JP2019046474A - 情報処理装置及びプログラム - Google Patents
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Abstract
Description
そして、ケアプランを利用した介護サービスを提供するため、円滑な介護の実施を支援するための技術が提案されている(例えば特許文献1参照)。
被介護者の介護を担当する介護者によって、当該被介護者の介護の実施の補助に利用される情報処理装置であって、
前記介護者によって入力された前記被介護者の健康状態に関する情報を、入力情報として取得する入力情報取得手段と、
前記入力情報に基づいて、前記被介護者に適用する支援計画におけるサービスの種類及び介入量を算出するリソース・プラン策定手段と、
前記サービス種類及び前記個々の介入量が算出された前記支援計画に基づいて、将来の生活像を予測演算する予後予測手段と、
を備える。
本サービスは、日常生活が困難な被介護者等に対して、日常生活能力の改善やそれを行うための支援計画の提供を行うケアマネジャー等(以下、「ユーザ」と呼ぶ)に対して提供されるサービスであり、ユーザが支援計画の作成等を行うのを補助する支援計画の生成サポートサービスである。
具体的に本サービスでは、ユーザによって入力された被介護者に関する各種情報(以下、「アセスメント情報」と呼ぶ)に基づいて、「支援サービス」、「予後予測の結果」がサーバによって提示される。
これに対しては、自身の経験やその他の各種情報に基づいて、提示された支援サービスに対して、追加や修正等を行い、その情報(以下、「ケアプラン修正情報」と呼ぶ)をサーバに送信する。
そして、サーバは、送信されてきたケアプラン修正情報を取得して、それに基づいて最終的なケアプランを決定する。なお、このようにして決定されたケアプランがユーザにより利用された結果、即ち、実際にこれらのケアプランが実行された被介護者の日常生活能力の改善等の結果については、再度、ユーザによって入力され、その結果が、以後の本サービスへフィードバックされる。
また、支援サービスとは、被介護者に対して提供する具体的なサービスの内容を意味している。この支援サービスの内容の詳細については、図5等を用いて、後述する。
さらに、予後予測とは、今後の被介護者の症状についての医学的な見通しのことである。具体的に、予後予測とは、症状の進行具合、実施した介護の効果などを含めた見通しのことであり、被介護者の症状が良くなる、又は悪くなる可能性についての見通しを指す。
本サービスにおいて、上述の予後予測とは、上述のアセスメント情報に基づいて、ケアプランを実施した場合の被介護者の症状の良し悪しの見通しを立てることである。なお、この予後予測の詳細については、図5等を用いて、後述する。
ステップSaにおいて、ユーザは、自身の所有する携帯端末(例えばケアマネジャー端末2)を用いて、自身の介護する被介護者に関するアセスメント情報を入力する。
このアセスメント情報とは、例えば、「女性」、「80歳」、「麻痺・拘縮なし」、「腰痛、両膝痛あり」、「起き上がり つかまれば可、立位や歩行は支えが必要」等の情報であり、主として、被介護者の健康状態や身体機能等に関する情報である。なお、アセスメント情報の詳細については、図5等を用いて後述する。
このような前提のもと、ステップShにおいて、ケアマネジャー端末2は、ユーザによって入力されたケアプランに基づいて実行された介護の結果に関する情報等を、経過情報として取得することができる。
そして、ケアマネジャー端末2で取得された経過情報は、サーバ1へと提示され、サーバ1において、次回以降の予後予測に活用され得る。
以上、図1を参照しつつ、本サービスの概要について、簡単に説明した。
図2に示す情報処理システムは、本サービスの提供者により管理されるサーバ1と、ユーザにより管理されるケアマネジャー端末2とを含むように構成される。
また、サーバ1と、ケアマネジャー端末2とは、インターネット等の所定のネットワークNを介して相互に接続されている。
サーバ1は、CPU(Central Processing Unit)11と、ROM(Read Only Memory)12と、RAM(Random Access Memory)13と、バス14と、入出力インターフェース15と、出力部16と、入力部17と、記憶部18と、通信部19と、ドライブ20とを備えている。
RAM13には、CPU11が各種の処理を実行する上において必要なデータ等も適宜記憶される。
入力部17は、各種ハードウェア等で構成され、各種情報を入力する。
記憶部18は、DRAM(Dynamic Random Access Memory)等で構成され、各種データを記憶する。
通信部19は、インターネットを含むネットワークNを介して他の装置(図1の例ではユーザ端末2)との間で行う通信を制御する。
なお、ケアマネジャー端末2のハードウェア構成は、タッチパネルを有する点を除き、サーバ1のハードウェア構成と基本的に同様とすることができるので、ここでは、その説明を省略する。
ここで、支援計画の生成サポート処理とは、サーバ1及びユーザ端末2の各種ハードウェアと各種ソフトウェアとの共働により実行が可能となる一連の処理であり、サーバ1において、支援サービスの内容、予後予測の決定を行うまでの一連の処理を言う。
このようなサーバ1の支援計画の生成サポート処理を実行可能な、情報処理システムについて、その機能的構成及び処理の流れの一例について説明していく。
図4に示すように、サーバ1のCPU11においては、入力情報取得部51と、修正情報取得部52と、経過情報取得部53と、予測部54と、予測出力部55と、ケアプラン決定部56と、フィードバック部57と、が機能する。また、予測部54は、サービス内容策定部81と、予後予測策定部82と、目標予測部83と、が機能する。
また、記憶部18の一領域には、ケアプランDB100と、が設けられている。
即ち、入力情報取得部51は、ケアマネジャー端末2から提示されたアセスメント情報を取得する。なお、入力情報取得部51は、取得したアセスメント情報を、図示せぬデータベースに格納して、ビックデータとして利用してもよい。さらに言えば、当該図示せぬデータベースは、ケアプランDB等の各種データベースと紐付され、利用されてもよい。
即ち、修正情報取得部52は、ケアマネジャー端末2からケアプラン修正情報の提示があった場合、通信部19を介してケアプラン修正情報を取得する。
即ち、経過情報取得部53は、ケアマネジャー端末2から、通信部19を介して経過情報を取得する。
続いて、予測部54で実行される各種予測の詳細について、簡単に説明していく。具体的に、予測部54においては、サービス内容策定部81と、予後予測策定部82と、目標予測部83と、が機能する。
即ち、サービス内容策定部81は、入力情報取得部51で取得されたアセスメント情報に基づいて、被介護者に推奨される支援サービスの内容を決定する。なお、サービス内容策定部81が決定するサービスの内容や、ケアマネジャー端末2に提示される画面の詳細については、図5等を用いて後述する。
また、上述のとおり、サービス内容策定部81は、支援サービスの内容を決定するにあたり、機械学習に係る各種手法を利用することができる。
即ち、予後予測策定部82は、入力情報取得部51で取得されたアセスメント情報に基づいて、予後予測を実施する。なお、予後予測策定部82で予測演算された将来の生活像等、ケアマネジャー端末2に提示される画面の詳細については、図5等を用いて後述する。
また、上述のとおり、予後予測策定部82は、予後予測を実施するにあたり、機械学習に係る各種手法を利用することができる。
即ち、目標予測部83は、サービス内容策定部81で決定された支援サービスの内容と、予後予測策定部82で実施された予後予測の結果と、修正情報取得部52で取得されたケアプラン修正情報と、に基づいて目標の予測を行う。
ここで、目標とは、被介護者が、ユーザによる介護が実行された結果として、達成すべき最終的な目標であり、具体的に例えば、「自分の足で歩きたい」、「歩いて買い物がしたい」等である。なお、目標予測部83が、目標の予測を行う方法の詳細については、図7〜図11を参照しつつ、後述する。
また、上述のとおり、目標予測部83は、目標の予測を行うにあたり、機械学習に係る各種手法を利用することができる。
また、ケアプラン決定部56は、決定した最終ケアプランをケアマネジャー端末2に提示する。
具体的に図5の例では、サーバ1で決定された支援サービスの内容及びサーバ1で予測された予後予測の結果がケアマネジャー端末2に表示されている。
また、各支援サービスの内容には、夫々のサービスを提供する1ヶ月あたりの日数が表示されている。具体的には、「通所介護入浴介助」を行う日数として、「9」と表示されており、1ヶ月あたり9日間の間、「通所介護入浴介助」を提供することが推奨されることを意味している。
具体的に例えば、図5(C)の例では、項目として、「麻痺:左上肢」、「麻痺:右上肢」、「麻痺:左下肢」、「麻痺:右下肢」等の項目が設定されている。
ここで、「麻痺:左上肢」の項目を見ると、中心となる軸の左側に棒グラフが表示されている。これは、予後予測の結果として、「麻痺:左上肢」の項目について、被介護者の身体機能の改善が見込まれることを示している。
