KR20060029127A

KR20060029127A - 국민 건강보험 재정안정화 시스템

Info

Publication number: KR20060029127A
Application number: KR1020050062225A
Authority: KR
Inventors: 정광열
Original assignee: 정광열
Priority date: 2004-12-24
Filing date: 2005-07-11
Publication date: 2006-04-04

Abstract

본 발명은 국민건강보험재정 안정화시스템에 관한 것으로 더욱 상세하게는 국민건강보험요양급여제도를 구성하는 단위인 가입자와 피부양자, 요양기관, 건강보험심사평가원과 비용을 지불하는 국민건강보험공단, 업무감독기관인 보건복지부를 시스템으로 구성하여 환자에 의한 요양기관방문 사실의 실시간 통보, 이에 따른 환자의 방문일 및 시간데이터 확정, 환자에 의한 진료비용 과 조제비용 확정 및 요양급여비용청구서의 실시간 전송으로 요양급여비용 지출에 대한 환자의 참여권리를 확대하고, 청구 및 심사내용 등의 제반 자료를 데이터화하여 요양급여비용심사청구 편의 및 심사업무의 능률화, 요양급여심사사무 업무향상으로 요양급여비용의 손실을 방지하며 요양기관의 요양급여비용의 청구에 있어서도 착오, 과잉, 허위 및 부정청구 등 여러 요소를 미연에 방지할 수 있는 국민건강보험재정 안정화 시스템에 관한 것으로 국민건강보험재정안정화 시스템은 건강보험카드, 건강보험카드식별단말기, 요양기관 클라이언트, 요양급여비용지출안정화서버, 심사평가원서버, 건강보험공단서버, 보건복지부서버, 환자클라이언트로 구성함으로써 국민건강보험 재정을 안정화시키고자 하는 것이다.

국민건강보험, 보건복지부, 카드, 컴퓨터, 서버, 프로그램, 가입자, 피부양자, 요양급여, 재정, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단

Description

국민 건강보험 재정안정화 시스템 {Financial stabilization system of national health insurance}

도 1은 본 발명의 바람직한 실시예에 따른 국민건강보험재정안정화 시스템의 구성도,

도 2는 상기 도 1에 구축된 건강보험카드,

도 3은 상기 도 2의 건강보험카드에 입력되는 개인정보 데이터,

도 4는 상기 도 1에 구축된 요양기관 클라이언트와 요양급여비용지출안정화서버 사이의 데이터 흐름 구성도,

도 5는 상기 도 4에서 교류되는 데이터중 요양급여비용명세서데이터 예시도,

도 6은 본 발명의 바람직한 실시예에 따른 약국에서 발생하는 처방전데이터와 요양급여비용명세서데이터 흐름 구성도,

도 7은 본 발명의 바람직한 실시예에 따른 요양급여비용심사조정 시스템 구성도,

도 8은 본 발명의 바람직한 실시예에 따른 심사조정 후 비용발급 시스템 구성도이다.

* 도면의 주요부분에대한 부호설명 *

10 : 기억장치(예 : 칩) 100 : 건강보험카드

200 : 건강보험카드식별단말기 300 : 진료요양기관 클라이언트

400 : 요양급여비용지출안정화서버 500 : 심사평가원서버

600 : 국민건강보험공단서버 700 : 환자 클라이언트

800 : 홈페이지 900 : 요양급여비용명세서데이터

1000 : 약국요양기관 클라이언트

1100 : 요양급여비용심사조정 클라이언트

1200 : 보건복지부 서버

본 발명은 국민건강보험재정안정화 시스템에 관한 것으로 더욱 상세하게는 국민건강보험요양급여제도를 하나의 시스템화하여 요양급여를 위한 환자, 요양기관, 심사평가원, 요양급여비용을 요양기관에 지불하면서 환자의 자격을 관리하는 국민건강보험공단, 이들 심사평가원과 국민건강보험공단의 업무를 감독하는 보건복지부를 시스템으로 구성한 것이다.

즉, 시스템으로 환자에 의한 요양기관방문 사실의 실시간 통보, 이에 따른 환자의 방문일 및 시간데이터 확정, 환자에 의한 진료비 크기와 조제비 크기와 진 료비 지불일시 확정 및 요양급여비용청구서의 작성지원 및 실시간 전송으로 지금까지 요양기관과 심사평가원사이에 이루어진 요양급여비용 지출에 대하여 환자의 참여권리를 확대하고, 요양급여비용청구 및 요양급여비용심사내용 등의 제반 자료를 데이터화하여 요양급여비용청구 편의 및 심사업무의 능률화, 요양급여심사사무 업무향상으로 요양급여비용의 손실을 방지하기 하고자 하는 것이다.

현행 보건복지부에서 시행하고 있는 국민건강보험제도는 국민건강보험공단에서 1세대 1매 또는 1인 1매에 해당하는 건강보험증을 국민들에게 발급하고 질병에 걸리거나 부상을 당한 환자가 요양기관에 방문할 때 상기 건강보험증을 제시하고 요양급여를 받으면 요양기관은 환자에게 본인 일부부담금을 청구하고 보험자부담금을 심사평가원에 청구하면 심사평가원은 이를 심사 및 조정한 후 국민건강보험공단에 통보하고 국민건강보험공단은 보험자부담금을 요양기관에 지급하고 있다.

상기 건강보험제도가 시행되고 있는 최근 3년간의 건강보험심사평가원 통계자료에 따르면 요양기관이 청구한 비용 중에서 심사조정한 건수는 년 5천만건 정도이고 그 비용은 년 2500억원에서 3000억원 대에 이르고 있고 상기 심사조정 건수와 비용은 요양기관에서 청구한 명세서 중에서 심사평가원이 심사를 진행하다가 발췌한 것으로서 이 건수 중에서 허위 및 부정청구, 과잉청구를 포함한 다른 요소들이 청구오류로 오판되어 일부만이 심사조정된 건이 있다.

