JP4443946B2 - Payment system and payment method for self-pay of medical insurance such as health insurance - Google Patents
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Description
本発明は、医療保険の自己負担分の支払いを後払いで行う際に用いて好適な医療保険自己負担分の支払システム及び支払方法に関する。 The present invention relates to a payment system and a payment method for self-payment of medical insurance suitable for use when paying for self-pay of medical insurance by post-payment.
従来の医療保険制度では、各国民が、健康保険、共済組合、国民健康保険等の医療保険に加入し、毎月保険料を支払うことで、医療機関で治療を受けた場合にはその医療費の一定(7割等)の割合が医療保険から支払われるようになっている(以下、その医療保険から支払われる割合の医療費を医療保険保険給付分とする。)。そして、残りの割合(3割等)の医療費は、各個人が直接支払うようになっている(以下、その割合分の医療費を医療保険自己負担分とする。)。 In the conventional medical insurance system, each citizen takes out medical insurance such as health insurance, mutual aid association, national health insurance, etc. and pays monthly insurance premiums. A certain percentage (70%, etc.) is paid from medical insurance (hereinafter, the medical expenses paid from the medical insurance are referred to as medical insurance insurance benefits). The remaining portion (30%, etc.) of medical expenses is paid directly by each individual (hereinafter, the medical expenses corresponding to the proportion are referred to as the self-payment of medical insurance).
医療保険から支払われる医療費は、病院、診療所、薬局等の各医療機関で項目毎に作成されたレセプト(診療(調剤)報酬明細書)を用いて、医療保険の各保険者(健保組合、国、地方自治体等)に対して請求される。実際には、多くの場合、レセプトは、各医療機関から一旦、公的な機関である審査支払機関に送付される。そして、専門的な知識を持つ職員によってレセプトの内容が審査された後に、各保険者に対して一括して請求がなされる。支払いの方は、保険者から審査支払機関を介して各医療機関に対して行われるようになっている。この場合、請求から支払いまでの期間は通常2カ月程度である。 The medical expenses paid from the medical insurance are each insurer of the medical insurance (health insurance association) using a receipt (medical care (dispensing) remuneration statement) created for each item at each medical institution such as a hospital, clinic, pharmacy, etc. , Country, local government, etc.). In practice, the receipt is often sent from each medical institution to an examination / payment institution that is a public institution. Then, after the contents of the receipt are examined by a staff member with specialized knowledge, a claim is made to each insurer in a lump. Payment is made from the insurer to each medical institution through an examination and payment institution. In this case, the period from billing to payment is usually about two months.
一方、自己負担分の医療費は、通常、一日の診療毎に精算される。被保険者は、診療が終わったところで、医療機関の会計部署に行き、現金等で支払いを済ませることになる。
レセプトによって請求される医療保険保険給付分については、上述したように審査支払機関を介した支払いが一般的であった。これに対して、近年、規制緩和に合わせIT(情報技術)を利用することで、審査支払機関を介さずに直接、医療機関と保険者との間でレセプトによる請求・支払い情報をやりとりするシステムが構築されてきている。例えば、医療機関と保険者間の大量のレセプト情報の送受信を仲介する機関において、保険者で支払いを留保したレセプトを医療機関に差し戻すための仕組みを採用したものがある(例えば、特許文献1)。あるいは、仲介機関における情報の漏洩等を防止するため、医療機関と保険者に各情報を暗号化するための手段を設けたものがある(例えば、特許文献2)。
また、ファクタリングによるビジネスモデルを用いることで、審査支払機関に対する債権の現金化に要する期間の短縮化を図った商品がある。このファクタリングの際に留意すべき点は、医療機関が発行するレセプトのすべてがそのままの額で査定されるというわけではないことである。すなわち、レセプトの内容に不適切な点がある場合には、請求額が減じられたり、留保されたりしてしまうことがあるのである。よって、上記のような商品では、各医療機関で発生した診療報酬請求権(診療報酬債権)を100%信用がある債権として扱うのではなく、一定の不良を含むものとして扱っている。したがって、債権譲受人は、通常8割程度に割り引いて診療報酬債権を現金化する。そして、1〜2ヵ月後に、審査支払機関で支払額が確定したところで、残りの債権分の支払いがなされるようになっている。そのため、当初に現金化される割合は、例えば8割程度と低いもののとなっている。
On the other hand, the medical expenses for the self-payment are usually settled for each medical treatment per day. The insured person goes to the accounting department of the medical institution when the medical treatment is over, and pays with cash.
As described above, payment for medical insurance insurance benefits claimed by a receipt is generally made through an examination payment organization. On the other hand, in recent years, IT (Information Technology) is used in line with deregulation, and a system that exchanges billing / payment information by receipt between a medical institution and an insurer directly without going through an examination / payment institution. Has been built. For example, in an organization that mediates transmission / reception of a large amount of receipt information between a medical institution and an insurer, there is one that employs a mechanism for returning a receipt reserved by an insurer to the medical institution (for example, Patent Document 1). ). Alternatively, there is a medical institution and an insurer provided with a means for encrypting each information in order to prevent information leakage in an intermediary organization (for example, Patent Document 2).
In addition, there are products that use a business model based on factoring to shorten the time required for cashing credits to the examination and payment institution. A point to keep in mind when factoring is that not all of the receipts issued by medical institutions are assessed at their exact cost. In other words, if there is an inappropriate point in the contents of the receipt, the amount charged may be reduced or reserved. Therefore, in the products as described above, the medical fee claim right (medical fee claim) generated at each medical institution is not treated as a claim with 100% credit, but as a certain defect. Therefore, the receivable assignee usually discounts about 80% and cashes the medical treatment receivable. Then, one or two months later, when the payment amount is fixed by the examination and payment institution, the remaining portion of the claim is paid. Therefore, the ratio of cashing at the beginning is as low as about 80%, for example.
以上のような技術は、主にレセプトを用いて請求される医療保険保険給付分についての事項である。一方、医療保険自己負担分については、上記のように現金で日ごとに支払いがなされることが一般的である。一部には、クレジットカードや、デビットカードを使用できるようにした医療機関もでてきている(例えば特許文献3)。しかし、請求内容に対してのチェック体制については特に技術的変化はみられていない。例えば、レセプト審査と同様に自己負担分の支払内容を審査するような仕組みや、医療保険保険給付分について医療機関からの請求が減額されたような場合にその割合を医療保険自己負担分に反映させるような仕組みは構築されていなかった。 The above-described techniques are mainly matters relating to the medical insurance insurance benefits charged using the receipt. On the other hand, as for the medical insurance self-payment, it is common that payment is made on a daily basis in cash as described above. Some medical institutions have made it possible to use credit cards and debit cards (for example, Patent Document 3). However, there has been no particular technical change in the check system for claims. For example, in the same way as in the case of receipt screening, if the payment from the medical institution is reduced for the medical insurance insurance benefits, the ratio is reflected in the medical insurance self-payments. No mechanism has been established.
また、保険者においては、医療保険保険給付分についてのレセプトを審査する際に、自己負担分として各被保険者がすでに支払った金額を知ることができれば、より詳細な審査が可能になるという考え方がある。そのため、自己負担分についての情報を入手したいという要望があった。
上述したように窓口での後払い化は現状あまり進んでいない。この後払い化は、単に、医療機関と被保険者側で現金を準備する必要がなくなるというだけはでなく。例えば次のような利便性向上の効果が期待できる。すなわち、医療機関における待ち時間は、診療前の待ち時間だけではなく、診療後の会計での待ち時間も大きな要素である。これは、いろいろな部署で種々の検査や診療を受けた後にはそれらについての情報が会計に集まるまでに比較的長い時間を要する場合があることや、会計処理事態が複雑化していることなどに影響されている。 As mentioned above, postpayment at the counter has not progressed much. This postpayment does not just eliminate the need for medical institutions and insured to prepare cash. For example, the following convenience improvement effects can be expected. That is, the waiting time at a medical institution is not only a waiting time before medical treatment but also a waiting time for accounting after medical treatment is a major factor. This is because, after receiving various examinations and medical treatments at various departments, it may take a relatively long time for the information to be collected for accounting, and the accounting process is complicated. Has been affected.
一方、通常の売買契約と異なり、医療機関においては会計の際に診療行為の内容を変更することほとんどあり得ず、また、会計の際に事前に内容を確認することもほとんど行われていない。すなわち、会計時には診療行為はすでに実施済みであり、また薬の内容等もすべて確定している(「診療」というサービスが「疾病を治す」ことの包括委任であることによる)。また、その報酬額については、その場では一般に医療機関にすべてまかせている状況である。よって、仮に、署名や暗証番号の入力を必要とせずに、後払いで支払いを行うことができる仕組みが提供されれば、双方でその仕組みを使用することを事前に確認しておけば、例えば、診療が終了したところ(あるいは薬を受け取ったところ)で、会計処理を行わずに(金額を確認せずに)、医療機関を離れることが可能になるのである。このような仕組みが提供されれば、医療機関における待ち時間を大きく低減でき医療機関における業務の集中を回避でき、会計窓口における現金の取扱に関わる種々の問題をことごとく解決できると考えられる。 On the other hand, unlike ordinary sales contracts, medical institutions rarely change the content of medical practice at the time of accounting, and rarely confirm the content in advance at the time of accounting. In other words, at the time of accounting, the medical practice has already been carried out, and the contents of the medicine are all confirmed (because the service of “medical treatment” is a comprehensive commission of “cure the disease”). In addition, the amount of remuneration is generally left to medical institutions on the spot. Therefore, if a mechanism is provided that allows you to make a postpay payment without the need to enter a signature or PIN, if both sides use the mechanism in advance, It is possible to leave the medical institution when the medical treatment is completed (or when the medicine is received) without performing accounting (without checking the amount). If such a mechanism is provided, the waiting time at the medical institution can be greatly reduced, the concentration of work at the medical institution can be avoided, and various problems relating to the handling of cash at the accounting window can be solved.
また、上述したように、従来、レセプト審査と同様な自己負担分の支払に対する審査の仕組みは構築されていなかった。また、医療保険保険給付分について医療機関からの請求額が減額されたような場合でも、その割合を医療保険自己負担分に反映させることは困難であった。さらに、保険者が、被保険者による自己負担分の支払い情報を入手したい、という要望に簡単に応えることはできなかった。 Further, as described above, conventionally, a review mechanism for payment of self-pay as in the case of receipt review has not been established. Also, even if the amount of medical insurance benefits paid by the medical institution was reduced, it was difficult to reflect the proportion in the medical insurance self-payment. Furthermore, the insurer could not easily respond to the desire to obtain payment information for the self-pay by the insured.
