JP5543967B2 - 曲線状脊椎アクセス方法および装置 - Google Patents

Description

（関連出願の相互参照）
この出願は、２００７年２月９日付けで出願された「ガイドされた腰部椎体間融合方法およびシステム」と題するGarcia-Bengocheaの米国仮出願第60/900,554号の優先権を主張する、２００８年２月１１日付けで出願されたGarcia-Bengocheaの米国特許出願第12/069,721号の部分継続出願である。
また、本願は、何れも「曲線状脊椎へのアクセス方法および装置」と題する、２００８年７月２３日付けで出願された米国仮出願第61/135,829号，２００８年１０月１０日付けで出願された米国仮出願第61/195,848号および２００９年５月５日付けで出願された米国仮出願第61/175,460号の優先権、並びに、「椎体間スペーサ」と題する２００８年９月１６日付けで出願された米国仮出願第61/192,210号の優先権、を主張するものである。本出願は、参照することにより、これらの出願の全ての開示事項を、ここに組み込むものである。

（発明の分野）
この発明は、概括的には外科手術の分野に関する。より詳しく言えば、本発明は、脊椎への外科的アクセスの分野に関するものである。

（発明の背景）
この発明は、概括的には、椎体間（インターボディ：interbody）デバイス又は移植片（インプラント：implant）が椎骨を安定化または融合するために隣り合う椎骨間に配置される、腰部（lumber）椎体間融合（インターボディ・フージョン：interbody fusion）に関わる装置，方法論およびシステムの分野に関するものである。この分野に対する現代の外科的技法は、改良された技法，機器類およびインプラント設計が、患者内の一つ若しくは幾つかの小さな切開の切り口を通じて、部位が準備されインプラントが挿入されることができるようにする点において、比較的低侵襲的である。

腰部インターボディ・フージョン（ＬＩＦ）として知られる外科的処置は、過去１０年にわたって一般的になって来ている。典型的には、脊椎に対するアプローチの方向によって−前面から（ＡＬＩＦ），背面から（ＰＬＩＦ），横方向から（ＴＬＩＦ）及び側面から（ＸＬＩＦ）というように、特定の技法が命名されている。これらの処置は、筋肉の断裂や外傷が最小限に留められる点においては、従来の手術に対する改善であるが、技術的な困難性が医学界での広範な採用を制限して来た。

例えば、前面アプローチは、腹部を通って進むために、脊椎外科医に加えてアクセスする外科医（access surgeon）の使用を必要とし、また、腹部臓器および大血管の可動化を必要とする。前面アプローチは、また、安全に修正または再度の診断検査をできるようにするものではなく、例えば腸閉塞や腹痛などの面倒な事態を招く場合もある。
更なる固定が必要とされる場合、これらのアプローチでは、患者の***を変えなければ背面固定が行えない；この処置は、一般に３６０手術（360 operation）と呼ばれており、手術は、ＡＬＩＦ処置のために患者が仰臥位にある状態で始まり、それから、反転させられ、再度消毒され、そして、背面固定は患者が伏臥位にある状態で適用される。これらの処置は、手術時間を長くし、このことは、血液の損失，回復期間および入院費用に直接に関係する。

背面および横方向アプローチは、前面アプローチに比して幾つかの利点をもたらすが、それでもなお、神経もしくはテラルサック（theral sac）の露出を必要とし、大きな（従って、より安定した）インプラントの配設を困難にしている；従って、背面および横方向アプローチは、前面アプローチよりも小さい固定デバイスを用いている。

側面アプローチは、先に議論された処置に比して幾つかの利点をもたらすが、それでもなお、面倒な位置決めや長い動作距離を必要とし、また、脊柱管への何らのアクセスももたらさない。これらのアプローチにおいては、患者はその側部上に配され、そのことは、より大きなデバイスを移植するためにより広いアクセス領域を許容するが、後方固定が必要とされる患者の***を変えるという妨げを克服するものではない。

前方アプローチと側面アプローチの両方の利点を組み合わせた、背面−側面アプローチを開発することが望まれている。

（発明の概要）
第１の態様では、本発明の実施形態は、拡張可能な作動ポータル（working portal）を有する曲線状のアクセス装置を提供している。この装置は、開放した上部を備えた溝部（チャンネル：channel）を有するスライド部（slide）と、近位端部と遠位端部とを備えた拡張可能な作動ポータルを形成する前記チャンネルの開放上部を覆うように寸法設定された可動上部と、を備え、前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらす。

多くの実施形態においては、前記可動上部は、前記閉位置においては前記チャンネルの開放上部に近接して位置し、前記開位置においては、前記可動上部の部分が前記チャンネルの開放上部から離れて位置している。

多くの実施形態においては、前記可動上部は近位端部と遠位端部とを備え、前記近位端部は、前記作動ポータルの近位端部付近に回動可能に係止され、前記遠位端部は、前記作動ポータルの遠位端部付近に回動可能に係止されている。

多くの実施形態においては、前記可動上部は、遠位部分に回動可能に係止された近位部分を備えている。

多くの実施形態においては、前記装置は、前記可動上部を閉位置と開位置との間で移動させるように構成された開放手段を更に備えている。

多くの実施形態においては、前記開放手段は、ハンドル，駆動ネジ，ネジ式アクチュエータ，拡張ネジ、及びプッシュボタンで構成されるグループから選択される。

多くの実施形態においては、前記可動上部は、当該装置が手術部位へ挿入されている間は閉位置にある。

多くの実施形態においては、前記チャンネルは実質的に湾曲している。

多くの実施形態においては、前記装置は手術部位へアクセスするのに用いられ、当該装置は、手術部位に配置されるように構成された遠位端部と、手術部位から離間して配置される近位端部とを有しており、前記開位置は、前記拡張可能な作動ポータルを通して前記手術部位の直接的な可視化を許容する。

多くの実施形態においては、前記拡張可能な作動ポータルは、前記開位置において、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントの手術部位へ向かっての進行を許容するように構成されている。

多くの実施形態においては、前記チャンネルは、側面部分を伴った背面部分を備えている。

多くの実施形態においては、前記拡張可能な作動ポータルは、５ｍｍから３０ｍｍの範囲の幅と５ｍｍから３０ｍｍの範囲の拡張可能な高さとを有している。

多くの実施形態においては、前記拡張可能な作動ポータルは、８ｍｍから１８ｍｍの範囲の高さと８ｍｍから３０ｍｍの範囲の前後方向深さと２０ｍｍから７０ｍｍの範囲の横方向幅とを有するインプラントの挿入に適応するように構成されている。

多くの実施形態においては、前記拡張可能な作動ポータルは、四角形，方形，楕円形，多角形で構成されるグループから選択された断面形状を有している。

多くの実施形態においては、前記装置は、神経核の取り替え（nucleus replacement），全椎間板の取り替え（total disc replacement），椎体間融合（インターボディ・フージョン：interbody fusion），椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択された外科的処置に用いられる。

多くの実施形態においては、前記装置は、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択されたインプラントを送給するのに用いられる。

多くの実施形態においては、前記装置は、前記スライド部に摺動可能に結合された前面突起部を有する前側の錐状体（前面オール：anterior awl）を更に備え、前記前面突起部は、前記拡張可能な作動ポータルの下部に近接して遠位方向に延びるように構成されている。

多くの実施形態においては、前記装置は、前記スライド部または上部に摺動可能に結合され、前記拡張可能な作動ポータルの上部に近接して遠位方向に延びるように構成されている、背面突起部を更に備えている。

多くの実施形態においては、前記装置は、保持アーム・アッセンブリに係合するように構成された支柱を更に備えている。

多くの実施形態においては、前記スライド部及び／又は上部は、金属，プラスチック，ポリマー、或いは他の好適な材料で製作されている。

多くの実施形態においては、前記スライド部及び／又は上部は、ポリエーテル・エーテル・ケトン（「ＰＥＥＫ」）で製作されている。

別の態様では、本発明の実施形態は、患者の脊椎の手術部位での処置を実行するシステムを提供している。このシステムは、前記手術部位に配置されるように構成された遠位端部と前記手術部位から離間して配置される近位端部とを有する曲線状アクセス装置であって、開放上部を備えたチャンネルを有するスライド部と、近位端部と遠位端部とを備えた拡張可能な作動ポータルを形成する前記チャンネルの開放上部を覆うように寸法設定された可動上部と、を備え、前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらす、曲線状アクセス装置と、前記開位置において、前記作動チャンネルを前記手術部位まで通って外科的処置を実行するように構成された、少なくとも一つの手術器具と、を備えている。

多くの実施形態においては、前記システムは、ガイドワイヤを手術部位に供給するように構成されたガイドワイヤ供給機器と、組織を開くために、前記ガイドワイヤ上をスライドするように構成された、一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器と、を備え、前記作動ポータルは、前記手術部位にアクセスするときに、前記一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器上をスライドするように構成されている。

多くの実施形態においては、前記ガイドワイヤ供給機器は、第１の拡張器の皮膚から手術部位への挿入のための外部の基準ポイントを設置するように構成されている、較正された導入器を備え、前記第１の拡張器のカニューレ（cannula）を通って、前記ガイドワイヤを手術部位まで前進させる。

多くの実施形態においては、前記処置は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択されるものである。

多くの実施形態においては、前記手術器具は、腰筋分離器，組織開創器（tissue retractor），骨刀，環帯（アニュラス：annulus）を除去するための器具，骨鉗子（rongeur）器具，複数の鋭匙（キュレット：curette），石目やすり（rasp），椎間板ウィスク（whisk）器具，インプラント挿入器，神経開創器（nerve retractor），錐（drill）、及び内視鏡で構成されるグループ、から選択されるものである。

多くの実施形態においては、前記システムは、前記拡張可能な作動ポータルを通じて前記手術部位に供給されるインプラントを更に備え、前記インプラントは、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択される。

多くの実施形態においては、前記システムは、前記スライド部に結合された保持アーム・アッセンブリを更に備えている。

別の態様では、本発明の実施形態は、患者の脊椎に外科的処置を施すための方法を提供している。この方法は、患者の脊椎に位置する手術部位に曲線状アクセス装置の遠位端部を前進させるステップであって、前記曲線状アクセス装置は、開放上部を備えたチャンネルを有するスライド部と、近位端部と遠位端部とを備えた拡張可能な作動ポータルを形成する前記チャンネルの開放上部を覆うように寸法設定された可動上部と、を備え、前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらすものである、ステップと、前記可動上部を前記閉位置から開位置へ移動させるステップと、前記作動ポータルを介して手術部位を直接に視認するステップと、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントを、外科的処置を実行するために、前記作動ポータルを介して前記手術部位に向かって前進させるステップと、を備えている。

多くの実施形態では、前記方法は、前記拡張可能な作動ポータルの下部に近接して遠位方向に延びるスライド部に摺動可能に結合される前面オールの前面突起部でもって、前記曲線状アクセス装置を前記手術部位にロックするステップを、更に備えている。

多くの実施形態では、前記システムは、前記拡張可能な作動ポータルの上部に近接して遠位方向に延びるスライド部または上部に摺動可能に結合される背面突起部でもって、前記作動ポータルの遠位端部を清掃して組織および／または神経根を取り除くステップを、更に備えている。

多くの実施形態では、前記システムは、ガイドワイヤ供給機器を用いて、ガイドワイヤを前記手術部位に供給するステップと、 一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器を、組織を開く前記ガイドワイヤ上でスライドさせるステップと、 前記作動ポータルを一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器上でスライドさせるステップと、を更に備えている。

多くの実施形態では、前記ガイドワイヤ供給機器は、第１の拡張器の皮膚から手術部位への挿入のための外部の基準ポイントを設置するように構成されている、較正された導入器を備え、前記第１の拡張器のカニューレを通って、前記ガイドワイヤを手術部位まで前進させる。

別の態様では、本発明の実施形態は、患者の脊椎に外科的処置を施すための装置を提供している。この装置は、前記患者の脊椎の手術部位に向かって前進させられるように構成された作動ポータルであり、遠位端部および近位端部と、開放上部を備え、前記遠位端部と近位端部との間に位置する内部チャンネルを有する作動ポータル・ハウジングと、前記作動ポータル・ハウジングに拘束されるように構成された可動上部と、を備え、前記遠位端部は前記手術部位に配置されるように構成され、前記近位端部は前記手術部位から離間して配置されており、前記ハウジングは、前記近位端部と遠位端部との間に形成された湾曲形状を有し、前記可動上部は、前記作動ポータル・ハウジングの前記内部チャンネルの前記開放上部を覆うように構成されている、作動ポータルを備え、前記作動チャンネルは、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントの前記手術部位に向かっての前進を許容するように構成されている。

多くの実施形態では、前記近位端部は、前記遠位端部に関して或る角度をもって配置されている。

多くの実施形態では、前記可動上部は近位部分と遠位部分とを備え、前記近位部分は、前記作動ポータル・ハウジングの近位端部に対し回動可能に拘束され、前記遠位部分は、前記作動ポータル・ハウジングの遠位端部に対し回動可能に拘束されており、前記近位部分は、前記遠位部分に対し回動可能に拘束されている。

多くの実施形態では、前記作動ポータル・ハウジングは、前記可動上部を開閉するように構成された少なくとも一つの作動手段を備えている。

多くの実施形態では、前記装置は、前記作動ポータル・ハウジングに沿って前記手術部位に向かって前進するように構成され、更に、前記作動ポータルを前記手術部位に固定するように構成された、前面オールを更に備えている。

多くの実施形態では、前記装置は、前記手術部位から神経組織を取り去るように構成された神経引き込み機構を更に備えている。

多くの実施形態では、前記外科的処置は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択されるものである。

多くの実施形態では、前記作動ポータルは、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択されたインプラントを送給するのに用いられる。

多くの実施形態では、前記装置は、ガイドワイヤを前記手術部位へ供給するように構成されたガイドワイヤ供給機器を装備されることができる。

多くの実施形態では、前記手術器具は、腰筋分離器，組織開創器，骨刀，アニュラスを除去するための器具，骨鉗子器具，複数のキュレット，石目やすり，椎間板ウィスク器具，インプラント挿入器，神経開創器，錐、及び内視鏡で構成されるグループ、から選択されるものである。

多くの実施形態では、前記装置は、前記ポータルの供給に対して組織を開くように構成された、複数の一連の拡張器を装備されることができる。

多くの実施形態では、前記一連の拡張器は、アニュラス内への前記複数の一連の拡張器における先頭の拡張器に衝撃を与えることを目的とするように構成された衝撃用の棒（impacting wand）を装備されることができる。

多くの実施形態では、前記一連の拡張器は、当該前記一連の拡張器を前進させるために衝撃用の表面を与えるように構成された拡張器衝撃体（dilator impactor）を接続する接続ポイントを更に備えている。

別の態様では、本発明の実施形態は、患者の脊椎に外科的処置を施すための方法を提供している。この方法は、前記患者の脊椎に位置する手術部位に向かって作動ポータルを前進させるステップであり、前記作動ポータルは、遠位端部および近位端部と、開放上部を備え、前記遠位端部と近位端部との間に位置する内部チャンネルを有する作動ポータル・ハウジングと、前記作動ポータル・ハウジングに拘束されるように構成された可動上部と、を備え、前記遠位端部は前記手術部位に配置されるように構成され、前記近位端部は前記手術部位から離間して配置されており、前記可動上部は、前記作動ポータル・ハウジングの前記内部チャンネルの前記開放上部を覆うように構成され、前記ハウジングは、前記近位端部と遠位端部との間に形成された湾曲形状を有し、前記近位端部は、前記遠位端部に関して或る角度をもって配置されている、ステップと、前記処置を施すために、前記作動チャンネルを介して、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントを前記手術部位に向かって前進させるステップと、を備えている。

多くの実施形態では、前記方法は、前記拡張可能な作動ポータルの下部に近接して遠位方向に延びるスライド部に摺動可能に結合される前面オールの前面突起部でもって、前記作動ポータルを前記手術部位にロックするステップを、更に備えている。