보다 구체적으로 2003년 요양급여 총진료건은 6억 2000여만 건, 총급여비용은 20조 5335억원이고 여기서 심사조정건 약 5000만건을 제외한 나머지 약 5억 7000만건 중에서 허위 및 부정청구, 과잉청구 등 여러 요소들이 없는 정당한 급여 인지 확인되지 못하고 있다.

또한, 2003년말 요양기관은 총 67,960개소로서 건강보험심사평가원이 오프라인의 심사업무의 편의를 위해 EDI(전자문서청구), AFK(청구오류). 녹색기관제도 등을 도입하여 시행하고 있으나 이는 신뢰를 바탕으로 하는 청구제도라 하여도 허위 및 부당청구 등 재정손실 요인을 제거하지 못한다.

현 보건복지부가 요양기관의 허위 및 부정청구를 방지하기 위하여 1년에 350개소에서 680개소가 조사받고는 있으나 이는 총 청구기관 중에서 1%이하만이 조사 받으므로 타 요양기관은 평생 조사를 받을 확률이 극히 낮고 조사 후 행정처분까지 걸리는 시간은 약 6개월이 걸리고 요양기관이 조사를 받는 요양급여비용의 청구기간은 1년 6개월로 한정된 기간의 청구에 한하고 있다.

이와 같이 요양급여비용지출에서 정상지출과 비정상지출이 혼재하고 있으나 비정상지출의 크기 즉 요양급여비용손실액은 그 누구도 정확히 알 수 없고 2003년 통계를 기준으로 요양기관의 허위 부정청구 금액을 추정하면 요양급여비용은 20조 5335억원 + 의료급여비용 2조 2120억원 = 22조 7455억원이고 여기에 허위, 부정청구비율 10% 내지 20%를 곱하면 2조 2745억원 내지 4조 5000억원이라는 비정상적인 부정청구 금액이 발생한다.

또 다른 국민건강요양급여 통계를 살펴보면 최근 3년간 국민건강요양급여비용은 2003년 20조 5335억원, 2002년 19조 0606억원, 2001년 17조 8198억원이고 요양기관이 청구한 건강보험요양급여비용 중에서 건강보험심사평가원이 심사조정한 금액은 2003년 2652억원, 2002년 2968억원, 2001년 2465억원이고 보건복지부가 요 양기관 요양기관을 현지 조사하여 허위 부정청구라고 밝혀낸 금액은 2004년 350개 기관 63억원, 2003년 535개 기관 125억원, 2002년 503개 기관 69억원, 2001년 640개 기관 112억원이고 이는 조사실시기관의 1년에 1%도 안되는 미비한 정도이다.

상기와 같이 금전적인 문제 이외에 현행 건강보험제도는 여러 가지 문제점을 가지고 있는 바, 우선 건강보험증은 종이로 제작되어 있어 빨리 낡고 쉽게 더러워지고 훼손되며 요양기관에서 요양급여기록을 건강보험증에 수기로 작성함으로 오기가 발생할 수 있는 문제점이 있고 환자가 요양기관을 방문하여 건강보험증을 제시하는 과정에서 건강보험증 확인은 요양기관에서 시행하고 있으나 건강보험증 자체가 의사표시를 전혀 할 수 없고 심사평가원은 보험재정을 소비하는 환자가 요양기관에 실제 방문하였는지 그렇지 않은지 즉시 또는 차후에라도 알지 못함으로 요양기관에서 방문하지도 않은 환자 명단을 이용하여 주기적으로 반복청구 및 상기 명단을 다른곳에 활용하는 문제점이 있었다.

다른 문제점은 환자가 요양기관에서 진료받은 후 받는 영수증에 관한 것으로 환자, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 요양기관 등 보험요소가 금전거래가 있음에도 불구하고 거래 증명은 단지 환자와 요양기관 간의 영수증 또는 간이영수증으로 처리되고 있고 환자는 자신의 요양급여비용을 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구하는 과정에서 최소한의 내용도 전혀 알 수 없고 청구에 참여하는 권리를 행사하지 못함으로 환자의 실지 요양급여비용(진료비, 조제비)과 다르게 청구되고 요양급여기간이 임의로 늘어나는 현상이 발생해도 환자나 건강보험심사평가원은 알 수 있는 방법이 없는 문제점이 있었다.

또 다른 문제점은 건강보험심사평가원 심사에 관한 것으로 건강보험심사평가원은 요양기관과 오프라인으로 연결하고 요양급여비용을 외래는 월 1회, 입원은 주 1회 청구하게 함에 따라 요양기관은 그 기간내에 청구건을 환자별로 압축양식에 의하여 청구함에 따라서 청구내용심사와 심층분석은 제출된 내용에 의존하는 한계가 있고 요양급여비용손실행위에 대한 사건 통제장치는 상해외인환자외에는 사실상 없고 이 기간중 제 3자의 개입에 의한 청구내용 변경 기회를 제공하고 청구내용 변경사실이 수진자 조회로 노출되는 것을 피하기 위한 의도적인 지연청구 기회를 제공하고 청구의 지연으로 수진자 조회가 어려운 문제점이 있었다.

또 다른 문제점은 요양기관의 요양급여비용청구에 관한 것으로 다수의 요양기관이 오프라인으로 요양급여비용을 청구함에 있어 자체 청구능력부족 및 기타 다양한 원인으로 진료비청구대행업을 이용하고 자체청구능력이 완벽한 요양기관이라도 건강보험심사평가원에 오프라인으로 제출할 자료를 다시 작성하는 이중업무 수행의 문제점이 있었다.

이 밖에도 진료비 청구대행업체에 관한 것으로서 의뢰 요양기관의 수입에 영향을 주는 대행수수료를 발생시키고 자체 수익 증대를 위하여 비정상적인 대행수수료를 발생시켜 보험재정지출을 증가시키는 문제점이 있었다.

