FR2935092A1 - Ensemble d'ancillaires pour implanter une prothese de genou. - Google Patents

Abstract

La présente invention vise à améliorer l'ensemble d'ancillaires proposé dans WO-A-2005/092205 dans le but de réduire l'étendue de la voie d'abord chirurgicale du genou opéré. A cet effet, cet ensemble d'ancillaires comporte, entre autres, un ancillaire (10) de mise en tension du genou, qui comprend deux branches (13, 14) d'écartement fémoro-tibial du genou, ainsi qu'un dispositif (12) de repérage, du côté avant du fémur, de l'implantation dans le fémur de broches extra-médullaires suivant des directions respectives (A, B) définissant un plan géométrique de référence (PFL) à la fois parallèle à une surface plane d'appui tibial (26A) délimitée par l'une des branches et situé à une distance réglable (K) de cette surface.

Description

ENSEMBLE D'ANCILLAIRES POUR IMPLANTER UNE PROTHESE DE GENOU

La présente invention concerne un ensemble d'ancillaires pour implanter une prothèse de genou, notamment une prothèse dite à plateau mobile . Sur la figure 9A est représenté un exemple 1 d'une telle prothèse de genou à plateau mobile . De manière connue, cette prothèse 1 comporte un composant tibial sous forme d'une embase métallique 2, un composant fémoral sous forme d'une coiffe métallique 3 et un insert 4 en polyéthylène constituant le plateau mobile de la prothèse. Comme représenté sur les figures 9B et 9C, l'embase tibiale 2 est prévue pour être solidarisée fermement à l'extrémité supérieure du tibia T et délimite à cet effet une face 2A d'appui sur et de solidarisation à une surface réséquée correspondante TA du tibia tandis que la coiffe fémorale 3 est solidarisée fermement à l'extrémité inférieure du fémur F en délimitant à cet effet une face multi-plans 3A d'appui sur et de solidarisation à une face réséquée correspondante FA du fémur. La face 4A du plateau 4 tournée vers l'embase 2 repose de façon mobile à la face supérieure 2B de cette embase tandis que la face opposée 4B du plateau définit deux surfaces concaves 4B1 et 4B2 destinées à recevoir de manière articulée deux surfaces convexes associées 3B1 et 3B2 définies par la face correspondante 3B de la coiffe 3 et reproduisant approximativement la géométrie de deux condyles fémoraux anatomiques interne et externe. La prothèse 1 permet de reproduire une cinématique proche de celle du genou anatomique, garantissant au patient un bon confort en utilisation. Cependant, les libertés de mouvements internes à cette prothèse nécessitent une grande précision d'implantation des composants prothétiques et obligent à tenir compte de l'environnement ligamentaire du genou. En particulier, afin d'assurer les meilleures amplitudes articulaires possibles et la meilleure stabilité possible, le chirurgien recherche autant que possible l'égalité des valeurs de l'écartement en utilisation entre le fémur et le tibia, tant en flexion, notamment à 90°, qu'en extension. Cet écartement correspond en pratique à la place dont disposent les parties prothétiques en cours de sollicitation, c'est-à-dire les parties de la prothèse en contact articulé les unes contre les autres qui, de par leur dimensionnement, présentent une épaisseur totale, suivant la direction de sollicitation, sensiblement identique en flexion à 90° et en extension. Cet écartement est, de ce fait, couramment désigné par l'expression encombrement prothétique . Ces encombrements prothétiques en flexion et en extension sont respectivement notés EP1 et EP2 sur les figures 9B et 9C, l'encombrement prothétique EP1 en flexion étant sensiblement égal à la distance entre la surface tibiale réséquée TA et le plan de coupe postérieure FAP de la face fémorale réséquée FA, tandis que l'encombrement prothétique EP2 en extension est sensiblement égal à la distance entre la même surface tibiale TA et le plan de coupe distale FAD de la face fémorale multi-plans FA.

De plus, pour éviter tout excès de pression sur un des côtés interne ou externe du plateau mobile 4, voire la luxation de ce plateau, les contraintes ligamentaires, notamment celles dues aux ligaments latéraux, doivent être équilibrées de chaque côté interne et externe du genou prothésé. Pour implanter une prothèse du genou telle que la prothèse 1, le chirurgien utilise successivement et/ou simultanément plusieurs ancillaires différents. Par exemple, parmi eux, on peut citer un ancillaire de résection de l'extrémité supérieure du tibia T. Par WO-A-2005/092205 au nom du présent Demandeur, il est connu un ancillaire de mise en tension permettant au chirurgien à la fois de vérifier l'équilibre ligamentaire interne/externe du genou en flexion à 90° et en extension et d'imposer automatiquement des encombrements prothétiques égaux en flexion et en extension. A cet effet, cet ancillaire de mise en tension comporte un dispositif de repérage permettant d'implanter de manière réglée des broches extra-médullaires de chaque côté interne et externe du fémur. Ces broches forment des repères spaciaux pour des coupes ultérieures de l'extrémité inférieure du fémur, notamment au niveau de ses parties antérieures, distales et postérieures. Cet ancillaire de mise en tension, associé à un ancillaire de coupe fémorale à même de coopérer, de chaque côté interne et externe du fémur, avec des parties saillantes des broches extra-médullaires implantées à l'aide de l'ancillaire de mise en tension, améliore notablement la précision de pose d'une prothèse de genou. Le but de la présente invention est d'améliorer l'ensemble d'ancilllaires du type proposé dans WO-A-2005/092205, en réduisant l'étendue de la voie d'abord chirurgicale du genou opéré, notamment en rendant l'utilisation de cet ensemble d'ancillaires moins invasive au niveau des côtés interne et externe du fémur. A cet effet, l'invention a pour objet un ensemble d'ancillaires pour implanter une prothèse de genou, comportant, entre autres, un ancillaire de mise en tension du genou, qui comprend : - deux branches mobiles l'une par rapport à l'autre et respectivement munies, à leur extrémité distale, de moyens d'appui tibial définissant une surface d'appui tibial sensiblement plane, et de moyens d'appui fémoral, et - un dispositif de repérage de l'implantation dans le fémur de broches extra-médullaires suivant des directions respectives définissant un plan géométrique de référence, sensiblement parallèle à la surface plane d'appui tibial et situé à une distance réglable de cette surface d'appui tibial, caractérisé en ce que le dispositif de repérage est apte à repérer l'implantation des broches extra-médullaires du côté avant du fémur.