本発明は、このような事情に鑑みてなされたもので、署名や暗証番号の入力を必要とせずに後払いで支払いを行うことができる医療保険自己負担分の支払システム及び支払方法を提供することを一つの目的とする。 The present invention has been made in view of such circumstances, and provides a payment system and a payment method for self-payment of medical insurance that can be paid by postpay without requiring the input of a signature or a personal identification number. For one purpose.
本発明は、また、医療保険自己負担分の支払に対するより適切な審査体制を容易に構築することができる医療保険自己負担分の支払システム及び支払方法を提供することを他の目的とする。本発明は、また、医療保険自己負担分に対して、医療保険保険給付分のレセプト査定の結果を容易に反映させることができる医療保険自己負担分の支払システム及び支払方法を提供することをさらに他の目的とする。本発明は、また、保険者に対して、医療保険自己負担分の支払い情報を容易に提供することができる医療保険自己負担分の支払システム及び支払方法を提供することをさらに他の目的とする。 Another object of the present invention is to provide a medical insurance self-payment payment system and payment method capable of easily constructing a more appropriate examination system for payment of the medical insurance self-payment. The present invention further provides a payment system and a payment method for the self-payment of the medical insurance that can easily reflect the result of the receipt assessment of the medical insurance insurance benefit for the self-payment of the medical insurance. For other purposes. Another object of the present invention is to provide a payment system and payment method for self-payment of medical insurance that can easily provide the insurer with payment information for self-pay of medical insurance. .
上記課題を解決するため、本発明は、医療機関から請求された医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録する対象被保険者登録手段と、被保険者の識別情報を記録した記憶手段からその識別情報を読み取る読取手段と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者の医療保険の保証状況を確認する第1の確認手段と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者が前記対象被保険者登録手段によって登録された被保険者であるかどうかを確認する第2の確認手段と、第1及び第2の確認手段の確認結果に基づいて、その被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払いを請求する立替払い請求手段と、立替払い請求手段が請求した請求額に対して支払い処理する立替支払額決定手段と、その被保険者の医療保険の保険者によって決定された当該被保険者の当該医療機関に対する医療保険保険給付分を確認し、その保険給付分に基づいて、当該医療機関に対する立替え支払い額を調整する立替支払額調整手段と、前記医療機関からの医療保険自己負担分の立替え払い請求額と、前記医療保険保険給付分とに基づいて、被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額を決定する被保険者請求額決定手段とを備えることを特徴とする。 In order to solve the above-mentioned problem, the present invention comprises a target insured person registration means for registering a target person of a service for changing the payment of the medical insurance self-payment to the insured person of the medical insurance requested from a medical institution, Reading means for reading the identification information from the storage means in which the identification information of the insurer is recorded, first confirmation means for confirming the medical insurance guarantee status of the insured person based on the read identification information, and the read identification Based on the confirmation results of the second confirmation means and the first and second confirmation means for confirming whether the insured person is the insured person registered by the target insured person registration means based on the information A reimbursement requesting means for requesting payment of the insured person's self-payment, and a reimbursement payment determining means for processing the amount charged by the reimbursement requesting means, Confirm the amount of medical insurance insurance benefits for the medical institution of the insured determined by the insured of the insured of the insured person and adjust the amount of reimbursement payment to the medical institution based on the insurance benefit As the reimbursement amount of the reimbursement payment amount to the insured person based on the reimbursement payment amount adjustment means, the reimbursement request amount of the medical insurance self-payment from the medical institution, and the medical insurance insurance benefit amount Insured claim amount determining means for determining the claim amount is provided.
また、本発明は、前記被保険者請求額決定手段が、前記保険者による医療保険保険給付分のレセプト査定の割合に応じて前記医療保険自己負担分を減額した額を、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額として決定することを特徴とする。
また、本発明は、前記第1の確認手段が、通信回線を介して当該被保険者の医療保険の保険者が各被保険者の資格情報を管理するデータベースにアクセスすることで、当該被保険者の医療保険の保証状況を確認することを特徴とする。
また、本発明は、前記立替払い請求手段が、前記第1及び第2の確認手段の確認結果と、当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否ついての確認結果とに基づいて、請求するか否かを決定することを特徴とする。本発明は、前記被保険者請求額決定手段が、被保険者に対する医療保険自己負担分が、医療保険の保険者等から付加給付、高額療養費等の特別の支給を受ける条件を満たすものであるかどうかを判定し、条件を満たすと判定した場合には、被保険者に代わってその支給を支給請求先に対して請求し、当該被保険者に対しては支給請求額に基づいて補正した額を、求償分としての請求額として決定することを特徴とする。
Further, the present invention provides the insured claim amount determination means for the insured person with an amount obtained by reducing the medical insurance self-payment in accordance with a rate of receipt assessment of the medical insurance insurance benefit by the insurer. The billing amount is determined as a reimbursement amount for the advance payment amount.
Further, according to the present invention, the first confirmation means accesses the database in which the insurer of the insured's medical insurance manages the qualification information of each insured person via the communication line, so that the insured It is characterized by confirming the medical insurance guarantee status.
Further, according to the present invention, the reimbursement requesting means intends to receive a payment renewal service for the confirmation result of the first and second confirmation means and the insured for the medical insurance self-payment. Whether or not to charge is determined based on the confirmation result about whether or not. In the present invention, the insured claim amount determining means satisfies the condition that the medical insurance self-payment for the insured is subject to special payments such as additional benefits, high medical expenses, etc. from the insurer of the medical insurance. If it is determined that the condition is satisfied, the payment is requested from the invoiced party on behalf of the insured person, and the insured person is corrected based on the requested amount. The determined amount is determined as a billing amount as a compensation amount.
また、本発明は、医療機関から請求された医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録する対象被保険者登録過程と、被保険者の識別情報を記録した記憶手段からその識別情報を読み取る読取過程と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者の医療保険の保証状況を確認する第1の確認過程と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者が前記対象被保険者登録過程で登録された被保険者であるかどうかを確認する第2の確認過程と、第1及び第2の確認過程での確認結果に基づいて、その被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払いを請求する立替払い請求過程と、立替払い請求過程で請求された請求額に対して支払い処理する立替支払額決定過程と、その被保険者の医療保険の保険者によって決定された当該被保険者の当該医療機関に対する医療保険保険給付分を確認し、その保険給付分に基づいて、当該医療機関に対する立替え支払い額を調整する立替支払額調整過程と、前記医療機関からの医療保険自己負担分の立替え払い請求額と、前記医療保険保険給付分とに基づいて、被保険者に対する立て替え支払額の求償分としての請求額を決定する被保険者請求額決定過程とを含むことを特徴とする。 In addition, the present invention provides a target insured person registration process for registering a target person of a service for changing the payment of the medical insurance self-payment to the insured person of the medical insurance requested by the medical institution, and identification information of the insured person A reading process of reading the identification information from the storage means storing the first information, a first confirmation process of confirming the medical insurance guarantee status of the insured person based on the read identification information, and the reading process based on the read identification information Based on the second confirmation process for confirming whether or not the insured person is an insured person registered in the target insured person registration process, and the confirmation results in the first and second confirmation processes, A reimbursement request process for requesting the insured's self-pay reimbursement payment, a reimbursement determination process for paying the invoiced amount in the reimbursement request process, and the insured's medical care Protection A reimbursement payment adjustment process for confirming a medical insurance insurance benefit for the medical institution of the insured determined by the insurer and adjusting an advance payment for the medical institution based on the insurance benefit; and The insured person who determines the amount to be invoiced as the reimbursement amount of the reimbursement payment to the insured person based on the reimbursement amount of the medical insurance self-payment from the medical institution and the medical insurance insurance benefit And a billing amount determination process.
また、本発明は、医療機関から請求された医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録する対象被保険者登録過程と、被保険者の識別情報を記録した記憶手段からその識別情報を読み取る読取過程と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者の医療保険の保証状況を確認する第1の確認過程と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者が前記対象被保険者登録過程で登録された被保険者であるかどうかを確認する第2の確認過程と、第1及び第2の確認過程での確認結果に基づいて、その被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払いを請求する立替払い請求過程と、立替払い請求過程で請求された請求額に対して支払い処理する立替支払額決定過程と、その被保険者の医療保険の保険者によって決定された当該被保険者の当該医療機関に対する医療保険保険給付分を確認し、その保険給付分に基づいて、当該医療機関に対する立替え支払い額を調整する立替支払額調整過程と、前記医療機関からの医療保険自己負担分の立替え払い請求額と、前記医療保険保険給付分とに基づいて、被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額を決定する被保険者請求額決定過程とを1又は複数のコンピュータによって実行させるための記述を含むことを特徴とする医療保険自己負担分の支払プログラムである。 In addition, the present invention provides a target insured person registration process for registering a target person of a service for changing the payment of the medical insurance self-payment to the insured person of the medical insurance requested by the medical institution, and identification information of the insured person A reading process of reading the identification information from the storage means storing the first information, a first confirmation process of confirming the medical insurance guarantee status of the insured person based on the read identification information, and the reading process based on the read identification information Based on the second confirmation process for confirming whether or not the insured person is an insured person registered in the target insured person registration process, and the confirmation results in the first and second confirmation processes, A reimbursement request process for requesting the insured's self-pay reimbursement payment, a reimbursement determination process for paying the invoiced amount in the reimbursement request process, and the insured's medical care Protection A reimbursement payment adjustment process for confirming a medical insurance insurance benefit for the medical institution of the insured determined by the insurer and adjusting an advance payment for the medical institution based on the insurance benefit; and Insured for determining the amount of reimbursement for reimbursement payment for the insured person based on the reimbursement amount paid by the medical institution for the self-payment of the medical insurance and the medical insurance insurance benefit It is a payment program for self-payment of medical insurance, characterized in that it includes a description for causing one or a plurality of computers to execute a person claim amount determination process.
また、本発明は、医療機関から請求される医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録する対象被保険者登録手段と、当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否かを確認する支払い立替確認手段と、前記支払い立替確認手段が支払い立替えサービスを受ける意思があると確認した被保険者を、請求処理対象者から除外する請求処理対象除外手段とを備えることを特徴とする。 In addition, the present invention includes a target insured person registration means for registering a target person of a service for changing the payment of medical insurance self-payment to a medical insurance person insured requested by a medical institution, and the insured person Payment incentive confirmation means for confirming whether or not there is an intention to receive the payment replacement service for the self-payment of the medical insurance, and the insured who has confirmed that the payment replacement confirmation means has the intention to receive the payment replacement service. Is included in a billing process target exclusion means for excluding the billing process target person.