前記方法は、前記拡張可能な作動ポータルの上部に近接して遠位方向に延びるスライド部または上部に摺動可能に結合される背面突起部でもって、前記作動ポータルの遠位端部を清掃して組織および／または神経根を取り除くステップを、更に備えている。

多くの実施形態では、前記方法は、ガイドワイヤ供給機器を用いて、ガイドワイヤを前記手術部位に供給するステップと、一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器を、組織を開く前記ガイドワイヤ上でスライドさせるステップと、前記作動ポータルを一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器上でスライドさせるステップと、を更に備えている。

多くの実施形態では、前記ガイドワイヤ供給機器は、第１の拡張器の皮膚から手術部位への挿入のための外部の基準ポイントを設置するように構成されている、較正された導入器を備え、前記第１の拡張器のカニューレを通って、前記ガイドワイヤを手術部位まで前進させる。

多くの実施形態では、前記外科的処置は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択されるものである。

多くの実施形態では、前記作動ポータルは、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択されたインプラントを送給するのに用いられる。

別の態様では、本発明の実施形態は、患者の脊椎に外科的処置を施す方法を提供している。この方法は、手術部位に曲線状アクセス装置を前進させるステップであって、前記曲線状アクセス装置は、可動上部を備えた拡張可能な作動ポータルを有し、前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらす、ステップと、前記可動上部を前記閉位置から開位置へ移動させるステップと、前記作動ポータルを介して手術部位を直接に視認するステップと、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントを、外科的処置を実行するために、前記作動ポータルを介して前記手術部位に向かって前進させるステップと、を備えている。

多くの実施形態では、前記方法は、ガイドワイヤ供給機器を用いて、ガイドワイヤを前記手術部位に供給するステップと、一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器を、組織を開く前記ガイドワイヤ上でスライドさせるステップと、前記作動ポータルを一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器上でスライドさせるステップと、を更に備えている。

多くの実施形態では、前記ガイドワイヤ供給機器は、第１の拡張器の皮膚から手術部位への挿入のための外部の基準ポイントを設置するように構成されている、較正された導入器を備え、前記第１の拡張器のカニューレを通って、前記ガイドワイヤを手術部位まで前進させる。

多くの実施形態では、曲線状アクセス装置を前進させることは背面−側面からのアプローチである。

本発明の様々な実施形態の構造および作動と同様に、本発明の更なる特徴および利点が、添付図面を参照して以下に詳細に開示されている。

本発明は、添付図面を参照しながら説明される。図面において、同様の参照番号は同一または機能的に類似した要素を示している。

機器の供給のための入口ポイントを見つけて示すためにカットアウト指示を備える、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な測定デバイスを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なトロカール・ガイドを示す図である。 図２に示されている本発明の幾つかの実施形態に従ったトロカール・ガイドの断面図で、トロカール若しくは神経モニタ用探り針を受け合う湾曲したチャンネルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な切削用のトロカールを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な掛かりのある／ドッキング・トロカールを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なトロカール・ハンドルを示す図である。 図６に示されたトロカール・ハンドルの分解図である。 図６に示されたトロカール・ハンドルの断面図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカールを装備したトロカール・ハンドルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカール／トロカール・ハンドルの相互作用を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な組織セパレータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、組織セパレータの例示的な作動態様を示す図である。 図１１に示された組織セパレータの涙滴様作動端末の幾何学形状を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、組織セパレータの下側部分にある、例示的なトロカールのチャンネル状の切り取り部分を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な前面および背面の組織ディストラクタを示す図である。 図１５に示された背面の組織ディストラクタに装備された、本発明の幾つかの実施形態に従った、神経モニタ帯板の例示的なアッセンブリを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な組織ディストラクタ配置ブロックを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、組織ディストラクタを受容するための例示的な切除部分と、組織ディストラクタをロックするバネ付きボール・デテントの例示的な内部部品を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、組織ディストラクタ配置ブロックの分解図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、組織ディストラクタを配置ブロック内に嵌め込む例示的な方法を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な小型の拡張器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な大型の拡張器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したポータルを示す図である。 図２３に示された湾曲したポータルの別の図である。 図２３に示された湾曲したポータルの背面図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な前面オール（awl）を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、切開の切り口を見つけて示すために患者の正中線からの例示的な測定方法を示す図である。 椎間板の「５０ヤード線」に至る、本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカール・ガイドの例示的な使用を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカール・ガイド内のチャンネルを通って移動するハンドル付きのトロカールを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカール・ガイドを通って除去される結合されたハンドル付きのトロカールを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカール・ガイドが除去された状態の結合されたトロカールを示す図である。 涙滴様端末部がトロカールの上方および下方へ約１２ｍｍに亘って掃く作動箇所までトロカールの長さを移動する、本発明の幾つかの実施形態に従った、組織セパレータを示す図である。 作動箇所までトロカールの長さを移動する、本発明の幾つかの実施形態に従った、配置ブロックを備える組織ディストラクタを示す図である。 完全に挿入された、本発明の幾つかの実施形態に従った組織ディストラクタを示す図である。 組織ディストラクタを拡張させている、本発明の幾つかの実施形態に従った小型の拡張器を示す図である。 小型の拡張器を覆って組織ディストラクタを拡張させている、本発明の幾つかの実施形態に従った小型の拡張器を示す図である。 拡張器を覆って滑動する、本発明の幾つかの実施形態に従ったポータルを示す図である。 ポータルを係止する、本発明の幾つかの実施形態に従った前面オールを示す図である。 完全に着座している、本発明の幾つかの実施形態に従った前面オールを示す図である。 ポータルに取り付けられている、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な安定化アームを示す図である。 拡張器およびトロカールが除去された状態での、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なポータル・アッセンブリを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な最終ポータル・アッセンブリ及び前面オールの突起部を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、開示された処置の実行のために伏臥姿勢にある患者を示す図である。 内視鏡の視野を表示する、本発明の幾つかの実施形態に従った、内視鏡を備えている例示的な作動ポータルを示す図である。 内視鏡の視野を表示する、本発明の幾つかの実施形態に従った、内視鏡を備えている例示的な作動ポータルを示す図である。 内視鏡の視野を表示する、本発明の幾つかの実施形態に従った、内視鏡を備えている例示的な作動ポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、別の例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 脊椎にアクセスするための可動上部を有する、本発明の幾つかの実施形態に従った、別の例示的な湾曲したアクセスポータルを示す図である。 ガイドされた腰部椎体間融合処置中に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、更に別の例示的な湾曲したアクセスシステムを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 切開領域を見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な標的デバイスを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用トロカール機器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用トロカール機器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用トロカール機器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な腰筋分離器（セパレータ）を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な腰筋セパレータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な腰筋セパレータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な逐次的拡張器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な逐次的拡張器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な逐次的拡張器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な拡張器の衝撃体（インパクタ）を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な拡張器のインパクタを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な拡張器のインパクタを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、ガイドされた腰部椎体間融合処置中の作動箇所の例示的な準備を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、ガイドされた腰部椎体間融合処置中の作動箇所の例示的な準備を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、ガイドされた腰部椎体間融合処置中の作動箇所の例示的な準備を示す図である。 アニュラスを除去するための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なヒンジ式のボックス・カッタ機器を示す図である。 アニュラスを除去するための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なヒンジ式のボックス・カッタ機器を示す図である。 アニュラスを除去するための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なヒンジ式のボックス・カッタ機器を示す図である。 アニュラスを除去するための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なヒンジ式のボックス・カッタ機器を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な骨鉗子を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な骨鉗子を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な骨鉗子を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な鋭匙（キュレット）を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な鋭匙を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な鋭匙を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な楔形の石目やすりを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な楔形の石目やすりを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な楔形の石目やすりを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な楔形の石目やすりを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なアニュラスの除去を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なアニュラスの除去を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なアニュラスの除去を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的な試験的インプラント挿入器（インサータ）を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラント・インサータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラント・インサータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラント・インサータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視マーカを有する例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視マーカを有する例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視マーカを有する例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視マーカを有する別の例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視マーカを有する別の例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視マーカを有する別の例示的なインプラントを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なインプラント及びポータルシステムを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、較正された導入器（イントロデューサ）と、手術空間の断面と、を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、較正されたイントロデューサと、手術空間の断面と、を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、拡張器を装備した較正されたイントロデューサと、手術空間の断面と、を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、拡張器を装備した較正されたイントロデューサと、手術空間の断面と、を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、図７６及び図７７に示された拡張器と、椎間の空間部に入り込んでいるガイドワイヤと、の詳細な断面を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、椎間の空間部に入り込んでいる図７６及び図７７に示された拡張器の詳細な断面を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、神経モニタ・プローブと拡張器の例示的な構成を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な拡張器インパクタ工具を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、一連の拡張器と同様に湾曲したポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、閉じた形態における例示的な湾曲したポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、開いた形態における例示的な湾曲したポータルを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、図８５に示されるような、例示的な湾曲したポータルの等角投影図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、図８５に示されるような、例示的な湾曲したポータルの分解図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、湾曲したポータルを拡張するのに用いることができる、例示的な先端レンチ（toeing wrench）を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った前面オールを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、背面舌片または背面タブを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、図８８に示されている背面タブに結合された背面タブ・インサータの分解図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、図８８に示されている背面タブに結合された背面タブ・インサータを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、図８８に示されている背面タブに結合された背面タブ・インサータを湾曲したポータル内に挿入された状態で示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、手術空間の断面と、湾曲したポータル内に挿入された、図８８に示されている背面タブに結合された背面タブ・インサータと、を示す図である。 湾曲したポータルの近位端部に取り付けられた背面タブと前面オールの詳細図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、回転アクチュエータ及びシェーバ・ブレードの詳細図である。 回転アクチュエータ及びシェーバ・ブレードを示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なインプラント試験を示す図である。 椎間板に関して用いられる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なインプラント試験を示す図である。 本発明の幾つかの実施形態に従った、椎間板に関する例示的なインプラント及びインプラント・インサータを示す図である。

要求に応じて、本発明の詳細な実施形態がここに開示されているが、開示された実施形態は、様々な形態で具現化することができる本発明の単なる例示に過ぎないことが理解されるべきである。従って、ここに開示された特定の構造および機能上の詳細は、限定として解釈されるべきものではなく、クレームに対する根拠として、また、当業者が、実際上あらゆる好適に詳細化された構造において本発明を様々に採用することを教示するための代表的な基礎として、解釈されるべきである。

ここに開示された実施形態の多くのものは、脊椎への後方−側方アプローチに用いられる曲線状の脊椎アクセス方法および装置に注力している。このアプローチでは、弧状を描く接近進路において脊椎の横方向プロセスよりも後方に、遠位端部が脊椎付近の側方位置で終わる状態で、曲線状の装置が導入される。このことは、患者が伏臥姿勢で手術されながらも、処置を施すために脊椎の側部にアクセスすることが可能であることを許容する。可動上部を有する実施形態では、可動上部が開位置にあるときには、手術箇所にある装置を介して、重要な生体構造の直接的な可視化が達成される。
ここに開示されている曲線状の脊椎アクセス方法および装置の実施形態は、後方−側方アプローチに限定されるべきものではない。また、ここに開示されている曲線状の脊椎アクセス方法および装置の実施形態は、脊椎に限定されるべきものではなく、他の方位においても、また、身体内の他の手術箇所においても、用いることができるものである。

以下の説明は、本出願において議論される概念の総括を与えるものである。ここで議論される実施形態の多くのものに対して、処置例Ａ及びＢが開示されている。図１−４４ｃ及び図４５−９８に関して、追加的な実施形態が以下に議論される。

処置例Ａ−この処置例は、概括的には、図１−４４ｃに開示された実施形態の多くのものに関する。

患者を伏臥姿勢に定置し、手術部位の適切な消毒を確立するために適切な掛け布を配置することで、処置が始まる。次に、正中線からの規定の距離を測るために、医師が測定デバイスを使用する。この時点で、医師は、切開の切り口を創成するために、基準ポイントとして、何らかのマーキング・デバイスを用いて目印を付けるであろう。前記規定の距離は、切開を行うに適切な距離を定める図表（チャート：chart）又はスライド式定規（sliding scale）を用いて、計算することができる。この距離は、患者の背中の平坦な面に対する脊椎の本体部の中心の距離に、直接に関係しており；既知のポータルの弧の角度と既知の正中線の中心と共に、この距離が与えられると、切開の距離を適切に計算することができる。

目印を付けたポイントで切開が行われ、医師は、指で鈍的切開を行って、後腹膜腔（「ＲＰＳ」）、及び、例えば腰筋などの組織を推定する。その後、套管針（トロカール：trocar）ガイドが、（図２８に示されるように）脊椎の本体部の中心で脊椎に当接するまで、繊維を垂直に引き裂きながら、医師の指を越えて組織内に進行させられる。トロカール・ガイドの位置決めは、Ｘ線を用いて確認される。トロカール・ガイドは、管状の内部溝（チャンネル：channel）と、中心を外れた（オフセット：offset）ハンドルと、を有している。この器具は、脊椎と係合し定められた位置に保持するために、内壁に小さな「歯部」を有していてもよい。起こり得る神経の断裂を安全に監視（モニタ：monitor）するために、このプロセスを通じて、神経用の探り針（neurophys stylette）をトロカール・ガイド内に配置することができる。首尾よく結合が達成され、随意的な神経が受け容れられると、神経用の探り針は除去される。

次の処置に対する準備において、切削用のトロカールがトロカール・ハンドル内に組み付けられる。この組付は、さもなければ維持するのが難しいトロカールの制御量を増すために創成される。幾つかの実施形態では、このことは、トロカール挿入しながら球面ボールを解放する、トロカール・ハンドル内のバネ仕掛けのカラー（collar）を押し込むことによって成し遂げられる。前記バネ仕掛けのカラーを再び押し込むことは、除去のためにトロカールを解放する。トロカール・ハンドルは、ハンマーで叩かれるに十分な強度を有し、トロカールの制御を維持するに足る、材料で製作された中実のコア部を有している。

２．５ｍｍ（ミリメートル）のトロカール先端部を備えた神経用の探り針と類似した形状および寸法の切削用のトロカールが、その後、トロカール・ガイドの管状のチャンネルを通されて、環帯（アニュラス：annulus）を１５ｍｍの深さに穿通する。より良好な制御を容易にするために、切削用のトロカールに対してトロカール・ハンドルを適用することができる。また、探り針を椎間板（ディスク：disc）空間まで約１ｃｍ穿通するために、木槌が用いられてもよい。その後、切削用のトロカールが、類似した寸法で、当該トロカールを椎間板内に固定するために、尖っていない先端部と掛かりの付いた形状で指し示される、１．５ｍｍの先端部を有する、掛かりの付いたトロカールと、交換される。この掛かりの付いたトロカールの取り扱いを容易にするために、トロカール・ハンドルが同様に適用されることができる。前記掛かりの付いたトロカールは、アニュラスが固定部（アンカー：anchor）を「掴む」ように、「テーパが付けられて」いてもよく、「ノッチが設けられて」いてもよい。トロカール・ハンドルがトロカールから取り外され、トロカール・ガイドを除去することができる。

組織分離器（セパレータ：separator）は、例えば椎間板のアニュラスなどの脊椎の側部表面まで、掛かりの付いたトロカールの長さに沿って下方へ続く。装置は、例えば筋肉などの組織を脊椎から引き剥がして、骨膜起子に類似した、別の機器類のために手術部位を準備するように作動させられる。幾つかの実施形態では、組織分離機器の端末のブレード（blade）に清掃動作を行わせるために、リング状のハンドル（ringed handle）が収縮および拡張させられる。このブレードは、最小の解剖学的破壊で装置の挿入および取り出しをより容易にするために、涙滴様の形状のものとすることができ、また、トロカールの上側を引き剥がすために機器を取り出しトロカールの下側を引き剥がすために機器を再挿入する必要なしに、トロカールの上側および下側の組織の引き剥がしを可能にするために、分岐させることができる。