L'idée à la base de l'invention est, comme dans WO-A-2005/092205, de repérer, par rapport au tibia, un plan de référence qui, vis-à-vis du fémur selon que le genou est en flexion ou en extension, correspond à deux plans perpendiculaires, grâce à des broches implantées dans le fémur, mais, plutôt que d'implanter ces broches de chaque côté interne et externe du fémur, l'invention prévoit d'implanter ces broches du côté avant du fémur, c'est-à-dire du côté du genou que le chirurgien peut aborder facilement et de manière très peu invasive, sachant que, au moment de l'implantation proprement dite des broches extra-médullaires, la rotule du patient peut être ou non luxée. On notera que, ici, l'expression broches n'est pas limitative de la forme des pièces mécaniques que le chirurgien rapporte sur le côté avant du fémur à l'aide du dispositif de repérage en vue de définir les deux plans fémoraux. Ainsi, en pratique, les broches extra-médullaires concernées par l'invention peuvent aussi bien se présenter, sans limitation de forme, comme des tiges pointues à l'une de leurs extrémités, des pions à tête plate, des petits arbres de type forêt, ou des vis, par exemple. Grâce à l'invention, le chirurgien n'a pas à dégager les parties molles du genou situées de chaque côté interne et externe du fémur, l'action des ancillaires revendiqués, en particulier du dispositif de repérage intégré à l'ancillaire de mise en tension, étant localisée sur le côté avant du fémur. Cette disposition oblige cependant le chirurgien à réaliser les coupes fémorales, notamment la coupe distale et soit la coupe antérieure, soit la coupe postérieure, à l'aide de plusieurs ancillaires de coupe distincts qui sont positionnés sur le fémur grâce aux broches implantées sur le côté avant du fémur à l'aide du dispositif de repérage, comme expliqué en détail plus loin avec des exemples. Suivant d'autres caractéristiques avantageuses de cet ensemble d'ancillaires, prises isolément ou selon toutes les combinaisons techniquement possibles : - l'ancillaire de mise en tension comporte en outre une tige, qui est solidaire de la branche munie des moyens d'appui tibial et qui s'étend en longueur suivant une direction sensiblement perpendiculaire au plan contenant la surface plane d'appui tibial, et le dispositif de repérage comprend un bloc de visé extra-médullaire des directions d'implantation des broches, ce bloc de visé étant, en service, sensiblement lié en rotation à la tige autour de l'axe longitudinal de cette tige de telle sorte que le bloc de visée est disposé du même côté de la tige que les parties distales des branches ; - le bloc de visée délimite des trous de guidage extra-médullaire des broches et d'un moyen, tel qu'un forêt, pour creuser des cavités de réception des broches ; - le bloc de visée est déplaçable par rapport à la tige en translation suivant la direction longitudinale de cette tige, et le dispositif de repérage comprend des moyens de réglage et de blocage de la position du bloc de visée le long de la tige ; - l'ensemble d'ancillaires comporte en outre des premier, deuxième et troisième ancillaires de coupe fémorale, qui sont respectivement munis d'une fente de coupe antérieure, d'une fente de coupe distale et d'une fente de coupe postérieure, les premier et troisième ancillaires de coupe fémorale étant adaptés pour être positionnés par rapport au fémur en coopérant avec des parties, en saillie du côté avant du fémur, de broches implantées dans le fémur suivant des directions respectives qui sont repérées par le dispositif de repérage lorsque le genou est fléchie à 90°, tandis que le deuxième ancillaire de coupe fémorale est adapté pour être positionné par rapport au fémur en coopérant avec des parties, en saillie du côté avant du fémur, de broches implantées dans le fémur suivant des directions respectives qui sont repérées par le dispositif de repérage lorsque le genou est en extension ; - le dispositif de repérage comprend un bloc de visée extra- médullaire des directions d'implantation des broches, qui est adapté pour être porté, le cas échéant de manière amovible, par le reste de l'ancillaire de mise en tension et sur lequel le premier et/ou le deuxième ancillaire de coupe fémorale sont adaptés pour être fixés ; - le premier et/ou le deuxième ancillaire de coupe fémorale sont adaptés pour être fixés sur le bloc de visée en s'étendant en saillie de ce bloc de visée, suivant une direction médio-latérale, d'un seul des deux côtés latéraux du bloc de visée ; - la fente de coupe antérieure et/ou la fente de coupe distale sont conformées pour guider une lame de coupe introduite dans cette fente suivant un mouvement incluant une composante latérale ; - les premier et troisième ancillaires de coupe fémorale sont distincts l'un de l'autre, le troisième ancillaire de coupe fémorale étant avantageusement muni d'une fente de vérification de coupe antérieure, adaptée pour contrôler un plan de coupe antérieure du fémur préalablement réalisée par la fente de coupe antérieure du premier ancillaire de coupe fémorale ; - les premier et troisième ancillaires de coupe fémorale sont intégrés l'un à l'autre d'un seul tenant, sous forme d'un double ancillaire de coupe qui est avantageusement adapté pour être également utilisé en remplacement du deuxième ancillaire de coupe.

L'invention a également pour objet une méthode de pose d'une prothèse de genou, qui, après résection de l'extrémité supérieure du tibia, comporte les étapes durant lesquelles : - au moyen d'un ancillaire de mise en tension, on distrait l'articulation du genou en flexion à 90° et on équilibre ensuite la tension ligamentaire entre les côtés interne et externe du genou, notamment par comparaison visuelle des espaces rétro-condyliens interne et externe ; - au moyen du même ancillaire de mise en tension, on distrait l'articulation du genou en extension et on équilibre ensuite la tension ligamentaire entre les côtés interne et externe du genou, notamment en utilisant une pièce de visée extra-médullaire de la tête fémorale, rapportée sur cet ancillaire de mise en tension ; - grâce à un dispositif de repérage porté par l'ancillaire de mise en tension et alors que cet ancillaire met en tension le genou en flexion après son équilibrage ligamentaire, on repère, du côté avant du fémur, l'implantation d'une première série de broches extra-médullaires, suivant des directions respectives définissant un plan géométrique de référence à la fois sensiblement parallèle au plan de résection tibiale et situé à une distance donnée de cette surface, réglée à partir de la position de la corticale antérieure du fémur ; - grâce au même dispositif de repérage porté par l'ancillaire et alors que cet ancillaire met en tension le genou en extension après son équilibrage ligamentaire, on repère, du côté avant du fémur, l'implantation d'une seconde série de broches extra-médullaires, suivant des directions parallèles audit plan de référence ; - on réalise une coupe antérieure du fémur, à l'aide d'un ancillaire de coupe positionné sur le fémur par coopération avec une partie, en saillie du côté avant du fémur, des broches de ladite première série ; - en fonction de la taille de l'implant fémoral de la prothèse de genou à implanter, on réalise une coupe distale du fémur, à l'aide du même ancillaire de coupe que celui utilisé pour réaliser la coupe antérieure ou bien à l'aide d'un autre ancillaire de coupe, positionné sur le fémur par coopération avec une partie, en saillie du côté avant du fémur, des broches de ladite seconde série ; et - également en fonction de la taille de l'implant fémoral, on réalise une coupe postérieure du fémur, et, le cas échéant, un ou des chanfreins, à l'aide du même ancillaire de coupe que celui utilisé pour réaliser la coupe antérieure ou bien à l'aide d'au moins un autre ancillaire de coupe, positionné sur le fémur par coopération avec une partie, en saillie du côté avant du fémur, des broches de ladite première série.