본 발명자가 이러한 문제점들에 착안하여 공개된 선행기술들이 있는지 검토하여 본 바에 따르면 다행히도 오프라인상에서 환자의 중요병력 및 특이사항에 대한 전산관리 및 심사평가원에 부당, 허위청구하는 문제점을 해결하기 위하여 전자건강보험 카드를 이용한 건강보험 인증 시스템을 도입하는 기술에 관하여 국내특허 공개번호 10-2002-0088699호가 지금까지 특허출원되어 있었으며, 또한 의료서비스 기관에서 보험급여의 허위, 부당청구를 일삼는 문제점을 해결하기 위해 국민건강 보험관련 의료보험관리 방법 및 그에 관한 프로그램을 기록한 컴퓨터로 읽을 수 있는 기록매체를 도입하는 기술에 관하여 국내특허공개번호 10-2001-0067916호가 특허출원되어 있음을 확인할 수 있었다. 그러나, 상기 공개된 기술들은 본 발명이 해결하고자하는 문제점을 극복할 수 없을 것이다.

본 발명은 상기한 문제점을 해결하기 위한 것으로,

본 발명의 목적은, 환자에게 발급한 건강보험카드정보와, 요양기관에서 요양급여 후 발생한 요양급여정보 및 요양급여비용명세서정보를 DB화하고 상기 DB를 활용하여 건강보험의 재정을 안정화시킬수 있는 국민건강보험재정안정화 시스템을 제공하고자 하는 것이다.

다른 목적은, 환자의 방문일시를 확인하여 초재진비 및 조재비의 오류청구, 야간 및 공휴일 진료비 및 조제비의 오류 및 비방문환자를 이용한 청구와, 유령수진환자의 청구를 방지할수 있는 국민건강보험재정안정화 시스템을 제공하고자 하는 것이다.

또 다른 목적은, 환자가 요양기관에서 요양급여 비용의 결재후 그 내용을 건강보험심사평가원 및 환자가 실시간으로 즉시 확인할 수 있게하여 단순오류, 고의 과잉청구, 허위청구 등을 방지할 수 있는 국민건강보험재정안정화 시스템을 제공하고자 하는 것이다.

상기한 본 발명의 목적은, 건강보험공단서버가 발급한 가입자, 피부양자의 정보를 입력한 기억장치가 내장된 건강보험카드와; 상기 건강보험카드에 입력된 환자의 정보를 판독하는 건강보험카드식별단말기와; 진료내역 및 요양급여비용명세서가 나타나도록 구축한 프로그램에 상기 건강보험카드식별단말기에서 판독된 정보가 입력되고 환자의 진료내역과 요양급여비용청구내역을 입력한 후 진료데이터 및 요양급여비용명세서데이터를 생성하는 진료요양기관 클라이언트와; 상기 환자의 진료내역에 따라 처방전의 유무를 판단하고 처방전 사용의 경우 처방전 정보가 입력되고 환자의 조제내역과 요양급여비용청구내역을 입력한 후 조제데이터 및 요양급여비용명세서데이터를 생성하는 약국 클라이언트와; 상기 진료요양기관 클라이언트에서 생성한 진료데이터, 처방전 및 상기 약국 클라이언트에서 생성한 조제데이터와 요양급여비용명세서데이터를 수집하여 DB화하는 요양급여비용지출안정화서버와; 상기 요양급여비용지출안정화서버에서 구축된 진료요양기관별DB가 요양기관 종별, 규모별, 지역별로 재구축되고, 약국DB가 종별, 규모별, 지역별로 재구축되어 재구축된 DB가 심사조정 클라이언트에서 심사된 요양급여지급결과값DB로 저장하는 심사평가원서버와; 상기 요양급여지급결과값에 의하여 지급내역을 진료요양기관 클라이언트 및 약국 클라이언트에 전송하는 건강보험공단서버와; 상기 심사평가원서버와 건강보험공단서버의 요양급여업무를 감독하는 보건복지부서버와; 상기 진료요양기관 클라이언트에서 생성한 진료데이터, 처방전 및 요양급여비용명세서데이터를 전송받는 환자클라이언트로 이루어지게 하여 달성할 수가 있다.

또한 환자가 진료요양기관과 약국요양기관을 방문한 데이터와 건강보험카드 에 내장된 데이터가 건강보험카드식별단말기에서 식별되어 요양급여비용지출안정화서버에 전송되어 환자의 방문 사실을 인정받고, 요양급여비용지출안정화서버로부터는 환자가 방문한 날짜와 시간데이터, 초진 또는 재진판정, 이와 관련한 진료수가, 조제수가와 가산료를 전송받는 것을 특징으로 하며,

상기 건강보험카드식별단말기에서 건강보험카드를 식별한 신호는, 진료데이터 및 요양급여비용명세서데이터와 결합하여 진료요양기관 클라이언트에서 동시에 환자 클라이언트와, 요양급여비용지출안정화서버에 전송되고, 조제 데이터 및 요양급여비용명세서데이터는 약국요양기관클라이언트에서 동시에 환자 클라이언트와, 요양급여비용지출안정화서버에 전송되는 것을 특징으로 한다.

또한 상기 진료데이터, 조제데이터 및 요양급여비용명세서데이터는 홈페이지에 등록되어 환자 클라이언트에서 열람되는 것을 특징으로 하며, 상기 요양급여비용지출안정화서버는 한방DB, 의치과DB(의과DB, 치과DB, 조산원DB, 보건기관DB), 약국DB로 분류되고 요양기관별로 구축됨을 특징으로 하며, 상기 심사평가원서버는 요양급여비용지출안정화서버에 구축된 요양기관별DB가 요양기관 종별, 규모 및 지역별로 재구축됨을 특징으로 한다.

그리고 상기 건강보험공단서버는 심사평가원서버의 통보에 의하여 요양기관에 지불할 요양급여비용을 구축하고 홈페이지에 등록되어 요양기관 클라이언트에서 열람하는 것을 특징으로 하며, 상기 보건복지부서버는 심사평가원서버 및 건강보험공단서버의 자료를 받아 구축되고 요양급여업무를 감독하는 것을 특징으로 하며,

상기 의과, 치과, 조산원, 보건기관별 요양기관에서 전송되어 요양급여비용지출안 정화서버에 구축된 처방전 DB가 건강보험카드식별단말기에서 건강보험카드를 식별한 신호에 의하여 약국요양기관에 통보되는 것을 특징으로 한다.