組織ディストラクタ（distracter）は、その後、組織ディストラクタ配列ブロック（alignment block）内で、当該組織ディストラクタの端末部が一緒になるように組み立てられる。組織ディストラクタは、患者の体内のものを損傷させたり壊したりすることなく、生体組織を動かすための、好適な材料および幾何学形状の湾曲した機器である。組織ディストラクタの先端部（tip）は、脊椎に沿って組織を捕捉するために、また、脊椎の側壁部に対する位置決めを維持するために、約５ｍｍのリップ部を包含している。また、組織ディストラクタの先端部は、挿入目的でテーパ付けられることができる。組織ディストラクタの反対側の端部は、前記配列ブロックと相互作用する幾何学形状を有している。この端部は、また、後期の処置を容易にするために、外側へ湾曲した幾何学形状を有している。背面の組織ディストラクタは、装備中および残余の手術を通じて神経の断裂をモニタするのを助けるために、ケーブル又は紐状（リボン：ribbon）の形態でニューロフィ（neurophys）を有することができる。このアッセンブリを一緒に保つ目的で、挿入前に、弾性に富んだポリマー製の被覆（シース：sheath）でアッセンブリをすっぽり覆うこともできる。配列ブロックは、取り外される。

その後、小型の拡張器が、組織ディストラクタを通って外側に向かって湾曲した幾何学形状と掛かりの付いたトロカールの上方との間に、脊椎の側壁部に当接するまで押し込まれる。この処置は、順に、組織ディストラクタ間の距離を拡大させる。第２の大きな拡張器が、その後、同様の様式で続き、組織ディストラクタを更に分散させる。上述の実施形態では、２つの拡張器のみが記載されているが、より多くの逐次的なより小型の拡張器を用いることもできる。これら拡張器は、長さにおいて連続的により短く、先行する拡張器からの端末部が、後での取り外しの目的で、後に続く拡張器から突出するような様式で創成される。挿入および取り外し中のより良好な握りのために、指用の切欠部（finger notch）が追加されてもよい。

その後、湾曲したポータルが、組織ディストラクタ間を、最も大きな拡張器を覆って通される。Ｘ線および内視鏡の視覚化を用いて、適切な位置が確認され調節される。適切な位置決めが達成されると、前面オールが湾曲したポータル内のチャンネルを通り、アッセンブリをアニュラスにしっかりと結合させる。更に、安定化アームが、湾曲したポータルのボス形状部に適用されることができる。この時点で、掛かりの付いたトロカール及び拡張器が取り外される。ポータルは安定して結合され、技法を始める準備ができている。

幾つかの実施形態では、ポータルを手術部位へ安全に案内するために、湾曲したポータルは、対応するスロット及び／又はレールを備えた先行する機器と相互作用する、スロット及び／又はレールを有している。先行する機器の例としては、限定されるものではないが、組織ディストラクタ及び／又は拡張器が挙げられる。

湾曲したポータルを通して挿入された特定の湾曲した機器は、その後、外科的処置を完了するのに用いられる。幾つかの実施形態では、この機器類は、当該機器類を手術部位へ安全に案内するために、湾曲したポータルと相互作用するスロット及び／又はレールを有することができる。少なくとも一つの実施形態では、これらの処置は、アニュラスの除去，椎間板スペースの清掃および準備，インプラントの挿入および拘束を含んでいる。これらの実施形態では、機器類としては、環状の切開ナイフ（annulotomy knife），椎間板小箒（ディスク・ウィスク：disc whisk），鋭匙（キュレット：curette），たがね，インプラント試験品（implant trial）及び湾曲した挿入デバイスが挙げられる。処置においてインプラントが用いられる実施形態では、インプラントの適切な位置はＸ線を介して確認される。最後に、湾曲したポータル及び組織ディストラクタが、処置を完了するために取り除かれる。その後、必要であれば、背面固定が始められることができる。

処置例Ｂ−この処置例は、概括的には、図４５−９８に開示された実施形態の多くのものに関する。

患者を手術台の上に伏臥姿勢で置くことで、そして、側方蛍光透視法を用いて、手術する椎間板スペースが概括的に手術室の床面に垂直になるように患者を調節することで、処置が始められる。側方蛍光透視法を用いて、位置決めワイヤが、所望のレベルで、椎間板スペースの中心に対して直接の背面に配置される。次に、位置決めワイヤは、局所的に棘状の突起が集まった背面部分を通り過ぎて、約５ｍｍ前進させられる。較正された導入器（イントロデューサ：introducer）が、位置決めワイヤを覆って配置される。垂直ピンは、当該垂直ピンが患者の皮膚から約１ｃｍ離間した位置になるまで、較正された導入器の揺動アーム上をスライドさせられる。側方蛍光透視法を用いて、垂直ピンの遠位側の先端部が椎間板の中心に略並ぶまで垂直ピンの高さ及び配置が調節される。その後、拡張器Ａが、当該拡張器に沿った目印が付けられた位置で、較正された導入器が取り付けられる。

その後、拡張器Ａの先端部が患者の皮膚に接するまで、較正された導入器の揺動アームが回動される。切開位置を示すために皮膚に目印が付けられる。医師は、皮下組織層を通って、典型的には筋肉組織の抵抗が無いことによって示唆される、腹膜の後方にある空間部内を、指で触診する。腹膜の後方にある空間部内に達すると、医師は、人差し指を用いて空間部を創り出し、腹膜を前方に掃き出す。

幾つかの実施形態では、次のステップは、拡張器Ａを通って神経モニタ用プローブを挿入することである。拡張器Ａの遠位側先端部に近接して医師の指を用いて、医師は、指を前進させると同時に、所望の位置の環状壁部まで腰筋を通って腹膜の後方にある空間部内へ、拡張器Ａを送給するように、揺動アームを回動させる。側方および前後方向の蛍光透視法にて拡張器の適切な位置が確かめられ、その後、神経モニタ用プローブが除去される。拡張器Ａのカニューレを通して、ガイドワイヤが、送給され、椎間板内へ詰め込まれることができる。拡張器Ａは、木槌や拡張器衝撃体（インパクタ：impactor）を用いて、椎間板スペース内へ詰め込まれることができる。

医師は、次に、神経モニタ用プローブを、拡張器Ｂの所望の後部チャンネルを通して、プローブが拡張器先端部の遠位側端末部の停止部に接するまで、配置することにより、軟質組織の拡張を始めるべきである。拡張器Ｂは、拡張器Ａを覆って配置され、皮膚の切開の切り口内へ、前側脊柱の側壁部に達するまで進行させられる。神経モニタ用プローブは、拡張器Ｂから取り除かれる。例えば拡張器Ｃのような継続的な拡張器が、その後に、同様の様式で送給されてもよい。

拡張器Ｃを覆って湾曲したポータルを送給し、それを前側脊柱の側壁部に対して完全に着座させることにより、医師は、作業領域を確立する。湾曲したポータルの側方位置は、随意的に未だ定位置にある拡張器でもって、前後方向の蛍光透視法を用いて確認することができる。前面オール衝撃体を前面オールに結合し、当該前面オールを椎間板スペース内へ送給するために、機器に衝撃を加える。前後方向の蛍光透視法を用いて前面オールの送給の深さを確認し、前面オール衝撃体を取り外す。拡張器Ａから初めて、拡張器Ｂ、その後に拡張器Ｃを取り外し、全ての湾曲した拡張器を患者から取り外す。

湾曲したポータルの可動上部は、トーイングレンチ（toeing wrench）を用いて開かれることができ、このことが、直接の可視化を可能にしている。その後、背面タブが背面タブ挿入器に結合され、湾曲したポータルを通じて送給される。タブをアニュラス内に詰め込むことが、必要であるかも知れない。背面タブの湾曲したポータルへの拘束は、タブの遠位部分を湾曲したポータルのスロット内に係合させ、タブの近位部分をタブ保持留め具（tab holding clip）内に留める（クリップする）ことによって達成される。背面タブは、ノブを反時計回り方向に回転させることにより、背面タブ挿入器から解放することができる。

今や、湾曲したポータルが患者に挿入されており、アニュラス材料の除去，脊椎ディストラクション（distraction），インプラント挿入，融合（フージョン：fusion）処置を含む、数多くの外科的処置の任意の一つがポータルを通じて実行することができる。これらの処置において用いられるツールには、回転アクチュエータ，シェーバ・ブレード，骨刀，コッブ（cobbs）が挙げられる。

或る特定の実施形態では、医師は、椎間板切除を施すこと、及び／又は以下のやり方で患者のアニュラスの一部または全てを除去すること、を選ぶことができる。医師は、アニュラス内に最初の切開の切り口を設けるのに環状の切開ナイフを用いることができ、次に、アニュラス物質、また、必要であれば神経核を取り除くために、湾曲した下垂体（pituitary）を用いることができる。また、医師は、存在するかも知れないあらゆる骨棘を取り除くために、湾曲したKerrisonsを用いることができる。アニュラスの除去には、アニュラス・パンチ（punch）が必要であるかも知れず、これは、湾曲したポータルを通って挿入することができ、木槌を用いて椎間板スペース内に詰め込まれることができる。軟骨性の端末プレートを除去するのに、湾曲したキュレット及び湾曲した石目やすりが使用されてもよい。組織を除去するのに、取り付けられたシェーバ・ブレードを伴った回転アクチュエータ、或いは回転ディストラクタ・ビット（bit）が必要とされるかも知れない。

椎間板間の領域が組織を清浄にされると、次のステップは、脊椎間に挿入されるインプラントのサイズを決めることである。これを達成するための一つのツールは、インプラント試験品であるかも知れない。これは、ポータル内に送給され、当該試験品が中央に来るまで、穏やかに椎間板スペース内に詰め込まれる。医師が、患者にとって最良のサイズを決めることができるようにするために、様々のサイズの試験品が提供される。随意的には、インプラントのサイズを決定するのに、回転ディストラクタを用いることができる。

医師が適切なサイズのインプラントを決定すると、次のステップで、そのインプラントを挿入する。挿入に先立って、移植片（インプラント：implant）の気孔内に移植材料を配置することを、選ぶかも知れない。インプラントは、衝撃式のインサータ（impacting inserter）に取り付けられるべきであり、器具／インプラント組立体（アッセンブリ：assembly）は、作動ポータルを通って椎間板空間部内へ送給されるべきである。インプラントの配置は、前方−後方および側方の蛍光透視法を用いて変更されることができる。理想的なインプラントの配置は、内側方の視点から椎間板空間部を横切って中央で、前方−後方の視点から前方第３の椎間板空間部と中間の椎間板空間部との間である。この代わりに、後方第３の椎間板空間部と中間の椎間板空間部との間に、インプラントが配置されてもよい。
インサータの摘み（ノブ：knob）を反時計回り方向に回動させて器具をポータルから取り外すことによって、インプラントがインサータから解放される。インプラントの再位置決め或いは除去が望まれる場合には、インサータは、インプラントに再度結合され、再位置決め或いは除去のために用いられることができる。その後、先端レンチ（toeing wrench）を用いてポータルが閉じられて、湾曲したポータルの可動蓋部（リッド：lid）が閉じられ、ポータルが取り外し可能になる。

以下は、図１−４４ｃ及び図４５−９８に関する、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な腰部インターボディ・フージョン（lumber interbody fusion）処置および機器類の、より詳細な説明である。幾つかの実施形態では、本発明は、ガイドされた腰部椎体間融合処置および機器類に関係している。

図１−４４ｃに示された腰部椎体間融合が先ず議論され、その後に追加的な実施形態が続いている。図４５−５０ｂは、本発明の幾つかの実施形態に従った、側部脊椎への曲線状アクセスのためのシステムの別の実施形態を示している。図５１−５３ｄは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示示している。図５４ａ−５４ｂは、本発明の幾つかの実施形態に従った、別の例示的な湾曲したアクセスポータルを示している。図５５−７２ｃは、ガイドされた腰部椎体間融合システムの追加的な実施形態、及びこれらのシステムによって実行される処置中に採用される器具を示している。図７３−９８は、本発明の幾つかの実施形態に従った、患者の側部脊椎への曲線状アクセスのための例示的なシステムを示している。

図１−４４ｃに示された実施形態

図１は、機器の供給のための入口ポイントを見つけて示すための、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な測定デバイス１００を示している。幾つかの実施形態では、前記測定デバイス１００は、定規であってもよい。また、幾つかの実施形態では、前記測定デバイス１００は、Ｘ線透視画像において視認できる切欠部を含むカットアウト指示１０２を備える、真直したＸ線定規であってもよい。

図４３に示されるように、処置を実行するために、患者は伏臥姿勢に定置される。図２７に示されるように、医師は、前記測定デバイス１００を用いて、患者の背中の正中線からの規定の距離を測定する。測定がなされると、医師は、切開の切り口を創成するための基準ポイントとして、マーキング・デバイス（marking device）を用いて目印を付ける。幾つかの実施形態では、切開の切り口は、約４から約５０ミリメートル（「ｍｍ」）の幅である。幾つかの実施形態では、医師は、切開の位置とその切り口の幅とを決定するために、図表（チャート：chart）若しくはスライド式定規（sliding scale）或いは任意の他のやり方を用いることができる。幾つかの実施形態では、この決定に基づいて、医師は、それを通じて手術が実行されることになるポータルの角度を決めることができる。

図２は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なトロカール・ガイド２００を示している。図３は、図２に示されている本発明の幾つかの実施形態に従ったトロカール・ガイド２００の断面図で、トロカール若しくは神経モニタ用の探り針を受け合う湾曲したチャンネルを示している。図４に関して、トロカールが更に議論される。

処置中、医師は、図２８に示されるように、患者の例えば筋膜や腰筋などの軟質組織を通って道筋を指し示すために、トロカール・ガイド２００及び切り裂く指を用いる。
トロカール・ガイド２００は、ハンドル２０２と軸部（シャフト：shaft）２１２とを備えている。該シャフト２１２は、近位端部２０４と遠位端部２０６とを含んでいる。近位端部２０４には、医師がトロカール・ガイド２００においてハンマーを用いることができる平坦な表面がある。遠位端部２０６は、神経モニタ要素（エレメント：element）を備えるように構成することができる先端部２０８を、更に備えている。また、遠位端部２０６には、脊椎の外側壁に対する固定を助けるやすり面２１０がある。
幾つかの実施形態では、ハンドルの平面と、前記近位端部２０４の平坦な表面に対して直交する平面と、の間に形成される角度Ａは、約１００度である。当業者によって理解され得るように、角度Ａは他の任意の値を取り得る。幾つかの実施形態では、ハンドル２０２は、シリコーン（silicone）で製作することができ、更に、機器の近位端部を椎体（vertebral body）の中心線へ心地よく案内するように構成することができる。当業者によって理解され得るように、ハンドル２０２に他の材料を用いることができる。

トロカール・ガイド２００は、套管針（トロカール）又は探り針（スタイレット：stylette）の配置に適応するように構成された溝部（チャンネル）３０２を備えている。このチャンネル３０２は、シャフト２０２の内部に配設され、トロカール・ガイドのシャフト２０２の曲線を辿るように構成されている。このような湾曲したチャンネル３０２は、（図４−５に示されるように）湾曲したトロカールの挿入を許容している。

図４−５は、本発明の幾つかの実施形態に従った、様々の例示的なトロカールを示している。

図４は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な切削用のトロカールを示している。切削用トロカール４００は、遠位端部４０２と、近位端部４０４と、遠位端部４０２と近位端部４０４との間に配置されたシャフト４１０と、を備えている。シャフト４１０は、トロカール・ガイド２００の場合と類似した様式で湾曲するように構成されている。近位端部４０４は、尖った先端部を有している。遠位端部４０２は、ハンドル６００がトロカール４００に拘束されることを許容する溝部４１４を備えるように構成することができる。
（図４に示されている）切削用のトロカール４００は、患者の脊椎の壁部内に切開もしくは最初の穴あけを行うために、（図３に示されている）トロカール・ガイドのチャンネル３０２に下向きに挿入される。その後、切削用のトロカール４００はチャンネル３０２から取り出され、図２９に示されるように、（図５に示される）掛かりの付いたトロカール５００が挿入される。