L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins sur lesquels : - la figure 1 est une vue éclatée en perspective d'un ancillaire de mise en tension appartenant à un ensemble d'ancillaires suivant l'invention ; - la figure 2 est une vue en perspective illustrant la mise en tension d'un genou en flexion à 90°, par l'ancillaire de la figure 1 ; - la figure 3 est une vue analogue à la figure 2, illustrant la mise en tension du même genou en extension, par l'ancillaire de la figure 1 ; - les figures 4A et 4B sont des vues respectivement en perspective et en élévation de l'ancillaire de la figure 1, en cours d'utilisation sur le genou en flexion, afin de repérer l'implantation de broches fémorales extra-médullaires ; - les figures 5A et 5B sont des vues respectivement analogues aux figures 4A et 4B, illustrant l'utilisation de l'ancillaire de la figure 1 sur le genou en extension, afin de repérer l'implantation d'autres broches fémorales extra-médullaires ; - les figures 6A et 6B sont des vues respectivement en perspective 15 et en élévation d'un premier ancillaire de coupe fémorale appartenant à l'ensemble d'ancillaires selon l'invention, positionné sur le fémur en flexion muni de broches implantées suivant le repérage des figures 4A et 4B ; - les figures 7A et 7B sont des vues respectivement en perspective et en élévation d'un second ancillaire de coupe fémorale appartenant à l'ensemble 20 d'ancillaires selon l'invention, positionné sur le fémur en extension muni de broches implantées suivant le repérage des figures 5A et 5B ; - les figures 8A et 8B sont des vues respectivement en perspective et en élévation d'un troisième ancillaire de coupe fémorale appartenant à l'ensemble d'ancillaires selon l'invention, positionné sur le fémur en flexion à l'aide 25 des broches implantées suivant le repérage des figures 4A et 4B ; - la figure 9A est une vue éclatée en perspective d'une prothèse de genou à plateau mobile ; et - les figures 9B et 9C sont des vues en élévation, prises en interne, du genou pourvu de la prothèse de la figure 9A, respectivement en flexion et en 30 extension. Sur la figure 1 est représenté un ancillaire 10 de mise en tension du genou, destiné à être utilisé pour implanter la prothèse 1 de la figure 9A. Cet ancillaire 10 comporte essentiellement un dispositif principal de mise en tension 11 et un 10 dispositif de repérage 12 apte à être rapporté de manière amovible sur le dispositif principal 11, comme expliqué plus loin en détail. Le dispositif principal 11 comporte deux branches rigides allongées 13 et 14, de forme courbe suivant leur longueur. Ces branches sont articulées en rotation l'une par rapport à l'autre autour d'un axe Z-Z sensiblement perpendiculaire à la direction longitudinale des branches, de telle sorte qu'en rapprochant l'une de l'autre les parties proximales des branches, c'est-à-dire leur partie destinée à être tournée vers le chirurgien lors de l'utilisation du dispositif 11, leur partie distale respective se rapproche l'une de l'autre, et inversement. Pour permettre le réglage et le maintien d'une configuration écartée des parties proximales des branches, et donc une configuration écartée des parties distales de ces branches, le dispositif 11 est avantageusement équipé, par exemple, d'un ressort de compression, non représenté, qui est interposé entre les parties proximales des branches et qui, au repos, écarte les branches l'une de l'autre, tandis que en comprimant ce ressort, on rapproche les parties distales des branches l'une de l'autre de manière à permettre leur introduction dans l'espace fémoro-tibial. Dans ce cas, le ressort de compression précité est dimensionné pour que, lors du relâchement des parties proximales des branches de l'ancillaire, la mise sous tension de l'articulation soit réalisée avec une valeur anatomiquement appropriée, en étant de préférence réglable à l'aide de moyens de mesure dynamométrique prévus entre les branches 13 et 14 pour quantifier la mise sous tension du genou. Dans sa partie distale, la branche 13 est solidaire d'une tige rigide 20 cylindrique à base non-circulaire d'axe X-X et qui s'étend sensiblement perpendiculairement à la fois à la direction longitudinale de cette branche et à la direction de l'axe Z-Z. Cette tige 20 est par exemple soudée à la branche 13 ou bien est directement venue de matière avec elle. La tige 20 présente sur toute sa longueur deux méplats 22 diamétralement opposés et appartenant à des plans sensiblement perpendiculaires à l'axe Z-Z.

La tige 20 traverse de part en part la partie distale de la branche 14, à travers un trou oblong 23 dont la dimension la plus grande est dirigée suivant la longueur de la branche 14 tandis que sa dimension la plus petite est sensiblement égale à la distance entre les méplats 22. Aucun débattement transversal significatif n'est ainsi permis entre la tige et la branche 14. A son extrémité distale, la branche 13 est solidaire d'une palette métallique 26, par exemple venue de matière avec le reste de la branche. Cette palette se présente sous la forme d'une plaque plane, rigide et de faible épaisseur par rapport au reste de la branche. Elle définit ainsi une face inférieure plane 26A qui appartient à un plan sensiblement perpendiculaire à l'axe X-X et qui est destinée à venir s'appuyer contre la surface réséquée TA du tibia T. A cet effet, le contour périphérique de la palette 26 est conformée de manière à s'adapter au mieux à la géométrie courante d'une résection tibiale, notamment en ménageant une échancrure distale 27 prévue pour recevoir les ligaments postérieurs de l'articulation du genou lors de la mise en place de la palette dans l'espace fémorotibial. A son extrémité distale, la branche 14 se présente sous la forme d'un doigt rigide 28 venu de matière avec le reste de la branche, dans le prolongement longitudinal de cette dernière. La surface inférieure de ce doigt est sensiblement plane, ce qui permet un contact plan-plan avec la face supérieure de la palette 26 lorsque les parties proximales des branches 13 et 14 sont rapprochées au maximum.

La surface supérieure 28A du doigt 28 est de forme convexe et est dimensionnée pour pouvoir être logée dans l'échancrure inter-condylienne anatomique du fémur, comme expliqué plus loin. Cette surface est par exemple semi-cylindrique. Comme indiqué plus haut, le dispositif de repérage 12 est adapté pour être rapporté de manière amovible sur le dispositif 11, plus précisément autour de sa tige 20. Ce dispositif 12, comporte un manchon tubulaire 30 dont la section intérieure est sensiblement ajustée sur la section extérieure de la tige 20. Le manchon 30 est ainsi rapporté autour de la tige 20 de manière mobile en translation le long de l'axe X-X, tout en étant lié à demeure en rotation à la tige. De manière plus générale, on comprend que le manchon 30 peut être lié à la tige 20 par tout autre moyen ou forme que les méplats 22, du moment que sa position angulaire autour de cette tige est stable, à un débattement angulaire près de quelques degrés autour de l'axe X-X.

Pour immobiliser le manchon en translation par rapport à la tige, une vis de blocage 35 est prévue pour se coincer contre l'un des méplats 22 en étant vissée dans un alésage radial au manchon 30. La tête de cette vis 35 se présente avantageusement sous la forme d'une empreinte six pans 36.