他方、「麻痺:左下肢」の項目を見ると、中心となる軸の右側に棒グラフが表示されている。これは、予後予測の結果として、「麻痺:左下肢」の項目について、被介護者の身体機能が悪化する恐れがあることを示している。
図5(B)は、このようにして図5(C)に示す各項目の夫々について、項目ごとの改善(もしくは悪化)期待度を総合的に合算して算出された改善期待度が表示されており、図5(B)の例では、この総合的な改善期待度が「6pts」であることを示している。
これにより、ユーザは、ケアマネジャー端末2に表示された図5(A)乃至(C)に示された各種情報を自由に確認することで、被介護者に推奨されるサービスの内容及びそのサービスを被介護者に提供した場合の予後予測を、個別または総合的に把握することができるので、より被介護者に適したケアプランを作成することができる。
続いて、図6乃至図8を参照しつつ、本サービスの流れを、さらに詳細に説明していく。
図6の例では、「要介護2、女性で80歳 麻痺・拘縮なし 腰痛・両膝痛あり」という、被介護者の情報が示されている。
また、「痛みは継続的に通院し内服コントロール中だったが、ここ2、3日で立ち上がりや屋内歩行は、壁や手すりを伝いなんとか自力だが、痛み増強に伴い、徐々に外出がおっくうになっている。(100メーター先のスーパーへの買い物に毎日行っていたが現在はいけず、近所の方の善意で買い物と調理を一時的にしてもらっている)また、30分以上の立位保持も辛い状況。独居。寝具は畳に布団を利用中」という被介護者の簡単な状況等が示されている。
これらの情報は、ユーザによって入力される被介護者に関する簡単な情報等であるが、上述のアセスメント情報に含まれ得る。
なお、このユーザによってアセスメント情報が入力されるプロセス(ステップSa)は、例えば、図1のステップSaに対応する。図6の例では、このアセスメント情報の一例が、抜粋されて示されている。
図7の左部には、アセスメント情報が入力された結果として、サーバ1からケアマネジャー端末2の提示された支援サービスの内容が表示されている。他方、図7の右部には、提示された支援サービスを確認したユーザが、被介護者に提供する支援サービスの内容を追加・修正した最終的な支援サービスの内容が表示されている。
このように、ユーザは、サーバ1により提示された支援サービスの内容を確認しつつ、自身の経験やアセスメント情報とは異なる各種情報を加味しつつ、最終的に被介護者に提供する支援サービスの内容を決定して、その情報をケアプラン集成情報として、ケアマネジャー端末2に入力することができる。
即ち、ユーザは、単にサーバ1により提示された支援サービスの内容を被介護者に提供する支援サービスの内容として採用することができるだけでなく、それを考慮しつつ、任意に支援サービスの内容を追加・修正することもできるのである。これにより、ユーザは、より自由に、被介護者に適した支援サービスの内容を含むケアプランを作成することができる。
図8を見ると、上から順に「予後予測(1)健康の詳細な変化予測」、「予後予測(2)支援サービスと健康の改善」、「予後予測(3)健康変動予測」の3種類の予測結果が表示されている。なお、図8の例では、左から右に向けての斜線が予後予測の悪化傾向、右から左に向けての斜線が予後予測の改善傾向を示すものとする。
図8において、これら3種類の予後予測の結果は全て、サーバ1によって、アセスメント情報に基づいて、ケアマネジャー端末2に、初めに提示される予後予測の結果と、ユーザによって、支援サービスの追加・修正がなされた場合に、改めてその支援サービスが実施されたと仮定した場合の予後予測の結果の2つが表示されている。
即ち、3種類の項目において、左に表示されている予後予測の結果は、サーバ1がアセスメント情報に基づいて予測された予後予測の結果を示しており、右に表示されている予後予測の結果は、一度、サーバ1から支援サービスの内容を提示されたユーザが、支援サービスの追加・修正を行って、その内容に従って改めて予測された予後予測の結果(変化)を意味している。
具体的に例えば、図8の「予後予測(1)健康の詳細な変化予測」の左側に表示されたグラフを見ると、「移動」及び「座位保持」等の項目において、予後予測の悪化傾向を示す左から右に向けての斜線が高い値で表示されている。これは、現状の支援サービスのみを実施した場合に、被介護者の「移動」及び「座位保持」の状態(日常生活能力)が大きく悪化する可能性があることを示している。
このような場合、ユーザは、「移動」及び「座位保持」の状態が改善するような支援サービスを追加して、その情報は、サーバ1へと提示される。
その結果を踏まえて、再度、サーバ1により予測された予後予測の結果が、図8の「予後予測(1)健康の詳細な変化予測」の右側に表示されたグラフである。これを見ると、「移動」及び「座位保持」のいずれも、悪化の傾向はあるものの、悪化傾向を示す値(グラフの長さ)は、減少している。ユーザは、このように自身の追加・修正した支援サービスの内容に基づいて、何度でも、予後予測の結果を確認することができるので、容易に被介護者により適したケアプランを作成することができるのである。
これは、「食事」という目的(行動)を達成するためには、具体的に、「起き上がり」、「移動」、「座位保持」、「えん下」、「食事摂取」等に関する状態(日常生活能力)が関連することを示している。
つまり、例えば、被介護者が、「食事」という目的(行動)を達成しようとした場合、被介護者は、「起き上がり」、「移動」、「座位保持」、「えん下」、「食事摂取」等に関する状態(日常生活能力)が一定以上である必要があるのである。
この点、図10の例では、「外出」という目的(行動)を達成しようと考えたユーザがケアプランの作成を行ったとする。
図10の例では、その結果として、サーバ1は、そのようなケアプランが実施された結果として、「歩行」、「外出頻度」、「買い物」という項目について改善の可能性が高いという予測を行ったものである。
ここで、ADL(Activity of Daily Living)は、食事やトイレ、入浴や整容、さらに移動などといったような、日常生活の中でごく当たり前に行っている習慣的行動のことである。
また、IADL(Instrumental Activity of Daily Living)は、日常生活を送る上で必要な動作のうち、上述のADLより複雑で高次な動作のことである。具体的な動作として、買い物、洗濯、掃除等の家事全般、金銭管理、服薬管理、交通機関の利用、電話の応対等がある。
つまり、例えば、ユーザが、被介護者のADLを全般的に改善できるようなケアプランの策定を行いたいと考えた場合、これらの具体的な項目の夫々が改善するような支援サービスを組み合わせて、ケアプランを作成すればよい。
図12及び図13は、図4のサーバ1により取得されるアセスメント情報の根拠となる情報のうち、主治医意見書に記載される情報の項目の具体例を示す図である。
このうち、(1)日常生活の自立度等については、具体的には、障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)に関する意見を記載する欄と、認知症高齢者の日常生活自立度に関する意見を記載する欄とが設けられている。
また、(2)認知症の中核症状については、具体的には、短期記憶、日常の意思決定を行うための認知能力、及び自分の意思の伝達能力に関する意見を記載する欄が設けられている。
なお、3.心身の状態に関する意見を記載する欄のうち、(3)乃至(5)に関する意見を記載する欄の特徴については、図12及び図13に記載のとおりである。
このうち、(1)移動については、具体的には、屋外歩行、車いすの使用、歩行補助具・装具の使用についての意見を記載する欄が設けられている。
また、(2)栄養・食生活については、具体的には、食事行為、現在の栄養状態、栄養・食生活上の留意点についての意見を記載する欄が設けられている。
なお、4.生活機能とサービスに関する意見を記載する欄のうち、(3)乃至(7)に関する意見を記載する欄の特徴については、図13に記載のとおりである。
なお、情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等が添付されている場合には、これらの書類に記載された情報をアセスメント情報として用いることができる。
2.調査対象者を記載する欄には、具体的には、過去の認定、前回認定結果、認定の対象となる対象者氏名(被介護者氏名)、性別、生年月日、年齢、現住所、現住所の電話番号、家族等の住所や関係(家族等連絡先)、家族等の電話番号を記載する欄が設けられている。
3.現在受けているサービスの状況とその頻度を記載する欄には、具体的には、在宅で利用する各サービス(在宅利用)、及び施設で利用する各サービス(施設利用)の夫々について、利用回数(月毎)を記入する欄が設けられている。また、施設の連絡先等に関する情報を記載する欄も設けられている。
図15乃至図18には、質問1−1乃至1−13、質問2−1乃至2−12、質問3−1乃至3−9、質問4−1乃至4−15、質問5−1乃至5−6、質問6、及び質問7と、これらの質問に対する回答欄が夫々設けられている。
また、質問1−2には、「関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。(複数回答可)」と記載されており、その質問に対する回答として、1乃至5の選択肢が記載されている。具体的には、「1.ない」、「2.肩関節」、「3.股関節」、「4.膝関節」、「5.その他(四肢の欠損)」の選択肢が記載されている。