図５は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な掛かりの付いた／結合用のトロカールを示している。掛かりの付いたトロカール５００は、遠位端部５０２と、近位端部５０４と、遠位端部５０２と近位端部５０４との間に配置されたシャフト５１０と、を備えている。シャフト５１０は、トロカール・ガイド２００の場合と類似した様式で湾曲するように構成されている。近位端部５０４は、尖った先端部と、当該掛かりの付いたトロカール５００を脊椎に係止するように構成された掛かり５１８と、を備えている。トロカール４００の場合と同様に、トロカール５００の遠位端部５０２は、ハンドル６００がトロカール５００に拘束されることを許容する溝部５１４を備えるように構成することができる。
掛かりの付いたトロカールは、脊椎の外側壁に取り付けて手術部位へのガイドを設けるために、（図３に示されている）トロカール・ガイドのチャンネル３０２に下向きに挿入される。掛かりの付いたトロカール５００が脊椎の壁部に拘束されると、（図６−８に示される）ハンドル６００が掛かりの付いたトロカール５００から取り外され、それにより、図３０に示されるように、掛かりの付いたトロカール５００は脊椎に拘束されたままになる。その後、図３１に示されるように、トロカール・ガイド２００は、切開の切り口から除去される。

図６−８は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なハンドル６００を示している。図６は、組立状態のトロカール・ハンドル６００を示している。図７は、図６に示されたトロカール・ハンドルの分解図である。図８は、図６に示されたトロカール・ハンドルの断面図である。

図７を参照すれば、トロカール・ハンドル６００は、ハンドル部分７０２と、バネ７０４と、底部７０６と、頂部７０８と、シャフト７１０と、ロックピン７１２と、を備えている。ハンドル部分７０２は、シリコーン或いは他の任意の好適な材料で製造されるように、構成することができる。頂部７０８は、硬化された表面７１５を有している。医師は、トロカール４００及び５００において、ハンマーで叩くのに表面７１５を用いることができる。幾つかの実施形態では、表面７１５は、任意の金属もしくは他の任意の好適な材料で製造することができる。また、幾つかの実施形態では、バネ７０４は、ハンドル部分７０２内の部品のロック状態を制御するように、構成することができる。

ハンドル部分７０２には、開口部７２１がある。シャフト７１０にも、開口部７２３がある。開口部７２１及び７２３は、ロックピン７１２の挿入に適応するサイズに構成されている。シャフト７１０は、底部７０６，バネ７０４，ハンドル部分７０２及び頂部７０８を通って挿入されるように構成されている。全ての部分が一緒になって組み立てられると、図６及び８に示されるように、ハンドル６００を一緒になって固定するために、ロックピン７１２が挿入される。

図７及び１０を参照すれば、ハンドル６００のシャフト７１０は、トロカールの配置に適応するように構成された中空内部を有している。シャフト７１０は、トロカール５００の溝部５１４と相互作用し、当該トロカール５００をシャフト７１０内部に係留（ロック）する、ように構成されたロックピン１０１０を更に備えている。底部７０６を押し込むことにより、ロックピン１０１０は位置がずらされ、トロカール５００はシャフト７１０から解放される。当業者であれば理解できるように、トロカール５００をハンドル６００の内部に係止する他の方法も可能である。

図９は、掛かりの付いたトロカール５００が装備されたトロカール・ハンドルを示している。図１０は、本発明の幾つかの実施形態に従った、トロカール５００とトロカール・ハンドル６００との相互作用の詳細な断面図である。当業者であれば理解できるように、トロカール４００も、トロカール５００の場合と同様の様式でで、ハンドル６００内に装填することができる。

図１１−１４は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な組織分離器（セパレータ：separator）１１００を示している。図１１は、組織セパレータ１１００の全体図である。図１２は、本発明の幾つかの実施形態に従った、組織セパレータ１１００の例示的な作動態様を示している。図１３は、組織セパレータ１１００の涙滴様作動端末の幾何学形状を示している。図１４は、組織セパレータ１１００の下側部分にある、例示的なトロカールのチャンネル状の切り取り部分１４０２を示している。
組織セパレータ１１００は、（図５に示されている）掛かりの付いたトロカール５００下方へ脊椎の壁部まで案内され、図３２に示されるように、脊椎の壁部から組織を分離させるように作動させられる。組織セパレータの下側部分にあるトロカールのチャンネル状の切り取り部分は、組織セパレータを掛かりの付いたトロカールの下方へ案内するのに役立つように、使用されることができる。幾つかの実施形態では、組織はトロカールの上方へ分離され、その後、トロカールの下方へ分離されることができる。

組織セパレータ１１００は、シャフト１１０２，ハンドル１１０４，１１０６，分離部（セパレータ：separator）１１０９ａ及び１１０９ｂを有する遠位部分１１０８を備えている。ハンドル１１０４，１１０６は、回動結合部１１２０でシャフト１１０２に対して蝶番（ヒンジ：hinge）結合されている。ハンドル１１０４，１１０６は、セパレータ１１０９ａ，１１０９ｂの動作を制御するように構成されている。シャフト１１０２は、図２に示されるように、トロカール・ガイド２００と類似した湾曲した幾何学形状を有するように構成されている。セパレータ１１０９（ａ，ｂ）は、（図５に示される）結合された掛かりの付いたトロカール５００の箇所で、組織を除去または剥がすように構成されている。このような除去は、図１２において図説されているように、上下の回動動作Ｂを通じて可能である。
幾つかの実施形態では、動作Ｂは、ハンドル１１０４，１１０６のハサミ状の様式での回転動作を通じて可能である。また、幾つかの実施形態では、ハンドル１１０４，１１０６の一方（例えば１１０６）は、シャフト１１０２に対して固定的に拘束されるのに対して、他方のハンドル（例えば１１０４）は、回転するように構成することができる。当業者であれば、このデバイスに対して他の作動方法を用いることができることを、認識することであろう。

幾つかの実施形態では、セパレータ１１０９ａとセパレータ１１０９ｂとの間の距離は、トロカール５００の直径に適応するように構成されている。組織セパレータ１１００は、（図１４に図説されている）チャンネル１４０２を用いて、トロカール５００の下方へ滑動されるように構成することができる。チャンネル１４０２は、組織セパレータ１１００の背面側に配置され、トロカール５００を取り囲む組織を除去するために、医師が組織セパレータ１１００を案内することができる、ように構成されている。除去は、セパレータ１１０９（ａ，ｂ）の回動動作を通じて達成される。脊椎手術治療の例示的な実施形態では、組織セパレータ１１００は、腰筋組織を分離するのに用いることができる。当業者であれば理解できるように、セパレータ１１００は、他の任意の組織の分離および／または除去に対して用いることができる。

図１５は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な前面の組織ディストラクタ（tissue distracter）１５０２及び背面の組織ディストラクタ１５０４を示している。
図１６は、背面の組織ディストラクタ１５０４に装備された、本発明の幾つかの実施形態に従った、神経モニタ帯板（neuro monitoring ribbon）１６０２の例示的な組立体（アッセンブリ：assembly）を示している。ディストラクタは、ディストラクション傾斜台（distraction ramp）とも指称され得る。
幾つかの実施形態では、ディストラクタは、単一のユニットとして、挿入された掛かりが付いたトロカール５００（図５参照）に沿って送給されることができ、そこでは、トロカール５００は、脊椎の壁部まで、ディストラクタ間に配置される。また、幾つかの実施形態では、ディストラクション傾斜台１５０２，１５０４は、傾斜台を結合状態に維持すると共に傾斜台間の軟質組織の侵入を阻止する、風船（バルーン：balloon）内の単一のユニットとして、一緒に送給される。

図１５を参照しながら、傾斜台１５０４について議論される。傾斜台１５０２の構造は、傾斜台１５０４のそれと同様である。傾斜台１５０４には、近位端部１５１１及び遠位端部１５１３がある。傾斜台１５０４には、更に、レール／スロット（rail/slot：傾斜台１５０２についてレール／スロット１５０６として示されている）がある。レール／スロット１５０６は、傾斜台１５０２及び１５０４の内側に配設されるように構成され、更に、手術部位の治療作業領域まで、（例えばトロカール若しくは拡張器などの）機器の案内に適応するように構成される。
各傾斜台のレール／スロットは、近位端部と遠位端部との間に配設されており、更に、傾斜台の内側が互いに結合されると、近位端部１５１１に（２つの部分１５３０ａ及び１５３０ｂによって形成される）開口部１５３０を創り出し、傾斜台の遠位端部１５０８に（２つの部分１５３１ａ及び１５３１ｂによって形成される）開口部１５３１を創り出す、ように構成されている。上述のように、かかる開口部は、傾斜台間への機器の配置に適応するように構成されている。

傾斜台１５０４は、遠位端部１５０８に、軟質組織を通っての進路を指し示す助けとなり、組織を「掴み取る（grab）」助けとなるように構成されたリップ部（lip）１５１３を、更に備えている（傾斜台１５０２はリップ部１５１０を備えている）。傾斜台のリップ部１５１３（及び／又はリップ部１５１０）は、傾斜台が掛かりの付いたトロカール５００の下方へ案内されるとき、組織を押しのけて、傾斜台が椎間板の壁部に近付くことを許容する、ように構成されている。
幾つかの実施形態では、図１６に示されるように、傾斜台は、（背面傾斜台とも指称される）傾斜台１５０４上に配設されたモニタ要素１６０２を備えている。また、幾つかの実施形態では、モニタ要素１６０２は、電流を流すことによって、接近する神経組織の検出を可能にする、任意の従来の神経モニタ要素であるように、構成されることができる。幾つかの実施形態では、要素１６０２は、当該要素１６０２を通じて組織に電流を供給する電力供給源（不図示）に結合されるように構成することができ、反応の検出があると、要素１６０２は、神経組織が要素１６０２及び／又は傾斜台１５０４（及び／又は傾斜台１５０２）に近接しているか否かを決定することができる。
更に、神経モニタ要素１６０２は、神経構造の完全性を維持するのに用いることができ、また、手術処置中、神経構造への損傷を防止または最小限に止めるために、早期の検出をもたらすのに用いることができる。当業者であれば理解できるように、両方の傾斜台１５０２及び１５０４は、要素１６０２を含むように構成されることができる。

幾つかの実施形態では、ディストラクション傾斜台１５０２及び１５０４は、可変の長さを有することができ、（図３３に示されるように）手術部位への適切な挿入とアプローチのために、傾斜台１５０２及び１５０４を配列するのに、図１７に示されるディストラクタ配置ブロック１７００を使用することができる。
図１８−２０は、ディストラクタ配置ブロック１７００の様々な図である。図１８は、組織ディストラクタと、当該組織ディストラクタをロックするバネ付きボール・デテントを含むブロック１７００の内部部品とを示す、本発明の幾つかの実施形態に従ったブロック１７００の断面図である。図１９は、組織ディストラクタ配置ブロック１７００の分解図である。また、図２０は、組織ディストラクタを配置ブロック１７００内に嵌め込む例示的な方法を示している。

図１７を参照すれば、ブロック１７００は、ハウジング１７０２を有し、該ハウジング１７０２内部には開放チャンネル１７０４が配置されている。この開放チャンネル１７０４は、更に、ハウジング１７０２の頂部と底部の間に位置するように構成されている。チャンネル１７０４には、図１７に示されるように、開放チャンネル１７０４の各側部に配置された溝部１７０６及び１７０８がある。溝部１７０６及び１７０８はそれぞれ、ディストラクション傾斜台１５０２及び１５０４の近位端部の配置に適応するように構成されている。
図１５及び１７を参照すれば、傾斜台１５０２，１５０４の近位端部には突状部があり、該突状部は、内側から離間して湾曲するように構成され、開放チャンネル１７０４の内部および溝部１７０６及び１７０８にそれぞれ嵌合するように寸法設定されている。幾つかの実施形態では、傾斜台１５０２，１５０４は、同時に又は一つずつチャンネル１７０４内に挿入されるように、構成されることができる。
チャンネル１７０４は、ハウジング１７０２の片側が開放し、ハウジング１７０２の他側が閉じられているので、傾斜台１５０２，１５０４は、溝部１７０６，１７０８内に挿入された後に、抜け出てしまうことが防止されている。傾斜台１５０２，１５０４がチャンネル１７０４の開放側から抜け出てしまうことを更に防止するために、ロック機構（locking mechanism）１７２０，１７２２がそれぞれ設けられている。ロック機構１７２０，１７２２は、図１７に示されるように、ブロック１７００のハウジング１７０２の頂部を通じて更にアクセス可能な開口／穴１７２４，１７２６内に配置されるように構成されている。

図１８及び１９を参照すれば、ロック機構１７２０，１７２２が更に詳しく示されている。ロック機構１７２０，１７２２の各々は、球体（ボール）１８０２（ａ，ｂ），バネ１８０４（ａ，ｂ）及びロックピン１８０６（ａ，ｂ）を備えている。ボール１８０２が、先ず開口１７２４，１７２６内に挿入され、続いてバネ１８０４が、その後ロックピン１８０６が、挿入されるように構成されている。幾つかの実施形態では、開口チャンネル１７０４に沿って溝部１７０８が溝部１７０６よりも下方に配置されているので、ピン１８０６ａはピン１８０６ｂよりも短く構成されている。ピン１８０６は、当該ピンが開口１７２４，１７２６から不用意に抜け落ちることを防止するロック装置を、更に備えている。
ボール１８０２，バネ１８０４及びピン１８０６が開口１７２４，１７２６内にそれぞれ挿入され、傾斜台１５０２，１５０４が溝部１７０６，１７０８内にそれぞれ挿入された上で、ボール１８０２が、バネ１８０４を介してピン１８０６によって押し込まれると、傾斜台１５０２，１５０４の突状部を押圧し、当該傾斜台１５０２，１５０４を溝部１７０６，１７０８内に拘束する。このロック構造は、傾斜台１５０２，１５０４の不用意な滑脱を防止し、当該傾斜台の適切な挿入および椎間板の脊椎壁部の方への前進を可能にする。
図２０は、配置ブロック１７００内に固定された傾斜台１５０２，１５０４を示している。幾つかの実施形態では、ハウジング１７０２の内側部分に配設されたチャンネル１７０４は、図２０に示されるように、ハウジング１７０２の頂部に近づくに連れてより広く、ハウジング１７０２の底部に近づくに連れてより狭くなるように構成されている。このことは、傾斜台１５０２，１５０４をハウジング１７０２の内部に更に固定することができるようにする。
傾斜台が手術部位に向かって前進させられると、配置ブロックは取り外されることができ、ディストラクション傾斜台１５０２，１５０４を用いて成し遂げられる組織ディストラクションと、図３４に示されるように、（図２１−２２に関して、以下に議論される）拡張器の挿入と、を可能にする。

図２１−２２は、レール／スロットを用いて、掛かりが付いたトロカール５００（図５参照）の下側で、ディストラクション傾斜台１５０２，１５０４の間に案内されるように構成された、例示的な拡張器を示している。図２１は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な小型の拡張器２１００を示している。図２２は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な大型の拡張器２２００を示している。幾つかの実施形態では、小型の拡張器２１００が、先ず、掛かりが付いたトロカール５００（図５参照）を覆って、下方に、且つ、ディストラクション傾斜台１５０２，１５０４の間に、案内される。その後、大型の拡張器２２００が、小型の拡張器２１００を覆って、下方に、且つ、やはりディストラクション傾斜台１５０２，１５０４の間に、案内される。

両拡張器２１００及び２２００は、更に、トロカール５００（図５参照）の場合と同様の様式で湾曲させられる、ように構成されている。トロカール５００，拡張器２１００，２２００、及び本出願で議論される他の機器、の曲率半径は、それらが手術部位に向かって進行させられるときに、これら機器のぶれを防止するのに実質的に適合するように構成されている。幾つかの実施形態では、拡張器２２００は拡張器２１００よりも短くすることができ、そのことは、これら拡張器の配置および取り外しに、更に適応することができる。
拡張器は、限定されるものではないが、例えば、ステンレス鋼，チタニウム，アルミニウム及び／又はポリエーテル・エーテル・ケトン（「ＰＥＥＫ」）などの、任意の生体適合性のある材料で製造することができる。幾つかの実施形態では、材料は、また、非導電性で放射線透過性の材料であり、拡張器を手術部位へ進行させるために、木槌で叩くことができる。