또한 상기 건강보험공단서버내 저장된 가입자, 피부양자의 정보는 주민등록증이 스캔화된 데이터가 더 포함되어 있어 비교 데이터로 활용할 수 있게 구성되어 있다.

상술한 DB는 데이터 베이스 (Date Base )의 약자이다.

본 발명은 국민건강보험요양급여제도를 구성하는 단위인 가입자와 피부양자(이하 환자라 칭함.), 요양기관, 건강보험심사평가원(이하 심사평가원이라 칭함.)과 비용을 지불하는 국민건강보험공단, 업무감독기관인 보건복지부를 시스템으로 구성하여 환자에 의한 요양기관방문 사실의 실시간 통보, 이에 따른 환자의 방문일 및 시간데이터 확정, 환자에 의한 진료비용 과 조제비용 확정 및 요양급여비용청구서 의 실시간 전송으로 요양급여비용 지출에 대한 환자의 참여권리를 확대하고, 청구 및 심사내용 등의 제반 자료를 데이터화하여 요양급여비용심사청구 편의 및 심사업무의 능률화, 요양급여심사사무 업무향상으로 요양급여비용의 손실을 방지하며 요양기관의 요양급여비용의 청구에 있어서도 착오, 과잉, 허위 및 부정청구 등 여러 요소를 미연에 방지하고자 하는 것이다.

이하, 본 발명의 구성을 바람직한 실시예를 들어 첨부된 도면을 참고로 상세히 설명한다.

도 1은 본 발명의 바람직한 실시예에 따른 건강보험재정안정화 시스템의 진 료요양기관 시스템의 구성도로서, 진료요양기관 클라이언트 (300)에서 진료요양만 필요한가 아니면 처방전을 가지고 약국에 갈필요가 있는가 여부를 판단하도록 되어 있다.

따라서 처방전의 유무루틴 (700)에서 처방전이 필요없는 경우에는 다음과 같은 진료요양기관 시스템이 구성되어 동작한다.

즉, 진료요양기관 시스템은 건강보험 서비스를 제공받기 위하여 환자가 소지하는 건강보험카드(100)와, 상기 건강보험카드(100)를 판독하는 건강보험카드식별단말기(200)와, 상기 건강보험카드식별단말기에서 판독된 정보가 요양기관에서 사용되도록 입력되는 진료요양기관 클라이언트(300)와, 다수의 진료요양기관 클라이언트(300)에서 전송한 요양급여정보를 수집하여 분석하는 요양급여비용지출안정화서버(400)와, 상기 요양급여비용지출안정화서버(400)에서 분석된 요양급여비용명세서데이터를 심사조정하는 심사평가원서버(500)와, 요양급여비용을 심사 및 조정한 요양급여비용명세서데이터의 결과값을 제공받아 집행하는 국민건강보험공단서버(600)와, 요양급여비용청구 · 심사를 취급하는 심사평가원서버 및 자격관리 · 비용지불을 취급하는 건강보험공단서버의 업무를 감독하는 보건복지부서버(1200), 진료요양기관 클라이언트(300)에서 전송한 요양급여정보를 수신하는 환자클라이언트(700)로 구성되어 있다.

그리고 상기 진료요양기관 시스템의 작동시 요양기관 클라이언트 (300)에서 처방전이 필요하다고 인정된 경우에는 (약국에서 약을 복용할 경우 등) 처방전을 발행하게 된다.

즉, 처방전유무 판단루틴 (900)에서 처방전이 발행된 경우에는 약국요양기관 시스템을 수행하는 것으로 이때에는 건강보험 서비스를 제공받기 위하여 환자가 소지하는 건강보험카드(100)와, 상기 건강보험카드(100)를 판독하는 건강보험카드식별단말기(200)와,

상기 건강보험카드식별단말기에서 판독된 정보가 요양기관에서 사용되도록 입력되는 약국요양기관 클라이언트(300)와, 다수의 약국요양기관 클라이언트(300)에서 전송한 요양급여정보를 수집하여 분석하는 요양급여비용지출안정화서버(400)와, 상기 요양급여비용지출안정화서버(400)에서 분석된 요양급여비용명세서데이터를 심사조정하는 심사평가원서버(500)와, 요양급여비용을 심사 및 조정한 요양급여비용명세서데이터의 결과값을 제공받아 집행하는 국민건강보험공단서버(600)와, 요양급여비용청구 · 심사를 취급하는 심사평가원서버 및 자격관리 · 비용지불을 취급하는 건강보험공단서버의 업무를 감독하는 보건복지부서버(1200), 진료요양기관 클라이언트(300)에서 전송한 요양급여정보를 수신하는 환자클라이언트(700)로 이루어진다.

상기 건강보험카드(100)는 도 2에 도시된 바와 같이 국민건강보험공단서버(600)에서 발행하여 국민 모두에게 건강보험서비스를 제공하기 위한 수단인 것으로 상기 건강보험카드(100)는 내부에 기억장치(10)가 내장되어 있고 상기 기억장치(10) 에 가입자 및 피부양자의 성명, 건강보험카드번호 등 매우 간략한 정보를 저장하여 국민에게 제공한다.

이때 기억장치(10)에 저장되지 않은 가입자 및 피부양자의 구체 정보는 시스 템 내부의 건강보험공단서버(600)에서 국민개개인에 맞게 건강보험을 서비스하기 위하여 적용대상(사람)을 기준으로 분류하여 저장한다. 즉, 건강보험에 적용되는 가입자 및 피부양자를 국민건강보험법에 따라 국민건강보험가입자, 국민건강보험피부양자로 구분하고 상기 가입자는 직장가입자와, 지역가입자로 구분하고 피부양자는 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속 및 그 배우자, 형제 및 자매로 구분된다.