なお、調査対象者(被介護者)の健康状態に関する質問と回答欄のうち、質問1−3乃至1−13、質問2−1乃至2−12、質問3−1乃至3−9、質問4−1乃至4−15、質問5−1乃至5−6、質問6、及び質問7と、これらの質問に対する回答欄の特徴については、図15乃至図18に記載のとおりである。
居宅サービス計画書(1)には、居宅サービス計画書(1)が作成された年月日(作成年月日)、利用者の氏名(被介護者の氏名)、生年月日、住所、居宅サービス計画を作成した者の氏名(居宅サービス計画作成者氏名)、居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地、居宅サービス計画作成(変更)日、初回居宅サービス計画作成日、(介護)認定日、(介護)認定の有効期間が記載される。また、居宅サービス計画書(1)作成が初回・紹介・継続のうちいずれかであるのか、介護認定済みであるのか、あるいは未だ申請中であるのかが記載される。
また、居宅サービス計画書(1)には、要介護状態区分、利用者(被介護者)及び家族の生活に関する意向、介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定、総合的な援助の方針、生活援助中心型の算定理由が記載される。要介護状態区分としては、「要支援」、「要介護1」、「要介護2」、「要介護3」、「要介護4」、「要介護5」がある。生活援助中心型の算定理由としては、「1.1人暮らし」、「2.家族等が障害、疾病」、「3.その他」がある。
なお、居宅サービス計画書(1)の記載例については、図24(A)を参照して後述する。
居宅サービス計画書(2)には、居宅サービス計画書(2)が作成された年月日(作成年月日)、利用者の氏名(被介護者の氏名)、居宅サービス計画を作成した者の氏名(居宅サービス計画作成者(担当者)氏名)が記載される。
また、居宅サービス計画書(2)には、生活全般の解決すべき課題(ニーズ)、援助目標、及び援助内容が記載される。援助目標には、長期目標及びその期間、短期目標及びその期間が含まれる。援助内容には、サービス内容、サービス種別、頻度、及び期間等が記載される。なお、「※1」には、例えば保険適用の有無が記載され、「※2」には、例えばサービスを提供する機関の名称が記載される。
なお、居宅サービス計画書(2)の記載例については、図24(B)を参照して後述する。
具体的には、サービス利用票(兼居宅サービス計画)には、保険者に関する情報と、サービスの利用状況に関する情報とが記載される。
保険者に関する情報には、保険者番号、保険者名、居宅介護支援事業者の事業所名及び担当者名、サービス利用票(兼居宅サービス計画)の作成年月日、利用者確認欄(被介護者確認欄)、被保険者番号、被保険者名、保険者による確認を示すための押印欄、届出の年月日、利用者(被介護者)の生年月日、性別、要介護状態区分、要介護状態区分の変更年月日、区分支給限度基準額(単位/月)、限度額適用期間、前月までの短期入所利用日数が含まれる。
サービスの利用状況に関する情報には、提供されるサービス毎の月間計画とその実績とが1日単位で記載される。具体的には、サービスが提供される時間帯(提供時間帯)、提供されるサービスの内容(サービス内容)、及びサービスを提供する事業者の名称及び事業所の名称(サービス事業者事業所名)が記載されるとともに、月間サービス計画(予定)と、その実績とが1日単位で記載される。最右欄には、1カ月間の利用回数の合計が記載される。
これに対して、在宅医療が可能であると判断された場合には、受診・服薬による対応が可能であるか否かが判断され、その判断結果に応じて、病状の改善、病状の悪化の防止を目的としたセルフケアを行うためのケアプランが決定される。
具体的には、状況に応じて、服薬の支援、受診の確保、病状・薬物のチェック、医療的処置、緊急対応のうちいずれかを目的としたケアプランが決定される。例えば、服薬の支援というケアプランが決定された場合には、医療機関における受診、薬剤による管理、又は訪問看護・介護による対応が行われるべきとする結論が出される。また、受診の確保というケアプランが決定された場合には、医療機関における受診、療養の管理、移送サービス、又は受診の付添いにより対応すべきとする結論が出される。また、病状・薬物のチェック、医療的処置、又は緊急対応というケアプランが決定された場合には、医療機関における受診、又は訪問看護による対応が行われるべきとする結論が出される。
呼吸管理に関する問題に対しては、安楽な呼吸が確保されるための処置として、酸素療法、吸引、又は気管切開のいずれかが選択される。このうち、酸素療法が選択された場合には、セルフケアを行うためのケアプランが決定され、医学管理による対応が行われるべきとする結論が出される。また、吸引が選択された場合には、感染症を防止するためのケアプランが決定され、医療又は訪問看護による対応が行われるべきとする結論が出される。また、気管切開が選択された場合には、感染症を防止するためのケアプラン、又は挿管を管理するためのケアプランが決定され、医療機関又は訪問看護による対応が行われるべきとする結論が出される。
治療食が守られていないという問題に対しては、その原因の把握が行われ、その原因に応じて、治療食を摂取するためのケアプランが決定される。具体的には、治療食が守られていない原因が、治療食を作ることができないということにある場合には、栄養士、訪問看護、又は配食サービスによる対応が行われるべきとする結論が出される。また、治療食が守られていない原因が、病識がないことにある場合には、医療機関、又は訪問看護による対応が行われるべきとする結論が出される。
免疫力の低下に伴い、感染症に感染し易い状態になっているという問題に対しては、感染を防止するために、感染対策、予防接種、及び栄養補給のためのケアプランが決定される。具体的には、医療機関による対応、又は、訪問看護、訪問介護、栄養士による対応が行われるべきとする結論が出される。
図24(A)に示すように、居宅サービス計画書(1)には、利用者の氏名(被介護者氏名)が「O.A」、生年月日が「明治41年3月14日」、住所が「K市内」、居宅サービス計画を作成した者の氏名(居宅サービス計画作成者氏名)が「C.K」、居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地が「K事業所 K市内」、居宅サービス計画作成(変更)日が「平成12年2月10日」、初回居宅サービス計画作成日が「平成12年2月10日」、(介護)認定日が「平成11年10月10日」、(介護)認定の有効期間が「平成12年4月1日〜12年9月30日」であることが記載されている。また、居宅サービス計画書(1)作成が「初回」であることと、「(介護)認定済」であることが記載されている。
また、要介護状態区分が「要介護3」であり、利用者(被介護者)及び家族の生活に関する意向が「本人は最後まで自分の住みなれた自宅で暮らしたい。家族は、独り暮らしは心配なので同居する意思はあるが、本人が希望するよう在宅サービスを使いながら援助していきたい。」ということが記載されている。
また、介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定が「特になし」であり、総合的な援助の方針が「毎日何らかのサービスを使いながら、現状のレベルを維持して在宅生活の継続を図る。経済面から考えても通所サービスを中心に計画を作成する。」ということが記載されている。
図24(B)に示すように、居宅サービス計画書(2)には、利用者の氏名(被介護者氏名)が「O.A」、であることが記載されているとともに、生活全般の解決すべき課題(ニーズ)、援助目標、及び援助内容として、3つの例が記載されている。
具体的には、生活全般の解決すべき課題(ニーズ)として、「1.脳梗塞後の右辺麻痺にて歩行障害があり、転倒の危険性がある」という課題と、「2.セルフケア不足により、病状悪化の危険性がある」という課題と、「3.独り暮らしで現状の支援体制がなければ孤立し状態急変時の対応が遅れる危険性がある」という課題とが記載されている。
このうち、「1.脳梗塞後の右辺麻痺にて歩行障害があり、転倒の危険性がある」という課題については、援助目標として、長期目標が「現状のレベルを維持して、在宅生活が継続できる」ことであり、その期間が「H12/2/10〜H12/8/10の6カ月間」であることが記載されている。また、短期目標のうち、1つが「介助歩行(手すり)にて安全に移動できる」ことであり、その期間が「H12/2/10〜H12/5/10の3カ月間」であることが記載されている。また、短期目標のうち、もう1つが「現状の歩行能力が維持できる」ことであり、その期間が、及び「H12/2/10〜H12/5/10の3カ月間」であることが記載されている。
また、援助内容として、サービス内容が「廊下、トイレの手すりを使用した自力歩行を見守る」こと、「デイケア時は、部屋まで手引き歩行で介助」すること、「つかまり立ちするさい、不安定な物がないか確認する」こと、「歩行訓練を見守る」こと、及び「玄関に手すりをつけることを了解してもらう」ことが記載されている。また、これらサービスについて、保険適用の有無、サービス種別、サービスを提供する機関(サービス機関)、頻度、及び期間が記載されている。