また、本発明は、前記請求処理対象除外手段が請求処理対象者から除外した被保険者について、医療保険自己負担立替え分の支払いを請求する立替払い請求手段と、立替払い請求手段が請求した請求額に対して支払い処理する立替支払処理手段とをさらに備えることを特徴とする。 In addition, the present invention claimed that the reimbursement means for reimbursement of the self-payment for the medical insurance for the insured who is excluded from the persons to be processed by the claim processing object exclusion means, and the reimbursement request means. It further comprises an advanced payment processing means for processing the amount charged.
また、本発明は、前記請求処理対象除外手段が請求処理対象者から除外した被保険者について、支払い立替えサービスの利用料を利用状況に基づいて課金するサービス利用料課金手段をさらに備えることを特徴とする。 In addition, the present invention further comprises a service usage fee charging unit that charges the usage fee of the payment replacement service based on the usage status for the insured who is excluded from the claim processing target by the claim processing target exclusion unit. Features.
また、本発明は、医療機関から請求される医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録する対象被保険者登録過程と、当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否かを確認する支払い立替確認過程と、前記支払い立替確認手段が支払い立替えサービスを受ける意思があると確認した被保険者を、請求処理対象者から除外する請求処理対象除外過程とを備えることを特徴とする。 In addition, the present invention includes a target insured person registration process for registering a target person of a service for changing the payment of the medical insurance self-payment to the insured person of the medical insurance requested by the medical institution, and the insured person Payment reconfirmation confirmation process for confirming whether or not there is a willingness to receive payment reimbursement service for the self-payment of the medical insurance, and the insured who has confirmed that the payment reimbursement confirmation means is willing to receive the reimbursement service Is included in a billing process exclusion process for excluding from the billing process target person.
また、本発明は、医療機関から請求される医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録する対象被保険者登録過程と、当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否かを確認する支払い立替確認過程と、前記支払い立替確認手段が支払い立替えサービスを受ける意思があると確認した被保険者を、請求処理対象者から除外する請求処理対象除外過程とを1又は複数のコンピュータによって実行させるための記述を含むことを特徴とする医療保険自己負担分の支払プログラムである。 In addition, the present invention includes a target insured person registration process for registering a target person of a service for changing the payment of the medical insurance self-payment to the insured person of the medical insurance requested by the medical institution, and the insured person Payment reconfirmation confirmation process for confirming whether or not there is a willingness to receive payment reimbursement service for the self-payment of the medical insurance, and the insured who has confirmed that the payment reimbursement confirmation means is willing to receive the reimbursement service Is a payment program for the self-payment of medical insurance, characterized in that it includes a description for causing one or a plurality of computers to execute a billing process exclusion process for excluding a billing process target person.
本発明によれば、被保険者の識別情報を記録した記憶手段からその識別情報を読み取る読取手段と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者の医療保険の保証状況を確認する第1の確認手段と、読み取った識別情報に基づいてその被保険者が前記対象被保険者登録手段によって登録された被保険者であるかどうかを確認する第2の確認手段と、第1及び第2の確認手段の確認結果に基づいて、その被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払いを請求する立替払い請求手段とを設けたので、第1及び第2の確認手段による2重の確認手段によって被保険者が医療保険自己負担分の立て替え払いサービスの正当な対象者であることを確認するようにしたので、例えば署名や暗証番号の入力を必要とせずに後払いで支払いを行うことができるという効果を奏する。 According to the present invention, the reading means that reads the identification information from the storage means that recorded the identification information of the insured person, and the first status that confirms the medical insurance guarantee status of the insured person based on the read identification information. Confirmation means, second confirmation means for confirming whether the insured person is registered by the target insured person registration means based on the read identification information, first and second Based on the confirmation result of the confirmation means, there is provided a replacement payment requesting means for requesting payment for the self-payment of the medical insurance to the insured person, so double confirmation means by the first and second confirmation means By confirming that the insured person is a valid target for the reimbursement service for the self-payment of the medical insurance, for example, it is possible to pay by postpay without requiring the input of a signature or PIN There is an effect that kill.
また、立替払い請求手段が、被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払いを請求するようにしたので、保険者に対して、医療保険自己負担分の支払い情報を容易に提供することができるという効果を奏する。 Moreover, since the reimbursement request means requests the insured person to pay for the self-payment of the medical insurance, it is possible to easily provide the insurer with payment information for the self-pay of the medical insurance. There is an effect that can be done.
また、被保険者請求額決定手段が、保険者による医療保険保険給付分のレセプト査定の割合に応じて医療保険自己負担分を減額した額を、被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額として決定するようにしたので、医療保険自己負担分に対して、医療保険保険給付分のレセプト査定の結果を容易に反映させることができる。 In addition, the amount that the insured claim amount determining means reduced the medical insurance self-payment according to the rate of receipt assessment of the medical insurance insurance benefit by the insurer as the reimbursement amount of the reimbursement payment amount to the insured Therefore, it is possible to easily reflect the result of the receipt assessment for the medical insurance insurance benefit for the medical insurance self-payment.
また、第1の確認手段が、通信回線を介して当該被保険者の医療保険の保険者が各被保険者の資格情報を管理するデータベースにアクセスすることで、当該被保険者の医療保険の保証状況を確認するようにしたので、直接、最新の情報に基づいて被保険者の資格確認を行うことができる。 In addition, the first confirmation means accesses the database in which the insured person's medical insurance insurer manages the qualification information of each insured person via the communication line, so that the insured person's medical insurance Since the guarantee status is confirmed, the qualification of the insured can be directly confirmed based on the latest information.
また、立替払い請求手段が、第1及び第2の確認手段の確認結果と、当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否ついての確認結果とに基づいて、請求するか否かを決定するようにしたので、被保険者が後払いによる支払いを望まない場合にも、柔軟に対応することができる。 In addition, the reimbursement requesting means confirms the confirmation results of the first and second confirming means and whether or not the insured is willing to receive a payment reimbursement service for the medical insurance self-payment. Therefore, it is possible to flexibly cope with the case where the insured does not want to pay by postpay.
また、被保険者請求額決定手段が、被保険者に対する医療保険自己負担分が、医療保険の保険者等から付加給付、高額療養費等の特別の支給を受ける条件を満たすものであるかどうかを判定し、条件を満たすと判定した場合には、被保険者に代わってその支給を支給請求先に対して請求し、当該被保険者に対しては支給請求額に基づいて補正した額を、求償分としての請求額として決定するようにしたので、被保険者がとる手続きの簡素化を図ることができる。 In addition, whether the insured claim amount determination means satisfies the condition that the medical insurance self-payment for the insured person receives special payments such as additional benefits and high medical expenses from the insurer of the medical insurance If it is determined that the condition is satisfied, the payment request is made to the invoiced party on behalf of the insured person, and the insured person is provided with the amount corrected based on the requested amount. Since the invoiced amount is determined as a compensation amount, the procedure taken by the insured can be simplified.