상기와 같이 분류된 건강보험대상자는 현재의 건강보험증번호 체계나, 도 3에 도시된 일련번호와 같은 형태의 건강보험카드번호로 구축되며 이는 건강보험 서비스 받는 대상이 누구인가 확인하기 위하여 데이터화되어 저장된다. 도 3에 도시된 상기 일련 번호 중에서 도시된 A는 국민건강보험법에 의해서 분류된 국민건강보험가입자는 1로 지정하고, 국민건강보험피부양자는 2로 지정한다. 심사평가원에서 담당하는 의료급여업무에 있어서도, 의료급여1종수급권자는 3으로 지정하고 의료급여 2종수급권자는 4로 지정하여 그 중 어느하나를 선택한다.

도시된 B는 직장가입자와 지역가입자를 구분하는 것으로 직장가입자는 1로 지정하고 지역가입자는 2로 지정하고 그 중 어느하나를 선택하고 도시된 C는 건강보험료를 지불하는 가입자를 나타낸 것이고 도시된 D는 본인과 피부양자를 나타낸 것으로 본인은 1로 지정하고 배우자는 2로 지정하고 직계존속(배우자의 지계존속 포함)은 3으로 지정하고 직계비속 및 그 배우자는 4로 지정하고 형제 및 자매는 5로 지정하고 그 중 어느하나를 선택한 것이다. 즉 도 3에 도시된 조합된 숫자의 의미는 국민건강보험가입자이고 직장가입자이고 신분조회용 건강보험카드번호이고 본 인이라는 의미를 함축하고 있는 것이다.

이와 같이 가입자 및 피부양자의 대상을 구분할 수 있는 일련번호가 기억장치(10)에 저장되고 그 외에 건강보험카드 소지자의 주민등록번호, 이름, 주소, 사업장기호 등의 개인신상정보는 건강보험공단서버(600)에서 요양기관클라이언트(300)나 약국클라이언트(1000)에 제공된다.

상기 설명한 일련번호는 일실시예에 불과하며 다양한 수식구조에 의해서 변경가능하다.

상기 기억장치(10)는 환자가 의과, 치과, 조산원, 보건기관, 한방, 약국 등에 설치된 건강보험카드식별단말기(200)에 체크하면 기억장치(10)의 정보가 건강보험카드식별단말기(200)에 입력되고 진료요양기관 클라이언트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)에 전송된다.

건강보험카드(100)는 국민 각자에게 1매씩 지급하여 환자가 요양기관을 방문할 경우 사용에 편리하고 본 시스템 구성에 있어서의 요양급여비용의 흐름에 관한 보험료 납부자로서의 권리행사를 쉽게 할 수 있게 하는 것도 바람직하다. 국민 각자에게 지급할 경우 제작비용이 많이 소요될 것으로 생각하여 가구단위로 제작하여 지급하면 가족간에도 지켜야할 비밀이 노출되거나 사용에 불편이 있는 등 바람직하지 못한 점이 있다.

요양기관을 방문한 환자가 국민건강보험공단에서 발급한 건강보험카드(100)를 제출하지 못할 경우에는 공적신분증을 일시적으로 제출하게하고 이를 전자신호로 변환하여 사용할 수 있게 할 수 있다.

예를 들어, 공적인 신분증으로 주민등록증을 사용하는 경우에는 건강보험공단서버내 저장된 환자의 정보로서 주민등록증이 스캔화된 데이터가 더 포함하여 있어, 주민등록증을 스캔되어 입력되는 경우에 양자의 데이터를 비교하여 일치여부를 판단하여 본인 여부를 판단하게 된다.

진료요양기관 측면에서는 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한방의원, 조산원, 보건기관에는 환자의 요양급여정보, 요양급여비용청구정보를 제어하는 건강보험카드식별단말기(200)가 부착된 진료요양기관 클라이언트(300)가 구축되어 있고 상기 건강보험카드식별단말기(200)는 건강보험카드(100)가 체크되면 환자가 진료요양기관을 방문한 사실을 증명하면서 요양급여비용의 최초 산정에 중요한 역할을 하는 방문일시, 요일이 입력되고 입력된 날자, 시간데이터는 요양급여비용지출안정화서버(400)로 전송되어 확정되고, 초재진과 연관된 자료와 비용을 확정하면서 추후 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)에서 심사조정시 초/재진비, 야간/공휴일 초/재진 또는 진료비, 야간/공휴일 조제비에 대한 오류청구를 심사하는 데이터가 된다.

상기 진료요양기관 클라이언트(300)는 환자의 요양급여내역과 요양급여비용을 전산처리하는 프로그램이 설치되어 있고 상기 프로그램으로 환자가 진료요양기관에서 요양급여를 받은 후 발생되는 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)가 생성된다.

이때 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)의 생성에 필요한 진료수가 및 약가기준은 보건복지부서버(1200)에서 건강보험심사평가원서버 (500)와 요양급여비용지출안정화서버(400)를 통하여 공급된다.

상기 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)는 진료요양기관 클라이언트(300)에서 완성되고 환자가 편리한 방법으로 본인 부담금을 지불한 이후 건강보험카드(100)를 건강보험카드식별단말기(200)에 체크하면 이 신호가 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)와 결합하여 도 4에 도시된 바와 같은 흐름에 의해서 요양급여비용지출안정화서버(400)에 데이터 베이스(DB)로 구축된다.

즉, 진료요양기관 클라이언트(300)는 환자가 진료요양기관에서 요양급여를 받은 후 생성된 데이터 중에서 요양급여내역데이터는 텍스트형식이나, 나열형식으로 작성된 문서가 나타나고 환자의 건강보험카드로 체크하면 이메일로 환자 클라이언트(700)나 진료통장으로 전송됨과 동시에 도 5에 도시된 요양급여비용명세서데이터(900)가 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되어 데이터베이스화되어 데이터 베이스(DB)화되는 것이다.

