FR2903292A1 - Surgical cutting tool for cardiac surgery field, has cutting head with blade and counter blade mobile with respect to each other for defining cutting line, and unit controlling relative displacement of blade and counter blade - Google Patents

Abstract

The tool (10) has a distal cutting head (16) with a blade (36) and a counter blade (38) that are mobile with respect to each other for defining a cutting line (40) extending transversal with respect to a longitudinal axis (X-X`) of a stent (14) at neighborhood of a distal end (26). A control unit (60) controls relative displacement of the blade and the counter-blade that are activated from a proximal end (24). The head has a passage (58) for guiding the blade, where the blade is mounted sliding in the passage. The head delimits support stops that form the counter-blade.

Description

1 La présente invention concerne un outil chirurgical de découpe, du typeThe present invention relates to a surgical cutting tool, of the type

comprenant : - un tuteur allongé s'étendant longitudinalement entre une extrémité proximale et une extrémité distale ; et - une tête de découpe placée sur le tuteur au voisinage de l'extrémité distale. Cet outil s'applique notamment à la découpe de tissus organiques lors d'interventions chirurgicales par la voie endoluminale, comme par exemple lors du traitement de valves cardiaques défectueuses.  comprising: - an elongate guard extending longitudinally between a proximal end and a distal end; and - a cutting head placed on the guard near the distal end. This tool is particularly applicable to the cutting of organic tissues during endoluminal surgical procedures, for example during the treatment of defective heart valves.

Dans le domaine de la chirurgie cardiaque, on connaît des outils chirurgicaux de découpe adaptés pour les opérations réalisées à thorax ouvert. De tels outils comprennent des ciseaux montés à l'extrémité distale d'un tuteur. Ces ciseaux définissent une ligne de découpe du tissu s'étendant dans l'axe longitudinal du tuteur à son extrémité distale.  In the field of cardiac surgery, surgical cutting tools are known which are suitable for open-chest operations. Such tools include scissors mounted at the distal end of a guardian. These scissors define a cutting line of the tissue extending in the longitudinal axis of the stent at its distal end.

De tels outils sont utilisés pour réaliser des découpes lorsque l'accès au tissu à découper est facilement libérable, ce qui est possible par exemple lorsque le thorax du patient est ouvert lors de l'opération. Toutefois, les opérations réalisées avec une ouverture chirurgicale du thorax sont lourdes et présentent un risque de mortalité élevé pour des patients âgés ou peu résistants. Pour pallier ce problème, il est connu d'intervenir sur les valves cardiaques par la voie endoluminale. Dans ce cas, les outils nécessaires à l'intervention sont introduits à travers les conduits de circulation de sang. Ceci rend difficile, voire impossible l'utilisation des outils de découpe existants pour traiter les patients. Un but de l'invention est donc d'obtenir un outil chirurgical de découpe d'un tissu organique pouvant être utilisé de manière efficace et peu invasive pour un patient, notamment lorsque les conditions d'accès au tissu sont restreintes.  Such tools are used to make cuts when the access to the tissue to be cut is easily released, which is possible for example when the patient's chest is open during the operation. However, operations performed with surgical opening of the chest are heavy and present a high mortality risk for elderly or weak patients. To overcome this problem, it is known to intervene on the heart valves by the endoluminal route. In this case, the tools necessary for the intervention are introduced through the blood circulation ducts. This makes it difficult or impossible to use existing cutting tools to treat patients. An object of the invention is therefore to obtain a surgical tool for cutting an organic tissue that can be used effectively and minimally invasive for a patient, especially when the access conditions to the tissue are restricted.

