 139,714,9 139,011,3 137,812,8 Após 24 h de dosagem 138,3±3,9 139,4+5,6 139,5+2,1 134,8+1,7* Creatinina na urinai (mgl/L) Linha de base 90,7±35,3 124,6+75,4 86,1+53,3 46,5+47,9 Após 24 h de dosagem 62,8±69,3 69,5+11,9 115,7+48,5 117,7+85,7 Creatinina sérica (mg/dL) Dosagem anterior 1,30±0,32 1,37+0,97§ 1,27 + 0,4511 0,93 1 0,17 Dosagem final 1,28±0,34 1,6610,93§ 1,1510,3211 0,90+0,14 Produção de urina (mL) 24 h 22911755 2156+619 1761+969 1837+764 * P < , 05 versus placebo (contraste de pares). t P < , 05 versus 7,5 ng/(kg*min) de urodilatina (contraste de pares). Φ n = 3. § n = 5. 61 II η = 4.

Tabela 3. Medicação cardíaca concomitante anterior à infusão e durante a infusão

Infusão anterior (24 h) Infusão durante Medicação Grupo n N2 de doentes que receberam a medicação Dose total (mg/24 h) N2 de doentes que receberam a medicação Dose total (mg/24 h) Diuréticos de ansa Placebo 6 6 550 6 650 7,5 6 6 480 5 300 15 6 3 260 1 60 30 6 3 670 2 450 Nitratos Placebo 6 4 160 (ISDN) 4 160 (ISDN) 24 (MOLS) 24 (MOLS) 0,8 (GTN) 0,8 (GTN) 7,5 6 - - - - 15 6 1 8 (MOLS) - - 30 6 1 80 (ISDN) 1 80 (ISDN) Diuréticos de tiazida Placebo 6 1 12,5 (HCT) 1 25 (HCT) 7,5 6 3 75 (HCT) 3 75(HCT) 40 (XPM) 40 (XPM) 15 6 4 50 (HCT) 3 50 (HCT) 62 (Continuação)

Infusão anterior (24 h) Infusão durante Medicação Grupo n N° de doentes que receberam a medicação Dose total (mg/24 h) N° de doentes que receberam a medicação Dose total (mg/24 h) 6 (PTN) 30 6 3 50 (HCT) 3 50 (HCT) 20(XPM) 20 (XPM) HCTf hidroclorotiazida; ISDN, dinitrato de isosorbido; GIN, trinitrato de glicerol; MOLS, molsidomina; XPM, xipamida; PTN, piretanida. 63

Tabela 4. Demografia da Linha de Base, Hemodinâmica no

Registo e Historial Médico

Ularitide (ng/kg/min)

Placebo (n = 53) 7,5 (n = 60) 15 (n = 53) 30 (n = 55) Demografia média±SD Idade (anos) 60,6±12,3 59,9±13,9 59,8±10,8 61,5±13,8 Altura (cm) 174,1±8,9 174,0±8,7 173,7±10,3 174,1±9,4 Peso (kg) 81,0±15,6 85,1±16,8 83,9±18,0 82,7±16,3 Masculino n (%) 44 (83,0) 50 (83,3) 37 (69,8) 42 (76,4) Feminino n (%) 9 (17,0) 10 (16,7) 16 (30,2) 13 (23,6) Hemodinâmica médiafSD HR (bpm) 76,4±12,5 77,8±13,9 75,5±11,8 78,6±14,0 Sis BP (mm de Hg) 127,4±19,9 126,1±24,6 124,8±17,7 124,8±21,6 Dia BP (mm de Hg) 74,5±12,7 78,5±13,9 77,4±10,7 76,7±13,6 Cl (L/min/m2) 1,9±0,4 1,9±0,4 1,9±0,3 1,9±0,4 PCWP (mm de Hg) 24,9±6,0 24, 8±5, 8 25,8±5,8 25,4±5,1 EF (<30%) n (%) 36 (67,9) 45 (75) 42 (79,2) 37 (67,3) EF (<4 0%) n (%) 50 (94,3) 57 (95) 52 (98, 1) 48 (87,3) NT-pró-BNP 3, 06 3,52 2,64 2, 94 (pg/mL), mediana Causa da Insuficiência Cardíaca n (%) ICM 28 (52,8) 28 (46,7) 30 (56,6) 28 (50,9) DCM 17 (32,1) 25 (41,7) 19 (35,8) 19 (34,5) HHD 8 (15,1) 7 (11,7) 4 (7,5) 6 (10,9) Diabetes n (%) 16 (30,2) 19 (31,7) 15 (28,3) 29 (52,7) DCM: cardiopatia dilatada; ICM: cardiopatia isquémica; HHD: doença cardíaca hipertensiva; Cl: índice cardíaco; PCWP: pressão em cunha do capilar pulmonar; EF: fracção de ejecção; HR: taxa cardíaca. 64