A son extrémité supérieure, le manchon 30 est entouré par une bague extérieure 37 fixe en translation et libre en rotation par rapport au manchon. La bague est prévue pour être immobilisée par rapport au manchon par une vis de blocage 38. De plus, cette bague est traversée radialement par une tige coudée 40. La partie de la tige 40 introduite au travers de la bague 37 est librement déplaçable en translation à l'intérieur de la bague, comme indiqué par la double flèche Fi. Cette partie de tige délimite un méplat prévu pour s'étendre en regard d'un orifice radial délimité dans la bague. A l'intérieur de cet orifice, une vis de blocage 39 peut être introduite pour bloquer la tige 40 par rapport à la bague de façon à ce que l'axe de sa partie coudée 40a s'étende perpendiculairement à l'axe X-X. Dans sa partie inférieure, le manchon 30 est muni d'une embase transversale 41 traversée de part en part par deux alésages qui s'étendent de manière perpendiculaire à la direction de l'axe central du manchon, donc à la direction de l'axe X-X lorsque le manchon est rapporté autour de la tige 20, en étant situés de part et d'autre de cet axe. L'embase 41 est ainsi adaptée pour porter un bloc de visée 43 solidaire de deux tiges 42 complémentaires des alésages de l'embase. Ce bloc 43 peut ainsi être lié au manchon 30 en rotation autour de l'axe X-X de telle sorte que, en service, lorsque le manchon est rapporté autour de la tige 20, le bloc de visée est disposé à l'aplomb vertical des parties distales des branches 13 et 14 du dispositif de mise en tension 11. Avantageusement, le bloc 43 est déplaçable en translation, suivant la direction longitudinale des tiges 42, par rapport au manchon 30, ici par coulissement dans les alésages de l'embase 41. Pour que la présence du bloc 43 n'interfère pas par contact ni la branche 14 lorsque la partie distale de celle-ci est écartée de la branche 13, ni, en service, avec la rotule et le tendon rotulien, le bloc 43 présente un évidement inférieur 44 ouvert vers le bas et adapté pour recevoir avec du jeu la partie distale de la branche 14. Cet évidement 44 confère à la section du bloc 43, dans un plan perpendiculaire aux tiges 42, une forme de U retourné vers le bas. Dans le bloc de visée 43 sont creusées au moins une paire, ici deux paires, de trous traversants 46 et 48 situés de part et d'autre de l'évidement 44. Les axes respectifs des trous 46 s'étendent parallèlement à la direction longitudinale des tiges 42 et appartiennent ainsi à un même plan perpendiculaire à l'axe X-X lorsque le manchon 30 est rapporté sur la tige 20. De même, les axes respectifs des trous 48 s'étendent parallèlement à la direction longitudinale des tiges 42 et appartiennent ainsi un même plan perpendiculaire à l'axe X-X, le plan associé aux trous 48 étant situé au-dessous du plan associé aux trous 46, ces deux plans étant séparés l'un de l'autre d'une distance d par exemple égale à 15 mm environ. L'utilisation de l'ancillaire de mise en tension 10 représenté à la figure 1 va maintenant être décrite en regard des figures 2 à 5B, en vue d'implanter la prothèse 1 de la figure 9A.

Après avoir incisé la zone du genou d'un patient à opérer et en considérant par exemple que la voie d'abord privilégiée est antéro-interne, le chirurgien résèque l'extrémité supérieure du tibia T, par exemple au moyen d'un ancillaire de coupe tibiale conventionnel. A la fin de cette étape préalable, le tibia T présente, à son extrémité supérieure, la surface réséquée TA sensiblement plane, en principe sensiblement perpendiculaire à l'axe mécanique du tibia qui passe par la zone centrale de cette surface et la cheville correspondante du patient. L'extrémité inférieure du fémur F est pour le moment intacte. Dans un premier temps, le chirurgien loge à l'intérieur de l'espace fémorotibial les extrémités distales des branches 13 et 14 du dispositif 11. Plus précisément, comme représenté à la figue 2, la surface inférieure 26A de la palette 26 est mise en appui contre la surface réséquée TA du tibia T, tandis que le doigt 28 est glissé à l'aplomb de l'échancrure inter-condylienne FE du fémur F. Alors que le genou est en flexion à 90°, le chirurgien écarte les parties proximales des branches 13 et 14 de l'ancillaire 1 de manière à ce que le doigt 28 se loge entre les condyles interne et externe du fémur et il règle la tension du dispositif 11 pour obtenir un écart fémoro-tibial stable. Le dispositif 11 de l'ancillaire 10 est alors dans la configuration de la figure 2.

Le chirurgien a alors accès aux espaces rétro-condyliens de l'articulation et, si nécessaire, résèque des ostéophytes tibiaux et/ou fémoraux postérieurs et/ou décolle les ligaments latéraux des flancs des condyles et des coques condyliennes. Dans le cas où le chirurgien constate visuellement que l'un des espaces rétro-condyliens est plus grand que l'autre, ce qui indique qu'un différentiel de tensions ligamentaires subsiste de part et d'autre de l'articulation du genou, il procède à des corrections chirurgicales appropriées, notamment par l'élimination supplémentaire d'ostéophytes et/ou par des décollements ligamentaires plus étendus. En variante, avant même d'utiliser le dispositif 11, le chirurgien résèque les ostéophytes tibiaux et fémoraux latéraux et postérieurs et libère les ligaments latéraux et les coques condyliennes, puis il contrôle son intervention à l'aide du dispositif 11. On remarquera qu'il est nécessaire de luxer la rotule du patient pour pouvoir observer les espaces rétro-condyliens. Cependant, une fois les corrections chirurgicales effectuées, la rotule peut être réduite : comme représenté, les branches 13 et 14, entre leur élément d'extrémité distale respectif 26 et 28 et la tige 20, ne sont pas rectilignes mais présentent chacune une forme globalement en U dont le fond est écarté du reste de la branche suivant la direction de l'axe Z-Z. Les évidements respectifs de ces formes en U peuvent ainsi recevoir sans contact la partie basse du tendon rotulien alors que la rotule est en place. L'équilibre ligamentaire est ainsi obtenu sans perturbation significative de l'environnement ligamentaire du genou. Par ailleurs, s'il existait, avant l'opération, une subluxation, généralement externe, de la rotule du patient, le chirurgien peut être amené à dégager de la matière osseuse condylienne postérieure de façon plus importante, dans ce cas, en interne qu'en externe, en conservant une égalité des espaces rétro-condyliens externe et interne. La coiffe fémorale 3 de la prothèse 1 ultérieurement implantée sera alors légèrement décalée en rotation vers l'extérieur de manière à être centré vis-à-vis de la rotule du patient.

Dans un deuxième temps, une fois l'équilibre ligamentaire en flexion ainsi contrôlé, le chirurgien amène l'articulation du genou en extension, comme à la figure 3, jusqu'à ce que cette articulation soit soumise à une contrainte de mise en tension sensiblement opposée à la tension ligamentaire anatomique, puis il obtient l'équilibre ligamentaire de part et d'autre de l'articulation du genou. En particulier, le chirurgien résèque, si besoin, des ostéophytes postérieurs qui gênent les coques condyliennes du genou. Ici, le chirurgien peut notamment utiliser une pièce de visée extra-médullaire de la tête anatomique du fémur F, rapportée sur l'ancillaire 10, comme expliqué dans WO-A-2005/092205. De manière optionnelle et non représentée, le chirurgien peut en outre vérifier que l'axe mécanique du fémur et l'axe mécanique du tibia sont bien sensiblement confondus en rapportant sur l'ancillaire 10 une tige supplémentaire de visée tibiale, qui s'étend depuis l'ancillaire 10 jusqu'à la cheville du patient.