A cet effet, l'invention a pour objet un outil chirurgical de découpe du type précité, caractérisé en ce que la tête de découpe comprend au moins une lame et une contre-lame mobiles l'une par rapport à l'autre pour définir au moins une ligne de découpe apte à s'étendre transversalement par 2903292 2 rapport à un axe longitudinal du tuteur au voisinage de l'extrémité distale, l'outil comprenant des moyens de commande du déplacement relatif de la lame et de la contre-lame actionnables depuis l'extrémité proximale. L'outil selon l'invention peut comporter une ou plusieurs des 5 caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toutes combinaisons techniquement possibles : - la tête de découpe délimite au moins un passage de guidage de la lame, dans laquelle la lame est montée coulissante, la tête de découpe délimitant un bord d'appui d'un tissu à découper formant la contre-lame ; 10 - la lame comprend une arête tranchante, la contre-lame comprenant une arête complémentaire à l'arête tranchante définissant la ligne de découpe avec l'arête tranchante, l'arête tranchante comprenant au moins une région inclinée par rapport à l'arête complémentaire ; - la lame présente une section transversale sensiblement plane ; 15 - la lame comprend une section transversale sensiblement complémentaire de la section transversale extérieure moyenne de la tête de découpe; - la tête de découpe comprend un corps longitudinal définissant une encoche transversale, la lame et/ou la contre-lame étant mobiles dans 20 l'encoche ou en regard de l'encoche entre une position d'introduction d'un tissu dans l'encoche, dans laquelle la lame est placée à l'écart de la contre-lame et une position de découpe du tissu dans laquelle la lame est placée sensiblement au contact de la contre-lame ; -le tuteur délimite un conduit d'aspiration du sang débouchant, d'une 25 part, au voisinage de la tête de découpe et, d'autre part, au voisinage de l'extrémité proximale ; - il comprend des moyens d'écartement transversal de la tête de découpe fixés sur la tête de découpe à l'écart du tuteur ; -il comprend une gaine de protection de la tête de découpe, mobile 30 entre une position de couverture de la tête de découpe, dans laquelle la lame et la contre-lame sont couvertes extérieurement par la gaine, et une position d'utilisation de l'outil dans laquelle la gaine est placée à l'écart de la lame et de la contre-lame ; et 2903292 3 - la tête de découpe est mobile entre une configuration d'introduction, dans laquelle la ligne de découpe s'étend sensiblement longitudinalement par rapport à l'axe longitudinal X-X' du tuteur et une configuration d'utilisation, dans laquelle la ligne de découpe s'étend sensiblement 5 transversalement par rapport à l'axe longitudinal X-X' du tuteur. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple, et faite en se référant aux dessins annexés sur lesquels : - la Figure 1 est une vue de côté, en coupe partielle suivant un plan 10 axial d'un premier outil chirurgical de découpe selon l'invention ; - la Figure 2 est une vue en coupe suivant le plan transversal II-II d'un détail de la tête de découpe de l'outil de la Figure 1, la gaine de protection ayant été retirée ; - la Figure 3 est une vue en coupe suivant le plan transversal III-III de 15 la tête de découpe de l'outil de la Figure 1, la gaine de protection ayant été retirée ; - la Figure 4 est une vue en coupe suivant un plan transversal d'une valve cardiaque défectueuse, dans laquelle l'outil de la Figure 1 a été partiellement introduit ; 20 - la Figure 5 est une vue en coupe suivant un plan axial de la valve de la Figure 4, l'outil étant positionné pour une opération de découpe ; - la Figure 6 est une vue de côté de la tête de découpe d'un deuxième outil de découpe selon l'invention ; - la Figure 7 est une vue en coupe suivant le plan transversal VII-VII 25 de la Figure 6 ; - la Figure 8 est une vue de côté de différentes variantes de lames de découpe pour des outils selon l'invention ; - la Figure 9 est une vue analogue à la Figure 2 d'un troisième outil de découpe selon l'invention ; et 30 - la Figure 10 est une vue de côté simplifiée d'un quatrième outil de découpe selon l'invention. Un premier outil chirurgical 10 de découpe selon l'invention est représenté sur les Figures 1 à 3. Cet outil 10 est par exemple destiné à la 2903292 4 découpe partielle ou totale d'un feuillet d'une valve cardiaque 12 défectueuse représentée sur les Figures 4 et 5. Comme illustré par les Figures 1 à 3, l'outil 10 comprend un tuteur flexible allongé 14, une tête de découpe 16 distale, des moyens 18 5 d'actionnement de la tête de découpe 16, et une gaine 20 de protection de la tête 16. Le tuteur rigide 14 est formé par un tube 22 flexible, présentant une rigidité suffisante pour son introduction par voie endoluminale dans l'organisme d'un patient.  To this end, the subject of the invention is a cutting surgical tool of the aforementioned type, characterized in that the cutting head comprises at least one blade and a counter blade movable relative to one another to define at at least one cutting line adapted to extend transversely relative to a longitudinal axis of the guardian in the vicinity of the distal end, the tool comprising means for controlling the relative displacement of the blade and the counterblade operable from the proximal end. The tool according to the invention may comprise one or more of the following characteristics, taken in isolation or in any technically possible combination: the cutting head defines at least one guiding passage of the blade, in which the blade is slidably mounted, the cutting head defining a support edge of a cutting fabric forming the counterblade; The blade comprises a cutting edge, the counterblade comprising an edge complementary to the cutting edge defining the cutting line with the cutting edge, the cutting edge comprising at least one region inclined relative to the complementary edge; ; the blade has a substantially flat cross section; The blade comprises a cross section substantially complementary to the average outer cross section of the cutting head; - The cutting head comprises a longitudinal body defining a transverse notch, the blade and / or against the blade being movable in the notch or facing the notch between a position of introduction of a tissue in the notch, wherein the blade is placed away from the counter blade and a cutting position of the tissue in which the blade is placed substantially in contact with the counterblade; the tutor delimits a blood suction duct opening, on the one hand, in the vicinity of the cutting head and, on the other hand, in the vicinity of the proximal end; - It comprises transverse spacing means of the cutting head fixed on the cutting head away from the tutor; it comprises a protection sheath of the cutting head, movable between a covering position of the cutting head, in which the blade and the counterblade are covered externally by the sheath, and a position of use of the cutting head; tool in which the sheath is placed away from the blade and against the blade; and 2903292 3 - the cutting head is movable between an introduction configuration, wherein the cutting line extends substantially longitudinally with respect to the longitudinal axis XX 'of the guardian and a configuration of use, in which the line The cutting surface extends substantially transversely with respect to the longitudinal axis XX 'of the guard. The invention will be better understood on reading the description which follows, given solely by way of example, and with reference to the appended drawings, in which: FIG. 1 is a side view, in partial section following a axial plane of a first surgical cutting tool according to the invention; - Figure 2 is a sectional view along the transverse plane II-II of a detail of the cutting head of the tool of Figure 1, the protective sheath having been removed; Figure 3 is a sectional view along the transverse plane III-III of the cutting head of the tool of Figure 1, the protective sheath having been removed; Figure 4 is a sectional view along a transverse plane of a defective heart valve, in which the tool of Figure 1 has been partially inserted; Figure 5 is a sectional view along an axial plane of the valve of Figure 4 with the tool positioned for a cutting operation; - Figure 6 is a side view of the cutting head of a second cutting tool according to the invention; Figure 7 is a sectional view along the transverse plane VII-VII of Figure 6; - Figure 8 is a side view of different variants of cutting blades for tools according to the invention; - Figure 9 is a view similar to Figure 2 of a third cutting tool according to the invention; and Figure 10 is a simplified side view of a fourth cutting tool according to the invention. A first surgical cutting tool 10 according to the invention is shown in FIGS. 1 to 3. This tool 10 is for example intended for the partial or total cutting of a leaflet of a defective cardiac valve 12 shown in FIGS. 4 and 5. As illustrated in FIGS. 1 to 3, the tool 10 comprises an elongate flexible stent 14, a distal cutting head 16, means 18 for actuating the cutting head 16, and a sheath 20 of Protection of the head 16. The rigid guardian 14 is formed by a flexible tube 22, having sufficient rigidity for its endoluminal introduction into the body of a patient.

