JP5973821B2 - Receipt analysis apparatus and receipt analysis program - Google Patents
Receipt analysis apparatus and receipt analysis program Download PDFInfo
- Publication number
- JP5973821B2 JP5973821B2 JP2012159124A JP2012159124A JP5973821B2 JP 5973821 B2 JP5973821 B2 JP 5973821B2 JP 2012159124 A JP2012159124 A JP 2012159124A JP 2012159124 A JP2012159124 A JP 2012159124A JP 5973821 B2 JP5973821 B2 JP 5973821B2
- Authority
- JP
- Japan
- Prior art keywords
- receipt
- amount
- medical
- information
- fee
- Prior art date
- Legal status (The legal status is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the status listed.)
- Active
Links
Images
Landscapes
- Medical Treatment And Welfare Office Work (AREA)
Description
本発明は、レセプトを分析するためのレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムに関する。 The present invention relates to a receptor analyzer and a receptor analysis program for analyzing a receptor.
病院や診療所の如き各種の医療機関や調剤薬局は、診療報酬の中の保険負担分を保険者に請求するために、診療内容等を記載したレセプト(診療報酬明細書および調剤報酬明細書)を作成して審査支払機関に提出する必要がある。審査支払機関は、レセプトの内容を審査し、レセプトの内容に不備がない場合には、保険者に診療報酬を請求する。この請求に基づいて、保険者から医療機関や調剤薬局への診療報酬の支払いが行われる。一方、審査支払機関は、レセプトの内容に不備を見つけた場合には、その不備の内容に応じて「返戻」又は「査定(減額査定)」のいずれかの処理を行い、増減点連絡書もしくは増減点返戻通知書によって、医療機関や調剤薬局へ、請求金額から返戻、査定となった診療報酬などの金額を差し引いた金額や、不備となった事由について通知する。 Various medical institutions such as hospitals and clinics and dispensing pharmacies have received medical treatment details and receipts in order to charge the insurer for insurance contributions in the medical fee (medical fee statement and dispensing fee statement) Must be prepared and submitted to the examination and payment institution. The examination / payment institution examines the contents of the receipt and, if there are no deficiencies in the contents of the receipt, charges an insurance fee to the insurer. Based on this request, a medical fee is paid from the insurer to the medical institution or dispensing pharmacy. On the other hand, if the examination / payment institution finds incompleteness in the contents of the receipt, it performs either “return” or “assessment (reduced assessment)” depending on the content of the incompleteness, The increase / decrease return notification will notify the medical institution or dispensing pharmacy about the amount of money minus the amount of medical fees that were refunded or assessed, or the reason for deficiencies.
「返戻」とは、保険証の記号や番号の不備や、診療内容と病名の不一致等の不備がレセプトに存在している場合に行われる処理であり、具体的には、審査支払機関がレセプトを医療機関に差し戻す処理である。この「返戻」が行われた場合、医療機関が不備を修正等したレセプトを審査支払機関に提出して再審査請求を行うと、審査支払機関はレセプトの内容を再審査し、レセプトの内容に不備がない場合には、診療報酬の支払いが行われる。このため、「返戻」が行われた場合、医療機関にとっては、最終的には診療報酬の支払いを受けることができる可能性があるものの、レセプトの再提出のための手戻り作業や再審査に時間を要するため、診療報酬の支払いを受けるために時間を要してしまうことになり、医療機関の経営上の不利益になる。 “Return” is a process performed when there is a defect in the insurance card symbol or number, or a defect such as a mismatch between the medical treatment contents and the disease name. Is a process of sending back to the medical institution. When this “return” is made, if the medical institution submits a receipt with correction of deficiencies etc. to the examination / payment institution and makes a request for reexamination, the examination / payment institution will reexamine the contents of the receipt and change it to the contents of the receipt. If there are no deficiencies, a medical fee will be paid. For this reason, if a “return” is made, the medical institution may eventually be able to receive payment of medical fees, but it will be used for rework and reexamination for resubmission of the receipt. Since it takes time, it takes time to receive payment of medical fees, which is a disadvantage for the management of a medical institution.
「査定」とは、保険適応とならない行為、薬剤の過剰投与行為、あるいは薬効類似薬品の同時投与行為等の不備がレセプトに記載されていた場合に行われる処理であり、具体的には、審査支払機関が当該行為に対応する診療報酬を減額又は削除する処理である。このため、「査定」が行われた場合、医療機関にとっては、診療行為を行ったものの、診療報酬の満額での支払いを受けることができなかった。あるいは、査定の内容に異議があれば、医学的に説明しなければならず、そのためには不備となった事由と実際に行った診療内容との差異を、カルテ並びに診療報酬点数表や薬価基準の定義書に振り返って解析し、最終的に医師やメディカルクラークが集まって再提出するためのミーティングを開くなど、大きな手戻り作業が生じる。この結果、医療機関の経営上の大きな不利益になる。 An “assessment” is a process that is performed when a defect is described in the receipt, such as an act that is not covered by insurance, an act of overdose of a drug, or an act of simultaneous administration of similar drugs. This is a process in which the payment institution reduces or deletes the medical fee corresponding to the act. For this reason, when an “assessment” was made, the medical institution was able to receive a full medical treatment fee, although it performed a medical practice. Alternatively, if there is an objection to the content of the assessment, it must be explained medically. To that end, the difference between the reason for the inadequacy and the content of the actual medical treatment, A lot of reworking occurs, such as a meeting for doctors and medical clerks to gather and resubmit in the end. As a result, it is a major disadvantage for the management of medical institutions.
このように「返戻」や「査定」は医療機関の経営上の不利益に直結するため、これら「返戻」や「査定」を減らすことが医療機関の経営上の大きな課題となっている。このような観点から、従来、医療機関がレセプトを審査支払機関に提出する前に、医療機関自身でレセプトの不備の有無を点検することができるレセプト点検システムが提案されている。例えば、特許文献1には、診療行為又は医薬品と病名とを相互に対応付けてデータベースに蓄積し、レセプトデータに記憶された診療行為又は医薬品に対応する病名をデータベースから取得し、当該取得した病名がレセプトデータに含まれているか否かを識別することにより、レセプトに記載されている診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検するレセプト点検システムが開示されている。
As described above, “return” and “assessment” are directly linked to the management disadvantage of the medical institution. Therefore, reducing these “return” and “assessment” is a major issue in the management of the medical institution. From this point of view, there has conventionally been proposed a receipt inspection system in which the medical institution itself can check for a defect in the reception before the medical institution submits the receipt to the examination and payment institution. For example,
しかしながら、上記従来のシステムは、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備を発見することには有用であるものの、このような不備に関する様々な分析を行うことができなかったので、レセプトの不備を本質的に改善するためのツールとしては利用できないものであった。 However, although the above-mentioned conventional system is useful for discovering a defect in a receipt that causes “return” or “assessment”, it has not been able to perform various analyzes on such defects. It could not be used as a tool to essentially improve the flaws of the reception.
例えば、上記従来のシステムを使用することにより、「返戻」や「査定」の原因となる不備がレセプトに存在することは把握可能であるが、この不備が生じる頻度や、この不備により発生し得る「返戻」や「査定」の金額については、把握することができなかった。このため、レセプトに複数種類の不備が存在する場合に、各不備をこれら頻度や金額に基づいて相対的に比較することができず、いずれの不備を優先的に解決すべきであるか等を判断することができなかった。 For example, by using the above-mentioned conventional system, it is possible to grasp that there are deficiencies that cause "return" and "assessment" in the receipt, but the frequency of this deficiency and the occurrence of this deficiency can occur. The amount of “return” and “assessment” could not be determined. For this reason, when there are multiple types of deficiencies in the receipt, it is not possible to compare each deficiency relatively based on these frequencies and amounts, and which deficiencies should be resolved preferentially, etc. I couldn't judge.
本発明は、上記に鑑みてなされたものであって、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備に関する分析を行うことを可能とする、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムを提供することを目的とする。 The present invention has been made in view of the above, and provides a receipt analysis apparatus and a receipt analysis program that enable an analysis regarding a defect in a receptor that causes “return” or “assessment”. With the goal.
上述した課題を解決し、目的を達成するために、請求項1に記載のレセプト分析装置は、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、を備え、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する。
In order to solve the above-described problems and achieve the object, the receipt analysis apparatus according to
また、請求項2に記載のレセプト分析装置は、請求項1に記載のレセプト分析装置において、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当するレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、診療行為属性に対応する病名が前記レセプトに記載されていない不備である病名漏れに起因する診療報酬金額を病名漏れ疑義金額として特定する。
The receipt analyzer according to
また、請求項3に記載のレセプト分析装置は、請求項1又は2に記載のレセプト分析装置において、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち医学管理に対する管理料が前記レセプトに記載されていない不備である管理料加算漏れの疑義があるレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記管理料加算漏れに起因する診療報酬金額を管理料加算漏れ疑義金額として特定する。
Further, the receipt analyzer according to claim 3 is the receipt analyzer according to
また、請求項4に記載のレセプト分析装置は、請求項3に記載のレセプト分析装置において、前記特定手段は、前記レセプトに記載された事項に不備が存在するか否か、又は前記疑義金額が存在するか否かを考慮することなく、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された請求金額を現在の請求金額として特定し、前記現在の請求金額に前記管理料加算漏れ疑義金額の総計を加算した金額から前記請求困難疑義金額の総計を減算することにより算定された金額であって、前記現在の請求金額に対してさらに請求できる可能性があると推定される金額を加えた金額を実施可能性金額として特定する。
Further, the receipt analyzer according to
また、請求項5に記載のレセプト分析装置は、請求項1から4のいずれか一項に記載のレセプト分析装置において、前記仮レセプト点検結果情報は、前記診療行為が行われた患者の属性を特定する患者属性情報又は前記診療行為の属性を特定する診療行為属性情報を含み、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に含まれる前記患者属性情報又は前記診療行為属性情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報が同一の患者への同一の診療行為に対して重複しているか否かを判定し、重複していると判定した場合には、重複している前記診療報酬金額情報を除外して、前記疑義金額を特定する。
Moreover, the receipt analyzer according to claim 5 is the receipt analyzer according to any one of
また、請求項6に記載のレセプト分析プログラムは、コンピュータに実行させるプログラムであって、コンピュータに実行させるプログラムであって、前記コンピュータを、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、として機能させるためのレセプト分析プログラムであり、前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する。 The receipt analysis program according to claim 6 is a program to be executed by a computer and to be executed by the computer so as to charge the computer for a medical fee for a medical practice performed by a medical institution. Provisional check result information on a plurality of receipts, and there is a deficiency in the medical fee information for specifying the medical fee amount for the medical practice and each receipt for charging the medical fee for the medical practice Input acceptance means for accepting input of temporary receipt inspection result information configured to correlate with defect possibility information for specifying the inspection result of whether or not there is a possibility together with the type of defect, and the input acceptance means Based on the temporary receipt inspection result information received at By extracting the medical fee amount information associated with the deficiency possibility information specifying that there is a possibility that the medical fee is likely to be received, and referring to the medical fee amount specified by the extracted medical fee amount information, A specifying means for specifying a suspected amount that is a medical fee amount that may not be paid to the medical institution due to the receipt being returned or assessed due to deficiencies, and specified by the specifying means And a receipt analysis program for functioning as output control means for outputting information including the suspicious amount determined through a predetermined output means in a format specified by a predetermined method , wherein the specifying means receives the input Is a record that is suspected of being returned or assessed out of the temporary receipt inspection result information received by the means, and the inspection level is adaptive inspection The medical fee amount calculated based on the provisional receipt inspection result information corresponding to the record not applicable, and it is predicted that it is difficult to request payment to the medical institution when the receipt is returned or assessed. The amount of medical treatment remuneration is specified as the amount of suspicion of difficulty in charging.