Tabela 5. Medicação cardíaca Prévia e Concomitante

Medicação Prévia n (%)

Medicação Concomitante Durante a Infusão com o Fármaco em

Estudo n (%)

Ularitide (ng/kg/min) Ularitide (ng/kg/min) Fármaco Placebo 7,5 15 30 Placebo 7,5 15 30 n (%) (n=53) (n=60) (n=52) (n=55) (n=53) (n=60) (n=52) (n=55) Diuréticos 49 56 49 53 43 51 40 46 (92,5) (93,3) (94,2) (96,4) (81,1) (85,0) (76,9) (83,6) Diuréticos de ansa 48 56 46 51 42 51 35 42 (90,6) (93,3) (88,5) (92,7) (79,2) (85,0) (67,3) (76,4) Nitratos 25 26 31 21 16 20 19 15 (47,2) (43,3) (59,6) (38,2) (30,2) (33,3) (36,5) (27,3) Dobutamina 2(3,8) 1(1,7) 4(7,7) 1(1,8) 1(1,9) 0 0 1(1,8) Continuado na 1(1,9) 1(1,8) linha de base N. A. N. A. N. A. N. A. Nova administração N. A. N. A. N. A. N. A. Dopamina 1(1,9) 4(6,7) 4(7,7) 3(5,5) 1(1,9) 1(1,7) 1(1,9) 3(5,5) Continuado na 1(1,9) 1(1,7) 3(5,5) linha de base N. A. N. A. N. A. N. A. Nova administração N. A. N. A. N. A. N. A. 1(1,9) Digoxina 22 38 35 37 17 32 29 34 (41,5) (63,3) (67,3) (67,3) (32,1) (53,3) (55,8) (61,8) Inibidores de ACE 47 50 40 43 46 48 39 40 (88,7) (83,3) (76,9) (78,2) (86,8) (80,0) (75,0) (72,7) Bloqueador do 2(3,8) 4(6,7) 3(5,8) 4(7,3) 1(1,9) 5(8,3) 3(5,8) 4(7,3) receptor de AT-II Bloqueadores β 39 49 35 37 35 47 36 33 (73,6) (81,7) (67,3) (67,3) (66,0) (78,3) (69,2) (60,0) Espironolactona 27 41 36 36 28 40 37 35 (50,9) (68,3) (69,2) (65,5) (52,8) (66,7) (71,2) (63,6) 65 (Continuação)

Medicação Prévia n (%)

Medicação Concomitante Durante a Infusão com o Fármaco do Estudo n (%)

Ularitide (ng/kg/min) Ularitide (ng/kg/min) Fármaco Placebo 7,5 15 30 Placebo 7,5 15 30 Aspirina 33 35 35 29 32 34 32 27 (62,3) (58,3) (67,3) (52,7) (60,4) (56,7) (61,5) (49,1) Warfarina 11 12 10 20 9 10 7 14 (20,8) (20,0) (19,2) (36,4) (17,0) (16,7) (13,5) (25,5) Inibidores de ACE: inibidores da en; 2ima de conversão da angiotensina; bloqueadores do receptor de AT-II: bloqueadores do receptor II da angiotensina; N.A.: não aplicável. 66