具体的には、サービス内容が「廊下、トイレの手すりを使用した自力歩行を見守る」ことについては、保険適用の有無が「○(即ち保険適用あり)」、サービス種別が「訪問介護」、サービス機関が「S事業所」、頻度が「7回/週 20時〜21時」、及び期間が「3カ月」であることが記載されている。
また、サービス内容が「デイケア時は、部屋まで手引き歩行で介助」することについては、保険適用の有無が「○(即ち保険適用あり)」、サービス種別が「訪問介護」、サービス機関が「S事業所」、頻度が「7回/週 必要時」、及び期間が「3カ月」であることが記載されている。
また、サービス内容が「つかまり立ちするさい、不安定な物がないか確認する」ことについては、保険適用の有無が「○(即ち保険適用あり)」、サービス種別が「通所リハビリテーション」、サービス機関が「B施設」、頻度が「4回/週 月水木土」、及び期間が「3カ月」であることが記載されている。
また、サービス内容が「歩行訓練を見守る」ことについては、保険適用の有無が「○(即ち保険適用あり)」、サービス種別が「訪問介護」、サービス機関が「S事務所」、頻度が「7回/週 退出時」、及び期間が「3カ月」であることが記載されている。
また、サービス内容が「玄関に手すりをつけることを了解してもらう」ことについては、保険適用の有無が「○(即ち保険適用あり)」であること、サービス種別のうち1つが「通所リハビリテーション」であり、そのサービス機関が「B施設(理学療法士)」、頻度が「4回/週 月水木土」、期間が「3カ月」であることが記載されている。また、サービス種別のうち残る1つが「居宅介護支援事業所」であり、そのサービス機関が「K事業所(ケアマネジャー)」、頻度が「2月」であることが記載されている。
なお、「2.セルフケア不足により、病状悪化の危険性がある」という課題と、「3.独り暮らしで現状の支援体制がなければ孤立し状態急変時の対応が遅れる危険性がある」という課題とに関する援助目標、及び援助内容については、図24(B)に示すとおりである。
ここで、各種の動作についての判定の結果、Yesと判定された場合には、右側に示された3種類のブロックに進む。これらのブロックの夫々は、図26乃至図33において、「自立促進・重症化予防における目標」、「自立促進・重症化予防におけるサービス種別」、「自立促進・重症化予防におけるサービス内容」の夫々に相当するものであり、判別し易いように模様分けがなされている。
これに対し、各種の動作についての判定の結果、Noと判定された場合には、処理はステップS2に進む。
これに対し、AI(人工知能)による判定の結果、将来における改善の可能性が肯定的ではなく、改善の可能性が横ばい(即ち維持される)、もしくは低い(即ち悪化する)場合には、ステップS2においてNoと判定される。
以下、図26乃至図33を参照して、各種処理の流れについて具体的に説明する。
被介護者が食事動作を自分で行うことができる場合には、ステップS11においてYesと判定されて、処理はステップS19に進む。
ステップS19において、サーバ1の予測部54は、フレイル要素の有無について判定する。具体的には、体重が減少していないか、疲労感があるか、活動する度合が減少していないか、身体機能が減弱していないかといった判定要素に基づいた判定が行われる。
フレイル要素がない場合には、ステップS19においてNoと判定されて、処理はステップS20に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
これに対して、フレイル要素がある場合には、ステップS19においてYesと判定されて、処理はステップS21に進み、フレイルを予防するための目標、提供されるサービスの種別(図示せず)及びその内容(図示せず)が出力される。
ステップS12において、サーバ1の予測部54は、被介護者の食事動作について、将来の改善の可能性を判定する。具体的には、上述したようにAI(人工知能)による判定が行われる。
将来における改善の可能性が肯定的である場合には、ステップS12においてYesと判定されて、処理はステップS11に戻る。
これに対して、将来における改善の可能性が否定的である場合には、ステップS12においてNoと判定されて、処理はステップS13に進む。
被介護者の食事及び水分摂取量に変化が生じていない場合には、ステップS13においてYesと判定されて、処理はステップS22に進む。
これに対し、被介護者の食事及び水分摂取量に変化が生じている場合には、ステップS13においてNoと判定されて、処理はステップS14に進む。
被介護者の栄養状態が良好であると判定された場合には、ステップS22においてYesと判定されて、処理はステップS23に進み、様子観察が行われるとともに、提供されるサービスに「変更がない」旨の判定結果が出される。
これに対して、栄養状態が良好でないと判定された場合には、ステップS22においてNoと判定されて、処理はステップS24に進む。
被介護者の咀嚼力及び嚥下機能がある場合には、ステップS24においてYesと判定されて、処理はステップS25に進む。
これに対し、被介護者の咀嚼力及び嚥下機能がない場合には、ステップS24においてNoと判定されて、処理はステップS27に進み、むせこみがなくなり、口腔内がきれいに保たれることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、口腔内がきれいに保たれることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS27に示すとおりである。
消化吸収機能が良好である場合には、ステップS25においてYesと判定されて、処理はステップS26に進み、体重減少の理由を明確化させるとともに、栄養を改善させることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。具体的には、栄養を改善させることを目的としたサービスの種別として、医師の診察、居宅管理栄養指導、及び訪問栄養指導による、適切な医療連携サービスが提供される。また、医療連携サービスの内容には、体重管理や、必要な栄養素の確保が含まれる。
これに対して、消化吸収機能が良好でない場合には、ステップS25においてNoと判定されて、処理はステップS28に進み、下痢の症状を改善させることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、下痢の症状を改善させることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS28に示すとおりである。
疾病管理がなされている場合には、ステップS14においてYesと判定されて、処理はステップS29に進み、体調不良の原因の明確化とその改善、口腔内の違和感の解消、及び口腔内の清潔の保持を目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、体調不良の原因の明確化とその改善、口腔内の違和感の解消、及び口腔内の清潔の保持を目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS29に示すとおりである。
これに対して、疾病管理がなされていない場合には、ステップS14においてNoと判定されて、処理はステップS15に進む。
被介護者自身の食事が準備されていない場合には、ステップS15においてYesと判定されて、処理はステップS30に進み、食事を摂取できる環境を整えることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、食事を摂取できる環境を整えることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS30に示すとおりである。
これに対して、被介護者自身の食事が準備されている場合には、ステップS15においてNoと判定されて、処理はステップS16に進む。
被介護者の精神状態、便秘の有無、活動状況について心配事がある場合には、ステップS16においてYesと判定されて、処理はステップS31に進み、食欲が戻り、食事に楽しみが持てること、及び心配事が解消されることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、食欲が戻り、食事に楽しみが持てること、及び心配事が解消されることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS31に示すとおりである。
これに対して、被介護者の精神状態、便秘の有無、活動状況について心配事がない場合には、ステップS16においてNoと判定されて、処理はステップS17に進む。
認知機能の低下、又はBPSD(行動・心理症状)がある場合には、ステップS17においてYesと判定されて、処理はステップS32に進み、認知症を改善させることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、認知症を改善させることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS32に示すとおりである。