10 Le tube 22 s'étend entre une extrémité proximale 24 destinée à être placée hors du patient lors de l'intervention, et une extrémité distale 26 portant la tête de découpe 16 et destinée à être introduite dans le patient. La longueur du tuteur est par exemple comprise entre 10 cm et 200 cm. Pour limiter l'encombrement radial de l'outil, le tube 22 présente un 15 faible diamètre par exemple compris entre 1 mm et 20 mm. II s'étend, au voisinage de son extrémité distale 26 le long d'un axe longitudinal X-X'. Dans cet exemple, le diamètre du tube 22 est inférieur à celui de la tête de découpe 16. En variante, le diamètre du tube 22 est sensiblement égal à celui de la tête 16.The tube 22 extends between a proximal end 24 intended to be placed out of the patient during the procedure, and a distal end 26 carrying the cutting head 16 and intended to be introduced into the patient. The length of the guardian is for example between 10 cm and 200 cm. To limit the radial size of the tool, the tube 22 has a small diameter, for example between 1 mm and 20 mm. It extends in the vicinity of its distal end 26 along a longitudinal axis X-X '. In this example, the diameter of the tube 22 is smaller than that of the cutting head 16. In a variant, the diameter of the tube 22 is substantially equal to that of the head 16.

20 Le tube 22 définit intérieurement au moins un canal d'aspiration 28 du sang et des résidus de tissu organique, et un canal (non représenté) de passage des moyens d'actionnement 18. Chaque canal d'aspiration 28 s'étend longitudinalement entre l'extrémité proximale 24 et l'extrémité distale 26. Il débouche axialement à 25 l'extrémité proximale 24 et dans la tête de découpe 26, comme on le verra plus bas. Le tube 22 est muni, au voisinage de son extrémité proximale 24 d'une butée annulaire 30 de fin de course de la gaine de protection 20, et d'une poignée radiale 31.The tube 22 internally defines at least one suction channel 28 of blood and organic tissue residues, and a channel (not shown) for passage of the actuating means 18. Each suction channel 28 extends longitudinally between the proximal end 24 and the distal end 26. It opens axially at the proximal end 24 and in the cutting head 26, as will be seen below. The tube 22 is provided, near its proximal end 24, with an annular limit stop 30 of the protective sheath 20 and with a radial handle 31.

30 Dans l'exemple représenté sur les Figures 1 à 3, la tête de découpe 16 comprend un corps sensiblement cylindrique 32 définissant une encoche transversale 34 d'introduction d'un tissu à découper, une lame 36 de découpe transversale montée mobile longitudinalement dans le corps 32 à 2903292 5 travers l'encoche 34, et une contre-lame 38 solidaire du corps 32. La lame 36 et la contre-lame 38 définissent une ligne de découpe 40 s'étendant transversalement par rapport à l'axe X-X'. Le corps 32 comprend, de part et d'autre de l'encoche 34, une région 5 distale 42 et une région proximale 44 de sections sensiblement cylindriques, et une région intermédiaire 46 raccordant la région distale 42 et la région proximale 44 en regard de l'encoche 34. Comme illustré par les Figures 1 et 2, la région distale 42 comprend un embout 48 convergent distalement et une partie proximale 50 10 sensiblement cylindrique. La partie proximale 50 définit une surface 52 d'appui d'un tissu délimitant distalement l'encoche 34, et une fente 54 centrale de passage de la lame 36. La surface 52 est sensiblement plane. Elle s'étend sensiblement 15 perpendiculairement à l'axe X-X'. La fente de passage 54 est ménagée axialement dans la région distale. Elle débouche dans la surface d'appui 52 en regard de la lame 36. Elle présente une forme complémentaire à celle de la lame 36. La région proximale 44 est solidaire de l'extrémité proximale 26 du 20 tuteur 14. Elle présente une section transversale cylindrique de diamètre supérieur au diamètre du tuteur 14 et sensiblement égal au diamètre de la région distale 42. Comme illustré par la Figure 3, la région proximale 44 définit une surface de support de lame 56 s'étendant en regard et à l'écart de la surface 25 d'appui 52, et une fente 58 de coulissement de la lame 36 débouchant dans la surface de support 56 en regard de la fente de passage 54. La surface de support 56 délimite proximalement l'encoche 34. Cette surface est sensiblement plane et perpendiculaire à l'axe X-X'. Les canaux d'aspiration 28 débouchent dans la surface 56, de part et d'autre de la fente 30 58. La fente de coulissement 58 est de section complémentaire à celle de la lame 36.In the example shown in Figures 1 to 3, the cutting head 16 comprises a substantially cylindrical body 32 defining a transverse notch 34 for introducing a tissue to be cut, a transverse cutting blade 36 mounted longitudinally movable in the The blade 36 and the counterblade 38 define a cutting line 40 extending transversely with respect to the X-X axis. . The body 32 comprises, on either side of the notch 34, a distal region 42 and a proximal region 44 of substantially cylindrical sections, and an intermediate region 46 connecting the distal region 42 and the proximal region 44 opposite Notch 34. As illustrated in FIGS. 1 and 2, the distal region 42 includes a distally convergent ferrule 48 and a substantially cylindrical proximal portion 50. The proximal portion 50 defines a bearing surface 52 of a tissue distally delimiting the notch 34, and a central slot 54 for passage of the blade 36. The surface 52 is substantially flat. It extends substantially perpendicular to the X-X 'axis. The passage slot 54 is formed axially in the distal region. It opens into the bearing surface 52 facing the blade 36. It has a shape complementary to that of the blade 36. The proximal region 44 is integral with the proximal end 26 of the guard 14. It has a cross section cylindrical in diameter greater than the diameter of the stent 14 and substantially equal to the diameter of the distal region 42. As illustrated in Figure 3, the proximal region 44 defines a blade support surface 56 extending opposite and away from the bearing surface 52, and a slot 58 for sliding the blade 36 opening into the support surface 56 opposite the passage slot 54. The support surface 56 delimits the notch 34 proximally. This surface is substantially plane and perpendicular to the axis X-X '. The suction channels 28 open into the surface 56, on either side of the slot 58. The sliding slot 58 is of complementary section to that of the blade 36.