Comme pour le premier temps opératoire, une fois l'articulation distraite, la rotule est réduite pendant la vérification de l'équilibre ligamentaire. Dans un troisième temps, une fois que l'équilibre ligamentaire en extension est ainsi obtenu, le chirurgien amène de nouveau l'articulation du genou en flexion à 90° et maintient l'intensité de mise en tension du genou sensiblement opposée à la tension ligamentaire anatomique. Le dispositif de repérage 12, qu'il n'était pas jusqu'alors nécessaire de rapporter sur le dispositif 11, est rapporté autour de la tige 20. La tige 40 est déplacée pour s'étendre sensiblement dans le prolongement longitudinal du fémur tandis que le manchon 30 est déplacé en translation vers le bas le long de la tige 20 jusqu'à ce que la partie coudée 40a de la tige 40, formant ainsi un palpeur, vienne au contact de la corticale antérieure Fc du fémur F, comme représenté aux figures 4A et 4B, où elle est bloquée par les vis 38 et 39. On remarquera que la forme coudée de la tige 40 permet de surplomber le massif épyphisaire du fémur, sans être gêné par celui-ci. Le manchon 30 est alors immobilisé en translation le long de la tige 20 au moyen de la vis de blocage 35. L'ancillaire 10 est alors dans la configuration illustrée sur les figures 4A et 4B. Cette configuration est figée jusqu'à la fin de la détermination des plans de repère par rapport au fémur, comme expliqué ci-après. Dans cette configuration, le bloc de visée 43 est disposé en regard du côté avant du fémur F, plus précisément horizontalement en regard de la face distale FD de l'épiphyse inférieure du fémur F. Le chirurgien introduit alors le foret d'une perceuse à l'intérieur des trous 46, comme indiqué par les flèches F46, de manière à forer des cavités extra-médullaires dans l'os, d'axe respectif noté A et de quelques dizaines de millimètres de profondeur. Les deux axes A définissent un plan géométrique de référence, qui contient ces deux axes et qui est sensiblement parallèle à la surface 26A d'appui tibiale et situé, par rapport à cette surface 26A, à une distance K liée au réglage de la position en translation du manchon 30 long de la tige 20. Eu égard à la configuration fléchie à 90° du genou, ce plan de référence correspond à un plan fémoral PFL qui est indiqué par sa trace à la figure 4B et qui se trouve ainsi, à la fois, parallèle à la partie de surface de la corticale antérieure Fc du fémur F, sur laquelle la partie coudée 40a de la tige 40 a été placée en contact pour régler la position en translation du manchon 30, et sensiblement perpendiculaire à l'axe de tension ligamentaire en flexion en raison de l'équilibre ligamentaire recherché au premier temps opératoire et du débattement en rotation de l'échancrure intercondylienne FE sur la surface 28A du doigt 28. Avantageusement, le chirurgien introduit également le foret de la perceuse à l'intérieur des trous 48, comme indiqué par les flèches F48, de manière à forer deux autres cavités extra-médullaires dans l'épiphyse du fémur F, d'axe respectif noté B parallèle au plan PFL, en en étant écarté de la valeur d. D'ailleurs, selon la qualité de l'os épiphysaire, uniquement deux des quatre cavités extra-médullaires définies ci-dessus peuvent être réalisées, étant remarqué que deux de ces quatre cavités sont suffisantes pour définir le plan PFL disposé parallèlement à la surface 26A, en étant écarté de cette dernière de la distance K. Dans un quatrième temps opératoire, sans modifier le positionnement en translation du manchon 30 par rapport à la tige 20, la tige-palpeur 40 est pivotée et l'articulation du genou est passée en extension, si besoin en détendant puis en retendant le dispositif 11 de manière à mettre en tension l'articulation comme durant le second temps opératoire. L'ancillaire 10 se trouve alors dans la configuration illustrée sur les figures 5A et 5B. Les trous 46 et/ou 48 du bloc de visée 43 sont alors utilisés de la même façon qu'ils l'ont été précédemment, c'est-à-dire pour guider l'application du foret de perçage précité de manière à réaliser, du côté avant du fémur F, plus précisément dans sa corticale antérieure Fc, au moins deux cavités extra-médullaires, d'axe respectif C et/ou D. La définition des axes C et/ou D est liée au plan de référence précité : ces axes C et/ou D s'étendent de manière sensiblement perpendiculaire au plan fémoral PFL défini plus haut, autrement dit, eu égard à la configuration en extension du genou, de manière sensiblement parallèle à un plan fémoral PEX qui, vis-à-vis du tibia T, correspond au plan de référence précité et qui, vis-à-vis du fémur F, est sensiblement perpendiculaire à, à la fois, l'axe mécanique du fémur et l'axe de tension ligamentaire en extension en raison de l'équilibre ligamentaire en extension recherché au deuxième temps opératoire et du débattement en rotation de l'échancrure intercondylienne FE sur la surface 28A du doigt 28. Dans un cinquième temps opératoire, le cas échéant après avoir dégagé le dispositif 12, un premier bloc de coupe 70 est positionné sur le fémur F, comme représenté sur les figures 6A et 6B. Ce bloc de coupe 70 est adapté pour guider une lame de coupe du fémur de manière à réaliser un plan de coupe fémorale antérieure, adapté au plan antérieur 3AA de la face multi-plans 3A de la coiffe 3 à implanter. Plus précisément, ce bloc 70 comporte un corps principal 72 adapté pour être rapporté de manière fixe sur le côté supérieur du bloc de visée 43, par exemple à l'aide d'une vis d'assemblage 74. Le corps 72 délimite une fente 76 de coupe antérieure. Pour obtenir un plan de coupe fémorale antérieure convenablement positionnée en vue de l'implantation de la prothèse 1, le bloc 70 est fixé au bloc de visée 43 après que ce dernier soit dégagé du reste du dispositif de visée 12 puis fixé au fémur F alors que le genou est fléchi à 90°. Pour ce faire, deux broches extra-médullaires 61 et 62 sont implantées dans les cavités d'axe A et éventuellement deux broches extra-médullaires 63 et 64 sont implantées dans les cavités d'axe B. Le bloc de visée 43 est ensuite rapporté sur ces broches, en enfilant dans les trous 46 et 48 les parties des broches en saillie depuis la face distale FD de l'épiphyse fémorale. Le bloc de coupe 70, porté fixement par le bloc de visée 43, est alors dans la configuration représentée sur les figures 6A et 6B. En pratique, au moins deux des quatre broches 61 à 64 sont ainsi mises en place, selon le nombre de cavités disponibles et l'intensité requise pour la fixation du bloc de visée 43. D'ailleurs, pour renforcer la stabilité du montage du bloc 43 sur le fémur, ce bloc peut avantageusement rester solidaire de l'ancillaire 10 maintenu en place.