請求項1に記載のレセプト分析装置又は請求項6に記載のレセプト分析プログラムによれば、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額が特定され出力されるので、ユーザは、レセプトに「返戻」や「査定」となる不備があるために医療機関への支払いが行われないことの影響を疑義金額という具体的な数値で定量的に把握することができ、レセプトの改善状況やレセプトの不備の改善策を検討することや、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。
特に、所定種類の不備に関する疑義金額が特定して出力されるので、例えば、複数の種類の中で、レセプトの不備を改善することで疑義金額を低減するために効率的な種類に着目し、当該効率的な種類の不備に関する疑義金額を特定して出力することが可能になる。そして、このような種類の不備を優先して改善することで、疑義金額を効率的に低減することが可能になる。
また、請求困難疑義金額が特定されるので、レセプトの不備による影響を、請求困難疑義金額の観点から区別して把握することができ、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。
According to the receipt analysis apparatus according to
In particular, since the suspicious amount related to the predetermined type of deficiency is identified and output, for example, among multiple types, pay attention to the efficient type to reduce the suspicious amount by improving the deficiency of the receipt, It becomes possible to specify and output the suspicious amount regarding the deficiency of the efficient type. And it becomes possible to reduce a suspected amount efficiently by giving priority and improving such kind of deficiencies.
In addition, since the amount of suspicion of difficulty of claim is specified, it is possible to grasp the impact of inadequate receipt from the viewpoint of the amount of suspicion of difficulty of claim, making it easy and It becomes possible to carry out accurately.
また、請求項5に記載のレセプト分析装置によれば、診療報酬金額情報が同一の患者への同一の診療行為に対して重複している場合には、重複している診療報酬金額情報を除外して疑義金額が特定されるので、同一のレセプトにおける同一のレコードであってもその不備の有無がルール毎に判定されることによって複数の診療報酬金額情報が生成される場合に、このような同一のレコードに重複して生成された複数の診療報酬金額情報を単一の診療報酬金額情報に修正した上で疑義金額を特定することが可能になり、疑義金額を正確に特定することが可能になる。 According to the receipt analyzer of claim 5 , when the medical fee amount information is duplicated for the same medical treatment for the same patient, the duplicate medical fee amount information is excluded. Since the suspicious amount is specified, even if the same record in the same receipt is determined for each rule whether or not there is deficiency, such information is generated, It is possible to specify the suspicion amount after correcting multiple pieces of medical fee amount information generated redundantly in the same record to a single medical fee amount information, and it is possible to accurately identify the suspicion amount become.
以下に添付図面を参照して、この発明に係るレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムの実施の形態について詳細に説明する。最初に、レセプト分析装置の概要について説明し、次に、レセプト分析装置の構成を説明し、このレセプト分析装置によって実行される処理(レセプト分析プログラム及びレセプト分析方法に含まれる手順)について説明し、最後に、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムの変形例を説明する。 Exemplary embodiments of a receipt analysis apparatus and a receipt analysis program according to the present invention will be described below in detail with reference to the accompanying drawings. First, the outline of the receptor analyzer will be described, then the structure of the receptor analyzer will be described, the processing executed by the receptor analyzer (procedures included in the receptor analysis program and the receipt analysis method), Finally, modified examples of the receipt analysis apparatus and the receipt analysis program will be described.
〔概要〕
この実施の形態に係るレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムは、「返戻」や「査定」の原因となるレセプトの不備に関する分析を行うことを可能とする装置である。これら「返戻」と「査定」は、特に相互に区別する必要がない場合には、「不備」と総称する。また、返戻と査定を判定するための所定基準を「ルール」と称する。ただし、以下に示す不備やルールの例は、変更することができる。また、実際には、医療機関は、レセプトによる診療報酬の請求は各月単位で行うことになっており、より具体的には、各月のレセプトを翌月の所定日(例えば10日)までに作成して審査支払機関に提出する。以下では、レセプトの対象となっている月を「対象月」と称する。また、医療機関によって作成されたが未だ審査支払機関には提出されていないレセプトを「仮レセプト」、医療機関によって作成された審査支払機関に提出されたレセプトを「本レセプト」と称する。
〔Overview〕
The receipt analysis apparatus and the receipt analysis program according to this embodiment are apparatuses that enable an analysis relating to a defect in a receptor that causes “return” or “assessment”. These “return” and “assessment” are collectively referred to as “insufficient” unless it is necessary to distinguish between them. Further, a predetermined standard for determining return and assessment is referred to as a “rule”. However, the following deficiencies and examples of rules can be changed. Moreover, in practice, medical institutions are required to request medical fees by receipt on a monthly basis, and more specifically, each month's receipt is received by a predetermined day (for example, the 10th) of the following month. Create and submit to examination payment organization. Hereinafter, the month that is the subject of the reception is referred to as “target month”. In addition, a receipt created by a medical institution but not yet submitted to the examination / payment institution is referred to as a “provisional receipt”, and a receipt submitted to the examination / payment institution created by the medical institution is referred to as a “main receipt”.
このレセプト分析装置及びレセプト分析プログラムは、複数の医療機関の各々で作成されたレセプトを対象として横断的な分析を行うことも可能であり、あるいは一つの医療機関で作成されたレセプトを対象として分析を行うことも可能である。また、レセプト分析プログラムの利用形態としては、複数の医療機関の各々に配置されたコンピュータにレセプト分析プログラムをインストールすることでレセプト分析装置を構成し、このレセプト分析装置を他のレセプト分析装置とは切り離してスタンドアローン型で利用することが可能であり、あるいは、サーバ装置にレセプト分析プログラムをインストールすることでレセプト分析装置を構成し、このレセプト分析装置を複数の医療機関がネットワーク経由で利用するASP(アプリケーションサービスプロバイダ)型で利用することも可能である。本実施の形態では、スタンドアローン型の利用を行う場合を例示する。なお、レセプト分析装置及びレセプト分析プログラムを利用する医療機関を「ユーザ医療機関」と称する。 This receipt analysis apparatus and the receipt analysis program can perform a cross-sectional analysis for a receptor created by each of a plurality of medical institutions, or analyze a receptor created by one medical institution. It is also possible to perform. In addition, as a usage form of the receipt analysis program, a receipt analysis program is configured by installing a receipt analysis program in a computer disposed in each of a plurality of medical institutions, and this receipt analysis apparatus is referred to as another receptor analysis apparatus. An ASP that can be used separately as a stand-alone type, or that is configured by installing a receipt analysis program in a server device, and that is used by a plurality of medical institutions via a network. (Application service provider) type is also possible. In this embodiment, a case where a stand-alone type is used is illustrated. Note that a medical institution that uses a receipt analysis apparatus and a receipt analysis program is referred to as a “user medical institution”.
〔構成〕
図1は、本実施の形態に係るレセプト分析装置を含んで構成されたレセプト統合システムの全体構成を概念的に示す説明図である。このレセプト統合システム1は、ユーザ医療機関2の内部に配置されて、ユーザ医療機関2のレセプトに関連する情報を統合的に処理するシステムである。このレセプト統合システム1は、電子カルテ装置10、レセプト作成装置20、レセプト点検装置30、及びレセプト分析装置40を備えており、これら各装置はネットワーク50を介して通信可能に接続されている。
〔Constitution〕
FIG. 1 is an explanatory diagram conceptually showing an overall configuration of a reception integrated system configured to include a reception analyzer according to the present embodiment. The
〔構成−電子カルテ装置〕
電子カルテ装置10は、カルテを電子データとして記録及び管理するための装置である。この電子カルテ装置10としては、公知の装置を利用することができるため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、電子カルテ装置10に対して、ユーザ医療機関2に勤務する医師や看護師等の医療行為従事者が、患者の氏名、診療行為が行われた年月日、診療行為の種類の名称、及び診療行為の名称等の各種情報を入力すると、これらの情報が電子カルテデータとして電子カルテ装置10のデータベースに蓄積される。
[Configuration-Electronic chart device]
The electronic
〔構成−レセプト作成装置〕
レセプト作成装置20は、後述する仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を作成するための装置である。このレセプト作成装置20としては、公知の装置を利用することができるため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、レセプト作成装置20には、診療行為の名称と各診療行為に対する診療報酬金額とが相互に関連付けて格納されている。そして、レセプト作成装置20は、電子カルテ装置10から電子カルテデータを受信し、この電子カルテデータに含まれる診療行為の名称に対応する診療報酬金額を特定し、当該特定した診療報酬金額と、この電子カルテデータに含まれる他の情報とに基づいて、仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を生成する。
[Configuration-Receipt making device]
The
〔構成−レセプト点検装置〕
レセプト点検装置30は、レセプト作成装置20にて作成された仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を、審査支払機関への提出に先立って点検するための装置である。このレセプト点検装置30としては、特許文献1の如き公知の装置を利用することができるため、その詳細な説明は省略するが、概略的には、レセプト点検装置30には、診療行為の名称とルールとが相互に関連付けて格納されている。そして、レセプト点検装置30は、レセプト作成装置20から仮レセプト情報もしくは本レセプト情報を受信し、この仮レセプト情報に含まれる診療行為の名称に対応するルールを特定し、当該特定したルールに基づいて、仮レセプト情報もしくは本レセプト情報に不備が存在する可能性があるか否かを公知のアルゴリズムにより判定する。そして、当該判定した結果である不備可能性情報と、仮レセプト情報に含まれる他の情報とに基づいて、後述する仮レセプト点検結果情報もしくは本レセプト点検結果情報を生成する。
[Configuration-Receipt inspection device]
The
〔構成−レセプト分析装置〕
レセプト分析装置40は、レセプトを分析するための装置であり、機能概念的に、記憶部41、制御部42、入力部43、出力部44、及び入出力インターフェース(以下、インターフェースは「IF」)45を、バスにて相互に通信可能に接続して構成されている。例えば、レセプト分析装置40は、公知のパーソナルコンピュータ、サーバ装置、PDA(Personal Digital Assistant)、パッド、スマートフォン等により構成することができる。
[Configuration-Receipt Analyzer]
The
〔構成−レセプト分析装置−記憶部〕
記憶部41は、各種処理に必要な情報やパラメータを不揮発的に格納する格納手段であり、例えば、HD(Hard Disk)にて構成される。具体的には、この記憶部41は、機能概念的に、仮レセプト情報データベース(以下、データベースは「DB」)41a、仮レセプト点検結果情報DB41b、対応病名情報DB41c、及び疑義金額履歴情報DB41dを備える。これら各DBに格納される情報については後述する。
[Configuration-Receipt Analyzer-Storage Unit]
The
〔構成−レセプト分析装置−制御部〕
制御部42は、レセプト分析装置40の各部を制御する制御手段であり、機能概念的に、特定部42a及び出力制御部42bを備える。特定部42aは、入力部43にて受け付けられた仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する不備可能性情報に関連付けられた診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段である。出力制御部42bは、特定部42aにて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段(ここでは出力部44)を介して出力する出力制御手段である。これら各部による具体的処理については後述する。
[Configuration-Receipt analyzer-Control unit]
The
この制御部42は、具体的には、CPU(Central Processing Unit)や、このCPU上で解釈実行される各種のプログラム(OSなどの制御プログラムや、各種の処理手順などを規定したプログラム)、及び、所要プログラムや所要データを格納するためのキャッシュメモリを備えて構成される。このCPU上で解釈実行される各種のプログラムにはレセプト分析プログラムが含まれ、このレセプト分析プログラムは、例えば、CD−ROMやDVDを含む任意の記憶媒体に記憶された後、インストールされて記憶部41に不揮発的に記憶され、CPUにて解釈実行されることで制御部42の実質的機能を構成する。
Specifically, the
〔構成−レセプト分析装置−入力部〕