2903292 6 La région intermédiaire 46 définit le fond de l'encoche 34, entre la surface d'appui 52 et la surface de support 56. La lame 36 est engagée de manière coulissante dans la fente de coulissement 58. Elle présente une section transversale sensiblement plane, 5 de forme complémentaire à celle de la fente 58 et d'épaisseur sensiblement constante. Elle présente en outre une arête de découpe 60 tranchante, inclinée par rapport à l'axe X-X'. L'arête de découpe 60 fait saillie dans l'encoche 34 depuis le fond de l'encoche 34 entre un bord extérieur 62 qui affleure sensiblement la surface 10 extérieure de la région proximale 44 et un bord intérieur 64 reçu dans la région proximale 44, au voisinage du fond de l'encoche 34. La longueur de la lame 36 en saillie dans l'encoche 34 le long de son bord extérieur 62 est supérieure à la longueur de la lame en saillie dans l'encoche le long de son bord intérieur 64.The intermediate region 46 defines the bottom of the notch 34, between the bearing surface 52 and the support surface 56. The blade 36 is slidably engaged in the sliding slot 58. It has a cross-section substantially plane, 5 of complementary shape to that of the slot 58 and of substantially constant thickness. It further has a sharp cutting edge 60, inclined relative to the axis X-X '. The cutting edge 60 projects into the notch 34 from the bottom of the notch 34 between an outer edge 62 which is substantially flush with the outer surface of the proximal region 44 and an inner edge 64 received in the proximal region 44, in the vicinity of the bottom of the notch 34. The length of the blade 36 projecting into the notch 34 along its outer edge 62 is greater than the length of the blade projecting into the notch along its inner edge. 64.

15 La contre-lame 38 est formée par les arêtes d'appui 66A, 66B délimitées par la fente de guidage 54 et la surface d'appui 52. La lame 36 est mobile en translation le long de l'axe X-X' dans l'encoche 34, entre une position proximale d'insertion du tissu dans l'encoche 34 et une position distale de découpe (non représentée).The counter-blade 38 is formed by the bearing edges 66A, 66B delimited by the guide slot 54 and the bearing surface 52. The blade 36 is movable in translation along the axis XX 'in the notch 34, between a proximal insertion position of the tissue in the notch 34 and a distal cutting position (not shown).

20 Dans la position proximale d'insertion, la lame 36 est sensiblement escamotée dans la partie proximale 44. La longueur de la lame 36 en saillie dans l'encoche 34 est alors minimale ou nulle. L'arête tranchante 60 est située à l'écart de la surface d'appui 38 et des arêtes 66A, 66B. Un volume libre d'insertion de tissu dans l'encoche 34 est défini entre 25 la lame 36 et la contre-lame 38. Dans la position distale, la lame 36 a été déployée dans l'encoche 34 et dans la fente 54 de guidage. La ligne de découpe 40 du tissu est définie le long des arêtes 66A, 66B entre la lame 36 et la région distale 42. Cette ligne de découpe 40 s'étend transversalement et perpendiculairement à 30 l'axe X-X' sur toute l'étendue radiale de l'encoche 34. La lame 36 et la contre-lame 38 sont alors en contact.In the proximal insertion position, the blade 36 is substantially retracted into the proximal portion 44. The length of the blade 36 projecting into the notch 34 is then minimal or zero. The cutting edge 60 is located away from the bearing surface 38 and edges 66A, 66B. A tissue insertion free volume in the notch 34 is defined between the blade 36 and the counterblade 38. In the distal position, the blade 36 has been deployed in the notch 34 and in the guide slot 54 . The cutting line 40 of the tissue is defined along the edges 66A, 66B between the blade 36 and the distal region 42. This cutting line 40 extends transversely and perpendicular to the axis XX 'throughout the radial extent of the notch 34. The blade 36 and against the blade 38 are then in contact.

2903292 7 Les moyens d'actionnement 18 comprennent des moyens 66 de commande du déplacement de la lame 36, et des moyens 68 d'écartement transversal de la tête de découpe 16 par rapport à l'axe longitudinal X-X'. Les moyens de commande 66 comprennent une gâchette 70 de 5 commande du déplacement de la lame 36, située au voisinage de l'extrémité proximale 24 du tuteur 14 en regard de la poignée 31, une tringlerie interne 72 raccordant la gâchette 70 à la lame 36, pour déplacer la lame 36 entre sa position proximale et sa position distale lors de l'actionnement de la gâchette 70, et des moyens de rappel élastique (non représentés) de la lame 36 vers 10 sa position proximale. La structure des moyens de commande 66 est classique et ne sera pas décrite plus en détail. La gaine de protection 20 comprend une enveloppe cylindrique proximale 74 montée sur le tuteur 14, et une enveloppe cylindrique distale 15 76 venue de matière avec l'enveloppe proximale 74. L'enveloppe proximale 74 est montée à coulissement sur le tuteur flexible 14 à partir de son extrémité distale 26. L'enveloppe 74 est munie à son extrémité proximale d'un anneau 78 d'actionnement qui fait saillie radialement vers l'extérieur.The actuating means 18 comprise means 66 for controlling the displacement of the blade 36, and means 68 for transverse spacing of the cutting head 16 with respect to the longitudinal axis X-X '. The control means 66 comprise a trigger 70 for controlling the displacement of the blade 36, situated in the vicinity of the proximal end 24 of the guard 14 facing the handle 31, an internal linkage 72 connecting the trigger 70 to the blade 36 , to move the blade 36 between its proximal position and its distal position upon actuation of the trigger 70, and elastic return means (not shown) of the blade 36 to its proximal position. The structure of the control means 66 is conventional and will not be described in more detail. The protective sheath 20 comprises a proximal cylindrical casing 74 mounted on the guard 14, and a distal cylindrical casing 76 integral with the proximal casing 74. The proximal casing 74 is slidably mounted on the flexible guard 14 from its distal end 26. The casing 74 is provided at its proximal end with an actuating ring 78 which projects radially outwards.