이때 데이터 베이스(DB)는 크게 한방데이터 베이스(DB), 의치과(의과, 치과, 조산원, 보건기관)데이터 베이스(DB)로 분류되어 구성되고 상기 한방데이터 베이스(DB)는 한방관련 요양기관에서 진료와 처방을 함께 함으로 요양급여비용청구서데이터에는 진료내역과 처방내역을 포함하고 있음으로 요양급여비용지출안정화서버(400)에 한방데이터 베이스(DB)를 별도로 구축하고 상기 의치과데이터 베이스(DB)는 진료와 처방이 구분되어 있음으로 이에 따라 요양급여비용청구서데이터를 구분하여 데이터 베이스(DB)화한다.

상기와 같이 구축된 데이터 베이스(DB)는 요양급여비용지출안정화서버(400)가 운영하는 홈페이지(800)에 등록되면 환자 클라이언트(700)는 진료요양기관 클라이언트(300)에서 이메일로 수신받은 진료내역과 홈페이지(800)에 등록된 진료내역이 동일한가 비교한 후 차이점이 있으면 환자가 차이점을 기술함으로써 허위 및 부정청구를 방지할 수 있다.

상기 요양급여비용명세서데이터(900)는 도 5에 도시된 내역이 출력되도록 컴퓨터에 프로그램되어 진료요양기관 클라이언트(300)에 설치되고 요양급여비용명세서데이터(900)가 도시된 A부분은 건강보험카드(100)의 식별에 의하여 건강보험공단서버(500)에서 제공한 환자에 관한 자료가 요양급여안정화서버(400)를 통하여 자동으로 공급되어 나타나고 도시된 B부분은 요양기관에서 요양급여내역을 입력하는 부분이고 도시된 C는 요양급여비용청구내역을 나타낸 것이고 비용을 지불한 환자가 건강보험카드(100)로 다시 식별하면 이메일로 환자 클라이언트(700)에 전송하고, 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되는 것이다.

약국요양기관 측면에서는 도 6에 도시된 바와 같이 진료요양기관 클라이언트(300)에서 환자가 요양급여를 받은 후 발생하는 처방전데이터와 요양급여비용명세서데이터가 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되어 데이터 베이스(DB)화된다.

이후 전국에 분포되어 있는 다수의 약국요양기관클라이언트(1000) 중에서 환자가 방문한 약국 요양기관클라이언트(1000)는 우선적으로 환자가 제시한 건강보험카드(100)를 건강보험카드식별단말기(200)에서 판독한 후 약국요양기관 클라이언트 (1000)가 판독한 정보를 이용하여 처방전 데이터를 요청하면 요양급여비용지출안정화서버(400)는 환자가 방문하여 요양급여를 받은 진료요양기관 클라이언트(300)에서 전송된 처방전데이터를 찾아 약국요양기관 클라이언트(1000)로 전송한다.

약국요양기관에는 환자의 처방전정보, 요양급여정보, 요양급여비용청구정보를 제어하는 건강보험카드식별단말기(200)가 부착된 약국요양기관 클라이언트(1000)가 구축되어 있고 상기 건강보험카드식별단말기(200)는 건강보험카드(100)가 체크되면 환자가 약국요양기관을 방문한 사실을 증명하면서 요양급여비용의 최초 산정에 중요한 역할을 하는 방문일시, 요일이 입력되고 입력된 날자, 시간데이터는 요양급여비용지출안정화서버(400)로 전송되어 확정되고, 추후 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)에서 심사조정시 야간/공휴일 조제비에 대한 오류청구를 심사하는 데이터가 된다.

상기 약국요양기관 클라이언트(1000)는 조제내역과 요양급여비용을 전산처리하는 프로그램이 설치되어 있고 상기 프로그램으로 환자가 약국요양기관에서 요양급여를 받은 후 발생되는 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)가 생성된다.

이때 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)의 생성에 필요한 조제수가, 약가기준은 보건복지부서버(1200)에서 건강보험심사평가원서버(500)와 요양급여비용지출안정화서버(400)를 통하여 공급된다.

상기 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)는 약국요양기관 클라이언트(1000)에서 완성되고 환자가 편리한 방법으로 본인 부담금을 지불한 이 후 건강보험카드(100)를 건강보험카드식별단말기(200)에 체크하면 이 신호가 요양급여내역데이터와, 요양급여비용명세서데이터(900)와 결합하여 도 4에 도시된 바와 같은 흐름에 의해서 요양급여비용지출안정화서버(400)에 데이터 베이스(DB)로 구축된다.

즉, 약국요양기관 클라이언트(1000)는 환자가 약국요양기관에서 요양급여를 받은 후 생성된 데이터 중에서 요양급여내역데이터는 텍스트형식이나, 나열형식으로 작성된 문서가 나타나고 환자의 건강보험카드로 체크하면 이메일로 환자 클라이언트(700)나 진료통장으로 전송됨과 동시에 도 5에 도시된 요양급여비용명세서데이터(900)가 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되어 데이터베이스화되어 데이터 베이스(DB)화되는 것이다.

이때 데이터 베이스(DB)는 약국데이터 베이스(DB)와 세부 약국데이터 베이스(DB)로 분류되어 구성한다.

상기와 같이 구축된 데이터 베이스(DB)는 요양급여비용지출안정화서버(400)가 운영하는 홈페이지(800)에 등록되면 환자 클라이언트(700)는 약국요양기관 클라이언트(300)에서 이메일로 수신받은 진료내역과 홈페이지(800)에 등록된 진료내역이 동일한가 비교한 후 차이점이 있으면 환자가 차이점을 기술함으로써 허위 및 부정청구를 방지할 수 있다.