以下、本発明を実施するための最良の形態について説明する。 Hereinafter, the best mode for carrying out the present invention will be described.
以下、図面を参照して、本発明を適用した医療保険支払システムの第1の実施の形態について説明する。図1は、医療保険を利用した医療費の支払システム1の一構成例を示すシステム図である。図1の支払システム1は、医療保険の自己負担分に関するキャッシュレスシステム100(以下、キャッシュレスシステム100)と、レセプト直接請求・決算システム200とから構成されている。
Hereinafter, a first embodiment of a medical insurance payment system to which the present invention is applied will be described with reference to the drawings. FIG. 1 is a system diagram showing a configuration example of a medical
キャッシュレスシステム100は、医療保険の自己負担分を後払いで決済する機能を提供するシステムである。キャッシュレスシステム100は、支払い立替機関10と、1または複数の医療機関20と、複数の被保険者30が携帯する複数のICカード31とを最小構成として実現される。また、クレジット会社40や保険会社50の両者あるいは一方を構成要素として含むこともできる。
The cashless system 100 is a system that provides a function for paying the self-payment of medical insurance by postpay. The cashless system 100 is realized with the minimum configuration of the
一方、レセプト直接請求・決算システム200は、支払い立替機関10と、1または複数の医療機関20と、1または複数の保険者60と、金融機関の仮想支店70とから構成されている。このうち、金融機関の仮想支店70は、省略または仮想ではない他の金融機関に変更することが可能である。
On the other hand, the receipt direct billing /
本実施の形態の支払システム1では、各医療機関20が各被保険者30に対して医療を実施することで得た診療報酬給付の請求権(診療報酬債権)を支払い立替機関10が立替えまたは買い取ることとしている。ただし、医療保険の自己負担分の診療報酬債権については立替えを基本とし、保険給付分の診療報酬債権については立替と買い取りの両者を行うこととしている。支払い立替機関10は、立替えまたは買い取りの際に、医療機関20に対して、立替代金または買い取り代金として現金を給付する。一方、支払い立替機関10は、各被保険者30または各保険者60に対して、立替えに対する求償または買い取りに対する請求として現金の給付を求める。各被保険者30は、支払い立替機関10に対して、図示していない銀行の口座に現金を振り込んだり、あるいはクレジット会社40もしくは保険会社50を介して現金を給付することで支払いを行う。一方、各保険者は、図示していない銀行の口座に現金を振り込んだり、あるいは、サイバー空間内に設置された金融機関の仮想支店70に対して現金を振り込んだりすることで支払いを行う。
In the
支払い立替機関10は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、特に請求情報DB(データベース)11を内部に備えている。支払い立替機関10は、インターネット、有線または無線の公衆網、専用回線等の通信回線を介して、医療機関20、クレジット会社40、保険会社50、保険者60、仮想支店70を構成するコンピュータと通信可能に接続されている。
The
請求情報DB11には、本システム1を利用することとして登録した医療機関20、被保険者30、保険者60の識別情報等からなる登録情報と、医療機関20と保険者60との間で送受信される電子化されたレセプト情報が記録されている。請求情報DB11には、また、支払い立替機関10と各医療機関20との間の立て替え払いの請求情報や立て替え払いされた金額の情報と、支払機関10と各被保険者30との間で立て替え払いの求償としての請求された金額の情報や支払いがなされた金額の情報とが記録されている。請求情報DB11には、さらに、支払い立替機関10と各医療機関20との間のレセプト直接請求の請求額の情報や、その請求に対して立て替え払いあるいは買い取りされた金額の情報と、支払機関10と各保険者60との間で立て替え払いの求償として請求額あるいは買い取ったレセプト直接請求の請求額の情報と、レセプト審査の際に使用される各種マスタデータとが記録されている。
In the
医療機関20は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムである。この場合、医療機関20は、ディスプレイ、キーボード、マウス等を有するコンピュータ端末21と、端末21に接続されたICカードリーダ・ライタ22とを備えている。
The
被保険者30は、保険者60による医療保険に加入している被保険者(本人または家族)であり、その医療保険の被保険者証(保険証)として用いるICカード31を携帯している。ICカード31は、記憶手段(メモリ)とその制御装置とからなる半導体装置を搭載した合成樹脂からなる平板であり、その記憶手段には被保険者証毎の固有の情報である被保険者証の識別子(識別情報;被保険者証の記号・番号等)や、1または複数の被保険者の氏名、保険者名、保険の種別を示すコード等が記録されている。
The
本システム1では、クレジット会社40は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、被保険者30に代わって、支払い立替機関10に対して、支払い立替機関10から求償として請求された請求額の支払いを行うために利用される。各被保険者30とクレジット会社40は、あらかじめクレジット契約を結んでいて、また、支払い立替機関10に対してはクレジット会社40を介して支払いを行うことが登録されているものとする。
In the
また、保険会社50は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、この場合、被保険者30との間で医療保険の自己負担分を保証する旨の保険契約を結んでいるものとする。すなわち、一方、被保険者30は、所定の保険料を毎月(あるいは毎年)支払い、他方、保険会社50は被保険者30に医療保険の自己負担分に関する支払いの必要が生じたときに、被保険者30に代わってその支払い額を補償して支払う。
In addition, the
保険者60は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、特に内部に資格DB61を備えている。資格DB61は、その保険者60の各被保険者30、30、30、…に関する最新の資格情報を記録するデータベースである。資格DB61には、各被保険者30の被保険者としての資格の有無を示す情報として、被保険者証の識別子(識別情報;被保険者証の記号・番号等)や、1または複数の被保険者の氏名、現在の保険の種別を示すコード、各医療機関20における診療履歴情報、保険支払額等が記録されている。
The
金融機関の仮想支店70は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、具体的にはインターネット上に仮想的に存在する金融機関(銀行等)の1つの支店である。その支店には複数の口座があり、各口座の契約者、残高、認証情報等は、口座DB71にそれぞれ記録されている。本システム1では、支払い立替機関10と、各医療機関20、20、20、…と、各保険者60、60、60、…とは、同一の仮想支店70内にそれぞれ1以上の口座を有している。そして、支払い立替機関10と、各医療機関20、20、20、…と、各保険者60、60、60、…との間のお金の送受信は、この1つの仮想支店70内口座に対する振り替え処理によって行われる。
The
なお、図1に示す構成は、本発明の実施の形態の一例であって、適宜変更可能である。例えば、支払い立替機関10を複数に分散して配置して構成するようにしたり、あるいは、金融機関の仮想支店70と一体として構成するようにしたりすることができる。また、キャッシュレスシステム100と、レセプト直接請求・決済システム200との切り分けは、特に厳格なものではなく両システムにそれぞれの構成要素を含むものとしてとらえることができる。
The configuration shown in FIG. 1 is an example of an embodiment of the present invention, and can be changed as appropriate. For example, the
なお、支払い立替機関10、医療機関20、クレジット会社40、保険会社50、保険者60、および仮想支店70は、コンピュータおよびその周辺装置と、そのコンピュータ上で実行される1または複数のプログラムとから構成される。そして、そのプログラムは、コンピュータ読み取り可能な記録媒体あるいは通信回線を介して頒布することが可能である。
The
次に図2を参照して図1に示すキャッシュレスシステム100の基本的な動作について説明する。図2において図1と同一の構成には同一の参照符号を用いている。図中ハッチングを付した太矢印は「お金の流れ」を表し、白抜きの太矢印は「情報の流れ」を表している。図2では、医療機関20と支払い立替機関10および保険者60とが通信網2で接続されているものとする。また、この例では保険者60の各被保険者30は、すべて、支払い立替機関10によるキャッシュレスシステムの利用者として登録されているものとする。
Next, the basic operation of the cashless system 100 shown in FIG. 1 will be described with reference to FIG. 2, the same reference numerals are used for the same components as those in FIG. 1. In the figure, hatched thick arrows indicate “money flow”, and white thick arrows indicate “information flow”. In FIG. 2, it is assumed that the
いま、医療機関20を受信しようとした被保険者30が、ICカード31(被保険者証)を医療機関20の受付に提出したとする。受付の担当者がICカードリーダ・ライタ22のICカード装着口にICカード31を装着し、さらにコンピュータ端末21に所定の操作を行ったとする。すると、コンピュータ端末21は、ICカード31に記録されているICカード31の識別情報等を読み出す。次にコンピュータ端末21は、読み込んだ識別情報をキー情報として、保険者60に対して資格確認依頼を行う(S10)。
Now, it is assumed that an
保険者60は、資格DB61内を受信したキー情報で識別される被保険者30の保健資格状況を確認する。当該保険の有効な被保険者であると確認された場合、保険資格を保証をする旨を示す資格データ(保険の内容を示すデータおよびこの場合にはキャッシュレスシステム100の利用者であることを示すデータ)を、資格承認情報として返送する(S11)。コンピュータ端末21は、資格承認がなされた場合(S11)、その旨を示す資格データを、医療機関20内の図示していないレセプト情報管理・会計処理用コンピュータへ転送する(S12)。
The
被保険者30が、その日の診療を終了したところで、会計の受付に移動する。ここで、被保険者30が、キャッシュレスによる会計処理を希望したとする。会計の受付者は、被保険者30のICカード31を、図示していない会計の端末に接続されたICカードリーダで読み取り、その端末の画面上で、受付時に資格承認がなされていること、キャッシュレスシステム100の利用登録者であることを確認する。そして、キャッシュレスシステム100を利用して会計処理を行うこと(キャッシュレス扱いとすること)を上記医療機関20内のレセプト情報管理・会計処理用コンピュータに記録する(S13)。キャッシュレス扱いにすることが記録されると、以降の処理で被保険者30が確認しなければならない事項はなくなるので、被保険者30は、ここで医療機関20を離れることが可能となる。ただし、このキャッシュレスシステム100の利用の意思確認は受診終了時に行うようにしてもよい。
When the
医療機関20では、その日の診療時間終了後、1日の会計データとして、キャッシュレスシステム扱いとした医療保険自己負担分の請求額を、そのレセプト請求情報とともに送信する(S14)。支払い立替機関10は、その会計データを受診し、請求情報DB11に蓄積し、管理する(S15)。ここで受診された会計データは、請求情報DB11内で、例えば図3で示すようにして、医療機関20ごと(この場合、病院ごと)にまとめられて管理される。図3に示す例では、各被保険者30は、「氏名」と「被保険者記号・番号」とによって識別され、あわせて、「診療年月日」、「保険者名」、「自己負担割合」、「合計金額」、「自己負担金額」等の情報も記録されるようになっている。そして、各月の所定日に1ヵ月分の請求額に対応する支払額をまとめて立て替え払いする(S16)。
At the
次に支払い立替機関10は、月締めで各被保険者30に対して立替分の求償としての請求を行う(S17)。請求の際(S17)、各被保険者30は、支払い立替機関10から送られてきた支払い通知・確認書の内容を確認する(S18)。図4は、支払い通知・確認書の一例を示す図である。図4の各支払い通知・確認書には、各被保険者30に対応して、識別情報としての「被保険者記号・番号」と、「受診日」、「医療機関名」、「請求金額」および「合計自己負担請求額」が示されている。さらに、支払い通知・確認書には、より詳細な内容明細書を添付することもできる。そして、請求の内容に問題がない場合には、各被保険者30から請求額が支払われて、立替分の金額が回収される(S19)。
Next, the
次に支払い立替機関10は、また、自己負担分の請求情報を保険者60にも提供する(S20)。さらに、2カ月後に保険者60からレセプトデータ(レセプト請求の査定結果を示すデータ)をもらう。審査結果を確認し、変更・修正等は必要な査定分については自己負担分を医療機関20から戻してもらう。実際には、翌月分で調整する。あわせて、付加給付、高額医療費の清算も行う(S21)。
Next, the
次に、図5〜図9を参照して、図1に示すキャッシュレスシステム100の処理手順の他の例について説明する。図5に示すように、まず、被保険者30は、キャッシュレスシステム100への参加申し込み手続きを行う(S101)。参加申し込みを受け付けた支払い立替機関10は、キャッシュレスシステム100に参加している被保険者30の被保険者証情報を請求情報データベース11として更新・蓄積する(S102)。
Next, another example of the processing procedure of the cashless system 100 shown in FIG. 1 will be described with reference to FIGS. As shown in FIG. 5, first, the insured 30 performs a participation application procedure for the cashless system 100 (S101). Upon receipt of the application for participation, the