20 L'enveloppe distale 76 présente un diamètre supérieur à celui de l'enveloppe proximale 74 et sensiblement égal au diamètre extérieur des régions 44, 42 de la tête de découpe 16. La longueur de l'enveloppe distale 76 est sensiblement égale à celle de la tête de découpe 16. La gaine de protection 20 est mobile à coulissement sur le tuteur 14 25 et sur la tête de découpe 16 entre une configuration distale d'insertion de l'outil 10 dans le corps, et une configuration proximale d'utilisation de l'outil. Dans la configuration distale représentée sur la Figure 1, l'enveloppe distale 76 couvre sensiblement totalement la région distale 42, l'encoche 34 et la région distale 44. Elle obture ainsi l'encoche 34 pour empêcher l'accès 30 à la lame 36 et à la contre-lame 38. Dans cette configuration, l'anneau de commande 78 est éloigné de la butée annulaire 30 sur le tuteur. Dans la configuration proximale d'utilisation, l'anneau 78 a été déplacé vers la butée 30 par coulissement de l'enveloppe 74 sur le tube 22.The distal envelope 76 has a diameter greater than that of the proximal envelope 74 and substantially equal to the outside diameter of the regions 44, 42 of the cutting head 16. The length of the distal envelope 76 is substantially equal to that of the cutting head 16. The protective sheath 20 is slidably movable on the stent 14 and on the cutting head 16 between a distal insertion configuration of the tool 10 in the body, and a proximal configuration of use of the tool. In the distal configuration shown in FIG. 1, the distal envelope 76 substantially completely covers the distal region 42, the notch 34, and the distal region 44. It thus seals the notch 34 to prevent access to the blade 36 and against the blade 38. In this configuration, the control ring 78 is moved away from the annular abutment 30 on the guard. In the proximal configuration of use, the ring 78 has been moved towards the stop 30 by sliding the casing 74 on the tube 22.

2903292 8 L'enveloppe distale 76 s'est déplacée vers le long de la tête de découpe 16, à l'écart de l'encoche 34. L'accès à l'encoche 34 est libre. Les moyens d'écartement transversal 68 comprennent deux lames ressort 73 déployables radialement par rapport à la tête 16 à l'opposé de 5 l'encoche 34. Dans une variante, les moyens 68 d'écartement transversal de la tête 16 sont formés par un ballon gonflable, qui remplace les lames ressort déployables 73, ou qui s'ajoute aux lames ressort 73. Chaque lame ressort 73 est fixée à son extrémité proximale sur la région proximale 44 et à son extrémité distale sur la région distale 42.The distal casing 76 has moved toward the cutting head 16 away from the notch 34. Access to the notch 34 is free. The transverse spacing means 68 comprise two spring blades 73 deployable radially with respect to the head 16 opposite the notch 34. In a variant, the transverse spacing means 68 of the head 16 are formed by a inflatable balloon, which replaces the deployable spring blades 73, or which is added to the spring blades 73. Each leaf spring 73 is fixed at its proximal end to the proximal region 44 and at its distal end to the distal region 42.

10 Chaque lame ressort 73 est déployable entre une position radialement comprimée contre la tête de découpe 16 et une position radialement expansée à l'écart de cette tête 16, dans laquelle elle présente une forme sensiblement en arc de cercle, située en regard et à l'écart de la région intermédiaire 46, à l'opposé de l'encoche 34.Each spring blade 73 is deployable between a position radially compressed against the cutting head 16 and a radially expanded position away from this head 16, in which it has a substantially arcuate shape, facing and facing distance from the intermediate region 46, opposite the notch 34.

15 Dans la configuration distale de la gaine 20, les lames ressort 73 sont plaquées entre l'enveloppe distale 76 et la tête de découpe 16. Le fonctionnement de l'outil de découpe 10 selon l'invention va maintenant être décrit dans le cadre de la découpe partielle d'une valve cardiaque bicuspide 12 représentée sur les Figures 4 et 5.In the distal configuration of the sheath 20, the spring blades 73 are pressed between the distal casing 76 and the cutting head 16. The operation of the cutting tool 10 according to the invention will now be described in the context of FIG. partial cutting of a bicuspid heart valve 12 shown in Figures 4 and 5.

20 Comme illustré sur les Figures 4 et 5, cette valve comprend des feuillets 80A, 80B, 80C d'obturation sélective d'un conduit 82 de circulation du sang délimité par une paroi axiale 84 sensiblement tubulaire. Les feuillets 80A, 80B, 80C font saillie radialement vers la haut à l'intérieur du conduit 82 à partir de la paroi 84. Ils sont répartis autour de 25 l'axe central du conduit 82. Dans cet exemple, la valve 12 est partiellement défectueuse puisque deux feuillets 80A, 80B sont solidarisés entre eux le long d'un bord commun 85 s'étendant radialement par rapport à l'axe du conduit 82. La valve 12 est ainsi qualifiée de bicuspide, ce qui provoque un rétrécissement valvulaire.As illustrated in FIGS. 4 and 5, this valve comprises leaflets 80A, 80B, 80C for selectively closing a blood circulation duct 82 delimited by a substantially tubular axial wall 84. The sheets 80A, 80B, 80C protrude radially upwardly from the wall 84 from the wall 84. They are distributed around the central axis of the duct 82. In this example, the valve 12 is partially defective since two sheets 80A, 80B are joined to each other along a common edge 85 extending radially relative to the axis of the duct 82. The valve 12 is thus called bicuspid, which causes a valve narrowing.

30 Pour traiter ce problème, le chirurgien introduit l'outil 10 par voie endoluminale dans le conduit 82 jusqu'à la valve cardiaque 12, en maintenant la gaine de protection 20 dans sa configuration distale d'introduction.To treat this problem, the surgeon introduces the tool endoluminally into line 82 to the heart valve 12, keeping the protective sheath 20 in its introductory distal configuration.