入力部43は、レセプト分析装置40に対する各種の情報の入力を受け付ける入力受付け手段であり、ここでは、図示しないキーボード及びマウスを含んで構成されている。
[Configuration-Receipt analyzer-Input section]
The
〔構成−レセプト分析装置−出力部〕
出力部44は、レセプト分析装置40から各種の情報を出力する出力手段であり、ここでは、図示しないモニタを含んで構成されている。
[Configuration-Receipt analyzer-Output unit]
The
〔構成−レセプト分析装置−入出力IF〕
入出力IF45は、インターネットやLANの如きネットワーク50を介した通信を行うための通信手段であり、例えばネットワークボードとして構成される。この入出力IF45を介して所定のサーバからの情報入力の受け付けが行われることから、当該入出力IF45は、入力部43と同様に、入力受付け手段を構成する。また、この入出力IF45を介して各種の情報の出力が行われることから、当該入出力IF45は、出力部44と同様に、出力手段を構成する。特に、本実施の形態では、入出力IF45は、医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段として機能する。
[Configuration-Receipt analyzer-Input / output IF]
The input / output IF 45 is a communication means for performing communication via the
〔構成−レセプト分析装置−各DB〕
次に、レセプト分析装置40の各DBに格納される情報の具体的内容について説明する。ただし、以下の構成例では本実施の形態に係る情報のみを格納する例を示し、実際には以下に説明する情報以外の任意の情報を各DBに格納することができ、あるいは一部の情報については適宜省略することもある。また、各DBに格納される情報のうち、同一名称の情報については、特記する場合を除いて相互に同一の内容であるものとし、重複説明は行わないものとする。
[Configuration-Receipt Analyzer-Each DB]
Next, specific contents of information stored in each DB of the
〔構成−レセプト分析装置−仮レセプト情報DB〕
仮レセプト情報DB41aは、仮レセプト情報を格納する仮レセプト情報格納手段である。この仮レセプト情報は、図2に例示するように、項目「レセプト共通コード」、項目「医師コード」、項目「患者属性」、項目「診療行為属性」、及び項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。なお、図示の便宜上、仮レセプト情報を分割して図示しているが、実際には一連の情報として構成することができる(図3において同じ)。
[Configuration-Receipt Analyzer-Temporary Receipt Information DB]
The provisional
項目「レセプト共通コード」は、各レセプトを一意に識別するためのレセプト識別情報である。項目「医師コード」は、診療行為を行った医師を特定する医師特定情報である。 The item “recept common code” is receipt identification information for uniquely identifying each receipt. The item “doctor code” is doctor specifying information for specifying a doctor who performed a medical practice.
項目「患者属性」は、診療行為が行われた患者の属性を特定する患者属性情報であり、小項目として、項目「患者氏名」、項目「患者コード」、及び項目「入院年月日」を含んで構成されている。 The item “patient attribute” is patient attribute information that identifies the attribute of the patient for whom the medical practice has been performed, and includes the item “patient name”, the item “patient code”, and the item “hospital date” as small items. It is configured to include.
項目「患者氏名」に対応する情報は、診療行為の対象となった患者を特定するための患者特定情報であり、具体的には、患者の氏名である。項目「患者コード」に対応する情報は、診療行為の対象となった患者を特定するための患者特定情報であり、具体的には、患者を一意に識別するための患者コードである。項目「入院年月日」に対応する情報は、診療行為を受けた年日付を特定するための日付特定情報であり、具体的には、診療行為を受けるために入院した年月日である。 The information corresponding to the item “patient name” is patient specifying information for specifying the patient who is the subject of the medical practice, and specifically, the name of the patient. The information corresponding to the item “patient code” is patient specifying information for specifying the patient who is the subject of the medical practice, and specifically, the patient code for uniquely identifying the patient. The information corresponding to the item “date of hospitalization” is date specifying information for specifying the date of receiving the medical practice, and specifically, the date of hospitalization for receiving the medical practice.
項目「診療行為属性」は、診療行為の属性を特定する診療行為属性情報であり、小項目として、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「診療行為コード」、項目「行為名称」、項目「数量」、項目「回数」、項目「診療行為点数」、項目「医薬品金額」、項目「特定器材金額」、及び項目「診療報酬金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。 The item “medical practice attribute” is medical practice attribute information for specifying the attribute of the medical practice, and as sub-items, the item “medical department”, the item “medical practice identification”, the item “medical practice code”, and the item “action name” , Item "quantity", item "number of times", item "medical practice score", item "pharmaceutical drug price", item "special equipment price", and item "medical fee", and information corresponding to each of these items Configured in association.
項目「診療科」に対応する情報は、診療行為を行った診療科を特定するための診療科特定情報であり、具体的には、診療科の名称である。項目「診療識別」に対応する情報は、診療行為の種類を特定するための診療行為種類情報であり、具体的には、診療行為の種類の名称である。項目「診療行為コード」に対応する情報は、診療行為を一意に識別するための診療行為識別情報であり、具体的には、診療行為コードである。項目「行為名称」に対応する情報は、診療行為を特定するための診療行為特定情報であり、具体的には、診療行為の名称である。 The information corresponding to the item “clinical department” is clinical department specifying information for specifying the clinical department that has performed the medical practice, and specifically, is the name of the clinical department. The information corresponding to the item “medical care identification” is medical practice type information for specifying the type of medical practice, and specifically, the name of the type of medical practice. Information corresponding to the item “medical practice code” is medical practice identification information for uniquely identifying a medical practice, and specifically, a medical practice code. The information corresponding to the item “action name” is medical action specifying information for specifying the medical action, and specifically, the name of the medical action.
項目「数量」に対応する情報は、診療行為の数量を特定する診療行為数量特定情報であり、例えば、薬剤の投薬量である。項目「回数」に対応する情報は、診療行為の回数を特定する診療行為回数特定情報であり、例えば、注射の回数である。項目「診療行為点数」に対応する情報は、診療行為毎に予め決められた診療報酬算定用の点数である。項目「医薬品金額」は、診療行為で使用された医薬品の金額である。項目「特定器材金額」は、診療行為で使用された特定器材の金額である。なお、この他にも、実際には、仮レセプトには、DPCコード等が含まれているが、図示を省略する(仮レセプト点検結果情報においても同じ)。 Information corresponding to the item “quantity” is medical practice quantity specifying information for specifying the quantity of medical practice, and is, for example, a drug dosage. The information corresponding to the item “number of times” is information on the number of times of medical care for specifying the number of times of medical care, for example, the number of injections. The information corresponding to the item “medical practice score” is a score for medical fee calculation that is predetermined for each medical practice. The item “drug price” is the price of the drug used in the medical practice. The item “specified equipment amount” is the amount of the specified equipment used in the medical practice. In addition, the temporary receipt actually includes a DPC code or the like, but the illustration is omitted (the same applies to the temporary receipt inspection result information).
項目「診療報酬金額」に対応する情報は、診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報であり、小項目として、項目「外来」と項目「入院」を含んで構成されている。項目「外来」に対応する情報は、外来患者に対する診療報酬金額を示している。項目「入院」に対応する情報は、入院患者に対する診療報酬金額を示している。これら項目「外来」と項目「入院」の各々は、さらに項目「国保」と項目「社保」に分かれている。項目「国保」に対応する情報は、国民健康保険に加入している患者に対する診療報酬金額を示しており、項目「社保」に対応する情報は、社会保険に加入している患者に対する診療報酬金額を示している。なお、この他にも、実際には、仮レセプトには、管理料等が含まれているが、図示を省略する(仮レセプト点検結果情報においても同じ)。 The information corresponding to the item “medical fee amount” is medical fee amount information for specifying the medical fee amount for the medical practice, and includes the items “outpatient” and “hospitalized” as sub-items. . The information corresponding to the item “outpatient” indicates the amount of medical treatment remuneration for the outpatient. The information corresponding to the item “hospitalization” indicates the amount of medical treatment remuneration for the inpatient. Each of the item “outpatient” and the item “hospital” is further divided into an item “National Health Insurance” and an item “Company Health Insurance”. The information corresponding to the item “National Health Insurance” indicates the amount of medical treatment remuneration for patients enrolled in the national health insurance, and the information corresponding to the item “company insurance” is the amount of medical remuneration for patients enrolled in the social insurance. Is shown. In addition, the temporary receipt actually includes a management fee and the like, but the illustration is omitted (the same applies to the temporary receipt inspection result information).
このように構成された仮レセプト情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、仮レセプト情報DB41aに格納される。この仮レセプト情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のようにレセプト作成装置20にて作成された仮レセプト情報が、ネットワーク50を介して入出力IF45において受信され仮レセプト情報DB41aに格納される。ただし、この仮レセプト情報は、必要に応じてレセプト作成装置20から取得してもよい。
The provisional receipt information configured in this way is generated for each patient and for each date, and is stored in the provisional
〔構成−レセプト分析装置−仮レセプト点検結果情報DB〕
図1の仮レセプト点検結果情報DB41bは、仮レセプト点検結果情報を格納する仮レセプト点検結果情報格納手段である。この仮レセプト点検結果情報は、図3に例示するように、図2の仮レセプト情報に対して、項目「点検結果」と、この項目に対応する情報を、付加して構成されている。
[Configuration-Receipt Analyzer-Temporary Receipt Inspection Result Information DB]
The temporary receipt inspection result
項目「点検結果」は、仮レセプトの点検結果に関する点検結果情報であり、小項目として、項目「ルール番号」、項目「ルール名称」、項目「疑義レベル」、及び項目「点検レベル」を含んでいる。項目「ルール番号」に対応する情報は、レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するためのルールを特定するルール特定情報であって、具体的には、ルールを一意に識別するためのルール識別番号である。項目「ルール名称」に対応する情報は、レセプトに不備が存在する可能性があるか否かを判定するためのルールを特定するルール特定情報であって、具体的には、ルールの名称である。 The item “inspection result” is inspection result information regarding the inspection result of the provisional receipt, and includes the item “rule number”, the item “rule name”, the item “question level”, and the item “inspection level” as sub-items. Yes. The information corresponding to the item “rule number” is rule specifying information for specifying a rule for determining whether or not there is a possibility that a defect exists in the receipt. Specifically, the rule is uniquely identified. It is a rule identification number for The information corresponding to the item “rule name” is rule specifying information for specifying a rule for determining whether or not there is a possibility that a defect exists in the receipt, and specifically, the name of the rule. .