図２１を参照すれば、小型の拡張器２１００は、開放チャンネル２１０４を有するハウジング２１０２を備えている。チャンネル２１０４は、トロカール５００の挿入に適応するように寸法設定されている。チャンネル２１０４は、ハウジング２１０２の内部全体を通じて設けられており、拡張器２１００の頂部（つまり、近位端部の近傍）の開口２１０６に端緒を発し、拡張器２１００の底部（つまり、遠位端部の近傍）の開口２１０８で終端する。拡張器２１００は、開口２１０８を伴いトロカール５００（図５参照）を覆って配置され、そして、図３５に示されるように、トロカール５００が手術部位に到達するまで、下方に滑動（スライド）される。
拡張器２１００のハウジング２１０２は、当該拡張器の近位端部近傍に配設された複数の保持リブ２１２０を、更に備えている。これら保持リブ２１２０は、トロカール５００が下方へスライドさせられたときに、拡張器２１００を保持することができるように構成されている。
図２１に示されるように、チャンネル２１０４は、トロカール５００の配置に適応するために、円形の断面を有している。更に、拡張器２１００は、四角形の断面を有している。当業者であれば理解できるように、チャンネル２１０４及び拡張器２１００の断面は、所望に応じて変化し得る。

図２２を参照すれば、大型の拡張器２２００は、開放レール／スロット２２０４を有するハウジング２２０２を備えている。レール／スロット２２０４は、小型の拡張器２１００の挿入に適応するように寸法設定されている。レール／スロット２２０４は、ハウジング２２０２の内部全体を通じて設けられており、拡張器２２００の頂部（つまり、近位端部の近傍）の開口２２０６に端緒を発し、拡張器２２００の底部（つまり、遠位端部の近傍）の開口２２０８で終端する。拡張器２２００は、開口２２０８を伴い拡張器２１００（図２１参照）を覆って配置され、そして、図３６に示されるように、拡張器２１００が手術部位に到達するまで、下方にスライドさせられる。
拡張器２２００のハウジング２２０２は、当該拡張器の近位端部近傍に配設された複数の保持リブ２２２０を、更に備えている。これら保持リブ２２２０は、小型拡張器２１００が下方へスライドさせられたときに、拡張器２２００を保持することができるように構成されている。
図２２に示されるように、レール／スロット２２０４は、小型拡張器２１００の配置に適応するために、四角形のレール／スロット断面を有している。更に、拡張器２２００は、四角形の断面を有している。当業者であれば理解できるように、レール／スロット２２０４及び拡張器２２００の断面は、所望に応じて変化し得る。

図２３−２５は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲したポータル２３００を示している。図２３は、湾曲したポータル２３００を示している。図２４は、前記湾曲したポータル２３００の別の図である。図２５は、前記湾曲したポータル２３００の背面図である。

図２３−２５に示されるように、ポータル２３００は、近位端部２３０６と遠位端部２３０８との間に配置されたハウジング２３０２を備えている。また、ハウジング２３０２は、近位端部２３０６の開口と遠位端部２３０８の開口との間に配置された内部チャンネル２３０４を備えている。このチャンネル２３０４は、大型の拡張器２２００（図２２参照）及びそれに続く機器類を覆っての挿入に適応するように寸法設定されている。チャンネル２３０４は、機器類を案内するために、追加的なレール／スロットを有していてもよい。
ハウジング２３０２は、また、図２３−２５に示されているように、作動ポータル２３００の背面部に配置された外側レール／スロット２３１２を備えている。
レール／スロット２３１２は、ハウジング２３０２全体を通じて延びており、開口部２３１０がある遠位端部２３０８終端する。この開口部２３０８は、錐（オール：awl）２６００（図２６参照）がレール／スロット２３１２を通って挿入されたときに、オールの突起部に適応するように構成されている。
外側レール／スロット２３１２及び２３４０は、組織ディストラクタ１５０２及び１５０４間での作動ポータル２３００の挿入に適応するように構成されている。
外側レール／スロット２３１２も、近位端部２３０６と遠位端部２３０８との間に配置されている。遠位端部２３０８は、脊椎の側壁部への取付に適応するように構成することができる、湾曲した開口端部構造を有している。

幾つかの実施形態では、作動ポータル２３００の幅および／または高さは、５ｍｍから３０ｍｍの範囲；この代わりに１０ｍｍと２５ｍｍとの間の範囲；この代わりに１５ｍｍと２５ｍｍとの間の範囲；この代わりに１８ｍｍと２３ｍｍとの間の範囲、であってもよい。幾つかの実施形態では、作動ポータル２３００の幅は２０．３ｍｍであってもよい。幾つかの実施形態では、作動ポータル２３００の高さは２４ｍｍであってもよい。
幾つかの実施形態では、チャンネル２３０４の幅および／または高さは、５ｍｍから３０ｍｍの範囲；この代わりに１０ｍｍと２５ｍｍとの間の範囲；この代わりに１５ｍｍと２５ｍｍとの間の範囲；この代わりに１８ｍｍと２３ｍｍとの間の範囲、であってもよい。幾つかの実施形態では、チャンネル２３０４の幅は１７ｍｍであってもよい。幾つかの実施形態では、チャンネル２３０４の高さは１９ｍｍであってもよい。
作動ポータル２３００の曲率半径は、３ｍｍ以上であってもよい。幾つかの実施形態では、作動ポータル２３００の曲率半径は非常に大きく、それにより、作動ポータル２３００はほんの僅かに湾曲した形状を有していてもよい。幾つかの実施形態では、作動ポータル２３００の曲率半径は１２ｃｍである。

幾つかの実施形態では、また、作動ポータル２３００は、図４４ａ−４４ｃに示されるように、手術領域を視認できるようにする内視鏡４４００の配置に適応していてもよい。直接的な可視化は、フレキシブルな又は固定半径の内視鏡を介してのものである。手術中の電気生理学的なモニタ及び蛍光透視法が用いられる。図４４ａに示されるように、内視鏡４４００は、作動ポータル２３００の壁部の一つに沿って配置することができ、作動ポータル２３００を固定する保持アーム４４０２に取り付けることができる。図４４ｂ−４４ｃに示されるように、内視鏡の視認領域は、５０．８ｍｍ×１５．８７５ｍｍ×２８．５７５ｍｍのオーダとすることができる。図４４ｃは、内視鏡の視野を示している。

図２３−２５に戻って参照すれば、作動ポータル２３００は、実質的に四角形もしくは方形の断面を有するように、構成することができる。当業者であれば理解できるように、作動ポータル２３００の断面は、例えば、楕円形，丸形，多角形、或いは任意の他の所望の形状を有することができる。作動ポータル２３００は湾曲しているが故に、患者の身体の表面に対し実質的に垂直な方向での、インプラントの挿入に適応することができる。
インプラントが作動ポータル２３００の近位端部に挿入されると、作動ポータル２３００の内部チャンネルを下方に、手術部位に向かって進行させられる。手術部位に接近すると、インプラントの動作の方向は、患者の身体に関して、実質的に垂直または角度が付いた方向から、実質的に側面または横切る方向へ変化する。このことは、患者に大きな切開の切り口を創成する必要なしに、医師が、インプラントの挿入および配置を容易に操作できるようにする。
作動ポータル２３００は、以下の寸法を有するインプラントの挿入に適応するように構成されることができる：８ｍｍから１８ｍｍの範囲の高さ、８ｍｍから３０ｍｍの範囲（この代わりに１０ｍｍと２５ｍｍとの間の範囲；この代わりに１５ｍｍと２５ｍｍとの間の範囲；この代わりに１８ｍｍと２３ｍｍとの間の範囲；幾つかの実施形態では、深さが約２２ｍｍであってもよい）の前後方向の深さ、２０ｍｍから７０ｍｍの範囲（この代わりに３０ｍｍと６５ｍｍとの間の範囲；この代わりに４０ｍｍと５０ｍｍとの間の範囲；この代わりに４５ｍｍと５５ｍｍとの間の範囲）の横方向の幅。

幾つかの実施形態では、作動ポータル２３００は、限定されるものではないが、例えば、ステンレス鋼，チタニウム，アルミニウム及び／又はＰＥＥＫなどの、任意の生体適合性のある材料で製造することができる。当業者であれば理解し得るように、ポータル２３００は、他の任意の好適な材料で製造されることができる。

ポータル２３００が、納得のいく形で位置決めされ、その位置がＸ線（又は他の任意の手段）によって確認されると、前面オール２６００が外側スロット／レール２３１２内に挿入されて、作動ポータル２３００を脊椎に固定する。図３７は、前面オール２６００の挿入前のポータル２３００を示している。図３７に示されるように、ポータル２３００に沿って、トロカール５００，拡張器２１００及び２２００、並びに傾斜台１５０２及び１５０４も挿入される。オール２６００は、（図３８−３９に示されるように）ポータル２３００の遠位端部２３０８から突出するように構成されたハンドルを備えている。

図２６を参照すれば、オール２６００は、当該オール２６００の近位端部にあるハンドル２６０６と、当該オール２６００の遠位端部にある掛かりの付いた先端部２６０４との間に位置する湾曲したシャフト部２６０を備えている。前記掛かりの付いた先端部２６０４は、脊椎の壁部に切開の切り口を作るように構成されている。シャフト部２６０２は、オール２６００の手術部位に向かっての適切な前進を許容するために、他の機器（例えば、トロカール，拡張器など）と同様の様式で湾曲させられるように構成されている。
幾つかの実施形態では、オール２６００は、限定されるものではないが、例えば、ステンレス鋼，チタニウム，アルミニウム及び／又はＰＥＥＫなどの、任意の生体適合性のある材料で製造することができる。幾つかの実施形態では、材料は、放射線を通さない材料であってもよい。当業者であれば理解し得るように、オール２６００は、他の任意の好適な材料で製造されることができる。

作動ポータル構造体は、安定アーム２３１４（例えば、Mediflex社により製造されたStrongArm）を用いて、更に安定化されることができる。アーム２３１４は、例えば操作テーブル等の、操作ルーム内の静止した器具に結合される。当業者であれば理解し得るように、他の任意の保持アームを用いることができる。前面オール及び安定アームを用いてポータルが合体させられると、図４１−４２に示されるように、拡張器２１００，２２００及びトロカール５００は取り除かれ、それにより、作動ポータル２３００及び掛かりの付いたオール２６００は、医師が所望の処置（例えば、インプラントの送給）を実行できる状態におかれる。

図４５−図９８に示される実施形態

図４５−５０ｂは、本発明の幾つかの実施形態に従った、患者の側棘（lateral spine）４５０２への曲線状アクセスのための例示的なシステム４５００を示している。このシステム４５００は、曲線状アクセス装置、つまりポータル４５１０を備えており、そこを通って、様々な手術器具を側棘４５０２へ送給することができる。幾つかの実施形態では、ポータル４５１０は、保持アーム・アッセンブリ４５１５を用いて支持されることができる。この保持アーム・アッセンブリ４５１５は、医師（若しくは他の医療専門家）がポータル４５１０を適切に固定することができるようにする、様々な静止部および可動部を有することができる。図１−４４ｃに関して説明されたように、患者は、典型的には（例えば図４３に示されるように）伏臥姿勢に置かれており、ポータル４５１０は、アッセンブリ４５１５を用いて患者の側棘に係合されている。ポータル４５１０の或る実施形態が、図４６ａ−５０ｂに示されている。

図４５−５０ｂに示されるように、本発明の或る実施形態は、側棘にアクセスするための曲線状のポータル４５１０である。このポータル４５１０は、拡張可能な作動ポートを通じて手術部位の直接的な可視化を許容する可動上部（可動トップ：movable top）であって、供給機器類と共に働いて、ポータルを安全に案内するのを助け、また、完全に挿入された際には組織の破裂を最小限に止める、可動上部４６１２を備えている。更なる特徴としては、前面オールを介しての遠位側の固定と、例えば六角取付具（hex attachment）のような、手術台の安定アームと接続する取付具を介しての近位側の固定と、がある。

本発明は、患者が伏臥姿勢にある間に、脊椎への湾曲状のアクセスを許容するもので、伝統的な腰部椎体間融合に対して、次のような利点を有している：患者を回転させることなく後面の固定を追加すること、真っ直ぐな斜めのアプローチと比してＴＰに対する神経の圧迫を最小限に止めること、（ＴＬＩＦのように）思い切った再位置決めを要することなく解剖生理学上より良好なインプラントを供給すること、前面の様相を保護すること、後面の要素を保持すること、及び内臓を損傷から保護すること。可動上部は、更に、作動ポートを通じての直接的な可視化を許容し、そのことは、医師が解剖学的構造を確認し、軟質組織が保護されていることを確かなものとする、ことができるようにする。

図４６ａは、ポータル４５１０を更に詳しく示している。ポータル４５１０は、ポータルスライド部４６１０と、２つの可動部分４６１１及び４６１３を有する可動上部４６１２と、神経根引き込み舌片部４６１４と、可動上部４６１２用の押下ボタン４６１６と、前面オール４６１８と、引張ハンドル４６２０と、を備えている。幾つかの実施形態では、ポータルスライド部は、開放上部を備えたチャンネルを有する作動ポータル・ハウジングを備えている。可動上部およびポータルスライド部は、金属，プラスチック，ポリマー，ポリエーテル・エーテル・ケトン（「ＰＥＥＫ」）、或いは、その他の好適な材料で製作されることができる。

可動上部４６１２は、様々な可動上部であってもよく、これには、可動上部（かかる可動上部の例示的な実施形態が、説明目的のみのために、以下において議論される）や、巻き上げ可能上部（それにより、上部またはその任意の部分が、ポータルスライド部の端部の一つに対して巻き上がるように構成されている）が含まれ、或いは、ポータルスライド部４６１０と可動上部４６１２との間に拡大された作動ポータルをもたらし、医師（又は他の医療専門家）のために明瞭な視線をもたらすために、移動させられるように構成することができる、他の任意のカバー機構も、含まれる。
幾つかの実施形態では、可動上部は、コンバーチブル（convertible）で、近位端部から遠位端部へ（若しくは、その逆に）縫うようにして進むケーブルを有する弾性材料で製作することができるように構成され、また、ミニブラインド（mini blind）と同様の様式で作動引き込まれる、ように構成されている。他の実施形態では、柔軟な物質、若しくは上部を開くのに用いることができるケーブル状の要素を伴った引張を含むことができ、また、挿入後に静的なスライド部が配置されてもよい。

可動上部４６１２は、少なくとも２箇所：一方はスライド部４６１０の遠位端部の近傍（すなわち、側棘（不図示）から離間して）、また、他方はスライド部４６１０の近位端部の近傍（すなわち、側棘（不図示）の実質的に近傍）で、ポータルスライド部４６１０に対して、回動可能に係合されている。
前述のように、可動上部４６１２は、２つの部分：遠位部分４６１１及び近位部分４６１３を備えている。遠位部分４６１１及び近位部分４６１３は、互いに回動可能に係合され、スライド部４６１０に対しては、それぞれ、遠位端部および近位端部で回動可能に係合されている。遠位部分４６１１及び近位部分４６１３は、スライド部のチャンネルの内部および外部に、つまり閉位置と開位置との間で、移動または回動するように、構成されている。
図４６ｂは、閉位置にあるポータル４５１０を示しており、そこでは、可動上部が、ポータルスライド部４６１０のチャンネル内に押し込まれている。この位置、つまり閉じられた態様では、上部が、スライド部４６１０の近位端部と遠位端部との間での直接的な可視化を阻んでいる。図４６ｃは、開位置、つまり開かれた態様にあるポータル４５１０を示しており、そこでは、可動上部４６１２が、ポータルスライド部４６１０のチャンネルから、引き出される若しくは離間する、ように構成されている。図４５−５０ｂに示されるように、可動上部４６１２は、開位置において手術部位への明瞭な視線をもたらすように構成されており、一方、閉位置においては、可動上部４６１２は、湾曲した若しくは実質的に凸状の構造を創成し、明瞭な視線を阻んでいる。
当業者であれば理解し得るように、部分４６１１，４６１３（或いは任意の数のかかる部分）を伴った可動上部４６１２は、限定されるものではないが、ヒンジ，ピボット，ボルト，ネジ，ワイヤ，弦（ストリング），延長アーム、或いはその他のものを含む、任意の手段を介して、互いに、及び／又はポータルスライド部４６１０に対して、結合されることができる。更に、当業者であれば理解し得るように、可動上部４６１２及び／又はその任意の部分は、限定されるものではないが、金属，プラスチック，ポリマー、その他の任意の数の材料から製造されることができる。