2903292 9 L'outil 10 présentant un faible encombrement radial et un embout distal 48 de forme convergente, il est facilement introduit de manière peu invasive jusqu'à la valve 12. Puis, le chirurgien engage la tête de découpe 16 entre les feuillets 5 80A, 80B, d'une part, et le feuillet 80C, d'autre part. II place l'encoche 34 au voisinage du bord commun 85 entre les feuillets 80A, 80B soudés entre eux et il place le feuillet 80C en regard de la région intermédiaire 46. Puis, le chirurgien tire l'anneau de commande 78 vers l'extrémité proximale 24 pour déplacer la gaine de protection 20 vers la butée proximale 10 30. Lors de ce déplacement, l'enveloppe proximale 74 coulisse le long du tube 22, ce qui provoque le déplacement proximal de l'enveloppe distale 76 pour libérer l'encoche 34 et les lames ressort 73. Les lames ressort 73 ou/et le ballon s'appliquent alors contre la paroi 15 84 du vaisseau à traiter, à l'opposé de l'encoche 34, ce qui provoque le déplacement transversal de la tête 16 vers les feuilles 80A, 80B et la pénétration de ces feuillets 80A, 80B dans l'encoche 34, entre la lame 36 et la contre-lame 80. Lorsque la tête 16 est positionnée de manière appropriée, c'est-à-dire 20 que le bord commun 85 des feuillets 80A, 80B s'étend au voisinage de la lame 36, le chirurgien actionne la gâchette 70 pour provoquer le déplacement de la lame 36 vers sa position distale. Lors de ce déplacement, le bord extérieur 62 de la lame entre tout d'abord en contact avec les feuillets 80A, 80B, et avec les arêtes 66A, 66B 25 le long de la ligne de découpe 40. Puis, une découpe des feuillets 80A, 80B se produit vers l'intérieur de l'encoche 34 le long de la ligne de découpe 40 au fur et à mesure du déplacement de la lame 36 vers sa position distale. Simultanément, une aspiration est provoquée à travers les conduits d'aspiration 28, pour évacuer le sang et les résidus de valve qui pourraient 30 s'être détachés lors de la découpe. Cette découpe étant faite, l'outil 10 est ensuite retiré du patient. L'outil 10 de découpe selon l'invention permet donc de réaliser facilement et de manière très peu invasive une découpe transversale d'un 2903292 10 tissu de valve dans le corps humain. Une telle découpe transforme notamment une valve défectueuse bicuspide en une valve tricuspide par la séparation entre deux feuillets 80A, 80B de la valve 12. L'outil 10 est facilement introduit dans le patient par la voie 5 endoluminale, tout en permettant une manipulation simple depuis l'extérieur du patient. Le deuxième outil 86 représenté sur les Figures 6 et 7 diffère du premier outil 10 par la structure de la lame 36. En effet, comme illustré par ces Figures, la lame 36 présente une section transversale en forme de C 10 sensiblement complémentaire à la forme de la surface extérieure moyenne de la région distale 42 et de la région proximale 44. La lame 36 comprend ainsi une partie centrale 92 présentant une arête de découpe 60 inclinée, et deux flancs 94A, 94B de guidage longitudinaux s'étendant le long des bords latéraux de la lame 36. Les flans 15 94A, 94B sont engagés dans des rainures 96A, 96B complémentaires ménagées axialement dans les régions 44, 46 de part et d'autre de l'encoche 34. La lame 34 est déplaçable en regard de l'encoche 34 entre sa position distale et sa position proximale. Dans sa position distale, elle obture 20 l'encoche 34 vers l'extérieur. La contre-lame 38 est alors formée par le bord périphérique extérieur 98 de la surface d'appui 52 dans la région distale 42. La ligne de découpe 40 présente une forme d'arc de cercle s'étendant transversalement à l'écart de l'axe X-X' de la tête de découpe 16 25 dans le plan de la surface d'appui 52. Le fonctionnement du deuxième outil 90 est par ailleurs analogue à celui du premier outil 10. Dans une variante, les moyens 68 d'écartement transversal de la tête 16 sont formés par un ballon gonflable, qui remplace les lames ressort 30 déployables 73. Dans d'autres variantes représentées sur la Figure 8, l'arête de découpe 60A de la lame 36A présente, en développé sur un plan entre son bord intérieur 62 et son bord extérieur 64, une forme de V inversé. Dans une 2903292 11 autre variante, l'arête de découpe 60B de la lame 36B présente une forme de U inversé. Dans une variante de lame 36C, l'arête de découpe 60C présente une pluralité de dents, délimitées par des régions inclinées. Dans une autre variante, la lame 36D présente une arête incurvée 60D de 5 manière non linéaire. Le troisième outil 100 selon l'invention diffère du premier outil 10 en ce que le corps 32 de la tête de découpe 16 présente une section transversale sensiblement plane, d'épaisseur sensiblement constante et légèrement supérieure à celle de la lame 36. Dans cet outil 100, le canal 10 d'aspiration 28 est ménagé dans un conduit 102 d'aspiration rapporté à l'extérieur du corps 32 et débouchant au voisinage de l'encoche 34. Le fonctionnement de cet outil 100 est par ailleurs analogue à celui de la Figure 1. Le quatrième outil 110 représenté sur la Figure 10 diffère du premier 15 outil 10 en ce que la tête de découpe 16 est formée par une paire de ciseaux 112A, 112B qui sont articulés entre eux et par rapport au tuteur 14 à l'extrémité distale 26 du tuteur 14 par des moyens d'articulation 114. Chaque ciseau 112A, 112B comprend une arête de découpe placée en regard de celle du ciseau associé.The tool 10 having a small radial space and a distal tip 48 convergent shape, it is easily introduced minimally invasive to the valve 12. Then, the surgeon engages the cutting head 16 between the sheets 80A 80A , 80B, on the one hand, and the 80C slip, on the other hand. II places the notch 34 in the vicinity of the common edge 85 between the sheets 80A, 80B welded together and places the sheet 80C facing the intermediate region 46. Then, the surgeon pulls the control ring 78 towards the end proximally 24 to move the sheath 20 to the proximal stop 30 30. During this movement, the proximal sheath 74 slides along the tube 22, causing the distal casing 76 to move proximally to release the notch 34 and the spring blades 73. The leaf spring 73 or / and the balloon then apply against the wall 84 of the vessel to be treated, opposite the notch 34, which causes the transverse displacement of the head 16 to the sheets 80A, 80B and the penetration of these sheets 80A, 80B into the notch 34, between the blade 36 and the counterblade 80. When the head 16 is appropriately positioned, i.e. that the common edge 85 of the sheets 80A, 80B extends in the vicinity of the lam 36, the surgeon actuates the trigger 70 to cause the blade 36 to move to its distal position. During this movement, the outer edge 62 of the blade first comes into contact with the sheets 80A, 80B, and with the edges 66A, 66B 25 along the cutting line 40. Then, a cut of the sheets 80A , 80B occurs inwardly of the notch 34 along the cutting line 40 as the blade 36 moves to its distal position. At the same time, aspiration is caused through the suction lines 28 to evacuate blood and valve residues that may have become detached during cutting. This cutting being done, the tool 10 is then removed from the patient. The cutting tool 10 according to the invention therefore makes it easy and minimally invasive to make a transverse cut of a valve tissue in the human body. Such a cutout in particular transforms a defective bicuspid valve into a tricuspid valve by the separation between two leaflets 80A, 80B of the valve 12. The tool 10 is easily introduced into the patient by the endoluminal route, while allowing simple manipulation from the outside of the patient. The second tool 86 shown in Figures 6 and 7 differs from the first tool 10 by the structure of the blade 36. Indeed, as illustrated by these Figures, the blade 36 has a cross section C 10 substantially complementary to the shape of the average outer surface of the distal region 42 and the proximal region 44. The blade 36 thus comprises a central portion 92 having an inclined cutting edge 60, and two longitudinal guide flanks 94A, 94B extending along the edges. The blanks 94A, 94B are engaged in complementary grooves 96A, 96B arranged axially in the regions 44, 46 on either side of the notch 34. The blade 34 is displaceable relative to the groove 34. notch 34 between its distal position and its proximal position. In its distal position, it closes the notch 34 to the outside. Against the blade 38 is then formed by the outer peripheral edge 98 of the bearing surface 52 in the distal region 42. The cutting line 40 has an arcuate shape extending transversely away from the XX 'axis of the cutting head 16 25 in the plane of the bearing surface 52. The operation of the second tool 90 is also similar to that of the first tool 10. In a variant, the means 68 of transverse spacing of the head 16 are formed by an inflatable balloon, which replaces the deployable spring blades 73. In other variants shown in Figure 8, the cutting edge 60A of the blade 36A has, in developed on a plane between its inner edge 62 and its outer edge 64, an inverted V shape. In another variant, the cutting edge 60B of the blade 36B has an inverted U-shape. In a blade variant 36C, the cutting edge 60C has a plurality of teeth delimited by inclined regions. In another variant, the blade 36D has a non-linearly curved edge 60D. The third tool 100 according to the invention differs from the first tool 10 in that the body 32 of the cutting head 16 has a substantially flat cross-section of substantially constant thickness and slightly greater than that of the blade 36. In this tool 100, the suction channel 28 is formed in a suction duct 102 attached to the outside of the body 32 and opening in the vicinity of the notch 34. The operation of this tool 100 is also similar to that of the Figure 1. The fourth tool 110 shown in Figure 10 differs from the first tool 10 in that the cutting head 16 is formed by a pair of scissors 112A, 112B which are hinged to each other and to the guard 14 to the distal end 26 of the guard 14 by hinge means 114. Each chisel 112A, 112B comprises a cutting edge placed opposite that of the associated chisel.