상기 요양급여비용명세서데이터(900)는 도 5에 도시된 내역이 출력되도록 컴퓨터에 프로그램되어 약국요양기관 클라이언트(1000)에 설치되고 요양급여비용명세서데이터(900)가 도시된 A부분은 건강보험카드(100)의 식별에 의하여 건강보험공단 서버(500)에서 제공한 환자에 관한 자료가 요양급여안정화서버(400)를 통하여 자동으로 공급되어 나타나고 도시된 B부분은 요양기관에서 요양급여내역을 입력하는 부분이고 도시된 C는 요양급여비용청구내역을 나타낸 것이고 비용을 지불한 환자가 건강보험카드(100)로 다시 식별하면 이메일로 환자 클라이언트(700)에 전송하고, 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되는 것이다.

이후 데이터 베이스(DB)가 도 7에 도시된 바와 같이 심사평가원서버(500)로 전송되면 심사평가원서버(500)는 요양급여비용지출안정화서버(400)에 구축된 데이터 베이스(DB)를 다시 요양기관의 규모별로 구분(즉, 종합병원, 병원, 의원, 약국 등)하고 이를 다시 지역별로 구분하여 데이터 베이스(DB)를 구축한다.

이와 같이 심사평가원서버(500)에 구축된 데이터 베이스(DB)는 심사평가원서버(500)와 연결된 다수의 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)에서 담당지역, 담당 요양기관 등에 해당하는 데이터 베이스(DB)를 추출한다. 추출된 데이터 베이스(DB)는 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)에서 디스플레이되면 요양기관에서 청구한 총금액이 나타나고 심사평가원은 국민건강보험요양급여기준이나 요양기관간의 청구경향비교, 환자의 진료경향에 의하여 판단된 지불금액과 그렇지 못한 금액을 심사조정 클라이언트(1100)에 입력하면 입력된 정보가 심사평가원서버(500)를 거쳐 진료요양기관 클라이언트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)로 전송된다.

만약 지불되지 않은 금액에 대하여 진료요양기관 클라이언트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)에서 이의신청하고 이의신청에 대한 첨부데이터를 파일로 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)로 전송하면 상기 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)는 이의신청에 대한 첨부데이터를 오픈하고 오픈된 자료를 바탕으로 국민건강보험요양급여기준에 맞게 재심사한 후 다시 지불할 금액과 그렇지 못한 금액으로 구분한 후 지불할 금액에 대하여 진료요양기관 클라이언트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)로 전송되고 이후 재심사는 없음으로 남은 금액에 대해서는 전산처리하며, 심사조정 클라이언트에서 최종 조정된 내용은 홈페이지(800-1)에서 환자와 요양기관이 열람할 수 있게 한다.

이때 심사평가원서버(500)에 재구축된 데이터 베이스(DB)는 건강보험공단서버(600)에서 집행하는 요양급여데이터가 진료요양기관 클라이어트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)에서 받아드릴 데이터 베이스(DB)로 재구축할 뿐만 아니라 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)에서 쉽게 심사조정하도록 데이터 베이스(DB)를 재구축한 것이다.

한편 다수의 요양급여비용심사조정 클라이언트(1100)가 심사한 요양급여비용명세서데이터의 결과값은 심사평가원서버(500)로 전송되어 저장된다. 저장된 결과값은 도 8에 도시된 바와 같이 심사평가원서버(500)에서 국민건강보험공단서버(600)로 전송되고 전송된 결과값은 국민건강보험공단서버(600)에서 지불의사와 지불금액을 데이터화하여 진료요양기관 클라이언트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)에 전송하고 또한 같은 내용을 홈페이지(800-2)에 등록하여 진료요양기관 클라이어트(300)와 약국요양기관클라이언트(1000)에서 열람할 수 있도록 구축한 것이다.

아울러 국민건강보험공단서버(600)는 이메일로 환자 클라이언트(700)에 본인이 소비한 요양급여비용의 지불사실을 전송하게 한다.

한편 보건복지부 서버(1200)는 심사사평가원서버(500)의 요양기관의 비용청구와 심사결과를, 국민건강보험공단서버(600)의 요양기관에 대한 비용지불을 전송받아 심사평가원, 국민건강보험공단, 요양기관을 감독하고 이들 기관에 대해서는 진료기준, 진료수가와 약가를 제공하는 것이다.

상기 설명한 본 발명 시스템은 기술 사상을 예시적으로 설명한 것에 불과한 것으로 본 발명이 속하는 기술 분야에서 통상의 지식을 가진자라면 본 발명의 본질적인 특성에서 벗어나지 않은 범위에서 다양한 응용프로그램 및 단순 변경 프로그램에 의해 변경이 가능할 것이다. 따라서 본 발명에 개시된 실시예들은 본 발명의 기술 사상을 한정하기 위한 것이 아니라 설명하기 위한 것이고 이러한 실시예 이외에 의료급여, 산재보험, 책임보험, 생명보험에 적용 가능함으로 아래의 청구범위에 의하여 해석되어야 하며 이와 동등한 범위 내에 있는 모든 기술 사상은 본 발명의 권리범위에 포함된다.

이상에서 설명한 바와 같이, 본 발명은 가입자나 피부양자가 요양기관에서 건강보험카드를 사용케 하여 시스템을 구성하는 각 단위에 편리함을 주고 각종 비용을 절감하며 요양기관에 방문한 환자의 방문사실과 정보를 건강보험심사평가원에 실시간으로 통보하게 함으로써 요양기관에서는 비방문환자를 이용한 청구가 불가능 하고 또한 유령 남수진환자가 감소하고 환자의 자격상실 및 정지와 급여제한자의 이용을 사전에 차단하고 산재보험환자, 교통사고 책임보험환자, 화재환자, 폭행환자, 자해환자 등의 사전 또는 사후관리가 용이한 효과가 있고 환자의 방문일시를 확인하여 초재진비 및 조제비의 오류청구, 야간 및 공휴일 진료비 및 조제비의 오류청구를 방지하는 효과가 있고 진료비가 발생할 때마다 진료기간, 진료내용, 진료비를 실시간으로 확정하고 확인할 수 있음으로 기간 변경청구, 비용변경청구, 내용변경 및 변조청구를 차단하는 효과가 있고 환자가 요양기관에서 요양급여비용을 결재하면 이 내용을 건강보험심사평가원과 환자가 실시간으로 즉시 확인할 수 있음으로 단순오류청구, 고의오류청구, 단순과잉청구, 고의과잉청구, 허위부정청구를 차단하는 효과가 있음으로 전자상거래산업상 매우 뛰어난 발명인 것이다.