Tabela 6. Variáveis hemodinâmicas: Alterações à Linha de

Base

Ularitide (ng/kg/min)

Hemodinâmica Placebo 7,5 15 30 média ± SD (n=53) (n=60) (n=52) (n=55) Pressão Pulmonar Capilar de Cunha (PCWP) [mm de Hg] Linha de Base 24,9+6,0 24,8±5,8 25,8±5,8 25,4+5,1 Alteração a 3 0 min -1,6±3,2 -1,1+5,3 -3,2±5,4 -3,1+5,5 1 h -2,0±4,7 -2,9+6,1 -5,1±5,4** -5,1+6,4** 4 h -3,4±5,5 -6,3±7,6** -8,9±7,0** -8,6±5,2** 6 h -4,4±6,1 -6,5+7,2* -10,5±6,3** -10,1+5,7** 24 h -5,2+7,3 -7,9±9,2* -9,9±7,6** -8,8+7,0** 26 h -4,4±6,2 -6,4±9, 1 -7,0±8,1 -7,4+6,7* índice Cardíaco (Cl) [L/min por m2] Linha de Base 1,9±0,4 1,9±0,4 1,9±0,4 1,9+0,4 Alteração a 3 0 min 0,01±0,2 0,07±0,3 0,1±0,2 0,210,3 1 h 0,1±0,3 0,1±0,2* 0,3±0,3** 0,4±0,3** 4 h 0,2±0,3 0,1±0,4 0,3±0,4 0,4±0,4** 6 h 0,1±0,3 0,2±0,4 0,3±0,4* 0,4±0,5** 24 h 0,1±0,3 0,1±0,4 0,2+0,4 0,3±0,4* 26 h 0,0 4±0,3 0,1±0,4 0,2±0,4 0,2±0,4* Resistência Vascular Sistémica (SVR) [dyn/sec por crrT: Ί Linha de Base 1823±464 1872±662 19151556 1840+644 Alteração a 30 min -24±254 -96±496 -142+329 -2301432 1 h -90±324 -136±315 -364+415** -3921374** 4 h -173+335 -131+435 -334+288 -423+464** 6 h -140±315 -18 4±3 73 -375+444** -445+428** 24 h -30±473 -135+541 -328+420** -321+542** 26 h -16±386 -1311490 -232+448* -268+478** 67 (Continuação)

Ularitide (ng/kg/min)

Hemodinâmica média ± SD

Placebo 7,5 15 30 (n=53) (n=60) (n=52) (n=55)

Pressão Atrial direita (RAP) [mm de Hg] Linha de Base 9,6±5,2 11,3±6,6 10,0±5,1 12.0±7.4 Alteração a 3 0 min -0,2±3,3 -1,2±4,6 -0,7±2,6 -1,9±4,9 1 h -0,8±3,4 -1,8±4,9 -1,1±3,6 -2,4±4,6 4 h -0,9±4,3 -3,0±5,7* -3,3±3,3** -4,4±4,4** 6 h -0,6±4,5 -3,5±5,6** -3,9±3,6** -5,0±5,3** 24 h -1,6±4,9 -4,1±5,5* -3,3+4,2 -4,7±6,2* 26 h Pressão Arterial -1,8±5,2 -3,0±6,6 -2,3±4,7 -3,4±6,0 Sistólica [mm de Hg] Linha de Base 127,4±19,9 126,1±24,6 124,8±17,7 124,8±21,6 Alteração a 3 0 min -3,9±7,3 -1,8±11 -2,5±11,6 -1,4±10,6 1 h -3,2±8,5 -2,7±11,3 -5,4±12,4 -5,8±13,5 4 h -5,8±13,0 -6,9±11,9 -9,0±12,5 -13,4±14,0** 6 h -5,4±12,8 -7,4±11,1 -11,3±12,8** -14,6±12,3** 24 h -4,8±15,8 -8,8±16,4 -12,1±14,8** -12,2±18,0** 26 h -6,1±14,6 -7,9±16,7 -9,4±14,8 -8,8±17,9 *P <,05, **P <, 01, ANOVA das alterações da linha de base versus placebo. 68