一方、医療機関20は、毎回の受診時に、被保険者30の提出したICカード31に含まれる被保険者の識別子を読み込む(S103)。次に被保険者の識別子により、資格審査、被保険者証情報の要求を保険者60に送信する(S104)。
On the other hand, the
一方、保険者60は、被保険者の識別子、資格情報、被保険者証情報を資格データベース61として更新・蓄積している(S105)。ここで、資格審査、被保険者証情報の要求を受信すると(S104)、蓄積された資格情報、被保険者証情報を確認する(S106)。次に、資格審査結果及び被保険者証情報を紹介元医療機関20へ送信する(S107)。
On the other hand, the
医療機関20は、資格審査結果及び被保険者証情報を受信すると(S107)、資格審査結果及び被保険者証情報を画面に表示する(S108)。次に、被保険者の被保険者証情報により、キャッシュレス取扱い可否情報の要求を支払い立替機関10に送信する(S109)。
When the
支払い立替機関10は、被保険者の被保険者証情報により当該被保険者30がキャッシュレスシステム100に参加しているかを確認する(S110)。そして、キャッシュレスシステム参加情報を照会元医療機関20へ送信する(S111)。
The
医療機関20は、キャッシュレスシステム参加情報を受信し(S112)、被保険者の識別子、被保険者証情報及びキャッシュレスシステム参加情報を端末21に記憶する(S113)。
The
次に、図6に示すように、医療機関20では、受診終了時に、被保険者からキャッシュレス扱いの意思を確認し、ICカード31に含まれる被保険者証の識別子を読み込み、端末21に記憶させていた情報に、キャッシュレス扱いのマークを付与し、情報を再度端末21に記憶する(S114)。被保険者30の会計確定後、ICカード31に含まれる被保険者証の識別子を読み込み、キャッシュレス扱いのマークにより情報を呼び出し、自己負担分の決済金額を入力又は会計システムから転記する(S115)。次に、キャッシュレス扱いの被保険者証情報、請求金額明細他を支払い立替機関10に送信する(S116)。
Next, as shown in FIG. 6, the
支払い立替機関10は、医療機関20からの自己負担分の決済要求を受信・蓄積する(S117)。次に、ステップS118以降の処理と、ステップS124以降の処理とが、並行して実行される。
The
ステップS118以降の処理では、まず、一定期間で蓄積した、各医療機関20からの自己負担分の決済要求情報を各医療機関別に合計し、立替払い金額を決定する(S118)。次に、保険者60との情報共有により精算・調整金額を決定する処理が行われる(S119)。
In the processing after step S118, first, the payment request information for each medical institution accumulated by the
ここで、ステップS119、あるいは後述するステップS125の処理内容を図9を参照して説明する。保険者との情報共有により精算・調整金額を決定する処理(S119, S125)では、図9に示すように、まず、支払い立替機関10において、各被保険者別の自己負担分の決済データ(保険者に請求した付加給付、高額療養費分のデータも含む)を保険者60に送信する処理が行われる(S201)。保険者60では、各被保険者別の自己負担分の決済データが、保険給付分の審査(レセプト審査)や付加給付、高額療養費の支払いに活用される(S202)。次に、保険者60では、保険給付分の審査(レセプト審査)により確定した被保険者別の医療費データ及び保険者が支払うことを決定した付加給付、高額療養費のデータを支払立替機関10に送信する処理が行われる(S203)。次に、支払い立替機関10は、保険給付分の審査(レセプト審査)により確定した被保険者別の医療費データ及び保険者が支払うことを決定した付加給付、高額療養費のデータをもとに、既に立替払い済みの自己負担分の精算・調整金額を決定する(S204)。
Here, the processing content of step S119 or step S125 described later will be described with reference to FIG. In the process of determining the settlement / adjustment amount by sharing information with the insurer (S119, S125), first, as shown in FIG. A process of transmitting the additional benefit requested to the insurer and data for high-cost medical expenses) to the
以上のようにして、精算・調整金額が決定されると、図7に示すように、支払い立替機関10は、各医療機関20への決済金額(立替払い金額−精算・調整金額)を決定し、明細書を送信又は送付する(S120)。ここで、医療機関20は、支払い立替機関10からの決済内容(明細書)を確認する(S121)。一方、支払い立替機関10は、各医療機関20の口座に決済金額を振込む処理を行う(S122)。そして、医療機関20では、支払い立替機関10より入金がなされる(S123)。
When the settlement / adjustment amount is determined as described above, as shown in FIG. 7, the
一方、ステップS124では、支払い立替機関10は、一定期間で蓄積した、各医療機関20からの自己負担分の決済要求情報を、各被保険者別に仕分けし、付加給付、高額療養費も考慮し、被保険者及び保険者に対する立替払いによる請求金額を決定する(S124)。次に、図8に示すように、保険者60との情報共有により精算・調整金額を決定する処理が行われる(S125)。
On the other hand, in step S124, the
上述したようにして図9に示す処理(S125)が行われると、支払い立替機関10は、各被保険者30(クレジット会社40及び保険会社50含む)及び保険者60への請求金額(立替払いによる請求金額−精算・調整金額)を決定し、明細書を送信又は送付する(S126)。
When the process shown in FIG. 9 (S125) is performed as described above, the
被保険者30は、支払い立替機関10からの請求内容(明細書)を確認する(S127)。確認に問題がなければ、そのまま、各被保険者30の口座からは請求金額が引き落とされる(S128)。そして、支払い立替機関10に対しては、各被保険者30(クレジット会社40及び保険会社50含む)及び保険者60から入金処理がなされる(S129)。
The
一方、保険会社50では、支払い立替機関10から送信されてきた請求内容(明細書)を確認する(S130)。保険会社50は請求金額を振込む(各個人からは保険料として回収済)(S131)。そして、ステップ129で支払い立替機関10に対する入金処理がなされる。
On the other hand, the
また、クレジット会社40では、支払い立替機関10から送信されてきた請求内容(明細書)を確認(S132)する。そして、クレジット会社40が請求金額を振込む処理を行う(S133)。ここで、ステップ129で支払い立替機関10に対する入金処理がなされる。また、クレジット会社40は、各個人に請求内容を通知後、各被保険者30から支払い分の回収を行う(S134)。
In addition, the
また、保険者60は、支払い立替機関10からの請求内容(明細書)を確認する(S135)。確認の結果問題なければ、そのまま保険者60が請求金額を振込むことになる(S136)。
Further, the
次に、図10を参照して、図1に示すレセプト直接請求・決済システム200の処理手順の一例を説明する。図10に示す例は、支払い立替機関10が、各医療機関20からレセプトを買取る場合のものである。まず、医療機関20は、支払い立替機関10によって買取を希望する請求レセプトを、支払い立替え機関10に送信する(S301)。支払い立替機関10は、レセプトの総点数、受診日数、診療行為別点数について、過去数ヶ月と前年当月とを比較し、平均値に対して一定幅以内であることを確認する(S302)。
Next, an example of the processing procedure of the receipt direct billing /
支払い立替機関10は、次に、請求情報DB11等で管理されている療養担当規則のマスターテーブルと突合し、問題のあるレセプトについて、ルール上の間違い又は適量の違反箇所に相当する金額を査定する(S303)。次に、査定割合に、資格過誤率(無資格に対して保険診療を行ってしまう確率)及び危険率(所定の安全率)を乗じる(S304)。以上の手順によって買取り割合を自動的に算出し買取り金額を決定する(S305)。そして、買取り金額を医療機関20に振込む処理を行う(S306)。これで、医療機関20に対して、支払い立替機関10より買取り金額が入金される(S307)。
Next, the
一方、支払い立替機関10は、支払い立替機関10の請求分(買い取った債権に基づく請求分)として、保険者60に請求レセプトを送信する(S308)。保険者60は、請求レセプトを点検する(S309)。次に、支払い同意金額及び返戻レセプト(記載内容に不備などのあるレセプト)を支払い立替機関10に送信する(S310)。ここで、支払い立替機関10が、保険者60から支払い同意金額の情報及び返戻レセプトを受信する(S311)。
On the other hand, the
保険者60は、次に、支払い同意金額分を支払い立替機関10に振込む処理を行う(S312)。ここで、支払い立替機関10では、保険者60より入金がなされる(S313)。
Next, the
次に、支払い立替機関10は、入金額によって決まる出来高に応じて、医療機関20に追加の支払いを行う(S314)。医療機関20では、支払い立替機関10より出来高払込み金額が入金される(S315)。
Next, the
次に、図11を参照して、レセプト直接請求・決済システム200の処理手順の他の例を説明する。図11に示す例は、支払い立替機関10が、各医療機関20からレセプトを立替払いする場合のものである。まず、医療機関20は、保険者60及び支払い立替機関10に請求レセプトを送信する(S401)。保険者60は、請求レセプトを受信し(S402)、請求レセプトを審査する(S403)。
Next, another example of the processing procedure of the direct receipt billing /
一方、支払い立替機関10は、レセプトの総点数、受診日数、診療行為別点数について、過去数ヶ月と前年当月とを比較し、平均値に対して一定幅以内であることを確認する(S404)。さらに、請求情報DB11等に記録されている所定の療養担当規則のマスターテーブルと突合し、問題のあるレセプトについて、ルール上の間違い又は適量の違反箇所に相当する金額を査定する(S405)。次に、査定金額に資格過誤率及び危険率を乗じる処理を行う(S406)。これらの処理で立替払いの割合が自動的に算出され、立替払い金額が決定される(S407)。
On the other hand, the
支払い立替機関10は、立替払い金額を医療機関20に振込む処理を行う(S408)。医療機関20では、支払い立替機関10より立替払いの金額が入金される(S409)。
The
一方、保険者60は、支払い同意金額の情報及び返戻レセプトを医療機関20に送信するとともに、また、支払い同意金額が支払い立替機関に送信される(S410)。医療機関20は、保険者60から支払い同意金額の情報及び返戻レセプトを受信する(S411)。
On the other hand, the
一方、支払い立替機関10は、保険者60から支払い同意金額の情報を受信する(S412)。また、保険者60より入金された金額から、既に立替払い済みの金額を差し引いた金額(残金)を医療機関20に振込む処理を行う(S413)。医療機関20では、支払い立替機関10より残金が入金される(S414))。
On the other hand, the
次に、図12を参照して、保険者60によるレセプト審査の例(図10のステップS309や図11のステップS403)と、支払い立替機関10による買取(あるいは立替)割合の算出方法(図10のステップS303〜S305やステップS405〜S407)について説明する。図12はレセプトの一例を示す図である。図12に示すレセプトにはマル(1)〜マル(4)で示す4つの記載不良がある。 Next, referring to FIG. 12, an example of a receipt review by the insurer 60 (step S309 in FIG. 10 or step S403 in FIG. 11) and a method for calculating a purchase (or replacement) ratio by the payment transfer organization 10 (FIG. 10). Steps S303 to S305 and Steps S405 to S407) will be described. FIG. 12 is a diagram showing an example of a receipt. The receipt shown in FIG. 12 has four description defects indicated by circles (1) to (4).
例えば、マル(1)「特定疾患療養指導料」は、点数が225点(マル(1))で、診療報酬の規定では、月に2回までしか認められていない。また、マル(2)「糖尿病治療薬F」の1日の使用量は「1回に0.3mgまで」で「1日3回まで」となっており、これから1日の処方量は「3錠」となるはずである。また、マル(3)に記載されている「傷病名」内に「口腔用剤(含そう薬)G」の妥当な使用目的が記載されていない。本来不要な薬が処方されていることになる。マル(4)以上のことから「請求点」は「2896」となるはずである。すなわち、マル(1)の分(225点)、マル(2)の分(700点)、マル(3)の分(23点)の合計「948点」は余剰請求と考えられる。 For example, Maru (1) “Specific Disease Treatment Guidance Fee” has a score of 225 points (Maru (1)), and it is allowed only twice a month in the provisions of medical fees. In addition, the daily usage of Maru (2) “Diabetes treatment F” is “up to 0.3 mg at a time” and “up to 3 times a day”. It should be a “lock”. Further, the proper purpose of use of the “oral preparation (including an antidepressant) G” is not described in the “injury name” described in Maru (3). Essentially unnecessary drugs are prescribed. From “Mal (4)” and above, “Billing point” should be “2896”. That is, the sum of “948 points” for the part of Maru (1) (225 points), the part of Maru (2) (700 points), and the part of Maru (3) (23 points) is considered surplus.