これに対して、認知機能の低下、又はBPSD(行動・心理症状)がない場合には、ステップS17においてNoと判定されて、処理はステップS18に進み、被介護者の嗜好にあう食事が提供されることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、被介護者の嗜好にあう食事が提供されることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図26のステップS18に示すとおりである。
被介護者が入浴(またはシャワー)、洗髪、更衣、及び整容についての清潔保持を自分で行うことができる場合には、ステップS41においてYesと判定されて、処理はステップS43に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。被介護者が入浴(またはシャワー)、洗髪、更衣、及び整容についての清潔保持を自分で行うことができない場合には、ステップS41においてNoと判定されて、処理はステップS42に進む。
入浴における医師からの禁忌な条件がある場合には、ステップS44においてNoと判定されて、処理はステップS45に進み、被介護者の身体状態に応じた保清を行うことを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容(図示せず)が出力される。
これに対して、入浴における医師からの禁忌な条件がない場合には、ステップS44においてYesと判定されて、処理はステップS46に進む。
被介護者の認知機能の低下または拒否がある場合には、ステップS46においてNoと判定されて、処理はステップS47に進み、認知症を改善させることを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、声かけを工夫することや、異性による介助を禁止すること等が含まれる。
これに対して、被介護者の認知機能の低下または拒否がない場合には、ステップS46においてYesと判定されて、処理はステップS48に進む。
入浴のための介護体制が整っていない場合には、ステップS48においてNoと判定されて、処理はステップS49に進み、被介護者が入浴できる環境を整えることを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、浴槽を改修することや、代行手段を講じること等が含まれる。
これに対して、入浴のための介護体制が整っている場合には、ステップS48においてYesと判定されて、処理はステップS50に進む。
被介護者の身体状態または環境にあった入浴方法でない場合には、ステップS50においてNoと判定されて、処理はステップS51に進み、被介護者が入浴できるようにするための適切な方法を選択することを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、個浴、座位浴、寝浴等の検討を行うこと、在宅または施設の検討を行うこと、介助者の検討を行うこと等が含まれる。
これに対して、被介護者の身体状態または環境にあった入浴方法である場合には、ステップS50においてYesと判定されて、処理はステップS52に進む。
被介護者の皮膚トラブルや感染兆候がある場合には、ステップS52においてNoと判定されて、処理はステップS53に進み、被介護者が清潔を保持することを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、道具の工夫を行うこと、適切な洗身方法の助言を行うこと、代行を行うこと等が含まれる。
これに対して、被介護者の皮膚トラブルや感染兆候がない場合には、ステップS52においてYesと判定されて、処理はステップS54に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者が口腔清掃についての清潔保持を自分で行うことができる場合には、ステップS61においてYesと判定されて、処理はステップS63に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。被介護者が口腔清掃についての清潔保持を自分で行うことができない場合には、ステップS61においてNoと判定されて、処理はステップS62に進む。
被介護者の口腔内にトラブルや機能低下がある場合には、ステップS64においてNoと判定されて、処理はステップS65に進み、定期的な歯科検診を行い、口腔内の健康を維持することを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。具体的には、サービスの種別には歯科が含まれる。また、サービスの内容には、定期的な歯科受診により、口腔内の健康を維持することが含まれる。
これに対して、被介護者の口腔内にトラブルや機能低下がない場合には、ステップS64においてYesと判定されて、処理はステップS66に進む。
認知機能の低下または拒否がある場合には、ステップS66においてNoと判定されて、処理はステップS67に進み、認知症を改善させることを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、声かけを工夫することが含まれる。
これに対して、認知機能の低下または拒否がない場合には、ステップS66においてYesと判定されて、処理はステップS68に進む。
口腔ケアにおける必要性や方法の理解が良好でない場合には、ステップS68においてNoと判定されて、処理はステップS69に進み、口腔ケアにおける必要性や方法の理解が良好にすることを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容(図示せず)が出力される。
これに対して、口腔ケアにおける必要性や方法の理解が良好である場合には、ステップS68においてYesと判定されて、処理はステップS70に進む。
口腔ケアのための介護体制が整っていない場合には、ステップS70においてNoと判定されて、処理はステップS71に進み、被介護者が口腔ケアできる環境を整えることを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容(図示せず)が出力される。
これに対して、口腔ケアのための介護体制が整っている場合には、ステップS70においてYesと判定されて、処理はステップS72に進む。
被介護者の口腔ケアの習慣化が良好でない場合には、ステップS72においてNoと判定されて、処理はステップS73に進み、定期的な歯科検診を行い、口腔内の健康を維持することを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容(図示せず)が出力される。
これに対して、被介護者の口腔ケアの習慣化が良好である場合には、ステップS72においてYesと判定されて、処理はステップS74に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者が排尿動作を自分で行うことができる場合には、ステップS81においてYesと判定されて、処理はステップS83に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。被介護者が排尿動作を自分で行うことができない場合には、ステップS81においてNoと判定されて、処理はステップS82に進む。
被介護者が何らかの医療機器を用いている場合には、ステップS84においてYesと判定されて、処理はステップS86に進む。これに対して、被介護者が何らかの医療機器を用いていない場合には、ステップS84においてNoと判定されて、処理はステップS85に進む。
医療機器が適切に管理されていない場合には、ステップS86においてNoと判定されて、処理はステップS87に進み、医療機器を適切に管理することを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、医療機器を適切に管理することを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図29のステップS87に示すとおりである。
医療機器が適切に管理されている場合には、ステップS86においてYesと判定されて、処理はステップS88に進み、経過観察を行うが、サービスは「変更なし」または「卒業」である旨の判定結果が出される。
被介護者に失禁がある場合には、ステップS85においてNoと判定されて、処理はステップS89に進む。これに対して、被介護者に失禁がない場合には、ステップS85においてYesと判定されて、処理はステップS94に進む。
被介護者に尿意がある場合には、ステップS89においてNoと判定されて、処理はステップS90に進み、尿意への適切な対応を行うことを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、定時に誘導すること、排尿リズムをつかむこと、尿意の声かけを行うこと等が含まれる。
これに対して、被介護者に尿意がない場合には、ステップS89においてYesと判定されて、処理はステップS91に進む。
トイレまでの移動に「おっくう」さがある場合には、ステップS91においてNoと判定されて、処理はステップS92に進み、「おっくう」さを解消することを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、トイレに行きやすい環境を整えること、被介護者のスキンケア等が含まれる。