En introduisant alors une lame de coupe dans la fente 76, la face antérieure FA du fémur F est réséquée suivant un plan de coupe FAA disposé à une distance A du plan de référence P, comme représenté sur la figure 6B. Le corps 72 du bloc de coupe 70 présente ici l'avantage de ne s'étendre en regard que d'un seul des deux côtés interne et externe de la face avant du fémur F, ce qui en limite l'encombrement. Pour ce faire, le corps 72 est fixé sur le côté supérieur du bloc de visée 43 en s'étendant en saillie de ce bloc de visée, suivant une direction médio-latérale, d'un seul des deux côtés latéraux du bloc de visée 43, comme bien visible sur la figure 6A. Cette limitation de l'étendue médio- latérale du bloc 70 permet en outre de réaliser le plan de coupe FAA alors que la rotule du genou est en place et/ou que le genou est distrait par le dispositif de mise en tension 11, étant remarqué que ce dernier n'est toutefois pas représenté sur les figures 6A et 6B. Dans ces conditions, le chirurgien peut réaliser la coupe antérieure du fémur F tout en maîtrisant la tension ligamentaire du genou à l'aide du dispositif 11, notamment pour réduire la durée de l'intervention car, dans ce cas, les troisième et cinquième temps opératoires peuvent être réalisés concomitamment. L'utilisation du bloc 70 se révèle ainsi plus rapide, moins invasive et moins traumatisante pour le genou. Bien entendu, du fait de la limitation de la dimension médio-latérale de la fente 76, la lame de coupe est à introduire dans cette fente avec une composante cinématique latérale, afin de réaliser le plan de coupe FAA du côté de la face avant du fémur opposé au côté de cette face en regard du corps 72. A cette fin, le corps 72 est ici réalisé sous une forme globale incurvée, entourant partiellement l'un des côtés, interne ou externe, de la face avant du fémur F.

Dans un sixième temps opératoire, après avoir retiré le bloc de coupe 70, le bloc de visée 43 et les broches 61 à 64, le genou est passé en extension et un second bloc de coupe 80 est positionné sur le fémur F, comme représenté sur les figures 7A et 7B. Ce bloc de coupe 80 est adapté pour guider une lame de coupe du fémur de manière à réaliser un plan de coupe fémorale distale, adapté au plan distal 3AD de la face multi-plans 3A de la coiffe 3 à implanter. Plus précisément, ce bloc 80 comporte un corps principal 82 adapté pour être rapporté fixement sur l'un des deux côtés latéraux du bloc de visée 43, par exemple à l'aide d'une vis d'assemblage 84. Ce corps 82 délimite une fente 86 de coupe distale. Pour obtenir un plan de coupe fémorale distale convenablement positionné en vue de l'implantation de la prothèse 1, le bloc 80 est fixé au bloc de visée 43 alors que ce dernier peut être ou non dégagé du reste du dispositif de visée 12 et est fixé au fémur F, tandis que le genou est en extension. Pour ce faire, deux broches extra-médullaires 65 et 66 sont implantées dans les cavités d'axe C et deux broches extra-médullaires 67 et 68 sont implantées dans les cavités d'axe D. Le bloc de visée 43 est ensuite rapporté sur ces broches, en enfilant dans les trous 46 et 48 les parties des broches en saillie, depuis le plan de coupe fémorale antérieure FAA. Le bloc de coupe 80, porté fixement par le bloc de visée 43, est alors dans la configuration représentée sur les figures 7A et 7B. En pratique, comme pour les broches 61 à 64, au moins deux des quatre broches 65 à 68 sont ainsi mises en place, en fonction du nombre de cavités disponibles et de l'intensité souhaitée pour la fixation du bloc de visée 43. En introduisant alors une lame de coupe dans la fente 86, la face distale FD du fémur F est réséquée suivant un plan de coupe FAD disposé à une distance A' du plan de référence P, comme représenté sur la figure 7B. De manière similaire au bloc de coupe 70, le bloc de coupe 80 présente un encombrement réduit, son corps 82 ne s'étendant que d'un côté, interne ou externe, de la face avant du fémur. De la même façon que pour le corps 72, le corps 82 ne s'étend en effet en saillie du bloc de visée 43, suivant une direction médio-latérale, que d'un seul des deux côtés latéraux de ce bloc de visée, en présentant une forme arquée qui entoure partiellement la face avant du fémur. De la même façon que pour la fente 76, la fente 86 permet de guider la lame de coupe introduite dans cette fente suivant un mouvement incluant une composante latérale. Dans ces conditions, comme vu avant pour les troisième et cinquième temps opératoires, les quatrième et sixième temps opératoires peuvent être réalisés concomitamment, en maintenant en place l'ancillaire 10. Par ailleurs, la position de fixation du corps 82 sur l'un des côtés latéraux du bloc de visée 43 est réglable suivant la verticale. Ici, le corps 82 est pourvu, dans sa partie plaquée contre le bloc de visée 43, de plusieurs trous traversants 88 régulièrement répartis suivant la verticale et dans chacun desquels peut être reçue la vis d'assemblage 84. On comprend que, en fonction du trou 88 utilisé, la valeur de la distance A' est modifiée, comme cela ressort immédiatement de l'observation de la figure 7B. Le choix de cette valeur de A' par le chirurgien est lié à la taille du composant fémoral 3 de la prothèse 1 que le chirurgien vise à implanter, notamment en fonction de la morphologie du patient. De surcroit, en tenant compte de ces informations, le chirurgien est à même de déterminer l'épaisseur du plateau 4 de la prothèse 1 à implanter : en effet, le repérage, lors des troisième et quatrième temps opératoires, de la position du manchon 30 le long de la tige 20, notamment à l'aide de graduations prévues le long de cette tige, donne une information représentative de la distance K définie plus haut tandis que, comme cela ressort immédiatement de la figure 7B, l'encombrement prothétique en extension, c'est-à-dire la valeur de EP2, est lié aux valeurs des distances K et A' par la relation EP2 + A' = K. Autrement dit, le chirurgien est en mesure de choisir des tailles pour le composant fémoral 3 et pour le plateau 4 les plus appropriées au patient opéré dans le sens où ces tailles induisent une épaisseur prothétique sensiblement égale à l'encombrement prothétique disponible. Dans un septième temps opératoire, après avoir retiré le bloc de coupe 80, le bloc de visée 43, ainsi que les broches 65 à 68, un troisième bloc de coupe 90 est positionné sur le fémur F, comme représenté sur les figures 8A et 8B. Ce bloc de coupe 90 est adapté pour guider des lames de coupe du fémur de manière à réaliser, en supplément des plans de coupe antérieure FAA et de coupe distale FAD réalisés précédemment, les plans de coupe fémorale adaptés aux autres plans que les plans antérieur 3AA et distal 3AD de la face multi-plans 3A de la coiffe fémorale 3 à implanter. A cette fin, le bloc de coupe 90 comporte un corps principal 92 globalement parallélépipédique, qui délimite : - à son extrémité destinée à être tournée vers le haut en service, une fente 94 de vérification de la coupe antérieure, comme expliqué en détail plus loin, - à son extrémité destinée à être tournée vers le bas en service, une fente 96 de coupe postérieure, et - dans sa partie intermédiaire, des fentes 98 et 99 de coupe chanfreinée, respectivement destinées à réaliser une coupe inclinée depuis la coupe distale vers le côté antérieur du fémur et une coupe inclinée depuis la coupe distale vers le côté postérieur du fémur.