上記の判定は詳細な判定であるが、本実施の形態の支払い立替機関10における買い取り(立替え)割合の決定は、独自の「評価レベル」を設定することで決定することとしている。例えば、レベルA…認められない。レベルAB…理由により認められる可能性がある。レベルB…認められる可能性が大きい。レベルC…大方認められる等の4段階の分類で評価を行い、割合を決定するのである。
Although the above determination is a detailed determination, the purchase (advancement) ratio in the
このケースにおいては、上記の例では、マル(1)=A、マル(2)==AB、マル(3)=Bという評価が為される。従って、マル(1)は「支払いが為されない事項」であるが、マル(2)は「場合により支払われる可能性がある」であり、マル(3)は適応症を付すれば(または、そのままでも金額が小さいので認められる可能性が高いので)「支払われる」だろう、という判定が下される。したがって、本レセプトの評価としては「3619〜3000点程度」は可能性があると考えられ、この可能性が「評価率(90%など)」となって最終的なレセプト評価が為される。これらの評価は、さらに、経験値や過去のデータの分析により定められる独自の評価基準により算出・修正されるものである。 In this case, in the above example, the evaluation is made such that Mull (1) = A, Mull (2) == AB, Mull (3) = B. Therefore, Mal (1) is a “matter that is not paid”, but Mal (2) is “may be paid in some cases”, and Mal (3) is subject to indications (or A decision is made that it will be “paid” (as it is likely to be accepted as it is small). Therefore, it is considered that there is a possibility of “about 3619 to 3000 points” as the evaluation of this receipt, and this possibility becomes the “evaluation rate (90%, etc.)” and the final reception evaluation is performed. These evaluations are further calculated and corrected according to original evaluation criteria determined by analysis of experience values and past data.
なお、図1に示す実施の形態における主な機能を図13にまとめて示す。すなわち、医療機関20のコンピュータ端末21等によって実現される機能として、ICカード31の識別情報読取機能F21、被保険者30の資格確認を行うための保証状況確認機能(第1の確認手段)F22、被保険者30のキャッシュレスシステム利用登録の確認を行うための登録被保険者確認機能(第2の確認手段)F23、医療保険自己負担分の請求を行う立替払い請求機能F24、および医療保険保険給付分の請求を行う支払い請求機能F25がある。また、支払い立替機関10のコンピュータによって実現される機能として、被保険者30のキャッシュレスシステム利用登録を行うための対象被保険者登録機能F11、医療機関20からの請求情報を蓄積・管理するための請求額明細蓄積機能F12、被保険者30に対する請求額を決定するための被保険者請求額決定機能F13、医療保険自己負担分の請求に対する立替え支払額を決定し、支払いを行うための立替支払額決定機能F14、請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理するための支払額決定機能F15、および保険給付分のレセプト査定等に応じて医療機関20に対する支払い額を調整するための立替支払額調整機能F16がある。なお、図13において、自己負担分と保険給付分に関して対をなす機能を鎖線で囲んで示している。
The main functions in the embodiment shown in FIG. 1 are collectively shown in FIG. That is, as functions realized by the
以下、図面を参照して、本発明を適用した医療保険支払システムの第2の実施形態について説明する。本実施形態の医療保険支払システムが第1の実施形態と異なる点は、当該システムが利用者(患者)へ支払い立替えサービスを提供することにより、患者は受診後の会計確定を待たずに帰ることができる、つまり、待ち時間が短くなることに対するサービス料として、1回いくらの固定料金制の課金を行う点である。
図14は、支払い立替えサービスを利用しない場合における医療機関と患者のやり取りの流れを示す。図14に示すように、医療機関において、医療行為が提供されると(ステップS500)、医療機関には診察に対する債権が発生し、同時に、受診して診察を受けた患者には、診療に対する債務が発生する(ステップS501)。
この債務金額は、医療機関において、会計処理が行われ(ステップS502)、診療報酬金額が確定して初めて確定する(ステップS503)。したがって、この間(ステップS502〜S504)、患者は、請求処理が完了するまで医療機関で待たされることになる。
確定した請求額を患者が確認し(ステップS505)、支払が完了した時点でようやくこの債務は弁済されたことになる。
Hereinafter, a second embodiment of a medical insurance payment system to which the present invention is applied will be described with reference to the drawings. The medical insurance payment system of this embodiment is different from that of the first embodiment in that the system provides a payment replacement service to the user (patient) so that the patient can return without waiting for the settlement of the account after the consultation. In other words, the fixed fee system is charged once as a service fee for shortening the waiting time.
FIG. 14 shows the flow of communication between a medical institution and a patient when the payment renewal service is not used. As shown in FIG. 14, when a medical practice is provided in a medical institution (step S500), a claim for medical examination is generated in the medical institution, and at the same time, a patient who has received the medical examination has a debt for medical care. Occurs (step S501).
The amount of debt is determined only after the accounting process is performed in the medical institution (step S502) and the amount of medical fee is determined (step S503). Accordingly, during this time (steps S502 to S504), the patient is kept waiting at the medical institution until the billing process is completed.
The patient confirms the confirmed billing amount (step S505), and the debt is finally paid when the payment is completed.
一方、支払い立替えサービスを利用した場合における医療機関と患者、支払い立替機関、保険者とのやり取りの流れを図15に示す。図15に示すように、まず患者は、支払立替機関あるいは医療機関において、サービス利用申し込みを行う(ステップS510)。支払立替機関は、サービス利用申込を受付け、当該患者のサービス利用登録を行う(ステップS511)。また、医療機関を介して支払立替機関が提供するサービスの利用申込が行なわれた場合、支払立替機関は、医療機関が受付けたサービス利用申込に基づいて、当該患者のサービス利用登録を行う(ステップS513、S512)。
このようにして、予めもしくは、利用に先立ち、支払い立替えサービスの利用登録をしておくことで、患者の支払い立替えサービス利用の宣言を受けて(ステップS520)、当該被保険者の資格確認(ステップS521)、サービス利用可否確認(ステップS522、S523)の後、支払立替機関は、登録した患者に対してサービスの提供を開始する(ステップS524)。
すなわち、医療機関において、医療行為が提供されると(ステップS525)、医療機関には診療に対する債権が発生し、同時に、受診して診療を受けた患者には、診療に対する債務が発生する(ステップS526)。
この債務金額は、図14に示す場合と同様に、医療機関において、会計処理が行われ(ステップS502)、診療報酬金額が確定して初めて確定する(ステップS528)。
しかし、支払い立替えサービスを利用する場合、当該診療行為に対する請求処理は所定の期間ごとまとめて行うことが医療保険支払システム上で確認されるため、この間(ステップ(S528〜S529)、患者は、請求処理が完了するまで医療機関で待つ必要がなくなり、債務額が未確定のまま医療機関を離れることができる(ステップS527)。
On the other hand, FIG. 15 shows a flow of exchanges between a medical institution and a patient, a payment advancement institution, and an insurer when a payment advancement service is used. As shown in FIG. 15, first, the patient makes a service use application at a payment reimbursement organization or a medical institution (step S510). The payment reimbursement organization accepts the service use application and performs the service use registration for the patient (step S511). In addition, when an application for use of a service provided by a payment institution is made through a medical institution, the payment institution performs service use registration for the patient based on the service use application accepted by the medical institution (step S513, S512).
In this way, by registering the use of the payment advancement service in advance or prior to use, the patient's declaration of use of the payment advancement service is received (step S520), and the qualification of the insured person is confirmed. (Step S521) After confirming whether the service can be used (Steps S522 and S523), the payment advancement organization starts providing the service to the registered patient (Step S524).
That is, when a medical practice is provided in a medical institution (step S525), a claim for medical care is generated in the medical institution, and at the same time, a debt for medical care is generated in a patient who has received the medical care (step S525). S526).
As in the case shown in FIG. 14, this debt amount is determined only after the accounting process is performed in the medical institution (step S502) and the medical fee amount is determined (step S528).
However, when using the payment renewal service, since it is confirmed on the medical insurance payment system that the billing process for the medical practice is performed collectively for each predetermined period, during this time (steps (S528 to S529)) There is no need to wait at the medical institution until the billing process is completed, and it is possible to leave the medical institution with the debt amount being uncertain (step S527).
すなわち、医療機関から請求される医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録しておき(ステップS512)、受診の際の当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否かを確認し、支払い立替えサービスを受ける意思があると確認した被保険者を、請求処理対象者から除外する。具体的には、例えば、支払い立替えサービスを利用する被保険者用の請求処理リストのテーブルと、支払い立替えサービスを利用しない被保険者用の請求処理リストのテーブルとを別々に設けておき、システム上において、基本的には、支払い立替えサービスを利用しない被保険者用の請求処理リストのテーブル上で被保険者の請求レコードを管理し、サービス利用意思の確認結果が入力された時点で、当該被保険者の請求レコードを支払い立替えサービスを利用しない被保険者用の請求処理リストのテーブルから削除すると共に、支払い立替えサービスを利用する被保険者用の請求処理リストのテーブルに書き込むようにすればよい。
したがって、支払い立替えサービスを利用することで、被保険者は受信後の会計確定を待たずに帰ることができ、患者の利便性を向上させることができる。
この請求処理対象者から除外した被保険者の医療保険自己負担分については、例えば、1ヶ月分をまとめて医療保険自己負担分立替えの支払いを支払い立替機関に請求し、請求した請求額に対して支払いを受ける。
したがって、支払い立替機関が医療機関の患者に対する債権をある期間まとめて立て替え、後日、譲渡を受けた債権に、サービス利用料を加えサービス利用者に請求するため、現金の取り扱いを軽減することができる効果が得られる。
That is, a person who is subject to a service for changing the payment of the medical insurance self-payment to the insured of the medical insurance requested by the medical institution is registered (step S512), and the insured person at the time of the medical examination receives the medical care It is confirmed whether or not there is an intention to receive a payment replacement service for the insurance self-payment, and an insured who has been confirmed to have an intention to receive the payment replacement service is excluded from the claims processing target person. Specifically, for example, a table of a billing process list for an insured person who uses the payment reimbursement service and a table of a billing process list for an insured person who does not use the payment reimbursement service are provided separately. In the system, basically, when the insured's claim record is managed on the table of the claim processing list for the insured who does not use the payment renewal service, and the confirmation result of the intention to use the service is input And deleting the invoiced claims record of the insured person from the billing process list table for the insured person who does not use the payment reimbursement service, and the invoiced process list table for the insured person using the payment reimbursement service. Just write it.
Therefore, by using the payment renewal service, the insured person can return without waiting for the settlement of the accounting after reception, and the convenience of the patient can be improved.
For the insured's self-pay portion of the insured who is excluded from this claim processing person, for example, the payment for the self-payment of the self-pay portion of the medical insurance is billed to the payment institution for a month, and Get paid.
Therefore, since the payment reimbursement organization reimburses the patient's receivables for a certain period of time and charges the service user to the receivables that have been transferred at a later date and charges the service user, the handling of cash can be reduced. An effect is obtained.