前記押下ボタン４６１６（図４６ｄに示されるように、１つよりも多くのボタン４６１６があってもよい）は、可動上部４６１２を開閉するように構成されることができる。ボタン１６１６を押し込むと、可動上部が、（図４６ｃに示されるように）開かれるか、若しくは（図４６ｂに示されるように）閉じられる。

幾つかの実施形態では、引張ハンドル４６２０は、医師（若しくは任意の医療専門家）が可動上部４６１２を開閉するのを助勢するように、構成することができる。可動上部４６１２を開くには、医師は、ボタン４６１６を押しながら引張ハンドル４６２０を引っ張ればよい。可動上部４６１２を閉じるには、医師は、ボタン４６１６を押し込むと同時に引張ハンドル４６２０を押せばよい。可動上部４６１２は、自動的に、スライド部４６１０の内部から張り出してスライド上に開き、若しくはスライド部４６１０の内部に引き戻されてスライド部を閉じる、ように構成されている。

前面オール４６１８は、図４７ａ−４７ｄに関して更に説明されるが、ポータル４５１０に対して、ロック機構（locking mechanism）を付与するように構成されている。

図４７ａ−４７ｄは、ポータル４５１０に関連して前面オール４６１８の使用を示している。図４７ａは、ポータル４５１０の背面図である。ポータルスライド部４６１０の背面部分４８３０は、溝付きの前面オールのチャンネル／スロット４７１０，ガイドピン用穴部４７１２及びロック用穴部４７１４を備えている。チャンネル４７１０とガイドピン用穴部４７１２とは、図４７ｂに示されるように、単一の開口部を形成している。
ガイドピン用穴部４７１２は、前面オール４６１８上に配置されたガイドピン（図４７ｂに示されている）の挿入を許容するために、チャンネル４７１０の幅よりも大きい直径を有するように、構成することができる。ロック用穴部４７１４は、ガイドピン用穴部４７１２と実質的に隣り合い、且つ、ポータルスライド部４６１０の遠位端部に近接して、配置されている。ロックピン用穴部は、（図４７ｂに示されているように）前面オール４６１８に配設されたロック機構の挿入に適応するように構成されている。
幾つかの実施形態では、ポータルスライド部４６１０の背面部分４８３０は、スライド部４６１０の内部に配置され、前面オール４６１８のスライドを許容するように構成された、溝付きチャンネルを備えている。前記チャンネルは、更に、前面オール４６１８がポータルスライド部４６１０内に挿入されると、当該前面オールを係止することができる。更に、背面部分４８３０は、また、狭いネック部分４７５４を介してロック用穴部４７１４に繋がった開放上端部４７５２を備えている。

図４７ｂは、前面オール４６１８を更に詳しく示している。オールは、遠位端部４７２２と、近位端部４７２６と、遠位端部４７２２と近位端部４７２６との間に位置するシャフト部分４７２４と、を備えている。幾つかの実施形態では、近位端部４７２６は、シャフト部分４７２４よりも幅が狭くなる（或いは、狭められた部分を有する）ように構成されることができ、このことが、オールを脊椎に拘束することを許容する。
遠位端部４７２２は、ナットとボルトとの組み合わせとして構成することができ、そこでは、ボルトがシャフト部分４７２４に結合され、ナットは、（図４７ａに示されるように）前面オール４６１８をポータルスライド部４６１０の背面部分４８３０に拘束するように構成されている。ナット４７２８は、ロック用穴部４７１４の直径よりも大きい直径を有するように構成されている。ボルトの直径は、狭められたネック部４７５４（その幅はロック用穴部４７１４の直径よりも小さい）の幅よりも、僅かに小さく構成されている。オール４６１８がポータルスライド部４６１０内に挿入されると、ロック機構４７２８がロック用穴部４７１４と整列し、ロック機構４７２８のナットは、オール４６１８をポータル４６１０の背面部分４８３０に対し、締め付けられて固定される、ように構成されている。

オール４６１８をポータルスライド部４６１０の下方に案内するために、ガイドピン４７２０がガイドピン用穴部４７１２内に挿入され、その後に、チャンネル４７１０に沿ってスライド部の背面部分４８３０の下方へスライドさせられる。ピン４７２０は、オール４６１８のシャフト部分４７２４の近位端部４７２６付近に位置するように、構成されている（図４７ｂに示されるように、ピン４７２０は、シャフト部分４７２４と狭められた部分４７２６との間の境界部分に配置されている）。
ピン４７２０は、ボルトとワッシャとの組み合わせとして構成されることができ、そこでは、ボルトの一端がシャフト４７２４に結合され、ワッシャはボルトの他端側に固定されている。ワッシャの直径は、ガイドピン用穴部４７１２の直径よりも小さいが、背面部分４８３０のチャンネル４７１０の幅よりは大きくなる、ように構成されている。この構造は、オールがスライド部４６１０を下方へ案内されるときに、抜け落ち／ぐらつきから前面オール４６１８を保護する。

図４７ｃ−４７ｄを参照すれば、前面オール４６１８の案内が更に示されている。前面オール４６１８のガイドピン４７２０は、ガイドピン用穴部４７１２を通ってポータルの内側から挿入され、ロック装置がロック用穴部４７１４に達するまで、スライド部４６１０の長さを下方へスライドさせられる。ガイドピンは、器具が送給されるとき、前面オールのチャンネル４７１０によって拘束される。ロック装置は、ロック機構ボタンを引っ張ってロック用穴部内に解放することにより、作動させられる。

前面オールの長さは、前面オールが環帯（アニュラス：annulus）を貫通している（ポータルの遠位縁部を越えて前進している）ときに、直接的な可視化が可能である、ように構成されている。

図４８ａ−４８ｃは、分解図（図４８ｂ−４８ｃ）を含む、ポータル４５１０の構造の様々の図を示している。図４８ｂは、ポータル４５１０の分解斜視図である。ポータルは、スライド部４６１０と、該スライド部４６１０に結合された押下ボタン４６１６と、遠位部分４６１１と、近位部分４６１３と、ハンドル４６２０と、を備えている。また、ポータルは、保持アーム・アッセンブリ（図４８ａ−４８ｃでは不図示）に連結するための結合具４８１０（コネクタ：connector）を備えている。図４８ｂに示されているように、スライド部４６１０と遠位部分４６１１と近位部分４６１３とは、ピン４８２０を用いて、相互に結合されている。ハンドル４６２０は、ネジ（又はボルト、或いは他の任意の手段）４８２２を用いて、遠位部分４６１１に結合されている。

図４８ｃは、スライド部４６１０の分解斜視図である。スライド部４６１０は側面部分４８３２，４８３４を備え、両者は背面部分４８３０を用いて互いに結合されている。背面部分は、ポータル４５１０をロックする前面オール４６１８（図４８ｃでは不図示）の挿入を許容する、ように構成されている。他の実施形態では、スライド部が一体構造のものであってもよい。

ポータル４５１０は、或る角度での手術器具の挿入を許容するために、前述の図１−４４ｃに関して図示され議論されたポータルと同様の様式で湾曲させられている。また、ポータル４５１０の曲率半径は、図１−４４ｃに示されたポータルの曲率半径と同様であってもよい。幾つかの実施形態では、ポータルキャブ（portal cab）の構造は、例えばアルミニウム，ステンレス鋼，プラスチック、或いは他の好適な材料で成る、機械加工された構成部品と板状の金属部品との混成である。

幾つかの実施形態では、ポータル４５１０は、閉じた形態（図４６ｂ）において、一連の拡張器（前述の図１−４４ｃに関して図示され議論された）を覆って、患者の側棘へ送給されることができ、それから、拡張器が取り除かれた後に、上部を開くことによって手術部位への直接的な可視化をもたらすために、その場で開かれることができる（図４６ｃ）。
上述のように、ポータル４５１０を開くことは、引張ハンドル４６２０を引っ張りながら、ポータルの何れかの側部の押下ボタン４６１６を作動させることによって成し遂げられる。可動上部４６１２が開いた形態にあるときには、前記押下ボタン４６１６は、可動上部４６１２を開いた形態にロックするために解除されることができる。可動上部４６１２を閉じることは、押下ボタン４６１６を押し込み、上部が閉じた形態になるまで引張ハンドル４６２０を押すことによって成し遂げられる。

図４９ａ−４９ｃは、神経根引き込み舌片部４６１４を更に詳しく示している。ポータル４５１０の挿入に直接に先行する最終の拡張器４９１０（前述の図１−４４ｃに示された拡張器と類似している）は、拡張器４９１０の近位端部付近に、従って患者の脊椎に近接して配置された、神経傾斜部（ランプ：ramp）４９１２を備えている。該傾斜部４９１２は、可動上部に組み込まれた神経根引き込み舌片部４６１４と相互作用するように構成されている。神経根引き込み舌片部４６１４は、出て行く神経根の下方を捉えポータルによって創成された安全な手術領域を越えて神経を引き込むために、拡張器４９１０上の２つの神経傾斜部４９１２間をスライドする。
図４９ａは、図１−４４ｃに関連して示され議論された拡張器と類似した拡張器４９１０を示している。図４９ｂは、拡張器４９１０上をスライドさせられるポータル４５１０を示しており、拡張器４９１０は、まさに傾斜部４９１２と相互作用しようとしている。図４９ｃは、ポータル４５１０の舌片部４６１４と相互作用する傾斜部４９１２を有する拡張器４９１０を示している。

図５０ａ−５０ｂは、出て行く神経根をポータル領域の外側に移動させるための、分岐した神経引き込み器具５０１０の使用を示している。器具５０１０は、椎体から遠位側に配置されるハンドル５０１２と、分岐した端末部を有する近位端部５０１６と、ハンドル５０１２と近位端部５０１６との間に位置する湾曲したシャフト５０１４と、を備えている。
図５０ｂを参照すれば、可動上部４６１２が開かれて直接の可視化が達成されると、分岐した神経引き込み器具５０１０が、出て行く神経根をポータル領域の外側に移動させるように構成されている。神経根引き込み舌片部４６１４が出て行く神経根をポータルの内側から完全に取り除くことに失敗すると、器具５０１０が神経を移動させるのに用いられることができる。分岐した端部は、２つの神経根引き込み先端部が、ポータルに組み込まれた舌片部の周りを移動することを許容する。

図４５−５０ｂに関連して議論されたポータルは、図１−４４ｃに関連して示され議論されたポータル及び／又は機器と同様の様式で湾曲するように構成されている。曲がりの角度は、システムの仕様および／または所望に応じて選定することができる。

図５１−５３ｄは、ガイドされた腰部椎体間融合技法と共に用いることができる、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ送給用の機器を示している。

幾つかの実施形態では、本発明は、ガイドワイヤを特定の箇所に供給するために用いられる機器として構成されている。機器は、近位端部と遠位端部とを伴った１／３円弧形状のカニューレを挿入した湾曲シャフトを備えている。近位端部は、完全な６次の自由度制御（six-degree-of-freedom）を容易にするために伸長したシャフトを備えたＴ字形ハンドルとして構成され、当該近位端部は、シャフトの内側挿管のサイズのポイントに向かって傾斜している。
幾つかの実施形態では、機器は、尖っていない表面へのテーパ付けられたポイントを創るために、遠位端部を通り過ぎて僅かに延びるように構成された、尖っていない探針（プローブ：prove）を備えている。尖っていないプローブは、簡単な１／４回転ロック（quarter turn lock）を用いて、湾曲したベースにロックすることができる。この機器は、医師の（或いは他の医療専門家の）指の内側に沿って、尖っていないプローブと共に、手術部位へ送給される。蛍光透視法を用いて部位を確認した後、尖っていないプローブが取り除かれ、ガイドワイヤが手術部位へ供給されることができる。
本発明は、機器を指の内側に沿ってスライドさせ機器を通してガイドワイヤを送給することにより、医師の触角で分かる指の拡張を利用しながら、湾曲した／斜めの角度からガイドワイヤを送給するように構成されている。機器は、ＧＬＩＦ技法において、湾曲したガイドワイヤを脊椎に供給し、また、臀部手術において、転子くぎ（trochanteric nail）を配置するためにガイドワイヤを供給するのに用いることができる。図５１は、脊椎５１０２に供給される前述の機器５１１０を示している。図５２ａ−５３ｄは、前記機器５１１０の更なる詳細を示している。

図５２ａ−５２ｂを参照すれば、機器５１１０は、近位端部５２０６，遠位端部５２０２、及び近位端部５２０６と遠位端部５２０２との間に位置するシャフトを備えている。遠位端部５２０２は、伸長したシャフト５２１８を備えたＴ字形ハンドル５２１２を更に備えている。近位端部５２０６は、アニュラス／骨を穿通するように構成された鋭いテーパ付きの端末部５２１６を備えている。シャフト５２０４は、円弧形状（例えば、１／３円弧形状）を有するように構成されている。遠位端部は、尖っていないプローブ摘み（ノブ：knob）５２１４を更に備えている。機器５１１０は、また、ノブ５２１４と、尖っていない端末部を備えたフレキシブルなシャフトとを有する、尖っていない内側プローブを備えている。内側プローブのノブ５２１４は、完全な組立のためにＴ字形ハンドル５２１２にロックされるように構成されている。シャフト５２０４の円形形状は、機器５１１０を医師の指で案内するのを助けるように（すなわち、シャフトの幾何学形状が医師の指の内側で抱擁するように）ように構成されている。

図５３ａ−５３ｄは、内側プローブ５３２０の更なる詳細を示している。図５３ａを参照すれば、Ｔ字形ハンドル５２１２は、機器の６次の自由度を完全に制御するために伸長したシャフト５２１８を備えている。機器が医師の指の内側に沿って送給されると、機器５１１０の位置を細かく調整するためにハンドル５２１２が用いられる。Ｔ字形ハンドル５２１２は、また、医師が、自身の手を蛍光透視法の放射範囲外に保つのを許容する。幾つかの実施形態では、ハンドル５２１２は、手術台に取り付けることができる外部の安定化アーム（図１−４５に示された安定化アームに類似している）に対する接続ポイントを備えることができる。

図５３ｂを参照すれば、組立時には、尖っていない内側プローブ５３２０の端部５３２４が、テーパ付きの近位端部５２０６を通り越して伸長するように構成されている。このことは、機器５１１０の端末の幾何学形状を滑らかなものとして、医師の指に沿って送給されるときに医師の手袋を切断することを回避するようにさようする。

図５３ｃ−５３ｄを参照すれば、機器５１１０は、シャフト５２０４内に配置されているチャンネル内に延びるように構成されている溝（スロット：slot）５３２２を備えている（前記チャンネルは、機器５１１０の遠位端部５２０２と近位端部５２０６との間に配設されている）。スロット５３２２及び内部チャンネルは、遠位端部でのプローブのフレキシブルなシャフトの挿入を許容し、それを近位端部に向かって下方に案内する。プローブは更に、尖っていない内側プローブを完全に係止するために、Ｔ字形ハンドル５２１２のスロット５３２２形状と相互作用するように構成された、係止タブ５３２６を備えている。幾つかの実施形態では、係止タブ５３２６は、スロット５３２２形状内に１／４回転するように構成されている。