項目「疑義レベル」に対応する情報は、診療行為に対する診療報酬を請求するためのレセプトに不備が存在する可能性があるか否かを特定する不備可能性情報であり、具体的には、「疑義なし」、「返戻可能性高」、「査定可能性高」、「都道府県バラツキあり」のいずれかの情報である。「疑義なし」は返戻や査定される可能性が低いこと(返戻や査定の疑義がないこと)を示し、「返戻可能性高」は、返戻される可能性が高いことを示し、「査定可能性高」は、査定される可能性が高いことを示し、「都道府県バラツキあり」は、審査支払機関が設置された都道府県によって返戻される可能性や査定される可能性が異なる可能性が高いことを示している。なお、以下の説明では、「返戻可能性高」、「査定可能性高」、「都道府県バラツキあり」のいずれかに該当した場合には、「疑義あり」とし、これらのいずれにも該当しなかった場合には「疑義なし」とする。ただし、「都道府県バラツキあり」に該当した場合には、「疑義なし」に含めてもよい。あるいは、都道府県毎の詳細なルール情報を参照して、さらに明確に判定するようにしてもよい。 The information corresponding to the item “question level” is deficiency possibility information that specifies whether or not there is a possibility that a deficiency exists in the receipt for claiming the medical fee for the medical practice. The information is one of “no doubt”, “high possibility of return”, “high possibility of assessment”, and “there is variation in prefectures”. “No doubt” indicates that it is unlikely to be returned or assessed (no doubt of return or assessment), “Highly likely to return” indicates that it is likely to be returned, and “Assessable” “High” indicates that there is a high possibility of being assessed, and “With prefectural variation” indicates that the possibility of being returned or assessed may differ depending on the prefecture where the examination and payment institution is established. It is high. In the following explanation, if any of "High possibility of return", "High possibility of assessment", or "There is a prefectural variation", it is considered as "Questionable", and it falls under any of these. If there is not, “No doubt” is assumed. However, if it falls under “Prefectural variations”, it may be included in “No doubt”. Or you may make it determine more clearly with reference to the detailed rule information for every prefecture.
項目「点検レベル」に対応する情報は、仮レセプトの点検レベルを特定するための点検レベル特定情報である。点検レベルとは、レセプト点検装置30において、仮レセプトに含まれる各診療行為に対する診療報酬計算上の不備を点検する際に、点検の基準となる所定の複数のルールのそれぞれに対応して設定されたレベルであって、各ルールに対して、「回数制限」、「適応点検」、「用量又は日数」、「併算定」、「管理料加算漏れ」、又は「その他」のいずれかが対応する。例えば、特定の診療行為を複数のルールに基づいて点検した際、ルールに合致する(ルールに照らして不備がある)ものと判定された場合には、当該ルールに対応する点検レベルが、項目「点検レベル」に対応する情報として記録される。ここで、「回数制限」とは、所定期間内に適用できる薬剤や検査の回数に関するルールに対応する点検レベルである。「適応点検」とは、適用傷病名と薬剤の対応関係に関するルールに対応する点検レベルである。「用量又は日数」とは、処方できる薬剤や検査の用量又は日数に関するルールに対応する点検レベルである。「併算定」とは、所定期間内に実施できる複数の診療行為の相互関係に関するルールに対応する点検レベルである。「管理料加算漏れ」とは、糖尿病患者に対する食事管理等の医学管理を行ったにも関わらず、この管理に対する管理料を仮レセプトに記載漏れしたことに関するルールに対応する点検レベルである。「その他」とは、他のルールに含まれないルールに対応する点検レベルである。
The information corresponding to the item “inspection level” is inspection level specifying information for specifying the inspection level of the provisional receipt. The inspection level is set in correspondence with each of a plurality of predetermined rules that serve as a reference for inspection when the
このように構成された仮レセプト点検結果情報は、各患者毎かつ各日付毎に生成され、仮レセプト点検結果情報DB41bに格納される。この仮レセプト点検結果情報を生成するための具体的方法は任意であるが、例えば、上述のようにレセプト点検装置30にて仮レセプト情報に基づいて作成された仮レセプト点検結果情報が、ネットワーク50を介して入出力IF45において受信され仮レセプト点検結果情報DB41bに格納される。ただし、この仮レセプト点検結果情報は、必要に応じてレセプト点検装置30から取得してもよい。
The temporary receipt inspection result information configured as described above is generated for each patient and for each date, and is stored in the temporary receipt inspection result
〔構成−レセプト分析装置−対応病名情報DB〕
図1の対応病名情報DB41cは、診療行為の属性と、当該属性に対応する病名とを、相互に関連付けて構成された対応病名情報を格納する対応病名情報格納手段である。この対応病名情報は、図4に例示するように、項目「診療行為属性」及び項目「病名」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。項目「診療行為属性」は、図2の仮レセプト情報における項目「診療行為属性」とほぼ同様であるが、小項目として、項目「診療科」、項目「診療識別」、項目「診療行為コード」、及び項目「行為名称」のみを含んで構成されている。項目「病名」は、診療行為に対応する病名を特定する病名特定情報であり、具体的には病気の名称である。
[Configuration-Receipt Analyzer-Corresponding Disease Name Information DB]
The corresponding disease
このように構成された対応病名情報は、行政機関や医師等によって事前に生成され対応病名情報DB41cに格納される。
Corresponding disease name information configured in this way is generated in advance by an administrative institution, a doctor, or the like, and stored in the corresponding disease
〔構成−レセプト分析装置−疑義金額履歴情報DB〕
図1の疑義金額履歴情報DB41dは、疑義金額の履歴に関する疑義金額履歴情報を格納する疑義金額履歴情報格納手段である。また、疑義金額履歴情報DB41dは、診療行為を行った医師を特定する医師特定情報と、特定部にて特定された疑義金額とを、相互に関連付けて構成された医師実績情報を格納する医師実績情報格納手段に該当する。この疑義金額履歴情報は、図5に例示するように、項目「レセプト共通コード」、項目「医師コード」、項目「患者コード」、項目「入院年月日」、項目「病名漏れ疑義金額」、項目「請求困難疑義金額」、項目「管理料加算漏れ疑義金額」、及び項目「DPCコーディングミス疑義金額」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。
[Configuration-Receipt Analyzer-Suspicious Money History Information DB]
The suspicion amount
項目「レセプト共通コード」、項目「医師コード」、項目「患者コード」、及び項目「入院年月日」に対応する情報は、それぞれ図2の仮レセプト情報における同一項目名の項目に対応する情報と同じである。 The information corresponding to the item “recept common code”, the item “doctor code”, the item “patient code”, and the item “date of hospitalization” is information corresponding to the item of the same item name in the temporary receipt information of FIG. Is the same.
項目「病名漏れ疑義金額」、項目「管理料加算漏れ疑義金額」、及び項目「DPCコーディングミス疑義金額」に対応する情報は、疑義金額の中で、所定種類の不備が存在する疑義金額である。ここで、「所定種類の不備」としては、任意の種類の不備を設定することができるが、本実施の形態においては、「レセプトの不備を改善することで疑義金額を低減するために効率的な種類の不備」を設定している。つまり、不備を改善することによりある程度の大きな疑義金額の低減を見込むことができ、かつ、不備を改善する作業が比較的容易である不備の種類を、「所定種類の不備」としている。このような所定種類の不備を、以下では、「改善対象不備」と称する。この改善対象不備として、本実施の形態においては、具体的には、「病名漏れ」、「管理料加算漏れ」、及び「DPCコーディングミス」を設定している。「病名漏れ」とは、仮レセプトに診療行為属性が記録されているにも関わらず、この診療行為属性に対応する病名が仮レセプトに記載されていない不備である。「管理料加算漏れ」とは、糖尿病患者に対する食事管理等の医学管理を行ったにも関わらず、この管理に対する管理料等が仮レセプトに記載されていない不備である。「DPCコーディングミス」とは、医療行為を一意に識別するための統一コードであるDPCコードが、仮レセプトに正しく記載されていない不備である。そして、項目「病名漏れ疑義金額」に対応する情報は、病名漏れに起因する疑義金額であり、項目「管理料加算漏れ疑義金額」に対応する情報は、管理料加算漏れに起因する疑義金額であり、項目「DPCコーディングミス疑義金額」に対応する情報は、DPCコーディングミスに起因する疑義金額である。また、項目「請求困難疑義金額」に対応する情報は、改善対象不備以外の不備に対応する疑義金額であり、保険者に請求することが困難であると予想される疑義金額である。 The information corresponding to the item "Disease name suspicion amount", the item "Management fee addition suspicion amount", and the item "DPC coding mistake suspicion amount" is the suspicion amount in which a certain type of deficiency exists. . Here, as the “predetermined type of deficiency”, any type of deficiency can be set. However, in the present embodiment, “in order to reduce the suspicion amount by improving the deficiency of the receipt” "Some types of deficiencies" are set. In other words, the type of deficiency that can be expected to reduce a certain amount of suspicion by improving deficiencies and that is relatively easy to improve deficiencies is defined as “predetermined deficiency”. Hereinafter, such a predetermined type of deficiency is referred to as “deficiency for improvement”. As this deficiency to be improved, in the present embodiment, specifically, “missing disease name”, “missing management fee”, and “DPC coding error” are set. “Disease name omission” is an incompleteness in which the name of a disease corresponding to this medical practice attribute is not described in the temporary receipt even though the medical practice attribute is recorded in the temporary receipt. The “missing management fee” is a deficiency that the management fee for the management is not described in the provisional receipt even though medical management such as diet management for the diabetic patient is performed. A “DPC coding error” is a deficiency that a DPC code, which is a unified code for uniquely identifying a medical practice, is not correctly described in a temporary receipt. And, the information corresponding to the item “Disease name omission suspected amount” is the suspected amount due to omission of the disease name, and the information corresponding to the item “Observation fee addition omission suspected amount” is the suspect amount due to omission of the management fee addition. Yes, the information corresponding to the item “DPC coding error suspicion amount” is a suspicion amount due to the DPC coding error. Further, the information corresponding to the item “question difficult question amount” is a question amount corresponding to deficiencies other than the deficiencies to be improved, and is a doubt amount expected to be difficult to claim from the insurer.