支払い立替えサービスの利用料は、例えば、会計待ち時間がなくなることの対価として利用回数に基づいて課金する。そして、例えば、1ヶ月分のまとめられた債権金額(医療保険自己負担分+サービス利用料)が確定すると(ステップS530)、請求処理が行われ(ステップS531)、確定した請求額をサービス利用者が確認し(ステップS531)、支払が完了した時点でようやくこの債務は弁済されたことになる(ステップS532)。
なお、上述した第1の実施形態と同様に、付加給付又は高額療養費還付に関する請求・受領代行サービス(ステップS540〜S548)を行って、譲渡を受けた債権の一部を相殺するようにしてもよい。
そして、譲渡債権(医療保険自己負担分)の一部を相殺した譲渡残債権分について、サービス利用料とともに、サービス利用者に対して請求する(ステップS550)。この場合も同様に、確定した請求額をサービス利用者が確認し(ステップS551)、支払が完了した時点でようやくこの債務は弁済されたことになる(ステップS552)。
このように構成することで、関係者間の事前契約により、第三者への債権譲渡、立替払い、回収依頼等によるサービス利用者からの回収も可能となる。
なお、サービス利用者に対する課金以外にも、医療機関に対して会計業務の集中回避や現金取り扱いの軽減サービスの対価をシステム基本使用料として課金するようにしてもよい。
The usage fee for the payment renewal service is charged based on the number of uses, for example, as a compensation for eliminating the accounting waiting time. Then, for example, when the sum of the amount of receivables (medical insurance self-payment + service usage fee) for one month is confirmed (step S530), billing processing is performed (step S531), and the confirmed billing amount is set to the service user (Step S531), and when the payment is completed, the debt is finally paid (step S532).
As in the first embodiment described above, a billing / receiving agency service (steps S540 to S548) for additional benefits or refunds for high-cost medical treatment is performed to offset part of the transferred receivables. Also good.
Then, the service user is billed together with the service usage fee for the portion of the transferred residual credit that offsets a portion of the transferred receivable (medical insurance self-payment) (step S550). In this case as well, the service user confirms the confirmed billing amount (step S551), and this debt is finally paid when the payment is completed (step S552).
With this configuration, collection from a service user by assigning a claim to a third party, reimbursement payment, a collection request, or the like is also possible based on a prior contract between related parties.
In addition to charging for the service user, the medical institution may be charged as a system basic usage fee for accounting service concentration avoidance and cash handling reduction services.
以上の流れを図16に示す時系列のフローチャートで説明すると、支払い立替えスサービスを利用する場合は、受付け時において、支払い立替えサービスの利用を宣言する。
病院側の端末において、当該被保険者の資格確認が行われた後、支払立替機関の登録DBに対して支払い立替えサービスの利用可否の問合せが行われる。支払い立替えサービスが利用される場合、当該被保険者については診察後に会計をする必要がなくなるため、の会計待ち時間は発生せず、診察終了の確認が済めば帰宅することができる。
以上説明したように、本実施形態の医療保険支払システムによれば、医療機関から請求される医療保険の被保険者に対する医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象者を登録し、当該被保険者が当該医療保険自己負担分に対して支払い立替えサービスを受ける意思があるか否かを確認し、前記支払い立替確認手段が支払い立替えサービスを受ける意思があると確認した被保険者を、請求処理対象者から除外する。
したがって、支払い立替えサービスを利用することで、被保険者は受診後の会計確定を待たずに帰ることができ、患者の利便性を向上させることができる効果が得られる。
The above flow will be described with reference to a time-series flowchart shown in FIG. 16. When using the payment renewal service, the use of the payment renewal service is declared at the time of acceptance.
After the qualification of the insured person is confirmed at the hospital terminal, an inquiry is made as to whether or not the payment reimbursement service is available to the registration database of the payment reimbursement organization. When payment reimbursement service is used, there is no need to pay for the insured person after the checkup, so there is no waiting time for checkup, and it is possible to go home after confirming the end of the checkup.
As described above, according to the medical insurance payment system of the present embodiment, the target person of the service that replaces the payment of the medical insurance self-payment for the insured person of the medical insurance requested from the medical institution is registered, and The insured person confirms whether the insured is willing to receive the payment reimbursement service for the medical insurance self-payment, and confirms that the payment reimbursement confirmation means is willing to receive the payment renewal service. Are excluded from the charge processing person.
Therefore, by using the payment renewal service, the insured person can return without waiting for the settlement of the accounting after the medical examination, and the effect of improving the convenience for the patient can be obtained.
1 支払いシステム
10 支払い立替機関
11 請求情報DB(データベース)
21 コンピュータ端末
22 ICカードリーダ・ライタ
31 ICカード
61 資格DB(データベース)
100 自己負担分に関するキャッシュレスシステム(キャッシュレスシステム)
200 レセプト直接請求・決算システム
1
21
100 Cashless system for self-payment (cashless system)
200 Receipt direct billing and settlement system
Claims (4)
前記医療機関のコンピュータは、
前記記録媒体読取手段により、前記記録媒体から被保険者の識別情報を読み取る読取手段と、
前記被保険者の識別情報を含む資格審査要求を前記保険者のコンピュータに送信し、資格審査結果の情報と被保険者証情報とを前記保険者のコンピュータから受信する第1の確認手段と、
前記受信した被保険者証情報を含む照会要求を前記支払い立替機関のコンピュータに送信し、照会結果の情報を前記支払い立替機関のコンピュータから受信する第2の確認手段と、
第1の確認手段により、資格を有する被保険者であることが確認され、第2の確認手段により、医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象被保険者であることが確認された場合に、該被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払い請求情報を前記支払い立替機関のコンピュータに送信する立替払い請求手段とを備え、
前記支払い立替機関のコンピュータは、
請求された医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象被保険者の被保険者証を記憶した対象被保険者情報記憶手段と、
前記医療機関のコンピュータから前記被保険者証情報を含む前記照会要求を受信し、前記対象被保険者情報記憶手段に、該被保険者証情報が記憶されているか否かに基づいて、前記照会要求に対する照会結果の情報を、前記医療機関のコンピュータへ送信する対象被保険者照会手段と、
前記医療機関のコンピュータから立替払い請求された際に、前記被保険者の医療保険の保険者によって決定される前記被保険者の前記医療機関に対する医療保険保険給付分を確認し、その保険給付分に基づいて、当該医療機関に対する立替え支払い額を決定する立替支払額決定手段と、
前記立替支払額決定手段により決定された医療機関に対する立替え支払い額の支払い処理を行う立替支払処理手段と、
前記医療機関からの医療保険自己負担分の立替え払い請求額と、前記医療保険保険給付分とに基づいて、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分の請求額を決定する際に、前記保険者による医療保険保険給付分のレセプト査定の割合に応じて前記医療保険自己負担分を減額した額を、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額として決定するとともに、前記被保険者に対する医療保険自己負担分が、医療保険の保険者から付加給付、高額療養費等の特別の支給を受ける条件を満たすものであるかどうかを判定し、条件を満たすと判定した場合には、前記被保険者に代わってその支給を支給請求先に対して請求処理を行い、当該被保険者に対しては支給請求額に基づいて補正した額を、求償分としての請求額として決定して請求処理を行う被保険者請求額決定手段とを備え、
前記保険者のコンピュータは、
資格を有する被保険者の識別情報を記憶した資格情報記憶手段と、
前記医療機関のコンピュータから前記被保険者の識別情報を含む資格審査要求を受信し、前記資格情報記憶手段に、前記資格審査要求に含まれる前記被保険者の識別情報が記憶されているか否かに基づいて、前記資格審査要求に対する資格審査結果の情報と被保険者証情報とを、前記医療機関のコンピュータへ送信する資格審査手段とを備える
ことを特徴とする医療保険自己負担分の支払システム。 A medical institution computer connected to a recording medium reading means for reading the insured person's identification information recorded on the recording medium, the insurer computer, and the payment institution computer are connected by a network, and the medical insurance self-payment A payment system for the self-payment of medical insurance,
The computer of the medical institution is
Reading means for reading identification information of the insured person from the recording medium by the recording medium reading means;
First confirmation means for transmitting a qualification examination request including identification information of the insured person to the insurer's computer, and receiving information on the qualification examination result and insured card information from the insurer's computer;
A second confirmation means for transmitting an inquiry request including the received insured person information to the computer of the payment institution, and receiving information of an inquiry result from the computer of the payment institution;
The first confirming means confirms that the person is a qualified insured person, and the second confirming means confirms that the person is an insured person who is eligible for a service that changes payment for the medical insurance self-payment. In the case, the payment request information for the insurance insurance self-pay for the insured is transmitted to a computer of the payment replacement organization,
The computer of the payment institution is
Insured person information storage means for storing the insured card of the insured person for the service for changing the payment of the requested medical insurance self-payment,
The inquiry request including the insured person information is received from the computer of the medical institution, and the inquiry is based on whether the insured person information is stored in the target insured person information storage means. A target insured person inquiry means for transmitting information of a result of inquiry for a request to the computer of the medical institution;
When reimbursement is requested from the computer of the medical institution, a medical insurance insurance benefit for the medical institution of the insured determined by the insurer of the insured's medical insurance is confirmed, and the insurance benefit Based on the above, the advance payment determining means for determining the advance payment to the medical institution,
Advanced payment processing means for performing payment processing of the advanced payment amount for the medical institution determined by the advanced payment amount determining means;
When determining the amount of reimbursement of the reimbursement payment amount for the insured person based on the reimbursement payment amount of the medical insurance self-payment from the medical institution and the medical insurance insurance benefit amount, The amount obtained by reducing the medical insurance self-payment according to the rate of receipt assessment of the medical insurance insurance benefit by the insurer is determined as a billing amount as a reimbursement amount of the advance payment to the insured person, When it is determined that the medical insurance self-payment for the insured person satisfies the conditions for receiving special payments such as additional benefits and high-cost medical expenses from the insurer of the medical insurance. In addition to the insured person, the invoiced person is billed to the invoiced person, and the insured person is corrected based on the invoiced amount as the invoiced amount. Decide A insured billing determination means for performing a billing process,
The insurer's computer is
Qualification information storage means for storing identification information of qualified insured persons;
Whether or not the qualification examination request including the identification information of the insured person is received from the computer of the medical institution, and whether or not the identification information of the insured person included in the qualification examination request is stored in the qualification information storage unit. A payment system for self-payment of medical insurance, comprising: qualification examination means for transmitting qualification examination result information for the qualification examination request and insured person card information to the computer of the medical institution .