図５４ａ−５４ｂは、本発明の幾つかの実施形態に従った、別の例示的な湾曲アクセスポータル５４００を示している。幾つかの実施形態では、ポータル５４００は、一つ若しくはそれ以上の拡張器を覆って、閉じられた態様で（図５４ａ）、患者の側棘（lateral spine）に送給されることができ、それから、拡張器が取り除かれた後、その位置で開かれることができ（図５４ｂ）、可動上部を開くことにより手術部位への直接の可視化をもたらす。
ポータル５４００は、図４５−５０ｂに関して示され議論されたポータル５４００に類似している。ポータル５４００は、可動上部５４１２（或いは、可動上部５４１２の任意の部分）の開閉の期間中、ハンドルのより良好な握りを許容するグリップ部を備えている。更に、ポータル５４００は、ポータル５４００の近位端部付近に配置された神経根引き込み舌片部５４０４を備えている。幾つかの実施形態では、引き込み舌片部５４０４は、ポータル５４００が閉位置（図５４ａ）から開位置（図５４ｂ）に切り換えられるときに、ポータルのスライド部から上昇するように構成されている。

図５５−７２ｃは、ガイドされた腰部椎体間融合システム、及びこれらシステムによって実行される処置中に採用される器具の、更なる例示的な実施形態を示している。当業者であれば理解し得るように、図５５−７２ｃの図は、限定目的ではなく、例示のためにここに与えられたものであり、他の様々な器具およびシステムが可能である。また、図５５−７２ｃに示された概念は、図１−５４ｂに関して表現された図および議論を、関連する範囲まで、組み込むことができる。

図５５を参照すれば、湾曲したアクセスシステムの別の例示的な実施形態が示されている。図５５に示されたシステムは、本発明に従って、ガイドされた腰部椎体間融合治療に用いることができる。このシステムは、図１−５４ｂに示され議論されたシステムと、類似した部品を用い、類似した概念を採用することができる。

図５６ａ−５６ｈは、本発明の幾つかの実施形態に従った、切開領域を位置決めするための例示的な標的（ターゲット：targeting）装置を示している。切開領域は、患者の皮膚上に外部基準を置き、手術間のＸ線をとることにより、ターゲット装置を用いて定められる。当業者であれば理解し得るように、切開領域を決める他の方法が可能であり、図５６ａ−５６ｈに示されたターゲット器具の使用に限られるものではない。下記の図７４−７７及び前述の実施例Ｂも、参照されたい。

図５７ａ−５７ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なガイドワイヤ供給トロカール機器を示している。図５７ａ−５７ｃに示されるように、ガイドワイヤ供給機器は、医師の触角で分かる指の拡張を利用し、医師の指の配置を越えることにより、ガイドワイヤを安全に送給するように構成されている。配置され蛍光透視法を用いて確認されると、機器は、アニュラス内へ詰め込まれる。内部の探り針（神経モニタ装置）が除去され、ガイドワイヤは安全に送給されることができる。（図５７ｃに示されている）同心リングは、ガイドワイヤが椎間板へ正常に送給されることを確かなものとするように構成されている。その後、機器は、ガイドワイヤを残したままで、注意深く取り出される。幾つかの実施形態では、Ｔ字形ハンドル（図５７ａ−５７ｂ）が、制御量を増すために、伸長した垂直部分を統合する。また、幾つかの実施形態では、湾曲した１／３円弧形状が指にぴったり合う。当業者であれば理解し得るように、ガイドワイヤを送給する他の方法も可能である。

図５８ａ−５８ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な腰筋分離器（psoas muscle separator）を示している。図に示されるように、腰筋掃除体（スウィーパ：sweeper）は、出て行く神経根の方向に「足」状の形状（図５８ｃ）を払拭し、神経根を押して筋肉を分離することにより、脊柱から腰筋を分離する。幾つかの実施形態では、機器の湾曲した部分は、椎体に対する端末ピース（end piece）の正常な配置を可能にする。また、幾つかの実施形態では、腰筋分離器は、前記「足」の遠位側の幾何学形状を旋回させるように構成された回転ノブ（twisting knob）を備えている。内部挿管は、ｋワイヤ（k-wire）を覆って送給される。幾つかの実施形態では、分離器具は、機器の容易な制御を可能にするオフセットハンドル（offset handle）を備えるように構成することができる。

図５９ａ−５９ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な逐次的拡張器を示している。幾つかの実施形態では、一連の拡張器（図５９ａ−５９ｂ）は、（図６１ａ−６１ｇに示される）ポータルの送給のために、軟質組織を開くように構成されている。また、幾つかの実施形態では、第１の拡張器が、図５９ｃに示されるように、安定化のためにアニュラス内に挿入される。やはり図５９ｃに示されるように、最初の拡張器をアニュラス内に詰め込む目的で、衝撃用の棒状部材（impacting wand）を用いることができる。幾つかの実施形態では、逐次的な拡張器の形状が、拡張器を手術部位へ駆動するために前記衝撃用の棒状部材と連結するように構成されることができる。

図６０ａ−６０ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な拡張器衝撃体を示している。幾つかの実施形態では、拡張器衝撃体は、拡張器を前進させるための衝撃用の表面を与えるために、拡張器に取り付けられる（図６０ａ）ように構成されている。また、幾つかの実施形態では、拡張器は、最適の密着のために、衝撃体が皮膚表面に近接して取り付けられることを許容する多数の結合ポイントを備えるように、構成することができる。

図６１ａ−６１ｇは、本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なポータルを示している。図４５−５４ｂに示されるように、幾つかの実施形態では、ポータルは、可動上部構造を有するように構成されることができる。前述のように、ポータルは、可動上部を開くように構成された引張ハンドルを備えると共に、当該ポータルを特定の位置にロックするために、ポータルの各側面にレバー（lever）を更に備えている。幾つかの例示的な実施形態では、局所的な断面領域は、約２０ｍｍ×１６．５ｍｍである。当業者であれば理解し得るように、ポータルは任意の局所的な断面領域を有することができる。また、幾つかの実施形態では、統合された前面オールは、アニュラス内への移植手術を実行している間、直接的に視認され得るような（図６１ｄ）やり方で構成されることができる。爪車（ラチェット：ratchet）装置（図６１ｅ）は、前面オールの位置決めを維持するように構成されることができる。

図６２ａ−６２ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、ガイドされた腰部椎体間融合治療中の作業部位（working site）の例示的な準備を示している。作業部位の準備中は、図６２ａに示されるように、組織開創器（tissue retractor）を使用することができる。この組織開創器は、ポータルの通路内に在るかも知れないあらゆる望ましくない神経根／網状構造（plexus）／軟質組織を除去するように構成することができる。幾つかの実施形態では、Standard Penfield ＃４器具が、組織開創および鈍的切開を許容するように構成されることができる。また、幾つかの実施形態では、医師の手を越えての可視化を許容するために、組織開創器が差し込まれることができる。当業者であれば理解し得るように、他のタイプの組織開創器を用いることもできる。

図６３ａ−６３ｄは、本発明の幾つかの実施形態に従った、アニュラスを除去するための例示的な蝶番付きのボックス・カッタ（hinged box cutter）機器を示している。幾つかの実施形態では、蝶番付きのボックス・カッタ機器は、角度調節可能なシャフト，オフセットハンドル及び鋸歯状端末部を備えるように構成されている。オフセットハンドルは、機器を越えての可視化を許容するように構成されている。蝶番付きのボックス・カッタは、ピン相互作用を介して、ポータルスロットと整列するように構成されている。また、蝶番付きのボックス・カッタは、医師が、より良好な可視化のために、ハンドルを動かすことを可能にする、ように構成されている。蝶番付きのボックス・カッタは、ポータルが開かれているときでも閉じられているときでも、用いることができるように構成されている。

図６４ａ−６４ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な湾曲した骨鉗子（ronguer）を示している。幾つかの実施形態では、湾曲した骨鉗子は、器具の好適な心地よさと制御を可能にするように構成された、典型的な手術器具と類似した、バネ付勢のケリソン型（kerrison style）のハンドルを備えている。また、骨鉗子は、環状の物質を切断し掴み除去するように構成された、鋭い「コブラ（cobra）」歯（図６４ｃ）を備えている。

図６５ａ−６５ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な鋭匙（キュレット：curette）を示している。幾つかの実施形態では、医師は、ポータル内部で多彩なキュレットを用いることができる、ここに、キュレットは以下の態様を有することができる：上方を指向した先端部を有する態様，下方を指向した先端部を有する態様，左方を指向した先端部を有する態様、及び右方を指向した先端部を有する態様（図６５ｃ参照）。手術期間中、器具は、椎間板の空間部（スペース）内での制御された動作を許容するために、支持部材を介して、部分的にポータルに拘束されている。

図６６ａ−６６ｄは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な楔形の石目やすり（wedge rasp）を示している。幾つかの実施形態では、石目やすり構造は、構造の交番的な歯部／平坦部間に捕捉された物質を擦り除去するように構成されている。石目やすり構造は、テーパ付けられた幅および長さの石目やすりによって形成されることができる。所望の態様および石目やすりの物質を擦り除去する所望の能力に応じて、これらのパラメータが調節され、また、異なった石目やすりを用いることができる。

図６７ａ−６７ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なアニュラスの除去を示している。幾つかの実施形態では、椎間板小箒（ウィスク：whisk）は、椎間板スペースを清掃するときに時間を節約するのに用いられるように構成されている。幾つかの実施形態では、椎間板ウィスクは、清掃のより自動化された方法を可能にするために、動力で駆動されてもよい。

図６８は、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的な拡張可能試験的インプラント挿入器を示している。幾つかの実施形態では、医師は、拡張可能なインプラント挿入器を、清掃された椎間板領域内に挿入し、その後、所望の組織の散逸が達成されるまで、その先端部を拡張することができる。その後、蛍光透視法を用いて、医師は、除去し、適切なインプラントを挿入することができる。

図６９ａ−６９ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なインプラント挿入器を示している。図６９ａ−６９ｃに示されたインプラント挿入器は、インプラントを手術部位へ供給するために、（図６１ａ−６１ｇに示される）ポータルの内側に沿って進行する。近位端部のプレートを叩くことにより、インプラント挿入器は、医師がインプラントを定位置に打ち込むことができるようになる（図６９ｂ−６９ｃ参照）。

図７０ａ−７０ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、例示的なインプラントを示している。インプラントの例示的な構造が、Guyer等の「椎体間・スペーサ」と題する２００８年９月１６日付けで出願された米国仮出願第61/192,210号に示されており、その開示事項は、参照することにより、ここに全体が組み込まれる。幾つかの実施形態では、図７０ａ及び７０ｃに示されるように、インプラントは曲線状デザインを有している。インプラントは、４方向において動きを制限する４つ組の除雪機デザイン（quad snow plow design）を有する、ように構成されることができる。更に、インプラントは、骨を包み込むための大きな開口と、自己散逸（self-distract）目的のテーパ付きの先導エッジ部を備えることができる。更に、幾つかの実施形態では、インプラントは、血管新生目的で中央区分に穴部を有している。インプラントは、後側へスライドさせられることができ、また、ＤＢＭ漏れを回避するために壁部を備えることができる。

図７１ａ−７１ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視法の目印（マーカ：marker）を有する例示的なインプラントを示している。

図７２ａ−７２ｃは、本発明の幾つかの実施形態に従った、蛍光透視法のマーカを有する例示的なインプラントを示している。

図７３−９８は、本発明の幾つかの実施形態に従った、患者の側棘への曲線状アクセスのための例示的なシステムを示している。幾つかの実施形態では、ポータル７３００は、閉じた形態において、一つ若しくはそれ以上の拡張器を覆って、患者の側棘７３０１へ送給されることができ、それから、拡張器が取り除かれた後に、上部を開くことによって手術部位への直接的な可視化をもたらすために、その場で開かれることができる。
図７３に示されるように、システム７３００はポータル７３０２を備え、このポータルを通じて、様々の手術機器を、随意的にはインプラント７３０３を、側棘７３０１へ送給することができる。幾つかの実施形態では、ポータル７３０２は保持アーム・アッセンブリを用いて支持することができる。

図７４−７７は、位置決めピン７４００及び較正された導入器７４０２を用いる、或る実施形態を示している。図７４は、所望の脊椎レベルに、例えば椎間板スペースの中央に対する直接の背面に、配置されている例示的な位置決めピン７４００を示している。位置決めピン７４００は、固定アーム７４０１に取り付けられるかも知れない較正された導入器７４０２を、適正に着座させるのに利用される。
図７５に示されるように（また、類似したターゲット装置が図５６ｃ−５６ｈに示されている）、較正された導入器７４０２は、中央チャンネル７５０１（図５６ｄの底部により詳細に見られる）と、揺動アーム７５０２と、固定アーム結合具７５０３と、２つの係合ノブ７５０４，７５０５と、調節スリーブ７５０６と、垂直ピン７５０７と、安定化脚部７５０８，７５０９，７５１０，７５１１（不図示）と、取付チャンネル７５１２と、内側プラットフォーム７５１４と、外側プラットフォーム７５１５と、を備えている。
較正された導入器７４０２は、当該較正された導入器７４０２の中央チャンネル７５０１を介して、位置決めピン７４００を覆って配置される。垂直ピン７５０７は、患者の皮膚から約１ｃｍ離間した位置になるまで揺動アーム７５０２上にスライドさせられる。必要であれば、係合ノブ７５０４，７５０５は、医師が、垂直ピン７５０７の遠位端部７５１３を、図７６に示されるように、椎体の中心に、適切に並べることができるようにする。角度調節可能なノブ７５０４は、医師が、患者の脊椎に関して、垂直ピン７５０７の角度の関係を調節することができるようにする。
高さ調節ノブ７５０５は、外側プラットフォーム７５１５に関して内側プラットフォーム７５１４を昇降させ、そのことは、医師が、患者の脊椎に関して、垂直ピン７５０７の高さを調節できるようにする。また、内側プラットフォーム７５１４は、外側プラットフォーム７５１５内で３６０度回転する。図７７及び７８は、較正された導入器７４０２の追加的な図を示している。垂直ピン７５０７が、椎体の中心に並ぶと、調節スリーブ７５０６がその位置にロックされ、垂直ピン７５０７は揺動アーム７５０２から取り外される。

上述のように、較正された導入器７４０２は、切開ポイントを適切に定めるために用いられる。較正された導入器７４０２は、患者の体格の変化を許容しながら、適切な切開ポイントを決定するために、患者の身体の外部の基準ポイントを利用する。図７６に示されるように、拡張器Ａ ７６００は、取付チャンネル７５１２を介して、当該拡張器Ａ ７６００をねじ込むことによって揺動アーム７５０２に取り付けられ、その位置でロックされる。
その後、拡張器Ａ ７６００が患者の皮膚に接するまで揺動アーム７５０２が回動される：これが切開ポイントである。切開ポイントが位置決めされると、医師は切開を行い、組織を通じて手術チャンネルを指で触診する。その後、医師は、揺動アーム７５０２を回転させ、図７７に示されるように、拡張器Ａ ７６００が脊椎の環状壁部に到達するまで、外科的切開の開口内へ当該拡張器Ａ ７６００を進行させる。

図７７−７８に示されるように、ガイドワイヤ７７０１は、拡張器Ａ ７６００のカニューレを通して送給され、椎間板内へ挿入される。図７９によって図説されるように、拡張器Ａ ７６００は、その後、椎体内に挿入される。拡張器７６００及び／又はガイドワイヤ７７０１を椎体内に押し込むために、衝撃体または或る種の木槌を用いてもよい。

図８０に示されるように、随意的には、神経モニタ用プローブ８００１が、拡張器Ｂ ８００６のチャンネル８００２，８００３，８００４又は８００５の一つ内へ、プローブが拡張器先端部の端末部の停止部に接するまで、挿入されることができる。これらのチャンネルは、当該拡張器の一つ若しくはそれ以上のチャンネルに挿入され下方へスライドさせられる、プローブ／先導部に適応するように、幾何学的に形状が定められることになる。他の実施形態においては、神経モニタ用プローブは、ガイドワイヤ，任意の拡張器またはポータルと共に用いられることができる。