これに対して、トイレまでの移動に「おっくう」さがない場合には、ステップS91においてYesと判定されて、処理はステップS93に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
尿量の減少、体重の減少、皮膚の顕著な乾燥、眼下のくぼみ等がある場合には、ステップS94においてNoと判定されて、処理はステップS95に進み、異常の早期発見につなげ、体調管理がなされることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、異常の早期発見につなげ、体調管理がなされることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図29のステップS95に示すとおりである。
これに対して、尿量の減少、体重の減少、皮膚の顕著な乾燥、眼下のくぼみ等がない場合には、ステップS94においてYesと判定されて、処理はステップS96に進む。
体調に変化がある場合には、ステップS96においてNoと判定されて、処理はステップS97に進み、異常の早期発見につなげ、体調管理がなされることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、異常の早期発見につなげ、体調管理がなされることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図29のステップS97に示すとおりである。
これに対して、体調に変化がない場合には、ステップS96においてYesと判定されて、処理はステップS98に進む。
飲水や食事の量に変化がある場合には、ステップS98においてNoと判定されて、処理はステップS99に進み、図26に示す食事・栄養判定処理が実行される。
これに対して、飲水や食事の量に変化がない場合には、ステップS98においてYesと判定されて、処理はステップS100に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者が排便動作を自分で行うことができる場合には、ステップS110においてYesと判定されて、処理はステップS112に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
これに対して、被介護者が排便動作を自分で行うことができない場合には、ステップS110においてNoと判定されて、処理はステップS111に進む。
被介護者が何らかの医療機器を用いている場合には、ステップS113においてYesと判定されて、処理はステップS115に進む。これに対して、被介護者が何らかの医療機器を用いていない場合には、ステップS113においてNoと判定されて、処理はステップS114に進む。
医療機器が適切に管理されていない場合には、ステップS115においてNoと判定されて、処理はステップS116に進み、医療機器を適切に管理することを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、医療機器を適切に管理することを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図30のステップS116に示すとおりである。
これに対して、医療機器が適切に管理されている場合には、ステップS115においてYesと判定されて、処理はステップS117に進み、経過観察を行うが、サービスは「変更なし」または「卒業」である旨の判定結果が出される。
被介護者に失禁がある場合には、ステップS114においてNoと判定されて、処理はステップS123に進む。これに対して、被介護者に失禁がない場合には、ステップS114においてYesと判定されて、処理はステップS118に進む。
被介護者に便意がある場合には、ステップS123においてNoと判定されて、処理はステップS124に進み、便意への適切な対応を行うことを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、定時に誘導すること、便意リズムをつかむこと、スキンケア等が含まれる。
これに対して、被介護者に便意がない場合には、ステップS123においてYesと判定されて、処理はステップS125に進む。
トイレまでの移動に「おっくう」さがある場合には、ステップS125においてNoと判定されて、処理はステップS126に進み、「おっくう」さを解消することを目的としたサービスの種別(図示せず)及び内容が出力される。具体的には、サービスの内容には、トイレに行きやすい環境を整えること等が含まれる。
これに対して、トイレまでの移動に「おっくう」さがない場合には、ステップS125においてYesと判定されて、処理はステップS127に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者の***量及び性状に変化がある場合には、ステップS118においてNoと判定されて、処理はステップS119に進み、被介護者の排便をコントロールすることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、被介護者の排便をコントロールすることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図30のステップS119に示すとおりである。
これに対して、被介護者の***量及び性状に変化がない場合には、ステップS118においてYesと判定されて、処理はステップS120に進む。
被介護者の食事量に変化がある場合には、ステップS120においてNoと判定されて、処理はステップS121に進み、図26に示す食事・栄養判定処理が実行される。
これに対して、被介護者の食事量に変化がない場合には、ステップS120においてYesと判定されて、処理はステップS122に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者が自分で外出できている場合には、ステップS130においてYesと判定されて、処理はステップS132に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。被介護者が自分で外出できていない場合には、ステップS130においてNoと判定されて、処理はステップS131に進む。
被介護者の認知機能が低下している場合には、ステップS133においてNoと判定されて、処理はステップS134に進み、外出の機会を確保することを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、外出の機会を確保することを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図31のステップS134に示すとおりである。
これに対して、被介護者の認知機能が低下していない場合には、ステップS133においてYesと判定されて、処理はステップS135に進む。
被介護者の視力及び聴力に問題がある場合には、ステップS135においてNoと判定されて、処理はステップS136に進み、安心して外出を楽しむことを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、安心して外出を楽しむことを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図31のステップS136に示すとおりである。
これに対して、被介護者の視力及び聴力に問題がない場合には、ステップS135においてYesと判定されて、処理はステップS137に進む。
外出方法を工夫していない場合には、ステップS137においてNoと判定されて、処理はステップS138に進み、安心して外出を楽しむことを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、安心して外出を楽しむことを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図31のステップS138に示すとおりである。
これに対して、外出方法を工夫している場合には、ステップS137においてYesと判定されて、処理はステップS139に進む。
住宅改修の工夫がなされていない場合には、ステップS139においてNoと判定されて、処理はステップS140に進み、安心して外出を楽しむことを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、安心して外出を楽しむことを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図31のステップS140に示すとおりである。
これに対して、住宅改修の工夫がなされている場合には、ステップS139においてYesと判定されて、処理はステップS141に進む。
被介護者本人または家族に不安や負担感がある場合には、ステップS141においてNoと判定されて、処理はステップS142に進み、安心して外出を楽しむことができるようにすることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。なお、安心して外出を楽しむことができるようにすることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図31のステップS142に示すとおりである。