このように構成された疑義金額履歴情報は、後述する疑義金額算定処理により生成され疑義金額履歴情報DB41dに格納される。
The question amount history information configured as described above is generated by a question amount calculation process described later and stored in the question amount
〔処理〕
次に、図1のレセプト分析装置40においてレセプト分析プログラムを実行すること等によって行われるレセプト分析処理について説明する。以下の本処理の説明において、制御主体を特記しない処理については、レセプト分析装置40の制御部42にて実行されるものとし、情報の取得元や取得経路を特記しない場合については、公知のタイミング及び公知の方法にて、レセプト分析装置40の記憶部41に予め格納されており、あるいは、入力部43を介してレセプト分析装置40の提供者やユーザ医療機関2の担当者によって入力されるものとする。なお、各処理の「ステップ」は「S」と略記する。
〔processing〕
Next, a receipt analysis process performed by executing a receipt analysis program in the
例えば、レセプト分析装置40に対して、担当者が入力部43を介した所定方法によりレセプト分析プログラムの起動を指示すると、以下の処理が起動される。
For example, when the person in charge instructs the
〔処理−疑義金額算定処理〕
最初に、疑義金額算定処理が起動される。この疑義金額算定処理は、改善対象不備の疑義金額を算定するための処理である。
[Processing-Suspicious amount calculation processing]
First, the suspicion amount calculation process is activated. This suspicion amount calculation process is a process for calculating the suspicion amount of deficiencies to be improved.
この処理において、制御部42の特定部42aは、分析対象特定画面を生成してモニタに表示させる。この分析対象特定画面において、担当者は、分析対象としたい仮レセプトを特定する。この特定は、例えば、分析対象としたい診療科の範囲と、分析対象としたい患者の範囲とを特定することで行われる。
In this process, the specifying
例えば、分析対象特定画面には、分析対象としたい診療科の範囲を特定するために、「病院全体」、「内科」、「外科」、「精神科」、「神経科」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。「病院全体」はユーザ医療機関2の全ての診療科を分析対象とし、「内科」はユーザ医療機関2の内科のみを分析対象とし、「外科」はユーザ医療機関2の外科のみを分析対象とし、「精神科」や「神経科」は内科や外科に属するこれら各分科のみを分析対象とすることをそれぞれ意味する。このような分析対象特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部43を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する診療科や分科が分析対象として特定される。以下、このように特定された診療科を「対象診療科」と称する。なお、これら各診療科や各分科の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の各診療科や各分科を対象に、公知の任意の方法により、対象診療科を特定するようにしてもよい。
For example, on the analysis target identification screen, in order to specify the range of medical departments that are desired to be analyzed, text such as “Whole Hospital”, “Internal Medicine”, “Surgery”, “Psychiatry”, “Neurology” A check box corresponding to each text is displayed. “Hospital” is the analysis target for all medical departments of the user
また、例えば、分析対象特定画面には、分析対象としたい患者の範囲を特定するために、「外来」、「国保外来」、「社保外来」、「入院」、「国保入院」、「社保入院」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。「外来」は外来患者のみを分析対象とし、「国保外来」は外来患者の中でも国民健康保険に加入している患者のみを分析対象とし、「社保外来」は外来患者の中でも社会保険に加入している患者のみを分析対象とし、「入院」は入院患者のみを分析対象とし、「国保入院」は入院患者の中でも国民健康保険に加入している患者のみを分析対象とし、「社保入院」は入院患者の中でも社会健康保険に加入している患者のみを分析対象とすることをそれぞれ意味する。このような分析対象特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部43を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する患者が分析対象として特定される。以下、このように特定された患者を「対象患者」と称する。なお、これら患者の区分の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の区分を対象に、公知の任意の方法により、対象患者を特定するようにしてもよい。
In addition, for example, in the analysis target specifying screen, in order to specify the range of patients to be analyzed, “Outpatient”, “National Health Insurance Outpatient”, “Company Health Care Outpatient”, “Hospitalization”, “National Health Insurance Hospitalization”, “Company Health Care Hospitalization” And a check box corresponding to each text is displayed. “Outpatient” is subject to analysis only for outpatients, “National Health Care Outpatient” is subject to analysis only for outpatients with National Health Insurance, and “Corporation Outpatient” is subject to social insurance among outpatients. “Inpatient” is the only subject to be analyzed, “National Health Insurance” is the only subject in the inpatient who is enrolled in the National Health Insurance, This means that only patients who have social health insurance among inpatients will be subject to analysis. In such an analysis object specifying screen, the person in charge selects one of these check boxes via the
このように対象診療科と対象患者を特定した後、担当者が入力部43を介して所定操作を行うと、特定部42aは、仮レセプト点検結果情報DB41bに格納された仮レセプト点検結果情報の中から、これら対象診療科と対象患者の組み合わせに合致する仮レセプト点検結果情報を取得する。以下、このように取得された仮レセプト点検結果情報を「対象仮レセプト点検結果情報」と称する。
When the person in charge performs a predetermined operation via the
そして、特定部42aは、対象仮レセプト点検結果情報に基づいて、疑義金額を特定するための疑義金額特定処理を起動する。図6は、疑義金額特定処理のフローチャートである。まず、特定部42aは、対象仮レセプト点検結果情報に含まれる各レコードを、「返戻又は査定疑義」のレコードと、「管理料加算漏れ疑義」のレコードに区別する(SA1)。この区別は、例えば、項目「点検レベル」に対応する情報に基づいて行われ、この情報が「管理料加算漏れ」であるレコードについては「管理料加算漏れ疑義」のレコードとし、この情報が「管理料加算漏れ」以外であるレコードについては「返戻又は査定疑義」のレコードとする。
And the specific |
次いで、特定部42aは、SA1で「返戻又は査定疑義」のレコードとされた各レコードを対象に、SA2〜SA7を行う。具体的には、特定部42aは、「返戻又は査定疑義」のレコードが一意であるか否かを判定する(SA2)。すなわち、レセプト点検装置30によってレセプトが点検される際には、同一の患者への同一の診療行為に対する同一のレセプトにおける同一のレコードに関しても、ルール毎に点検が行われるため、同一のレコードにおける同一の診療報酬金額情報に対して、レセプト点検結果のレコードが複数生成される場合がある。しかし、このように複数レコードが生成された場合であっても、保険者に実際に請求が可能になるのは、一つのレコードのみであるため、疑義金額を正確に特定するためには、重複するレコードを除外する必要がある。本実施の形態では、同一の患者への同一の診療行為に対する同一のレセプトにおける同一のレコードに関して、同一の診療報酬金額情報に対して、重複していないレコードを「一意」のレコードであると称し、重複しているレコードを「一意」でないレコードであると称する。レコードが「一意」であるか否かは、患者属性情報又は診療行為属性情報に基づいて判定する。具体的には、SA1で「返戻又は査定疑義」のレコードとされた各レコードから、患者属性情報として「患者コード」及び「入院年月日」を取得し、診療行為属性情報として「診療行為コード」、「数量」、及び「回数」を取得し、さらに「レセプト共通コード」を取得する。そして、SA1で「返戻又は査定疑義」のレコードの中で、当該取得した情報の組み合わせに合致するレコードが、複数存在するか否かを判定し、複数存在しない場合には、当該レコードが「一意」であると判定し(SA2、Yes)、複数存在する場合には、当該レコードが「一意」でないと判定する(SA2、No)。ただし、「一意」であるか否かの判定は、判定が可能である場合には、これら患者属性情報又は診療行為属性情報の一部の情報を省略して行ってもよく、あるいは、他の情報をさらに考慮して行ってもよい。
Next, the specifying
次いで、特定部42aは、SA2で「一意」であると判定されたレコードを対象に、疑義金額を算定する(SA3)。具体的には、当該レコードから、診療行為点数、医薬品金額、特定器材金額、数量、及び回数を取得し、疑義金額=(診療行為点数×10+医薬品金額+特定器材金額)×数量×回数として算定する。なお、診療行為点数を10で乗算するのは、行政により、診療行為点数は1点当たり10円と定められているためである(後述する各種の疑義金額や現在の請求金額の算定においても同じ)。
Next, the specifying
あるいは、特定部42aは、SA2で「一意」ではないと判定されたレコードを対象に、疑義金額を算定する(SA4)。具体的には、当該レコードから、診療行為点数、医薬品金額、特定器材金額、数量、及び回数を取得し、疑義金額=((診療行為点数×10+医薬品金額+特定器材金額)×数量×回数)/重複回数として算定する。重複回数とは、「返戻又は査定疑義」のレコードが一意ではないために重複している回数であり、SA2の判定基準に基づいて算定される。
Alternatively, the specifying
次いで、特定部42aは、SA2で「一意」であると判定されたレコード及び「一意」ではないと判定されたレコードを対象に、点検レベル=適応点検であるか否かを判定する(SA5)。すなわち、点検レベル=適応点検である場合には、適用傷病名と薬剤の対応関係に関するルールに基づいて不備が発見されたレコードであることが判り、このような不備に関する疑義金額は病名漏れ疑義金額となる可能性が高いため、点検レベル=適応点検であるレコードを特定して病名漏れ疑義金額を算定するために、当該判定を行う。ただし、この判定基準は、点検レベルの設定に応じて変えることができ、例えば、複数の点検レベルに対応するレコードを、病名漏れ疑義金額に対応するレコードであると判定してもよい。あるいは、病名漏れ疑義金額に対応する点検レベルがより厳密に設定された場合には、当該点検レベルに対応するレコードのみを、病名漏れ疑義金額に対応するレコードであると判定してもよい。
Next, the specifying
次いで、特定部42aは、SA5で点検レベル=適応点検である(Yes)と判定された全てのレコードを対象に、SA3又はSA4で算定した疑義金額を総計することで、病名漏れ疑義金額を算定する(SA6)。また、特定部42aは、SA5で点検レベル=適応点検ではない(No)と判定された全てのレコードを対象に、SA3又はSA4で算定した疑義金額を総計することで、請求困難疑義金額を算定する(SA7)。
Next, the
一方、特定部42aは、SA1で「管理料加算漏れ疑義」のレコードとされた各レコードを対象に、SA8〜SA9を行う。具体的には、特定部42aは、「管理料加算漏れ疑義」のレコードを対象に、疑義金額を算定する(SA8)。つまり、当該レコードから、診療行為点数、医薬品金額、特定器材金額、数量、及び回数を取得し、疑義金額=(診療行為点数×10+医薬品金額+特定器材金額)×数量×回数として算定する。
On the other hand, the specifying
次いで、特定部42aは、SA1で「管理料加算漏れ疑義」のレコードとされた全てのレコードを対象に、SA8で算定した疑義金額を総計することで、管理料加算漏れ疑義金額を算定する(SA9)。
Next, the specifying
その後、特定部42aは、対象仮レセプト点検結果情報に基づいて、DPCコーディングミス疑義金額を算定する(SA10)。ただし、この算定は、公知の方法で行うことができるので、その詳細な説明を省略する。
Thereafter, the specifying
そして、特定部42aは、これまでに算定した病名漏れ疑義金額、請求困難疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びDPCコーディングミス疑義金額を、仮レセプト毎に集計し、当該仮レセプトのレセプト共通コード、医師コード、患者コード、及び入院年月日を仮レセプト点検結果情報DB41bから取得し、これらの情報を相互に関連付けて疑義金額履歴情報DB41dに蓄積する(SA11)。これにて疑義金額特定処理を終了する。
Then, the specifying
〔処理−出力制御処理〕
次に、出力制御処理が起動される。この出力制御処理は、各種の情報を出力制御するための処理である。この処理では、特定部42aは、出力制御方法特定画面を生成してモニタに表示させる。この出力制御方法特定画面において、担当者は、所定の出力制御方法の中から使用したい方法を特定する。この所定の出力制御方法として、本実施の形態では、ダッシュボード分析、優先順位分析、不備改善、及び医師別実績分析が設定されている。各出力制御方法の具体的内容については後述する。例えば、出力制御方法特定画面には、「ダッシュボード分析」、「優先順位分析」、「不備改善」、及び「医師別実績分析」等のテキストと、各テキストに対応するチェックボックスが表示されている。このような出力制御方法特定画面において、これらチェックボックスのいずれかを担当者が入力部43を介して選択することにより、当該選択されたチェックボックスに対応する方法が出力制御方法として特定される。以下、このように特定された出力制御方法を「対象出力制御方法」と称する。なお、これら出力制御方法の具体例あるいはチェックボックスを用いた特定方法は一例に過ぎず、この他の任意の出力制御方法を対象に、公知の任意の方法により、対象出力制御方法を特定するようにしてもよい。
[Processing-Output control processing]
Next, an output control process is started. This output control process is a process for controlling the output of various types of information. In this process, the specifying
〔処理−出力制御処理−ダッシュボード分析処理〕
出力制御方法特定画面においてダッシュボード分析が特定された場合には、ダッシュボード分析処理が起動される。このダッシュボード分析処理は、改善対象不備の疑義金額を一覧的に表示するためのダッシュボード分析図を生成して出力する処理である。図7は、ダッシュボード分析処理のフローチャートである。
[Processing-Output control processing-Dashboard analysis processing]
When dashboard analysis is specified on the output control method specifying screen, dashboard analysis processing is started. This dashboard analysis process is a process for generating and outputting a dashboard analysis chart for displaying a list of suspicious amounts of deficiencies to be improved. FIG. 7 is a flowchart of the dashboard analysis process.