Avantageusement, les fentes de coupe 96 et 99 sont interrompues dans leur zone médiane, ce qui revient à dire que chacune de ces fentes 96, 99 est constituée de deux fentes élémentaires 961 et 962, 991 et 992 qui sont disposées dans le prolongement l'une de l'autre, en étant séparées par une partie du corps 92. De la sorte, la partie précitée du corps 92 protège des zones molles du genou lors de l'utilisation du bloc de coupe 90. Pour positionner convenablement le bloc de coupe 90 en vue de l'implantation de la prothèse 1, les broches extra-médullaires 61 et 62 sont réimplantées dans les cavités d'axe A alors que le genou est fléchi à 90°. Le corps 92 est ensuite rapporté sur ces broches, en enfilant dans des trous traversants de ce corps les parties des broches en saillie depuis le plan de coupe distale FAD. Le corps 92 est alors immobilisé sur le fémur par des pions obliques 100, par exemple latéraux, enfilés dans des trous complémentaires délimités latéralement par le corps 92, jusqu'à être ancrés dans les bords latéraux de la face distale réséquée de l'épiphyse du fémur F ou bien dans les faces latérales de l'épiphyse.

Le bloc de coupe 90 est alors dans la configuration représentée sur les figures 8A et 8B. Avant de procéder aux coupes proprement dites, les broches 60 et 62 sont avantageusement retirées, ce qui n'altère pas le positionnement du bloc de coupe 90 en raison de la présence des pions latéraux 100. Le retrait des broches 61 et 62 facilite la manipulation ultérieure des lames de coupe, spécifiée ci-dessous. En pratique, plutôt que les broches 61 et 62, on peut utiliser les broches 63 et 64 réimplantées dans les cavités d'axe D, à condition que des trous traversants correspondants soient prévus dans le corps 92. De manière plus générale, au moins deux des quatre broches 61 à 64 sont à utiliser pour positionner convenablement le bloc de coupe 90 sur le fémur. En introduisant alors une lame de coupe dans la fente 96, la face postérieure de l'épiphyse fémorale est réséquée suivant un plan de coupe FAP, écarté du plan de coupe antérieure FAA d'une distance AP, comme représenté sur la figure 8B. Par ailleurs, dans l'exemple considéré ici, les plans de coupe FAP et F,8,,8, sont parallèles l'un à l'autre, ce qui est lié au fait que les plans postérieur 3Ap et antérieur 3AA de la face multi-plans 3A de la coiffe fémorale 3 sont parallèles l'un à l'autre. En variante, selon le positionnement géométrique de ces plans 3Ap et 3AA, les plans de coupe postérieure FAP et antérieure FAA peuvent ne pas être rigoureusement parallèles. Durant le même temps opératoire, des lames de coupe sont également introduites dans les fentes 98 et 99 afin de chanfreiner l'épiphyse fémorale, respectivement suivant un plan de coupe incliné reliant les plans de coupe distale FAD et de coupe antérieure FAA, et suivant un plan de coupe incliné reliant les plans de coupe distale FAD et de coupe postérieure FAP. A la fin de ce septième temps opératoire, la distance entre le plan de coupe postérieure FAP et la surface tibiale réséquée TA est égale à la différence entre, d'une part, la somme des valeurs K et A et, d'autre part, la distance AP lorsque le genou est fléchi à 90° comme sur la figure 9B. Dans le même temps, eu égard au sixième temps opératoire, la distance entre le plan de coupe distale FAD et la surface tibiale TA est égale à la différence entre les valeurs K et A' lorsque le genou est en extension comme sur la figure 9C. Dans ces conditions, les encombrements prothétiques en flexion EP1 et en extension EP2 sont sensiblement égaux l'un à l'autre dans la mesure où est satisfaite la relation A + A' = AP. Comme cette relation n'est liée qu'à la taille de l'implant fémoral 3, elle est obtenue aisément moyennant un dimensionnement adéquat du bloc de visée 43 et des blocs de coupe 70, 80 et 90. En particulier, en prédéterminant une taille unique pour le bloc de visée 43 et les blocs de coupe 70 et 80, il est possible d'associer à chaque taille d'implant fémoral 3 disponible une taille correspondante pour le bloc de coupe 90. De la sorte, le chirurgien obtient rapidement et facilement l'égalité des encombrements prothétiques en flexion EP1 et en extension EP2. Grâce aux ancillaires conformes à l'invention, la durée de l'intervention chirurgicale en vue de poser la prothèse de genou 1 est réduite, un seul aide pouvant être suffisant au côté du chirurgien, tout en aboutissant à une qualité d'implantation remarquable. De surcroit, seul le côté avant du fémur est abordé durant l'intervention chirurgicale, et ce aussi bien pour le bloc de visée 43 que pour les blocs de coupe 70, 80 et 90, ce qui rend l'intervention moins invasive et moins traumatisante pour le genou opéré. Bien entendu, l'invention peut également être mise en oeuvre par des ancillaires plus invasifs, selon les pratiques chirurgicales.

Par ailleurs, à titre d'aménagement optionnel, le chirurgien utilise, lors du septième temps opératoire, la fente 94 pour contrôler le plan de coupe antérieure Fer. Pour ce faire, alors que le bloc de coupe 90 est fixé sur le fémur F comme sur les figures 8A et 8B, il introduit dans la fente 94 une plaquette de contrôle sensée venir affleurer la face antérieure réséquée de l'épiphyse du fémur F. Cette opération optionnelle de contrôle permet au chirurgien de vérifier la qualité de la coupe antérieure réalisée lors du cinquième temps opératoire et de s'assurer que le positionnement du bloc de coupe 90 est convenable par rapport au plan de coupe antérieure F. La présence de la fente 94 dans le bloc de coupe 90 permet de bien comprendre une variante, non représentée, pour la réalisation des ancillaires conformes à l'invention. En effet, plutôt que les blocs de coupe 70 et 90 soient distincts l'un de l'autre comme considéré ci-dessus, il est envisageable d'intégrer ces deux blocs de coupe l'un à l'autre, d'un seul tenant. Ce double bloc de coupe peut notamment prendre la forme du bloc de coupe 90, en remplaçant sa fente 94 par une fente de coupe antérieure, fonctionnellement analogue à la fente de coupe 74. Dans ce cas, durant le septième temps opératoire, ce double bloc de coupe est utilisé pour réaliser tous les plans de coupe fémorale, voire y compris le plan de coupe distale, le cinquième et, le cas échéant, le sixième temps opératoire décrits plus haut étant absents. On parle d'un bloc de coupe quatre en un , voire cinq en un . La variante de réalisation évoquée juste ci-dessus trouve une application particulière dans le cadre d'une intervention chirurgicale assistée par ordinateur. En effet, les ancillaires 10, 70, 80 et 90 décrits plus haut sont adaptés à la navigation assistée par ordinateur, dans le cadre de laquelle la position dans l'espace des ancillaires ainsi que du fémur F et du tibia T est repérée et analysée en temps réel par des moyens informatiques. A titre d'exemple de la mise en oeuvre d'une telle navigation assistée par ordinateur, on peut considérer que les moyens informatiques précités repèrent dans l'espace la surface tibiale réséquée TA et, sur la base de cette information, repèrent l'implantation dans le fémur des différentes broches 61 à 68, utilisées ensuite pour positionner des blocs de coupe du fémur, tels que les blocs de coupe 70, 80 et 90, ainsi que les blocs de coupe quatre en un et cinq en un évoqués plus haut.