図８１は、拡張器Ａ ７６００上に配置された拡張器Ｂ ８００６を示している。拡張器Ｂ ８００６は、椎体の環状壁部に当接するまで、切開の切り口内に進行させられる。神経モニタ用プローブ８００１は、用いられていた場合には、拡張器Ｂ ８００６から取り外される。図８１は、また、拡張器衝撃体工具８１０１を示している。衝撃体８１０１は、表面領域を与え、任意の一つの拡張器を、側方から中央へ椎間スペースに向かって詰め込むのに用いられる。

任意の数の拡張器が用いられることができる。図８２に示された実施形態では、挿入拡張器Ｃ ８２０１が拡張器８００６を覆って配置され、湾曲したポータル８２０２が拡張器Ｃ ８２０１を覆って配置されている。湾曲したポータル８２０２が挿入されると、全ての拡張器が取り外される。
図８３−８５によって示されるように、湾曲したポータル８２０２は、可動上部８３０１，リッド（lid）延長ネジ８３０２，前面オール８３０３，ポータルスライド部８３０４，衝撃表面８３０５及び固定アーム取付具８３０６、を備えている。可動上部８３０１はリッド延長ネジ８３０２に結合されており、リッド延長ネジ８３０２の回転が、ポータルスライド部に関して、可動上部８３０１を開閉する。可動上部８３０１は、近位部分８３０７と、遠位部分８３０８と、ヒンジ部８３０９とを備えている。この特定の実施形態では、近位部分８３０７および遠位部分８３０８は、作動ポータルの拡張のために動かされるが、当業者であれば、例えば、巻き上げ上部または可鍛材料の使用などの手段により、他の拡張手段が可能であることを、理解し得ることであろう。

図８３は、閉位置にある可動上部８３０１を備えたポータル８２０２を示しており、この閉位置では、可動上部８３０１は、ポータルの近位端部と遠位端部との間での直接の可視化を阻んでいる。このポータル８２０２の閉位置は、主として、挿入中、及び患者からのポータル８２０２の除去期間中に、用いられる。図８４は、可動上部８３０１が完全に開いた位置にあるポータル８２０２を示しており、この位置では、可動上部８３０１は、ポータルの近位端部と遠位端部との間での直接の可視化を許容している。図８５ａは、ポータル８２０２の斜視図を示している。また、図８５ｂは、ポータル８２０２の分解図を示している。
図８６に示された実施形態では、トーイングレンチ（toeing wrench）８６０１を用いて又は手でノブ（不図示）をひねって、拡張ネジ８３０２を回転させることにより、上部８３０１が拡張される、つまり開かれる。他の実施形態においては、駆動ネジを用いて、若しくは上部に結合されたネジ式アクチュエータを用いて、上部が開かれるようにしてもよい。
上部８３０１が拡張され、医師の洞察力によって部分的もしくは完全に、ポータル８２０２が開かれた後、医師は、湾曲したポータル８２０２のスライド部８３１１に沿って、前面オール８３１０を遠位側へ伸長させる。前面オール８３１０は、ポータル８２０２を椎体に結合させることを目的に、前側タブ８３１２を椎体のアニュラス内へ伸長させるのに用いられる。

可動上部８３０１およびポータルスライド部８３０４は、金属，プラスチック，ポリマー，ポリエーテル・エーテル・ケトン（「ＰＥＥＫ」）、或いは、その他の好適な材料で製作されることができる。衝撃表面８３０５及び固定アーム取付具８３０６も、金属，プラスチック，ポリマー、或いは、その他の好適な材料で製作されることができる。

図８３−９３は、ポータル８２０２と共に背面突起部つまり背面タブ８８０１を用いる実施形態を示している。医師は、次に、図８８に示されるように、背面突起部つまり背面タブ８８０１をポータル８２０２内へ挿入する。背面突起部つまり背面タブ８８０１は、組織を掃きだしてポータル８２０２を綺麗にし、神経根および組織を押し止めるのに用いられる。背面突起部つまり背面タブ８８０１は、図８９及び９０に示されるように、タブ挿入器具８８０２を用いてポータル内に挿入される。図９０に示されるように、背面突起部つまり背面タブ８８０１がタブ挿入器具８８０２に取り付けられ、図９１に示されるように、ポータル８２０２内に挿入される。背面突起部つまり背面タブ８８０１は、それが制御されたやり方で湾曲したポータル８２０２を下方へスライドすることを確かなものとするために、図９２に示されるように、少なくとも一つの結合ポイントでポータル８２０２に取り付けられる。背面突起部つまり背面タブ８８０１は、ポータルリッドの切欠部と連繋する積極的なバネ付勢の留め具を特徴としてもよい。図９３に示されるように、ポータルは２つのタブを有し、前面タブ８３１２、及び背面突起部つまり背面タブ８８０１は、ポータル８２０２の遠位端部から突出している。

ポータル８２０２の作動ポータルが開いた形態になると、医師は、例えば、図６９ｃ−７２ｃを参照して議論されたインプラントの、或いは他の好適なインプラントの移植などを含む、所望の処置を実行することができる。この所望の処置を実行するに際して、医師は、図９４−９８に図説された器具を用いることを選ぶことができる。
図９４及び９５は、例示的な回転アクチュエータ９４０１及びシェーバ・ブレード（shaver blade）取付具９４０２を示している。図９６は、本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラント試験品（implant trial）９６０１を示している。図９７は、本発明の幾つかの実施形態に従った例示的なインプラント試験品の椎間板についての使用を示している。図９８は、本発明の幾つかの実施形態に従った、椎体についてのインプラント９８０１及びインプラント挿入器９８０２を示している。

幾つかの実施形態では、ガイドされた腰部椎体間融合システムは、例えば、湾曲した楔形ディストラクタ（wedge distracter），自己散逸（self-distract）インプラント挿入器，湾曲したプローブ，湾曲したタンピング器具（tamp）などのツール（tool）、並びに、その他の機器およびツールを与えることができる。

インプラントの送給に本発明の装置および器具類が用いられる幾つかの実施形態では、インプラントは、限定されるものではないが、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意のインプラントを含むものである。更に、本発明の装置および方法論は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，（固定目的および／または安定化のための）インプラントの供給、及びその他の任意の処置を含む、数多くの任意の外科的処置において、用いられることができる。

本発明の方法および構成部品の例示の実施形態が、ここに説明されてきた。
他の箇所でも注記されたように、これら例示の実施形態は、説明目的のためにのみ記載されたものであり、限定するものではない。他の実施形態も可能であり、本発明によって保護される。かかる実施形態は、当業者にとっては、ここに包含される教示に基づいて明白であろう。従って、本発明の外延および範囲は、前述の例示的な実施形態の如何なるものによっても限定されるべきではなく、以下のクレーム及びその均等物に従ってのみ規定されるべきである。

Claims (41)

1. 拡張可能な作動ポータルを有する曲線状アクセス装置であって、
   開放上部を備えたチャンネルを有するスライド部と、
   近位端部と遠位端部とを備えた拡張可能な作動ポータルを形成する前記チャンネルの開放上部を覆うように寸法設定された可動上部と、を備え、
   前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらす、
   ことを特徴とする装置。
2. 前記閉位置においては、前記可動上部は前記チャンネルに近接して位置し、前記開位置においては、前記可動上部の部分が前記チャンネルから離れて位置している、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
3. 前記可動上部は近位部分と遠位部分とを備え、前記近位部分は、前記作動ポータルの近位端部付近に回動可能に係止され、前記遠位部分は、前記作動ポータルの遠位端部付近に回動可能に係止されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
4. 前記近位部分は、前記遠位部分に回動可能に係止された、ことを特徴とする請求項３に記載の装置。
5. 前記可動上部に結合された開放手段を更に備え、該開放手段は、前記可動上部を閉位置と開位置との間で移動させるように構成されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
6. 前記開放手段は、駆動ネジ，ネジ式アクチュエータ，拡張ネジ，ハンドル及びプッシュボタンで構成されるグループから選択される、ことを特徴とする請求項５に記載の装置。
7. 前記可動上部は、当該装置が手術部位へ挿入されている間は閉位置にある、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
8. 前記チャンネルは実質的に湾曲している、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
9. 前記装置は手術部位へアクセスするのに用いられ、当該装置は、手術部位に配置されるように構成された遠位端部と、手術部位から離間して配置される近位端部とを有しており、前記開位置は、前記拡張可能な作動ポータルを通して前記手術部位の直接的な可視化を許容する、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
10. 前記拡張可能な作動ポータルは、前記開位置において、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントの手術部位へ向かっての進行を許容するように構成されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
11. 前記チャンネルは、側面部分を伴った背面部分と開放上部とを備えている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
12. 前記拡張可能な作動ポータルは、５ｍｍから３０ｍｍの範囲の幅と５ｍｍから３０ｍｍの範囲の高さとを有している、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
13. 前記拡張可能な作動ポータルは、８ｍｍから１８ｍｍの範囲の高さと８ｍｍから３０ｍｍの範囲の前後方向深さと２０ｍｍから７０ｍｍの範囲の横方向幅とを有するインプラントの挿入に適応するように構成されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
14. 前記拡張可能な作動ポータルは、四角形，方形，楕円形，多角形で構成されるグループから選択された断面形状を有している、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
15. 前記装置は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択された外科的処置に用いられる、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
16. 前記装置は、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択されたインプラントを送給するのに用いられる、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
17. 前記スライド部に摺動可能に結合された前面突起部を有する前面オールを更に備え、前記前面突起部は、前記拡張可能な作動ポータルの下部に近接して遠位方向に延びるように構成されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
18. 前記スライド部または上部に摺動可能に結合され、前記拡張可能な作動ポータルの上部に近接して遠位方向に延びるように構成されている、背面タブを更に備えている、ことを特徴とする請求項１７に記載の装置。
19. 保持アーム・アッセンブリに係合するように構成された支柱を更に備えている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
20. 前記スライド部及び／又は上部は、金属，プラスチック，ポリマー、或いは他の好適な材料で製作されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
21. 前記スライド部及び／又は上部は、ポリエーテル・エーテル・ケトン（「ＰＥＥＫ」）で製作されている、ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
22. 患者の脊椎の手術部位での処置を実行するシステムであって、
    前記手術部位に配置されるように構成された遠位端部と前記手術部位から離間して配置される近位端部とを有する曲線状アクセス装置であって、
    開放上部を備えたチャンネルを有するスライド部と、
    近位端部と遠位端部とを備えた拡張可能な作動ポータルを形成する前記チャンネルの開放上部を覆うように寸法設定された可動上部と、を備え、
    前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらす、
    曲線状アクセス装置と、
    前記開位置において、前記チャンネルを前記手術部位まで通って外科的処置を実行するように構成された、少なくとも一つの手術器具と、
    を備えている、ことを特徴とするシステム。
23. ガイドワイヤを手術部位に供給するように構成されたガイドワイヤ供給機器と、
    組織を開くために、前記ガイドワイヤ上をスライドするように構成された、一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器と、を備え、
    前記作動ポータルは、前記手術部位にアクセスするときに、前記一つ若しくはそれ以上の一連の拡張器上をスライドするように構成されている、
    ことを特徴とする請求項２２に記載のシステム。
24. 前記ガイドワイヤ供給機器は、第１の拡張器の皮膚から手術部位への挿入のための外部の基準ポイントを設置するように構成されている、較正された導入器を備え、前記第１の拡張器のカニューレを通って、前記ガイドワイヤを手術部位まで前進させる、ことを特徴とする請求項２３に記載のシステム。
25. 前記処置は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択されるものである、ことを特徴とする請求項２２に記載のシステム。
26. 前記手術器具は、腰筋分離器，組織開創器，骨刀，アニュラスを除去するための器具，骨鉗子器具，複数のキュレット，石目やすり，椎間板ウィスク器具，インプラント挿入器，神経開創器，錐、及び内視鏡で構成されるグループ、から選択されるものである、ことを特徴とする請求項２２に記載のシステム。
27. 前記拡張可能な作動ポータルを通じて前記手術部位に供給されるインプラントを更に備え、前記インプラントは、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択される、ことを特徴とする請求項２２に記載のシステム。
28. 前記スライド部に結合された保持アーム・アッセンブリを更に備えている、ことを特徴とする請求項２２に記載のシステム。
29. 患者の脊椎に外科的処置を施すための装置であって、
    前記患者の脊椎の手術部位に向かって前進させられるように構成された拡張可能な作動ポータルであり、
    遠位端部および近位端部と、
    開放上部を備え、前記遠位端部と近位端部との間に位置する内部チャンネルを有する作動ポータル・ハウジングと、
    前記作動ポータル・ハウジングに拘束されるように構成され、前記内部チャンネルの開放上部を覆うように寸法設定された可動上部と、を備え、
    前記遠位端部は前記手術部位に配置されるように構成され、前記近位端部は前記手術部位から離間して配置されており、
    前記ハウジングは、前記近位端部と遠位端部との間に形成された湾曲形状を有し、
    前記可動上部は、前記作動ポータル・ハウジングの前記内部チャンネルの前記開放上部を覆うように構成されている、
    作動ポータルを備え、 前記内部チャンネルは、少なくとも一つの手術器具および／または少なくとも一つのインプラントの前記手術部位に向かっての前進を許容するように構成されており、
    前記可動上部は、閉位置と開位置との間で可動であり、前記閉位置においては、前記可動上部が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部と遠位端部との間の直接的な可視化を阻み、前記開位置においては、前記可動上部の移動が、前記拡張可能な作動ポータルの近位端部から遠位端部までの直接的な可視化をもたらす、
    ことを特徴とする装置。
30. 前記近位端部は、前記遠位端部に関して或る角度をもって配置されている、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
31. 前記可動上部は近位部分と遠位部分とを備え、
    前記近位部分は、前記作動ポータル・ハウジングの近位端部に対し回動可能に拘束され、前記遠位部分は、前記作動ポータル・ハウジングの遠位端部に対し回動可能に拘束されており、
    前記近位部分は、前記遠位部分に対し回動可能に拘束されている、
    ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
32. 前記作動ポータル・ハウジングは、前記可動上部を開閉するように構成された少なくとも一つの作動手段を備えている、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
33. 前記作動ポータル・ハウジングに沿って前記手術部位に向かって前進するように構成され、更に、前記作動ポータルを前記手術部位に固定するように構成された、前面オールを更に備えている、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
34. 前記手術部位から神経組織を取り去るように構成された神経引き込み機構を更に備えている、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
35. 前記外科的処置は、神経核の取り替え，全椎間板の取り替え，椎体間融合，椎間板の切除，神経系の減圧，インプラントの供給、及びその他の任意の外科的処置で構成されるグループ、から選択されるものである、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
36. 前記作動ポータルは、骨ネジ，板，椎体間デバイス，人工椎間板、及び他の任意の移植可能なデバイスで構成されるグループから選択されたインプラントを送給するのに用いられる、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
37. 前記装置は、ガイドワイヤを前記手術部位へ供給するように構成されたガイドワイヤ供給機器を装備されることができる、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
38. 前記手術器具は、腰筋分離器，組織開創器，骨刀，アニュラスを除去するための器具，骨鉗子器具，複数のキュレット，石目やすり，椎間板ウィスク器具，インプラント挿入器，神経開創器，錐、及び内視鏡で構成されるグループ、から選択されるものである、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
39. 前記装置は、前記ポータルの供給に対して組織を開くように構成された、複数の一連の拡張器を装備されることができる、ことを特徴とする請求項２９に記載の装置。
40. 前記一連の拡張器は、アニュラス内への前記複数の一連の拡張器における先頭の拡張器に衝撃を与えることを目的とするように構成された衝撃用の棒状部材を装備されることができる、ことを特徴とする請求項３９に記載の装置。
41. 前記一連の拡張器は、当該前記一連の拡張器を前進させるために衝撃用の表面を与えるように構成された拡張器衝撃体を接続する接続ポイントを更に備えている、ことを特徴とする請求項３９に記載の装置。

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