20 Les ciseaux 112A, 112B sont mobiles l'un par rapport à l'autre entre une position ouverte d'introduction d'un tissu dans laquelle ils sont placés l'un à l'écart de l'autre et une position de découpe dans laquelle ils sont plaqués l'un sur l'autre. Dans la position de découpe, les arêtes de découpe de ciseaux 112A, 112B définissent une ligne de découpe 40 s'étendant 25 entre eux sensiblement le long de la bissectrice de l'angle délimité par les ciseaux 112A, 112B. Les ciseaux 112A, 112B sont mobiles conjointement par rapport au tuteur flexible 14 entre une configuration longitudinale d'introduction, dans laquelle la ligne de découpe 40 s'étend longitudinalement dans le 30 prolongement de l'axe X-X' du tuteur 14 à son extrémité distale 26, et une configuration transversale de découpe, représentée sur la Figure 10 dans laquelle la ligne de découpe 40 s'étend sensiblement perpendiculairement à l'axe X-X' du tuteur 14.The scissors 112A, 112B are movable relative to each other between an open tissue introduction position in which they are placed one away from the other and a cutting position in which they are tackled one on the other. In the cutting position, the scissor cutting edges 112A, 112B define a cutting line 40 extending between them substantially along the bisector of the angle delimited by the scissors 112A, 112B. The scissors 112A, 112B are movable jointly with respect to the flexible stent 14 between a longitudinal introduction configuration, in which the cutting line 40 extends longitudinally in the extension of the axis XX 'of the stent 14 at its distal end. 26, and a transverse cutting configuration, shown in Figure 10 in which the cutting line 40 extends substantially perpendicular to the axis XX 'of the guard 14.