Par ailleurs, bien que les ancillaires décrits ci-dessus ont été utilisés dans le but d'implanter la prothèse 1 à plateau mobile, ces ancillaires sont bien entendu utilisables pour implanter une prothèse de genou dépourvue d'un tel plateau mobile. Divers aménagements et variantes aux ancillaires décrits ci-dessus sont en outre envisageables. A cette fin, le lecteur pourra notamment se reporter à WO-A-2005/092205. Par ailleurs, à titre d'autres aménagements optionnels possibles : - le bloc de coupe 90 et les blocs quatre en un et cinq en un évoqués plus haut peuvent inclure un dispositif de guidage de lame afin de réséquer l'excédent de coupe postérieure vis-à-vis de l'implant fémoral à poser ; - si on renonce à maintenir la présence de l'ancillaire 10 pendant le cinquième et/ou le sixième temps, le bloc 70 et/ou le bloc 80 peuvent être positionnés antérieurement au bloc de visée 43 ; et/ou - le bloc 90 peut, comme les blocs 70 et 80, être adapté pour être positionné latéralement au fémur, notamment en présentant une forme adaptée aux coupes antérieure et distale.

Claims (10)

1. REVENDICATIONS1. Ensemble d'ancillaires (10, 70, 80, 90) pour implanter une prothèse de genou (1), comportant, entre autres, un ancillaire (10) de mise en tension du 5 genou, qui comprend : - deux branches (13, 14) mobiles l'une par rapport à l'autre et respectivement munies, à leur extrémité distale, de moyens d'appui tibial (26) définissant une surface d'appui tibial (26A) sensiblement plane, et de moyens d'appui fémoral (28), et 10 - un dispositif (12) de repérage de l'implantation dans le fémur (F) de broches extra-médullaires (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68) suivant des directions respectives (A, B, C, D) définissant un plan géométrique de référence (PFL/PEX), sensiblement parallèle à la surface plane d'appui tibial (26A) et situé à une distance réglable (K) de cette surface d'appui tibial, 15 caractérisé en ce que le dispositif de repérage (12) est conçu pour repérer l'implantation des broches extra-médullaires (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68) du côté avant du fémur (F).
2. 2. Ensemble d'ancillaires suivant la revendication 1, caractérisé en ce que l'ancillaire de mise en tension (10) comporte en outre une tige (20), qui est 20 solidaire de la branche (13) munie des moyens d'appui tibial (26) et qui s'étend en longueur suivant une direction (X-X) sensiblement perpendiculaire au plan contenant la surface plane d'appui tibial (26A), et en ce que le dispositif de repérage (12) comprend un bloc (43) de visé extra-médullaire des directions (A, B, C, D) d'implantation des broches (61, 62, 63, 64, 25 65, 66, 67, 68), ce bloc de visé étant, en service, sensiblement lié en rotation à la tige autour de l'axe longitudinal de cette tige de telle sorte que le bloc de visée est disposé du même côté de la tige que les parties distales des branches (13, 14).
3. 3. Ensemble d'ancillaires suivant la revendication 2, caractérisé en ce que le bloc de visée (43) délimite des trous (46, 48) de guidage extra-médullaire des 30 broches (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68) et d'un moyen, tel qu'un forêt, pour creuser des cavités de réception des broches.
4. 4. Ensemble d'ancillaires suivant l'une des revendications 2 ou 3, caractérisé en ce que le bloc de visée (43) est déplaçable par rapport à la tige (20) en translation suivant la direction longitudinale (X-X) de cette tige, et en ce que le dispositif de repérage (12) comprend des moyens de réglage (40) et de blocage (35) de la position du bloc de visée le long de la tige.
5. 5. Ensemble d'ancillaires suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des premier (70), deuxième (80) et troisième (90) ancillaires de coupe fémorale, qui sont respectivement munis d'une fente de coupe antérieure (76), d'une fente de coupe distale (86) et d'une fente de coupe postérieure (96), les premier et troisième ancillaires de coupe fémorale (70, 90) étant adaptés pour être positionnés par rapport au fémur (F) en coopérant avec des parties, en saillie du côté avant du fémur, de broches (61, 62, 63, 64) implantées dans le fémur suivant des directions respectives (A, B) qui sont repérées par le dispositif de repérage (12) lorsque le genou est fléchie à 90°, tandis que le deuxième ancillaire de coupe fémorale (80) est adapté pour être positionné par rapport au fémur en coopérant avec des parties, en saillie du côté avant du fémur, de broches (65, 66, 67, 68) implantées dans le fémur suivant des directions respectives (C, D) qui sont repérées par le dispositif de repérage lorsque le genou est en extension.
6. 6. Ensemble d'ancillaires suivant la revendication 5, caractérisé en ce que le dispositif de repérage (12) comprend un bloc (43) de visée extra-médullaire des directions (A, B, C, D) d'implantation des broches (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68), qui est adapté pour être porté, le cas échéant de manière amovible, par le reste de l'ancillaire de mise en tension (10) et sur lequel le premier (70) et/ou le deuxième (80) ancillaire de coupe fémorale sont adaptés pour être fixés.
7. 7. Ensemble d'ancillaires suivant la revendication 6, caractérisé en ce que le premier (70) et/ou le deuxième (80) ancillaire de coupe fémorale sont adaptés pour être fixés sur le bloc de visée (43) en s'étendant en saillie de ce bloc de visée, suivant une direction médio-latérale, d'un seul des deux côtés latéraux du bloc de visée.
8. 8. Ensemble d'ancillaires suivant la revendication 7, caractérisé en ce que la fente de coupe antérieure (76) et/ou la fente de coupe distale (86) sontconformées pour guider une lame de coupe introduite dans cette fente suivant un mouvement incluant une composante latérale.
9. 9. Ensemble d'ancillaires suivant l'une quelconque des revendications 5 à 8, caractérisé en ce que les premier (70) et troisième (90) ancillaires de coupe fémorale sont distincts l'un de l'autre, le troisième ancillaire de coupe fémorale étant avantageusement muni d'une fente de vérification de coupe antérieure (94), adaptée pour contrôler un plan de coupe antérieure (FAA) du fémur (F) préalablement réalisée par la fente de coupe antérieure (76) du premier ancillaire de coupe fémorale (70).
10. 10. Ensemble d'ancillaires suivant l'une quelconque des revendications 5 à 8, caractérisé en ce que les premier (70) et troisième (90) ancillaires de coupe fémorale sont intégrés l'un à l'autre d'un seul tenant, sous forme d'un double ancillaire de coupe qui est avantageusement adapté pour être également utilisé en remplacement du deuxième ancillaire de coupe (80).