この処理において、制御部42の特定部42aは、現在の請求金額を算定する(SB1)。現在の請求金額とは、仮レセプトに基づいて算定した場合の請求金額(仮レセプトに記載された事項に不備が存在するか否かや、疑義金額が存在するか否かを考慮することなく算定した場合の請求金額)である。具体的には、現在の請求金額は、(各診療行為の点数×回数)の総計×10と、DPC合計調整×10とを加算することで算定される。
In this process, the specifying
次いで、特定部42aは、実施可能性金額を算定する(SB2)。実施可能性金額とは、仮レセプトに記載された診療行為に基づいて判断した場合に、現在の請求金額に対して、さらに請求できる可能性があると推定される金額を加えた金額である。具体的には、実施可能性金額は、先に算定した現在の請求金額+図6のSA9で算定した管理料加算漏れ疑義金額の総計−図6のSA7で算定した請求困難疑義金額の総計として算定する。
Next, the specifying
次いで、特定部42aは、返戻又は査定後シミュレーション金額を算定する(SB3)。返戻又は査定後シミュレーション金額とは、仮レセプトを不備を改善することなく審査支払機関に提出した場合に、支払を受けることができると考えられる金額である。具体的には、返戻又は査定後シミュレーション金額は、先に算定した現在の請求金額−図6のSA6で算定した病名漏れ疑義金額の総計−図6のSA7で算定した請求困難疑義金額の総計として算定する。
Next, the specifying
その後、出力制御部42bは、これまでに算定した各疑義金額に基づいて、所定形式のダッシュボード分析図を生成してモニタに出力する(SB4)。これにてダッシュボード分析処理が終了する。
Thereafter, the
図8は、ダッシュボード分析図の表示例である。このダッシュボード分析図は、第1軸(図8の左側の縦軸)を疑義金額(単位=千円)とすると共に、第2軸(図8の右側の縦軸)を請求金額(単位=千円)とするグラフであり、第1軸及び第2軸と直交する第3軸(図8の横軸)における左から右に至る順に、前々月、前月、及び今月(対象月)の各種の金額が表示されている。各種の金額としては、病名漏れ疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びDPCコーディングミス疑義金額が、正の棒グラフで表示され、請求困難金額が負の棒グラフで表示され、実施可能性金額、現在の請求金額、及び返戻又は査定後シミュレーション金額が折れ線グラフとして表示されている。このようなダッシュボード分析図を見ることで、担当者は、各金額の絶対値や推移を容易かつ正確に把握することが可能になる。特に、請求可能金額と請求困難疑義金額が特定されるので、レセプトの不備による影響を、請求可能金額と請求困難疑義金額の観点から区別して把握することができ、レセプトの不備が経営に与える影響を把握することを、容易かつ正確に行うことが可能になる。なお、前々月や前月の各種の金額は、対象月の各種の金額を算定した後、当該算定した金額を月毎に記憶部41に記憶させておき必要により呼び出して利用する。ただし、対象月の各種の金額のみを表示するようにしてもよい。また、各棒グラフや折れ線グラフには、金額を数値で表示するようにしてもよい。
FIG. 8 is a display example of a dashboard analysis diagram. In this dashboard analysis chart, the first axis (vertical axis on the left side in FIG. 8) is the suspicious amount (unit = thousand yen), and the second axis (vertical axis on the right side in FIG. 8) is the amount charged (unit = Thousand yen), in the order from the left to the right on the third axis (horizontal axis in FIG. 8) orthogonal to the first axis and the second axis, in the last two months, the previous month, and the current month (target month) The amount is displayed. As various amounts, the suspicion of omission of disease name, the suspicion of omission of management fee, and the suspicion of DPC coding error are displayed as a positive bar graph, and the difficulty amount of billing is displayed as a negative bar graph. The billed amount and the simulation amount after return or assessment are displayed as a line graph. By looking at such a dashboard analysis chart, the person in charge can easily and accurately grasp the absolute value and transition of each amount. In particular, the billable amount and the difficult billing amount are identified, so it is possible to identify the impact of the lack of receipt from the perspective of the billable amount and the difficult billing amount, and the impact of the lack of receipt on management. It is possible to easily and accurately grasp this. In addition, after calculating the various amounts of money for the target month, the calculated amounts are stored in the
〔処理−出力制御処理−優先順位分析処理〕
出力制御方法特定画面において優先順位分析が特定された場合には、優先順位分析処理が起動される。この優先順位分析処理は、改善対象不備の疑義金額を優先順位の高い順に表示するための優先順位分析図を生成して出力する処理である。図9は、優先順位分析処理のフローチャートである。
[Processing-Output control processing-Priority analysis processing]
When priority order analysis is specified on the output control method specification screen, priority order analysis processing is started. This priority order analysis process is a process for generating and outputting a priority order analysis chart for displaying the suspicious amounts of deficiencies to be improved in order of priority. FIG. 9 is a flowchart of the priority order analysis process.
この処理において、制御部42の特定部42aは、対象仮レセプト点検結果情報によって特定される各レセプトについて、疑義金額算定処理で算定した各種の疑義金額の総計を算定する(SC1)。例えば、1つの仮レセプトに対して、疑義金額算定処理において、病名漏れ疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びDPCコーディングミス疑義金額が算定された場合には、当該仮レセプトの疑義金額の総計=病名漏れ疑義金額+管理料加算漏れ疑義金額+DPCコーディングミス疑義金額とする。
In this process, the specifying
そして、特定部42aは、各レセプトの疑義金額の総計を積算して、全てのレセプトの疑義金額の総計を算定する(SC2)。次いで、特定部42aは、当該算定した全てのレセプトの疑義金額の総計に対する、各レセプトの疑義金額の総計の占有率を算定する(SC3)。例えば、全てのレセプトの疑義金額の総計=2,000百万円であり、ある一つのレセプトの疑義金額の総計=20百万円である場合、当該レセプトの疑義金額の総計の占有率=(20/2,000)×100=1%が特定される。
And the specific |
そして、特定部42aは、占有率の大きい順にレセプトを整列し(SC4)、この占有率を当該整列した順に順次加算することで、占有率の累積値(以下、累積率)を算定する(SC5)。例えば、整列された1番目のレセプトの占有率が10%、2番目のレセプトの占有率が8%である場合、1番目のレセプトの累積率=10%、2番目のレセプトの累積率=10%+8%=18%となる。
Then, the specifying
その後、出力制御部42bは、これまでに算定した各数値に基づいて、所定形式の優先順位分析表を生成してモニタに出力する(SC6)。これにて優先順位分析処理が終了する。
Thereafter, the
図10は、優先順位分析表の表示例である。この優先順位分析表は、項目「診療年月日」、項目「診療科」、項目「医師コード」、項目「患者コード」、項目「疑義金額」、及び項目「累積率」と、これら各項目に対応する情報を相互に関連付けて構成されている。項目「診療年月日」、項目「診療科」、項目「医師コード」、及び項目「患者コード」に対応する情報は、図2の同一項目名の項目に対応する情報と同じである。項目「疑義金額」に対応する情報は、SC1で算定した疑義金額である。項目「累積率」に対応する情報は、SC5で算定した累積率である。このような優先順位分析表を見ることで、担当者は、各仮レセプトの疑義金額の絶対値と累積率を知ることができ、改善することにより大きな効果が得られる仮レセプトを容易かつ正確に把握することが可能になる。 FIG. 10 is a display example of the priority order analysis table. This priority order analysis table includes items “medical date”, item “clinical department”, item “doctor code”, item “patient code”, item “question amount”, and item “cumulative rate”. Are associated with each other. The information corresponding to the item “medical date”, the item “clinic department”, the item “doctor code”, and the item “patient code” is the same as the information corresponding to the item having the same item name in FIG. The information corresponding to the item “question amount” is the suspicion amount calculated in SC1. The information corresponding to the item “cumulative rate” is the cumulative rate calculated in SC5. By looking at such a priority analysis table, the person in charge can know the absolute value and cumulative rate of the suspicious amount of each provisional receipt, and easily and accurately provisional receipts that can have a significant effect by improvement. It becomes possible to grasp.
〔処理−出力制御処理−不備改善処理〕
出力制御方法特定画面において不備改善が特定された場合には、不備改善処理が起動される。この不備改善処理は、仮レセプトの不備を改善するための処理である。図11は、不備改善処理のフローチャートである。
[Processing-Output control processing-Defect improvement processing]
When deficiency improvement is identified on the output control method identification screen, deficiency improvement processing is activated. This deficiency improvement process is a process for improving deficiencies in the temporary receipt. FIG. 11 is a flowchart of deficiency improvement processing.