前記医療機関のコンピュータが、
前記記録媒体読取手段により、前記記録媒体から被保険者の識別情報を読み取る読取ステップと、
前記被保険者の識別情報を含む資格審査要求を前記保険者のコンピュータに送信し、資格審査結果の情報と被保険者証情報とを前記保険者のコンピュータから受信する第1の確認ステップと、
前記受信した被保険者証情報を含む照会要求を前記支払い立替機関のコンピュータに送信し、照会結果の情報を前記支払い立替機関のコンピュータから受信する第2の確認ステップと、
第1の確認ステップにより、資格を有する被保険者であることが確認され、第2の確認ステップにより、医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象被保険者であることが確認された場合に、該被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払い請求情報を前記支払い立替機関のコンピュータに送信する立替払い請求ステップとを有し、
前記支払い立替機関のコンピュータが、
請求された医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象被保険者の被保険者証を記憶した対象被保険者情報記憶手段を備え、
前記医療機関のコンピュータから前記被保険者証情報を含む前記照会要求を受信し、前記対象被保険者情報記憶手段に、該被保険者証情報が記憶されているか否かに基づいて、前記照会要求に対する照会結果の情報を、前記医療機関のコンピュータへ送信する対象被保険者照会ステップと、
前記医療機関のコンピュータから立替払い請求された際に、前記被保険者の医療保険の保険者によって決定される前記被保険者の前記医療機関に対する医療保険保険給付分を確認し、その保険給付分に基づいて、当該医療機関に対する立替え支払い額を決定する立替支払額決定ステップと、
前記立替支払額決定ステップにより決定された医療機関に対する立替え支払い額の支払い処理を行う立替支払処理ステップと、
前記医療機関からの医療保険自己負担分の立替え払い請求額と、前記医療保険保険給付分とに基づいて、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分の請求額を決定する際に、前記保険者による医療保険保険給付分のレセプト査定の割合に応じて前記医療保険自己負担分を減額した額を、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額として決定するとともに、前記被保険者に対する医療保険自己負担分が、医療保険の保険者から付加給付、高額療養費等の特別の支給を受ける条件を満たすものであるかどうかを判定し、条件を満たすと判定した場合には、前記被保険者に代わってその支給を支給請求先に対して請求処理を行い、当該被保険者に対しては支給請求額に基づいて補正した額を、求償分としての請求額として決定して請求処理を行う被保険者請求額決定ステップとを有し、
前記保険者のコンピュータが、
資格を有する被保険者の識別情報を記憶した資格情報記憶手段を備え、
前記医療機関のコンピュータから前記被保険者の識別情報を含む資格審査要求を受信し、前記資格情報記憶手段に、前記資格審査要求に含まれる前記被保険者の識別情報が記憶されているか否かに基づいて、前記資格審査要求に対する資格審査結果の情報と被保険者証情報とを、前記医療機関のコンピュータへ送信する資格審査ステップとを有する
ことを特徴とする医療保険自己負担分の支払方法。 A medical institution computer connected to a recording medium reading means for reading the insured person's identification information recorded on the recording medium, the insurer computer, and the payment institution computer are connected by a network, and the medical insurance self-payment A payment method for the self-payment of medical insurance in a payment system that performs payment processing for
The medical institution computer is
A reading step of reading identification information of the insured person from the recording medium by the recording medium reading means;
A first confirmation step of transmitting a qualification examination request including the identification information of the insured person to the insurer's computer and receiving information of a qualification examination result and insured person's card information from the insurer's computer;
A second confirmation step of transmitting an inquiry request including the received insured person information to the computer of the payment institution, and receiving information of an inquiry result from the computer of the payment institution;
In the first confirmation step, it is confirmed that the person is a qualified insured person, and in the second confirmation step, it is confirmed that the person is an insured person who is eligible for a service that changes payment for the medical insurance self-payment. A payment request step for sending payment request information for the insured's self-payment to the insured person to a computer of the payment transfer agency,
A computer of the payment institution
The insured person information storage means for storing the insured card of the insured person for the service for changing the payment of the requested medical insurance self-payment,
The inquiry request including the insured person information is received from the computer of the medical institution, and the inquiry is based on whether the insured person information is stored in the target insured person information storage means. A target insured person inquiring step of transmitting information of a result of the inquiry to the request to the computer of the medical institution;
When reimbursement is requested from the computer of the medical institution, a medical insurance insurance benefit for the medical institution of the insured determined by the insurer of the insured's medical insurance is confirmed, and the insurance benefit Based on the above, the advance payment determination step for determining the advance payment amount for the medical institution,
An advanced payment processing step for performing the payment processing of the advanced payment amount for the medical institution determined by the advanced payment amount determination step;
When determining the amount of reimbursement of the reimbursement payment amount for the insured person based on the reimbursement payment amount of the medical insurance self-payment from the medical institution and the medical insurance insurance benefit amount, The amount obtained by reducing the medical insurance self-payment according to the rate of receipt assessment of the medical insurance insurance benefit by the insurer is determined as a billing amount as a reimbursement amount of the advance payment to the insured person, When it is determined that the medical insurance self-payment for the insured person satisfies the conditions for receiving special payments such as additional benefits and high-cost medical expenses from the insurer of the medical insurance. In addition to the insured person, the invoiced person is billed to the invoiced person, and the insured person is corrected based on the invoiced amount as the invoiced amount. Decide And a insured claims amount determination step of performing a billing process,
The insurer's computer is
Qualification information storage means storing identification information of qualified insured persons,
Whether or not the qualification examination request including the identification information of the insured person is received from the computer of the medical institution, and whether or not the identification information of the insured person included in the qualification examination request is stored in the qualification information storage unit. And a qualification examination step of transmitting information on the result of qualification examination for the qualification examination request and insured person card information to the computer of the medical institution, .
前記医療機関のコンピュータに、
前記記録媒体読取手段により、前記記録媒体から被保険者の識別情報を読み取る読取ステップと、
前記被保険者の識別情報を含む資格審査要求を前記保険者のコンピュータに送信し、資格審査結果の情報と被保険者証情報とを前記保険者のコンピュータから受信する第1の確認ステップと、
前記受信した被保険者証情報を含む照会要求を前記支払い立替機関のコンピュータに送信し、照会結果の情報を前記支払い立替機関のコンピュータから受信する第2の確認ステップと、
第1の確認ステップにより、資格を有する被保険者であることが確認され、第2の確認ステップにより、医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象被保険者であることが確認された場合に、該被保険者に対する医療保険自己負担立替え分の支払い請求情報を前記支払い立替機関のコンピュータに送信する立替払い請求ステップと
を行わせることを特徴とする医療保険自己負担分の支払プログラム。 A medical institution computer connected to a recording medium reading means for reading the insured person's identification information recorded on the recording medium, the insurer computer, and the payment institution computer are connected by a network, and the medical insurance self-payment A payment program that runs on a payment system that performs a minute payment process,
In the medical institution computer,
A reading step of reading identification information of the insured person from the recording medium by the recording medium reading means;
A first confirmation step of transmitting a qualification examination request including the identification information of the insured person to the insurer's computer and receiving information of a qualification examination result and insured person's card information from the insurer's computer;
A second confirmation step of transmitting an inquiry request including the received insured person information to the computer of the payment institution, and receiving information of an inquiry result from the computer of the payment institution;
In the first confirmation step, it is confirmed that the person is a qualified insured person, and in the second confirmation step, it is confirmed that the person is an insured person who is eligible for a service that changes payment for the medical insurance self-payment. A payment program for the self-payment of the medical insurance, wherein the payment request information is sent to the computer of the payment-replacement organization. .
前記支払い立替機関のコンピュータに、
請求された医療保険自己負担分の支払いを立替えるサービスの対象被保険者の被保険者証を記憶した対象被保険者情報記憶手段を備え、
前記医療機関のコンピュータから前記被保険者証情報を含む照会要求を受信し、前記対象被保険者情報記憶手段に、該被保険者証情報が記憶されているか否かに基づいて、前記照会要求に対する照会結果の情報を、前記医療機関のコンピュータへ送信する対象被保険者照会ステップと、
前記医療機関のコンピュータから立替払い請求された際に、前記被保険者の医療保険の保険者によって決定される前記被保険者の前記医療機関に対する医療保険保険給付分を確認し、その保険給付分に基づいて、当該医療機関に対する立替え支払い額を決定する立替支払額決定ステップと、
前記立替支払額決定ステップにより決定された医療機関に対する立替え支払い額の支払い処理を行う立替支払処理ステップと、
前記医療機関からの医療保険自己負担分の立替え払い請求額と、前記医療保険保険給付分とに基づいて、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分の請求額を決定する際に、前記保険者による医療保険保険給付分のレセプト査定の割合に応じて前記医療保険自己負担分を減額した額を、前記被保険者に対する立替え支払額の求償分としての請求額として決定するとともに、前記被保険者に対する医療保険自己負担分が、医療保険の保険者から付加給付、高額療養費等の特別の支給を受ける条件を満たすものであるかどうかを判定し、条件を満たすと判定した場合には、前記被保険者に代わってその支給を支給請求先に対して請求処理を行い、当該被保険者に対しては支給請求額に基づいて補正した額を、求償分としての請求額として決定して請求処理を行う被保険者請求額決定ステップと
を行わせることを特徴とする医療保険自己負担分の支払プログラム。 A medical institution computer connected to a recording medium reading means for reading the insured person's identification information recorded on the recording medium, the insurer computer, and the payment institution computer are connected by a network, and the medical insurance self-payment A payment program that runs on a payment system that performs a minute payment process,
In the computer of the payment reimbursement organization,
The insured person information storage means for storing the insured card of the insured person for the service for changing the payment of the requested medical insurance self-payment,
An inquiry request including the insured person information is received from the computer of the medical institution, and the inquiry request is based on whether the insured person information is stored in the target insured person information storage means. A target insured inquiring step of transmitting information on a result of the inquiry to the computer of the medical institution;
When reimbursement is requested from the computer of the medical institution, a medical insurance insurance benefit for the medical institution of the insured determined by the insurer of the insured's medical insurance is confirmed, and the insurance benefit Based on the above, the advance payment determination step for determining the advance payment amount for the medical institution,
An advanced payment processing step for performing the payment processing of the advanced payment amount for the medical institution determined by the advanced payment amount determination step;
When determining the amount of reimbursement of the reimbursement payment amount for the insured person based on the reimbursement payment amount of the medical insurance self-payment from the medical institution and the medical insurance insurance benefit amount, The amount obtained by reducing the medical insurance self-payment according to the rate of receipt assessment of the medical insurance insurance benefit by the insurer is determined as a billing amount as a reimbursement amount of the advance payment to the insured person, When it is determined that the medical insurance self-payment for the insured person satisfies the conditions for receiving special payments such as additional benefits and high-cost medical expenses from the insurer of the medical insurance. In addition to the insured person, the invoiced person is billed to the invoiced person, and the insured person is corrected based on the invoiced amount as the invoiced amount. Decide Medical insurance self share of the payment program, characterized in that to perform the insured claim amount determination step of performing a billing process.
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