これに対して、被介護者本人または家族に不安や負担感がない場合には、ステップS141においてYesと判定されて、処理はステップS143に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者が眠れている場合には、ステップS150においてYesと判定されて、処理はステップS152に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。被介護者がよく眠れていない場合には、ステップS150においてNoと判定されて、処理はステップS151に進む。
被介護者に身体的苦痛がある場合には、ステップS153においてNoと判定されて、処理はステップS154に進み、痛み等を取り除いて、ぐっすりと眠ることができるようにすることを目的としたサービスの種別及び内容(図示せず)が出力される。具体的には、サービスの種別には、医療連携が含まれる。
これに対して、被介護者に身体的苦痛がない場合には、ステップS153においてYesと判定されて、処理はステップS155に進む。
被介護者に心配ごとなどの精神的苦痛がある場合には、ステップS155においてNoと判定されて、処理はステップS156に進み、不安などがなくなり、ぐっすり眠ることができることを目的としたサービスの種別及び内容(図示せず)が出力される。具体的には、サービスの種別には、医療連携、コミュニケーション、人間関係改善等が含まれる。
これに対して、被介護者に心配ごとなどの精神的苦痛がない場合には、ステップS155においてYesと判定されて、処理はステップS157に進む。
被介護者が日中活動的に過ごしていない場合には、ステップS157においてNoと判定されて、処理はステップS158に進み、生活リズムを整え、夜はぐっすり眠れるようにすることを目的としたサービスの種別及び内容(図示せず)が出力される。具体的には、サービスの種別には、医療連携、通所介護等、日中に被介護者が活動できる場を提供することが含まれる。
これに対して、被介護者が日中活動的に過ごしている場合には、ステップS157においてYesと判定されて、処理はステップS159に進む。
被介護者の睡眠環境が整えられていない場合には、ステップS159においてNoと判定されて、処理はステップS160に進み、睡眠環境を整えて、夜はぐっすりと眠れるようにすることを目的としたサービスの種別及び内容(図示せず)が出力される。具体的には、サービスの種別には、訪問介護、家族等が含まれる。
これに対して、被介護者の睡眠環境が整えられている場合には、ステップS159においてYesと判定されて、処理はステップS161に進む。
被介護者に精神疾患の疑いがある場合には、ステップS161においてNoと判定されて、処理はステップS162に進み、適切な医療を受けて、夜はぐっすりと眠ることができるようにすることを目的としたサービスの種別及び内容が出力される。具体的には、サービスの種別には、医療連携等が含まれる。
これに対して、被介護者に精神疾患の疑いがない場合には、ステップS161においてYesと判定されて、処理はステップS163に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
被介護者に介護者がいる場合には、ステップS161においてYesと判定されて、処理はステップS165に進む。これに対し、被介護者に介護者がいない場合には、ステップS161においてNoと判定されて、処理はステップS162に進む。
被介護者に対する***の可能性がある場合には、ステップS165においてNoと判定されて、処理はステップS174に進む。ステップS174において、サーバ1の予測部54は、被介護者に対する***を防ぎ、被介護者の状態が悪化しないようにすることを目的としたサービスの種別及び内容を出力する。なお、被介護者に対する***を防ぎ、被介護者の状態が悪化しないようにすることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図33のステップS174に示すとおりである。
これに対して、被介護者に対する***の可能性がない場合には、ステップS165においてYesと判定されて、処理はステップS166に進む。
介護者の疲弊・不健康・ストレスがある場合には、ステップS166においてNoと判定されて、処理はステップS175に進む。ステップS175において、サーバ1の予測部54は、介護者の健康を維持し、ストレスを軽減することで、適切な介護を継続することを目的としたサービスの種別及び内容を出力する。
即ち、被介護者と家族との間、もしくは家族間で、介護に対する意向が異なる場合や、関係が良好でない場合がある。このような場合には、被介護者と、被介護者の家族との両方に対するダブルケアが必要になる。
なお、介護者の健康を維持し、ストレスを軽減することで、適切な介護を継続することを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図33のステップS175に示すとおりである。
これに対して、介護者の疲弊・不健康・ストレスがない場合には、ステップS166においてYesと判定されて、処理はステップS167に進む。
介護者に時間がない場合には、ステップS167においてNoと判定されて、処理はステップS176に進む。ステップS176において、サーバ1の予測部54は、必要な援助を受けることで、被介護者とその家族ともに安心して日常生活を送ることを目的としたサービスの種別及び内容を出力する。
なお、必要な援助を受けることで、被介護者とその家族ともに安心して日常生活を送ることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図33のステップS176に示すとおりである。
これに対して、介護者に時間がある場合には、ステップS167においてYesと判定されて、処理はステップS168に進む。
介護者の理解及び技術がない場合には、ステップS168においてNoと判定されて、処理はステップS177に進む。ステップS177において、サーバ1の予測部54は、適切な介護が行われることで、被介護者とその家族ともに状態が悪化しないようにすることを目的としたサービスの種別及び内容を出力する。
なお、適切な介護が行われることで、被介護者とその家族ともに状態が悪化しないようにすることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図32のステップS177に示すとおりである。
これに対して、介護者の理解及び技術がある場合には、ステップS168においてYesと判定されて、処理はステップS169に進む。
必要な介護に対して、十分な経済力がない場合には、ステップS169においてNoと判定されて、処理はステップS178に進む。ステップS178において、サーバ1は、必要な援助を確保し、被介護者の状態の悪化を防ぐことを目的としたサービスの種別及び内容を出力する。
なお、必要な援助を確保し、被介護者の状態の悪化を防ぐことを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図33のステップS178に示すとおりである。
これに対して、必要な介護に対して、十分な経済力がある場合には、ステップS169においてYesと判定されて、処理はステップS170に進む。
被介護者において、今後に不安がある場合には、ステップS170においてYesと判定されて、処理はステップS179に進む。ステップS179において、サーバ1の予測部54は、必要な援助を受けることで、被介護者とその家族とがともに安心して日常生活をおくることを目的としたサービスの種別及び内容を出力する。
なお、必要な援助を受けることで、被介護者とその家族がともに安心して日常生活をおくることを目的としたサービスの種別及び内容の詳細については、図33のステップS179に示すとおりである。
これに対して、被介護者において、今後に不安がない場合には、ステップS170においてNoと判定されて、処理はステップS171に進み、提供すべきサービスは「ない」旨の判定結果が出される。
本サービスでは、単に日常生活の維持を目的とするのではなく、日常生活を送るために必要な日常生活能力自体の改善をも目指すケアプランを作成するとともに、それを行うにあたり必要となる家族や関係する専門家の意識改革を促すためにケアプラン実施後の生活全般像の予測(例えば、図5等の予後予測の結果等)を、ユーザ等に提示することができる。
そのため、本サービスの提供を受けるユーザは、日常生活能力の改善をも実現し得るケアプランを作成することが可能となり、結果として、当該ケアプランに基づいた支援サービスの提供を受けた被介護者等は、単に日常生活の維持に留まるのではなく、日常生活能力の改善をも実現し得るのである。
サービス内容策定部81は、例えば、アセスメント情報、実施されたサービスの内容、サービス実施後のアセスメント結果(例えば、経過情報)を一つのレコードとして、要介護度が改善されたサービスをGood Plan、要介護度が改善されなかったものをBad Planとして、これらを教師データとして利用してパーセプトロンに機械学習させることができる。