Tabela 7. Efeitos Secundários

Ularitide (ng/kg/min)

Placebo 7,5 15 30 (n=53) (n=60) (n=53) (n=55) Indivíduos com qualquer AE 11(20,8) 17(28,3) 13 (24,5) 24(43,6) Dia 1-3 n (%) Indivíduos com qualquer AE relacionada com o fármaco 4 (7,5) 10(16,7) 7(13,2) 11 (20,0) Dia 1-3 n(%) Indivíduos com BP diminuída/hipotensão Dia 1-3 2 (3,8) 5(8,3) 7(13,2) 9(16,4) n (%) Indivíduos com BP diminuída/hipotensão durante a infusão 1(1,9) 5 (8,3) 6 (11,3) 9 16,4) n (%) Sintomático 1(1,9) 4(6,7) 3(5,7) 4(7,3) Assintomático 0(0) 1(1,7) 3(5,7) 5(9,1) Indivíduos com infusões descontinuadas devido a hipotensão n(%) 0(0) 3(5,0) 4(7,5) 8 (14,5) Indivíduos com qualquer SAE Dia 1-30 9(17,0) 5(8,3) 5(9,4) 6(10,9) n (%) Mortes Dia 1-30 7(13,2) 2(3,3) 2 (3,8) 1(1,8) n (%) Dia 1-3 2(3,8) 0(0) 0(0) 1(1,8) Dia 3-30 5(9,4) 2(3,3) 2 (3,8) 0 0)

Lisboa, 27 de Julho de 2012 69

Claims (9)

1. REIVINDICAÇÕES 1. Utilização de urodilatina na preparação de um medicamento para tratar a insuficiência cardíaca aguda descompensada, sendo o referido medicamento administrado continuamente durante um período de tempo de, pelo menos, 48 horas.
2. 2. Utilização da reivindicação 1, em que o medicamento é adaptado para ser administrado intravenosamente.
3. 3. Utilização da reivindicação 1, em que o medicamento é adaptado para ser administrado durante 48 a 120 horas; durante entre 48 a 96 horas; durante entre 48 a 72 horas; durante entre 48 a 60 horas; durante entre 72 a 96 horas; durante entre 72 a 120 horas; ou durante entre 96 a 120 horas.
4. 4. Utilização da reivindicação 2, em que o medicamento é adaptado para a urodilatina ser administrada a uma taxa de, pelo menos, 7,5 ng/(kg»min); ou a uma taxa de 7,5 ng/(kg*min); ou a uma taxa de 15 ng/(kg*min); ou a uma taxa de 30 ng/(kg*min); ou a uma taxa de 45 ng/(kg*min); ou a uma taxa de 60 ng/ (kg»min) ; ou a uma taxa de 100 ng/(kg»min); ou a uma taxa de 200 ng/(kg*min).
5. 5. Utilização da reivindicação 2, em que o medicamento compreende ainda manitol.
6. 6. Utilização da reivindicação 5, em que a concentração do manitol no medicamento é 10 vezes a concentração da urodilatina e/ou em que o medicamento é uma solução aquosa 1 de NaCl a 0,9%, na qual a urodilatina e o manitol sao dissolvidos.
7. 7. Utilização da reivindicação 1, compreendendo ainda a administração ao doente de uma quantidade eficaz de um ou mais medicamentos cardíacos diferentes.
8. 8. Utilização da reivindicação 1, em que o período de tempo é de 48 horas; ou 72 horas; ou 96 horas; ou 120 horas.
9. 9. Utilização da reivindicação 6, em que o medicamento é uma solução aquosa de NaCl a 0,9%, na qual a urodilatina e o manitol estão dissolvidos, adaptada de modo a que a urodilatina seja administrada a uma taxa de 15 ng/(kg*min), durante 48 horas ou 72 horas. Lisboa, 27 de Julho de 2012 2