特定部42aは、改善したい不備がある仮レセプトを特定する(SD1)。例えば、図10の優先順位分析表において、担当者により入力部43を介していずれか一つの仮レセプトが選択された場合には、当該選択された仮レセプトを、改善したい不備がある仮レセプトとして特定する。あるいは、仮レセプトを特定するための仮レセプト特定画面を生成してモニタに表示させ、この仮レセプト特定画面において、不備の種類、患者属性情報、あるいは診療行為属性情報等が担当者により入力部43を介して入力された場合に、この入力内容に基づいて仮レセプトを特定してもよい。
The
次いで、特定部42aは、SD1で特定された仮レセプトに記載されている診療行為の属性に対応する病名を特定する(SD2)。具体的には、SD1で特定された仮レセプトの仮レセプト点検結果情報を仮レセプト点検結果情報DB41bから取得し、当該取得した仮レセプト点検結果情報の中から診療行為属性を取得し、当該取得した診療行為属性に対応する病名を対応病名情報DB41cを参照して特定する。
Next, the identifying
そして、出力制御部42bは、不備改善提案画面を生成してモニタに表示させる(SD3)。具体的には、SD1で特定された仮レセプトに対応する仮レセプト情報を仮レセプト情報DB41aから取得し、当該取得した仮レセプト情報に、SD2で特定した病名等を付加することにより、不備改善提案画面を生成する。これにて不備改善処理が終了する。
Then, the
この修正提案レセプト画面は、例えば、公知の形式の仮レセプトに対して、診療行為属性から見て正しいと考えられる病名(修正候補病名、適応病名)と、修正候補病名への修正を行うべき理由(例えば、「現在の仮レセプトに記載されている病名である○○○○は、傷病名等から判断して適応と認められないのではないでしょうか?適応病名としては△△△△等があります」というテキストコメント)が付加されている。このような修正提案レセプト画面を見ることで、担当者(この場合には、仮レセプトの不備を改善する医師)は、レセプトの不備を改善する際に修正提案レセプトを参照することで、診療行為の属性に対応する病名を容易かつ正確に把握することが可能になり、レセプト不備の改善作業を簡易かつ正確に行うことが可能になる。 This correction proposal reception screen is, for example, a disease name (correction candidate disease name, indication disease name) that is considered to be correct from a clinical practice attribute and a reason for correction to a correction candidate disease name for a known form of temporary receipt. (For example, “Is the name of the disease described in the current provisional receipt ○○○○ not judged to be an indication based on the name of the wound, etc.? "There is a text comment"). By looking at such a revised proposal reception screen, the person in charge (in this case, a doctor who improves deficiencies in the provisional receipt) refers to the revised proposal receipt when improving the deficiencies in the receipt, so It is possible to easily and accurately grasp the name of the disease corresponding to the attribute, and it is possible to easily and accurately perform the work to improve the reception defect.
〔処理−出力制御処理−医師別実績分析処理〕
出力制御方法特定画面において医師別実績分析が特定された場合には、医師別実績分析処理が起動される。この医師別実績分析処理は、医師毎の疑義金額に関する情報を分析するための処理である。図12は、医師別実績分析処理のフローチャートである。
[Processing-Output control processing-Performance analysis processing by doctor]
When the doctor-specific result analysis is specified on the output control method specifying screen, the doctor-specific result analysis process is started. This doctor-by-doctor performance analysis process is a process for analyzing information related to the questionable amount of each doctor. FIG. 12 is a flowchart of the doctor-based performance analysis process.
特定部42aは、分析したい医師を特定する(SE1)。例えば、図10の優先順位分析表において、担当者により入力部43を介していずれか一つの仮レセプトが選択された場合には、当該選択された仮レセプトに対応する医師を、分析したい医師として特定する。あるいは、医師を特定するための医師特定画面を生成してモニタに表示させ、この医師特定画面において、不備の種類、患者属性情報、あるいは医師コード等が担当者により入力部43を介して入力された場合に、この入力内容に基づいて医師を特定してもよい。
The specifying
次いで、特定部42aは、SE1で特定された医師の医師コードに対応する全ての疑義金額履歴情報を疑義金額履歴情報DB41dから取得し(SE2)、出力制御部42bは、医師別実績分析画面を生成してモニタに表示させる(SE3)。この医師別実績分析画面の具体的な構成は任意であるが、例えば、時間を表す横軸と、疑義金額を表す縦軸とを備えた折れ線グラフとして構成され、病名漏れ疑義金額、請求困難疑義金額、管理料加算漏れ疑義金額、及びDPCコーディングミス疑義金額を、それぞれ入院年月日にプロットし、これらプロットを疑義金額の種類に線で接続することで、構成される。このような医師別実績分析画面を見ることで、担当者(医師や経営者)は、医師毎の疑義金額の大小等の各種の傾向を容易かつ正確に把握することが可能になり、レセプト不備の発生源である医師によるレセプト記載ミスの改善策を医師毎に立案等することが容易になる。なお、医師別実績分析画面は、この他にも様々な形式で出力することができ、例えば、SE1において複数の医師が選択された場合には、当該複数の医師の上記各種の疑義金額を対比可能なように、同一の画面に折れ線グラフや棒グラフで出力したり、ユーザ医療機関の疑義金額の総額に占める各医師の疑義金額の占有率を算定したりして、占有率の高い順に、医師、疑義金額、及び占有率を表示すること等ができる。
Next, the specifying
〔変形例〕
以上、本発明に係る実施の形態について説明したが、本発明の具体的な構成及び手段は、特許請求の範囲に記載した各発明の技術的思想の範囲内において、任意に改変及び改良できる。以下、このような変形例について説明する。
[Modification]
While the embodiments of the present invention have been described above, the specific configuration and means of the present invention can be arbitrarily modified and improved within the scope of the technical idea of each invention described in the claims. Hereinafter, such a modification will be described.
(解決しようとする課題や発明の効果について)
まず、発明が解決しようとする課題や発明の効果は、前記した内容に限定されるものではなく、本発明によって、前記に記載されていない課題を解決したり、前記に記載されていない効果を奏することもでき、また、記載されている課題の一部のみを解決したり、記載されている効果の一部のみを奏することがある。
(About problems to be solved and effects of the invention)
First, the problems to be solved by the invention and the effects of the invention are not limited to the above-described contents, and the present invention solves the problems not described above or has the effects not described above. There are also cases where only some of the described problems are solved or only some of the described effects are achieved.
(構成及び制御について)
また、上記実施の形態で自動的に行われるものとして説明した制御の全部または任意の一部を手動で行っても良く、逆に、手動で行われるものとして説明した制御の全部または任意の一部を公知技術または上述した思想に基づいて自動化しても良い。また、上記実施の形態において示した各構成要素の各機能ブロックの一部又は全部を、ハードワイヤードロジックにて構成しても良い。
(About configuration and control)
Further, all or any part of the control described as being automatically performed in the above embodiment may be performed manually, and conversely, all or any one of the control described as being performed manually is performed. The part may be automated based on a known technique or the above-described idea. Moreover, you may comprise a part or all of each functional block of each component shown in the said embodiment with a hard wired logic.
(分散や統合について)
また、上述した各電気的構成要素は機能概念的なものであり、必ずしも物理的に図示の如く構成されていることを要しない。すなわち、各部の分散や統合の具体的形態は図示のものに限られず、その全部または一部を、各種の負荷や使用状況などに応じて、任意の単位で機能的または物理的に分散や統合して構成できる。例えば、レセプト分析装置40を、複数のサーバ装置や端末装置に分散して構成してもよく、あるいは、レセプト点検装置30とレセプト分析装置40を1台のサーバ装置に統合してもよい。
(About distribution and integration)
Further, each of the electrical components described above is functionally conceptual and does not necessarily need to be physically configured as illustrated. In other words, the specific form of distribution and integration of each part is not limited to the one shown in the figure, and all or a part thereof may be functionally or physically distributed or integrated in arbitrary units according to various loads or usage conditions. Can be configured. For example, the
(データ処理の対象について)
上記実施の形態では、レセプト点検装置30にて点検された後の仮レセプトを対象として、各種の処理を行ったが、例えば、初期の仮レセプトに対して不備が改善された後の仮レセプトを対象として各種の処理を行ったり、審査機関に提出した後の本レセプトを対象として各種の処理を行ったりしてもよい。
(About data processing targets)
In the above-described embodiment, various treatments were performed on the temporary receipt after being inspected by the
1 レセプト統合システム
10 電子カルテ装置
20 レセプト作成装置
30 レセプト点検装置
40 レセプト分析装置
41 記憶部
41a 仮レセプト情報DB
41b 仮レセプト点検結果情報DB
41c 対応病名情報DB
41d 疑義金額履歴情報DB
42 制御部
42a 特定部
42b 出力制御部
43 入力部
44 出力部
45 入出力IF
50 ネットワーク
DESCRIPTION OF
41b Temporary Receipt Inspection Result Information DB
41c Corresponding disease name information DB
41d Suspicious amount history information DB
42
50 network
Claims (6)
前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、
前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、を備え、
前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する、
レセプト分析装置。 Temporary receipt check result information on a plurality of receipts for claiming medical fees for medical fees performed by a medical institution, and information on medical fees for specifying the medical fees for the medical fees, and the medical fees Temporary Receipt Inspection configured to correlate the information on the possibility of deficiency in each receipt for claiming medical fees for the patient and the deficiency information that identifies the result of the inspection together with the type of deficiency Input receiving means for receiving input of result information;
Based on the temporary receipt inspection result information received by the input receiving means, the medical fee amount information associated with the defect possibility information specifying that there is a possibility that a predetermined type of defect exists is extracted. Then, by referring to the medical fee amount specified by the extracted medical fee amount information, the receipt is returned or assessed because there is a defect in the receipt, and the medical institution is paid. A specific means of identifying a suspicious amount that is a possible medical fee amount,
It said information including a doubt amount specified by specifying means, and an output control means for outputting via the predetermined output means a specific format in a predetermined way,
The identifying means is a record that is suspected of being returned or assessed out of the temporary receipt inspection result information received by the input receiving means, and the temporary receipt inspection corresponding to a record whose inspection level does not correspond to adaptive inspection The amount of medical fee calculated based on the result information, and when the receipt is returned or assessed, the amount of medical fee that is predicted to be difficult to be charged to the medical institution is regarded as the amount difficult to claim Identify,
Receipt analyzer.
請求項1に記載のレセプト分析装置。 The specifying means is a record that is suspected of being returned or assessed in the temporary receipt inspection result information received by the input receiving means, and the temporary receipt inspection corresponding to a record whose inspection level corresponds to adaptive inspection A medical fee amount calculated based on the result information, and a medical fee amount due to a disease name omission that is a defect whose disease name corresponding to the medical practice attribute is not described in the receipt is specified as a disease name omission suspected amount ,
The receipt analyzer according to claim 1.
請求項1又は2に記載のレセプト分析装置。 The specifying means corresponds to a record in which the management fee for medical management is incomplete in the provisional receipt inspection result information received by the input receiving unit and is suspected of omission of management fee addition not described in the receipt. The medical fee amount calculated based on the provisional receipt check result information, and the medical fee amount due to the management fee addition omission is specified as the management fee addition omission suspected amount ,
The receipt analyzer according to claim 1 or 2.
前記レセプトに記載された事項に不備が存在するか否か、又は前記疑義金額が存在するか否かを考慮することなく、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された請求金額を現在の請求金額として特定し、
前記現在の請求金額に前記管理料加算漏れ疑義金額の総計を加算した金額から前記請求困難疑義金額の総計を減算することにより算定された金額であって、前記現在の請求金額に対してさらに請求できる可能性があると推定される金額を加えた金額を実施可能性金額として特定する、
請求項3に記載のレセプト分析装置。 The specifying means is:
Based on the provisional receipt inspection result information received by the input receiving means without considering whether there is a deficiency in the matters described in the receipt or whether the suspicion amount exists. Identify the calculated charge amount as the current charge amount,
An amount calculated by subtracting the total of the difficult billing suspicion amount from an amount obtained by adding the total of the management fee addition omission suspicion amount to the current billing amount, further charging the current billing amount Identify the potential amount plus the amount estimated to be feasible,
The receipt analyzer according to claim 3 .