この機械学習は、アセスメント情報の各項目を主因子分析により因子化した新たな合成変数を用いることにより、要介護度改善確率の変数の数を減らすことが可能となる。なお、要介護度改善確率を示す式は、以下のとおりである。
F(x(i))=ax(1)+bx(2)+・・・+lmx(lm)
・・・(1)
また、サービス内容策定部81がディープラーニングの手法を利用する場合、一つの階層の変数のみを用いるのではなく、複数回層の変数を組み合わせて、決定係数の最も高くなる組み合わせを見出してもよい。即ち、サービス内容策定部81は、上述の式(1)におけるF(x(i))が高く演算される、リソースx(i)の組み合わせ事態を出力することが可能となる。
なお、リソースx(i)は、国が定めたサービス費用償還のためのコードに沿って定めてもよく、加算コードについてはそのベースとなる基本コードをセットして一単位としてもよい。ただし、これらは全て例示であり、サービス内容策定部81は、任意の単位を採用してもよい。
予後予測策定部82は、例えば、以下の式(2)によりケアプラン実施後の個別のアセスメント項目の将来像を計算することができる。
x(i,t+dt)=L(f(x(1、t),f(2,t),・・・,f(x(i,t),・・・,f(x(lm,t),g(y(1,n1,t),y(2,n2,t),
・・・y(j,nj,t),・・・,y(z,nz,t))
・・・(2)
なお、xはアセスメント項目の値、tはアセスメント実施をした現在、t+dtは予測する先の時刻、iはi番目のアセスメント項目、yはサービス・コード、nはサービス・コードの回数、jはj番目のサービス・コードを表す。
即ち、サーバ1は、例えば、図5に示すように、被介護者に推奨される支援サービスの内容と予後予測の結果、即ち、個別の項目毎の被介護者の日常生活能力の改善状態を、合わせてケアマネジャー端末2に提示する。
つまり、ユーザは、これらの情報を確認することで、単に要介護度の改善状態等を把握できるだけでなく、個々の被介護者の状況等に応じた支援サービスの内容を具体的に検討することができる。例えば、ユーザは、必ずしも総合的な要介護度は改善しないものの、失禁することに悩む被介護者に対して、失禁しないように排尿・排便能力を改善することを重視したケアプランを作成すること等も可能になるのである。
上述の実施形態において、この目標は、サーバ1が図5乃至図8に示すフローを実行することにより出力されるものとして説明を行った。しかしながら、目標予測部83は、ユーザ等により変更された目標を蓄積することにより、各目標に対応したアセスメント項目の改善目標を、Good Planとして、機械学習の手法を利用することで、フローチャートによらない予測も可能となる。
さらに言えば、本発明の一実施形態に係る情報処理システムは、週間スケジュールを出力及び修正部に持ち、この週間スケジュールに事業者・事業所単位での空き情報の入力部を持ち、この空き情報にユーザがリソースをサービス・コード単位で配置した場合に可否の判定を行う可否判定部を含んでも良い。
被介護者は、床に布団を敷いているため、現状の痛みの増強に加え、起居動作の「おっくう」さ増強要因となり寝たきり状態を助長する可能性があるため、寝具変更を行う(AIリソースの投入量はOKである)。
この時点では、予測における「寝たきり度」は、悪化を示していることから、改善するための他サポートサービスを検討する。
まず、他サポートサービスを検討として、被介護者の痛みと歩行(これが外出へ影響)である。痛みについては、受診にケアマネジャーが同行し、在宅での痛みの状況を報告する。服薬状況は、介護とリハビリ訪問時に痛みの状況確認と合わせて行い、適宜、双方から報告をもらう。ここではケアマネジャー同行で通院可能なため、追加リソースなし(訪問看護投入は悪化を示した)。
歩行時の痛みと外出頻度が減少していることを考慮すると、ヘルパー付き添いで買い物へ一緒に行き(生活援助)、ヘルパーと一緒に調理を行う(身体1)ことで、今までの生活サポートを行う。これにより、「身体1生活3」にて生活のサポートを目的に追加し、予測における「寝たきり度」悪化バーが解消する。
また、被介護者は、近隣に家族はいないが、サポートしてくださる近隣の方がいるため、サポート継続を一時的に依頼しながらも、独居であることも鑑みて、回数は4回/月へ増やしサポートは必要である。(環境要因はケアマネジャーが考慮する)なお、このサービスは改善とともに卒業する旨本人へ説明し、ご納得してもらう。近隣の方の同意もOKとする(インフォーマルサービスの活用)。
被介護者は、30分以上の立位保持は苦痛を伴うが、支えがあればADL・IADLを低下させずに生活できると想定されるため、歩行器貸与のリソースを追加する。
痛みのコントロールとADLの低下防止、外出意欲の向上のために、訪問リハを追加。(デイサービスは近隣にないことから訪問リハを選定)痛みについては、適宜、医師とも連携してもらい、ヘルパーへも買い物付き添い時などの生活上の注意点を共有する。
訪問リハや歩行器は痛みのコントロール状況とADL・IADLの状況を鑑みて回数を徐々に減らし、卒業が目標である。
根本の痛みについては、受診にケアマネジャーが同行する。服薬状況は、介護とリハビリ訪問時に痛みの状況確認と服薬状況を確認することで、追加リソースなし。
上述でも痛みのコントロールが難しく、活動性が変化しなければ(悪化すれば)、通所介護や訪問看護なども検討していく。
また、1つの機能ブロックは、ハードウェア単体で構成してもよいし、ソフトウェア単体で構成してもよいし、それらの組み合わせで構成してもよい。
コンピュータは、専用のハードウェアに組み込まれているコンピュータであってもよい。
また、コンピュータは、各種のプログラムをインストールすることで、各種の機能を実行することが可能なコンピュータ、例えばサーバの他汎用のスマートフォンやパーソナルコンピュータであってもよい。
また、本明細書において、システムの用語は、複数の装置や複数の手段等より構成される全体的な装置を意味するものとする。
即ち、本発明が適用される情報処理装置は、
被介護者の介護を担当する介護者によって、当該被介護者の介護の実施の補助に利用される情報処理装置(例えば、図1のサーバ1)であって、
前記介護者によって入力された前記被介護者の健康状態に関する情報を、入力情報として取得する入力情報取得手段(例えば、図4の入力情報取得部51)と、
前記入力情報に基づいて、前記被介護者に適用する支援計画におけるサービスの種類及び介入量を算出するリソース・プラン策定手段(例えば、図4のサービス内容策定部81)と、
前記サービス種類及び前記個々の介入量が算出された前記支援計画に基づいて、将来の生活像を予測演算する予後予測手段(例えば、図4の予後予測策定部82)と、
を備える。
前記支援計画を前記介護者に提示する支援計画提示手段(例えば、図4の予測出力部55)と、
前記支援計画提示手段により、前記支援計画が提示された前記介護者から前記支援計画の修正指示が、前記介護者に管理された情報処理装置又は情報処理端末から送信されてきた場合に、当該修正指示を受け付ける修正指示受付手段(例えば、図4の修正情報取得部52)と、
をさらに備える
前記支援計画及び前記修正指示に基づいて、前記被介護者の介護の状況に応じた目標に関する情報を生成する目標予測手段(例えば図4の目標予測部83)と、
をさらに備える。
Claims (4)
- 被介護者の介護を担当する介護者によって、当該被介護者の介護の実施の補助に利用される情報処理装置であって、
前記介護者によって入力された前記被介護者の健康状態に関する情報を、入力情報として取得する入力情報取得手段と、
前記入力情報に基づいて、前記被介護者に適用する支援計画におけるサービスの種類及び介入量を算出するリソース・プラン策定手段と、
前記サービス種類及び前記個々の介入量が算出された前記支援計画に基づいて、将来の生活像を予測演算する予後予測手段と、
を備える情報処理装置。 - 前記支援計画を前記介護者に提示する支援計画提示手段と、
前記支援計画提示手段により、前記支援計画が提示された前記介護者から前記支援計画の修正指示が、前記介護者に管理された情報処理装置又は情報処理端末から送信されてきた場合に、当該修正指示を受け付ける修正指示受付手段と、
をさらに備える請求項1に記載の情報処理装置。 - 前記支援計画及び前記修正指示に基づいて、前記被介護者の介護の状況に応じた目標に関する情報を生成する目標予測手段と、
をさらに備える請求項1及び請求項2に記載の情報処理装置。 - 被介護者の介護を担当する介護者によって、当該被介護者の介護の実施の補助に利用されるコンピュータに、
前記介護者によって入力された前記被介護者の健康状態に関する情報を、入力情報として取得する入力情報取得ステップと、
前記入力情報に基づいて、前記被介護者に適用する支援計画におけるサービスの種類及び介入量を算出するリソース・プラン策定ステップと、
前記サービス種類及び前記個々の介入量が算出された前記支援計画に基づいて、将来の生活像を予測演算する予後予測ステップと、
を含む制御処理を実行させるプログラム。
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