Claims

건강보험공단서버(600)가 발급한 가입자, 피부양자의 정보를 입력한 기억장치(예 : 칩)(10)가 내장된 건강보험카드(100)와;

상기 건강보험카드(100)에 입력된 환자의 정보를 판독하는 건강보험카드식별단말기(200)와;

진료내역 및 요양급여비용명세서가 나타나도록 구축한 프로그램에 상기 건강보험카드식별단말기(200)에서 판독된 정보가 입력되고 환자의 진료내역과 요양급여비용청구내역을 입력한 후 진료데이터 및 요양급여비용명세서데이터를 생성하는 진료요양기관 클라이언트(300)와;

상기 환자의 진료내역에 따라 처방전의 유무를 판단하여 처방전 사용의 경우 처방전 정보가 입력되고 환자의 조제내역과 요양급여비용청구내역을 입력한 후 조제데이터 및 요양급여비용명세서데이터를 생성하는 약국 클라이언트(1000)와;

상기 진료요양기관 클라이언트(300)에서 생성한 진료데이터, 처방전 및 상기 약국 클라이언트(1000)에서 생성한 조제데이터와 요양급여비용명세서데이터를 수집하여 데이터 베이스(DB)화하는 요양급여비용지출안정화서버(400)와;

상기 요양급여비용지출안정화서버(400)에서 구축된 진료요양기관별데이터 베이스(DB)가 요양기관 종별, 규모별, 지역별로 재구축되고, 약국데이터 베이스(DB)가 종별, 규모별, 지역별로 재구축되어 재구축된 데이터 베이스(DB)가 심사조정 클라이언트(1100)에서 심사된 요양급여지급결과값데이터 베이스(DB)로 저장하는 심사평가원서버(500)와;

상기 요양급여지급결과값에 의하여 지급내역을 진료요양기관 클라이언트(300) 및 약국 클라이언트 (1000)에 전송하는 건강보험공단서버(600)와;

상기 심사평가원서버(500)와 건강보험공단서버(600)의 요양급여업무를 감독하는 보건복지부서버(1200)와;

상기 진료요양기관 클라이언트(300)에서 생성한 진료데이터, 처방전 및 요양급여비용명세서데이터와 약국요양기관클라이언트(1000)에서 생성한 조제데이터 및 요양급여비용명세서데이터를 전송받는 환자클라이언트로(700)로 이루어진 것을 특징으로 하는 보건복지부 국민건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 환자가 진료요양기관과 약국요양기관을 방문한 데이터와 건강보험카드(100)에 내장된 데이터가 건강보험카드식별단말기(200)에서 식별되어 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되어 환자의 방문 사실을 인정받고, 요양급여비용지출안정화서버(400)로부터는 환자가 방문한 날짜와 시간데이터, 초진 또는 재진판정, 이와 관련한 진료수가, 조제수가와 가산료를 전송받는 것을 특징으로 하는 보건복지부 건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 건강보험카드식별단말기(200)에서 건강보험카드(100)를 식별한 신호는, 진료데이터 및 요양급여비용명세서데이터와 결합하여 진료요양기관 클라이언트(300)에서 동시에 환자 클라이언트(700)와, 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되고, 조제 데이터 및 요양급여비용명세서데이터는 약국요양기관클라이언트(1000)에서 동시에 환자 클라이언트(700)와, 요양급여비용지출안정화서버(400)에 전송되는 것을 특징으로 하는 보건복지부 국민건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 상기 진료데이터, 조제데이터 및 요양급여비용명세서데이터는 홈페이지(800)에 등록되어 환자 클라이언트(700)에서 열람되는 것을 특징으로 하는 보건복지부 국민건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 요양급여비용지출안정화서버(400)는 한방데이터 베이스(DB), 의치과데이터 베이스(DB)(의과데이터 베이스(DB), 치과데이터 베이스(DB), 조산원데이터 베이스(DB), 보건기관데이터 베이스(DB)), 약국데이터 베이스(DB)로 분류되고 요양기관별로 구축됨을 특징으로 하는 보건복지부 건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 심사평가원서버(500)는 요양급여비용지출안정화서버(400)에 구축된 요양기관별데이터 베이스(DB)가 요양기관 종별, 규모 및 지역별로 재구축됨과 동시에 요양급여비용의 심사결과를 홈페이지(800-1)에 등록하여 환자클라이 언트(700), 진료요양기관 클라이언트(300), 약국요양기관 클라이언트(1000)에서 열람하는 것을 특징으로 하는 보건복지부 국민건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 건강보험공단서버(600)는 심사평가원서버(500)의 통보에 의하여 요양기관에 지불할 요양급여비용을 구축하고 홈페이지(800-2)에 등록되어 요양기관 클라이언트(300), 약국요양기관 클라이언트(1000)에서 열람하는 것을 특징으로 하는 보건복지부 건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 보건복지부서버(1200)는 심사평가원서버(500) 및 건강보험공단서버(600)의 자료를 받아 구축되고 요양급여업무를 감독하는 것을 특징으로 하는 보건복지부 건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 의과, 치과, 조산원, 보건기관별 요양기관에서 전송되어 요양급여비용지출안정화서버(400)에 구축된 처방전 데이터 베이스(DB)가 건강보험카드식별단말기(200)에서 건강보험카드(100)를 식별한 신호에 의하여 약국요양기관에 통보되는 것을 특징으로 하는 보건복지부 건강보험재정안정화 시스템.
제 1항에 있어서, 건강보험공단서버내 저장된 환자의 정보는 주민등록증이 스캔화된 데이터가 더 포함되어 있는 것을 특징으로 하는 보건복지부 국민건강보험재정안정화 시스템.