前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に含まれる前記患者属性情報又は前記診療行為属性情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報が同一の患者への同一の診療行為に対して重複しているか否かを判定し、重複していると判定した場合には、重複している前記診療報酬金額情報を除外して、前記疑義金額を特定する、
請求項1から4のいずれか一項に記載のレセプト分析装置。 The temporary receipt check result information includes patient attribute information that identifies an attribute of a patient who has undergone the medical practice or medical practice attribute information that identifies an attribute of the medical practice,
The specifying means may have a predetermined type of deficiency based on the patient attribute information or the medical practice attribute information included in the temporary receipt inspection result information received by the input receiving means. When it is determined whether or not the medical fee amount information associated with the deficiency information to be identified is duplicated for the same medical practice for the same patient, Excluding the duplicate medical fee information, specifying the suspicion amount,
The receipt analyzer according to any one of claims 1 to 4.
前記コンピュータを、
医療機関によって行われた診療行為に対する診療報酬を請求するための複数のレセプトに関する仮レセプト点検結果情報であって、前記診療行為に対する診療報酬金額を特定するための診療報酬金額情報と、前記診療行為に対する診療報酬を請求するための各レセプトに不備が存在する可能性があるか否かの点検結果を当該不備の種類と共に特定する不備可能性情報とを、相互に関連付けて構成された仮レセプト点検結果情報の入力を受け付ける入力受付け手段と、
前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報に基づいて、所定種類の不備が存在する可能性があることを特定する前記不備可能性情報に関連付けられた前記診療報酬金額情報を抽出し、当該抽出した診療報酬金額情報によって特定される診療報酬金額を参照することにより、前記レセプトに不備が存在するために当該レセプトが返戻又は査定されることにより前記医療機関への支払いが行われない可能性がある診療報酬金額である疑義金額を特定する特定手段と、
前記特定手段にて特定された疑義金額を含む情報を、所定方法で特定された形式で所定の出力手段を介して出力する出力制御手段と、
として機能させるためのレセプト分析プログラムであり、
前記特定手段は、前記入力受付け手段にて受け付けられた前記仮レセプト点検結果情報のうち返戻又は査定の疑義があるレコードであり、且つ点検レベルが適応点検に該当しないレコードに対応する前記仮レセプト点検結果情報に基づいて算定された診療報酬金額であって、前記レセプトが返戻又は査定された場合には前記医療機関への支払いが請求困難であると予測される診療報酬金額を請求困難疑義金額として特定する、
レセプト分析プログラム。 A program to be executed by a computer,
The computer,
Temporary receipt check result information on a plurality of receipts for claiming medical fees for medical fees performed by a medical institution, and information on medical fees for specifying the medical fees for the medical fees, and the medical fees Temporary Receipt Inspection configured to correlate the information on the possibility of deficiency in each receipt for claiming medical fees for the patient and the deficiency information that identifies the result of the inspection together with the type of deficiency Input receiving means for receiving input of result information;
Based on the temporary receipt inspection result information received by the input receiving means, the medical fee amount information associated with the defect possibility information specifying that there is a possibility that a predetermined type of defect exists is extracted. Then, by referring to the medical fee amount specified by the extracted medical fee amount information, the receipt is returned or assessed because there is a defect in the receipt, and the medical institution is paid. A specific means of identifying a suspicious amount that is a possible medical fee amount,
Output control means for outputting information including the suspicious amount specified by the specifying means via a predetermined output means in a format specified by a predetermined method;
A receipt analysis program to function as,
The identifying means is a record that is suspected of being returned or assessed out of the temporary receipt inspection result information received by the input receiving means, and the temporary receipt inspection corresponding to a record whose inspection level does not correspond to adaptive inspection The amount of medical fee calculated based on the result information, and when the receipt is returned or assessed, the amount of medical fee that is predicted to be difficult to be charged to the medical institution is regarded as the amount difficult to claim Identify,
Receipt analysis program.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
JP2012159124A JP5973821B2 (en) | 2012-07-17 | 2012-07-17 | Receipt analysis apparatus and receipt analysis program |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
JP2012159124A JP5973821B2 (en) | 2012-07-17 | 2012-07-17 | Receipt analysis apparatus and receipt analysis program |
Publications (2)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
JP2014021680A JP2014021680A (en) | 2014-02-03 |
JP5973821B2 true JP5973821B2 (en) | 2016-08-23 |
Family
ID=50196497
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
JP2012159124A Active JP5973821B2 (en) | 2012-07-17 | 2012-07-17 | Receipt analysis apparatus and receipt analysis program |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
JP (1) | JP5973821B2 (en) |
Families Citing this family (7)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
KR101561205B1 (en) | 2014-03-04 | 2015-10-19 | 주식회사 사람들과사람들 | Prcessing system structured examination rule pattern for application of bulletin content and method thereof |
WO2015162716A1 (en) * | 2014-04-23 | 2015-10-29 | 株式会社日立製作所 | Job support system, job support method, and job support program |
JP6234964B2 (en) * | 2015-05-27 | 2017-11-22 | 株式会社エーアイエス | RECEPT ANALYSIS SYSTEM, RECEPT ANALYSIS METHOD, AND COMPUTER PROGRAM |
JP6762707B2 (en) * | 2015-12-04 | 2020-09-30 | キヤノンメディカルシステムズ株式会社 | Medical accounting system |
JP6313398B1 (en) * | 2016-10-25 | 2018-04-18 | 株式会社Leis | Receipt creation support system |
JP6979392B2 (en) * | 2018-07-26 | 2021-12-15 | 株式会社日立製作所 | Analytical methods, analyzers and programs |
JP6858997B1 (en) * | 2020-03-31 | 2021-04-14 | 株式会社トマーレ | Information processing device |
Family Cites Families (7)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
JP2001101302A (en) * | 1999-10-01 | 2001-04-13 | Sanyo Electric Co Ltd | Medical work device |
JP2003076780A (en) * | 2001-09-03 | 2003-03-14 | Sanyo Electric Co Ltd | System, apparatus and method for assessment of receipt |
JP3950118B2 (en) * | 2004-03-23 | 2007-07-25 | 孝也 本田 | Receipt screening apparatus, control method therefor, and computer program |
WO2008027528A2 (en) * | 2006-09-01 | 2008-03-06 | K12.Inc. | Multimedia system and method for teaching basal math and science |
JP5050504B2 (en) * | 2006-11-28 | 2012-10-17 | 株式会社日立製作所 | Receipt extraction method and receipt inspection support system using reexamination results |
JP5437211B2 (en) * | 2010-09-27 | 2014-03-12 | 株式会社日立ソリューションズ | E-learning system with problem extraction function considering question frequency and learner's weakness |
JP4916572B1 (en) * | 2010-11-22 | 2012-04-11 | 社団法人国民健康保険中央会 | Dispensing electronic reception screen processing system and screen processing method |
-
2012
- 2012-07-17 JP JP2012159124A patent/JP5973821B2/en active Active
Also Published As
Publication number | Publication date |
---|---|
JP2014021680A (en) | 2014-02-03 |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
JP5973821B2 (en) | Receipt analysis apparatus and receipt analysis program | |
Al‐Araidah et al. | Lead‐time reduction utilizing lean tools applied to healthcare: The inpatient pharmacy at a local hospital | |
Shemilt et al. | Incorporating economics evidence | |
Hammad et al. | Pharmacy led medicine reconciliation at hospital: a systematic review of effects and costs | |
JP5050504B2 (en) | Receipt extraction method and receipt inspection support system using reexamination results | |
JP5856499B2 (en) | Receipt analysis apparatus and receipt analysis program | |
US20080133290A1 (en) | System and method for analyzing and presenting physician quality information | |
Vela et al. | Performance of quantitative measures of multimorbidity: a population-based retrospective analysis | |
US20110066445A1 (en) | Systems, apparatus, and methods for advanced payment tracking for healthcare claims | |
US20160350486A1 (en) | Natural language processing for medical records | |
Alpert et al. | Impact of oncology drug shortages on chemotherapy treatment | |
Niazkhani et al. | The impact of health information technology on organ transplant care: a systematic review | |
Nsiah et al. | The impact of medication synchronization programs on medication adherence: A meta-analysis | |
Couchoud et al. | Renal replacement therapy registries—time for a structured data quality evaluation programme | |
US20150120327A1 (en) | Optimizing workflows | |
Curfman et al. | An economic framework to measure value of pediatric telehealth | |
JP6743116B2 (en) | Examination support system, examination support method and examination support program | |
Helms et al. | Determining costs of health care services for cost-effectiveness analyses: the case of cervical cancer prevention and treatment | |
Parkinson et al. | How sensitive are avoidable emergency department attendances to primary care quality? Retrospective observational study | |
Kawasumi et al. | Development and validation of a predictive algorithm to identify adult asthmatics from medical services and pharmacy claims databases | |
White et al. | Evaluating the costs and consequences of computerized clinical decision support systems in hospitals: a scoping review and recommendations for future practice | |
Kim et al. | Asthma cost-effectiveness analyses: are we using the recommended outcomes in estimating value? | |
WO2015119991A1 (en) | Natural language processing for medical records | |
Yang et al. | Implementing spirometry and fractional exhaled nitric oxide testing in childhood asthma management in UK primary care: an observational study to examine training and implementation cost and impact on patient’s health use and outcome | |
US20160162650A1 (en) | Method for automating medical billing |
Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
A621 | Written request for application examination |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: A621 Effective date: 20150130 |
|
A977 | Report on retrieval |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: A971007 Effective date: 20151120 |
|
A131 | Notification of reasons for refusal |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: A131 Effective date: 20151208 |
|
A521 | Request for written amendment filed |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: A523 Effective date: 20160201 |
|
TRDD | Decision of grant or rejection written | ||
A01 | Written decision to grant a patent or to grant a registration (utility model) |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: A01 Effective date: 20160712 |
|
A61 | First payment of annual fees (during grant procedure) |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: A61 Effective date: 20160715 |
|
R150 | Certificate of patent or registration of utility model |
Ref document number: 5973821 Country of ref document: JP Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R150 |
|
S531 | Written request for registration of change of domicile |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R313531 |
|
R350 | Written notification of registration of transfer |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R350 |
|
R250 | Receipt of annual fees |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R250 |
|
S111 | Request for change of ownership or part of ownership |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R313115 |
|
R250 | Receipt of annual fees |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R250 |
|
R350 | Written notification of registration of transfer |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R350 |
|
S111 | Request for change of ownership or part of ownership |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R313117 |
|
R350 | Written notification of registration of transfer |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R350 |
|
R250 | Receipt of annual fees |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R250 |
|
R250 | Receipt of annual fees |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R250 |
|
R250 | Receipt of annual fees |
Free format text: JAPANESE INTERMEDIATE CODE: R250 |