2903292 12 Les moyens 18 d'actionnement de la tête de découpe 16 comprennent des moyens de commande 116 des moyens d'articulation 114, placés au voisinage de l'extrémité proximale 24 du tuteur 14 et aptes à déplacer conjointement les ciseaux 112A, 112B de leur configuration 5 longitudinale à leur configuration transversale. Le fonctionnement de ce quatrième outil 110 diffère de celui du premier outil 10 en ce que, lors de l'introduction de l'outil 110 dans le conduit de circulation du sang, les ciseaux 112A, 112B sont maintenus dans leur configuration longitudinale. Lorsque la tête de découpe 16 est placée en 10 regard du feuillet de valve 12 à découper, le chirurgien actionne les moyens de commande 116 des moyens d'articulation 114, pour faire passer les ciseaux 112A, 1126 de leur configuration longitudinale à leur configuration transversale. Puis, il libère la gâchette 70 pour placer les ciseaux 112A, 112B dans leur position relative d'introduction d'un tissu, à l'écart de l'un de 15 l'autre. Le feuillet de la valve 12 est alors introduit entre les ciseaux 112A et 112B. Puis, le chirurgien actionne la gâchette 70 pour rapprocher les ciseaux 112A, 112B l'un de l'autre dans leur position de découpe et 20 découper transversalement le feuillet le long de la ligne de découpe 40 transversale.The means 18 for actuating the cutting head 16 comprise control means 116 of the hinge means 114, placed in the vicinity of the proximal end 24 of the guard 14 and able to move the scissors 112A, 112B together. their longitudinal configuration to their transverse configuration. The operation of this fourth tool 110 differs from that of the first tool 10 in that, during the introduction of the tool 110 into the blood circulation conduit, the scissors 112A, 112B are maintained in their longitudinal configuration. When the cutting head 16 is placed facing the valve leaflet 12 to be cut, the surgeon actuates the control means 116 of the hinge means 114 to pass the scissors 112A, 1126 from their longitudinal configuration to their transverse configuration. . Then, it releases the trigger 70 to place the scissors 112A, 112B in their relative position of introducing a tissue, away from each other. The sheet of the valve 12 is then introduced between the scissors 112A and 112B. Then, the surgeon actuates the trigger 70 to bring the scissors 112A, 112B closer to each other in their cutting position and transversely cut the sheet along the transverse cutting line.

Claims (10)

REVENDICATIONS 1.- Outil chirurgical de découpe (10 ; 90 ; 100 ; 110), du type comprenant : - un tuteur (14) allongé s'étendant longitudinalement entre une extrémité proximale (24) et une extrémité distale (26) ; - une tête (16) de découpe placée sur le tuteur (14) au voisinage de l'extrémité distale (26) ; caractérisé en ce que la tête de découpe (16) comprend au moins une lame (36) et une contre-lame (38) mobiles l'une par rapport à l'autre pour définir au moins une ligne de découpe (40) apte à s'étendre transversalement par rapport à un axe longitudinal (X-X') du tuteur (14) au voisinage de l'extrémité distale (26), l'outil (10 ; 90 ; 100 ; 110) comprenant des moyens (66) de commande du déplacement relatif de la lame (36) et de la contre-lame (38) actionnables depuis l'extrémité proximale (26).  A surgical cutting tool (10; 90; 100; 110), of the type comprising: - an elongate stent (14) extending longitudinally between a proximal end (24) and a distal end (26); - a cutting head (16) placed on the guard (14) in the vicinity of the distal end (26); characterized in that the cutting head (16) comprises at least one blade (36) and a counter blade (38) movable relative to each other to define at least one cutting line (40) adapted to extending transversely to a longitudinal axis (X-X ') of the stent (14) in the vicinity of the distal end (26), the tool (10; 90; 100; 110) including means (66) controlling the relative displacement of the blade (36) and the counterblade (38) operable from the proximal end (26). 2. Outil (10 ; 90 ; 100) selon la revendication 1, caractérisé en ce que la tête de découpe (16) délimite au moins un passage (58) de guidage de la lame (36), dans laquelle la lame (36) est montée coulissante, la tête de découpe délimitant un bord d'appui (66A, 66B) d'un tissu à découper formant la contre-lame (38).  2. Tool (10; 90; 100) according to claim 1, characterized in that the cutting head (16) defines at least one guide passage (58) for the blade (36), in which the blade (36) is slidably mounted, the cutting head defining a bearing edge (66A, 66B) of a cutting fabric forming the against-blade (38). 3. Outil selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que la lame (36) comprend une arête tranchante (60), la contre-lame (38) comprenant une arête complémentaire (66A ; 66B ; 98) à l'arête tranchante définissant la ligne de découpe (40) avec l'arête tranchante (60), l'arête tranchante (60) comprenant au moins une région inclinée par rapport à l'arête complémentaire (66A ; 66B ; 98).  3. Tool according to one of claims 1 or 2, characterized in that the blade (36) comprises a cutting edge (60), the against-blade (38) comprising a complementary edge (66A; 66B; 98) to the cutting edge defining the cutting line (40) with the cutting edge (60), the cutting edge (60) comprising at least one region inclined with respect to the complementary edge (66A; 66B; 98). 4. Outil (10 ; 100) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la lame (36) présente une section transversale sensiblement plane.  4. Tool (10; 100) according to any one of the preceding claims, characterized in that the blade (36) has a substantially flat cross section. 5. Outil (90) selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la lame (36) comprend une section transversale sensiblement complémentaire de la section transversale extérieure moyenne de la tête de découpe (16). 2903292 14  5. Tool (90) according to any one of claims 1 to 3, characterized in that the blade (36) comprises a cross section substantially complementary to the average outer cross section of the cutting head (16). 2903292 14 6. Outil (10 ; 90 ; 100) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la tête de découpe (16) comprend un corps longitudinal (32) définissant une encoche (34) transversale, la lame (36) et/ou la contre-lame (38) étant mobiles dans l'encoche (34) ou en 5 regard de l'encoche (34) entre une position d'introduction d'un tissu dans l'encoche (34), dans laquelle la lame (36) est placée à l'écart de la contre-lame (38) et une position de découpe du tissu dans laquelle la lame (36) est placée sensiblement au contact de la contre-lame (38).  6. Tool (10; 90; 100) according to any one of the preceding claims, characterized in that the cutting head (16) comprises a longitudinal body (32) defining a notch (34) transverse, the blade (36) and / or against the blade (38) being movable in the notch (34) or facing the notch (34) between a position for introducing a tissue into the notch (34), wherein the blade (36) is located away from the counterblade (38) and a cutting position of the tissue in which the blade (36) is substantially in contact with the counterblade (38). 7. Outil (10 ; 90 ; 100) selon l'une quelconque des revendications 10 précédentes, caractérisé en ce que le tuteur (14) délimite un conduit (28) d'aspiration du sang débouchant, d'une part, au voisinage de la tête de découpe (16) et, d'autre part, au voisinage de l'extrémité proximale (24).  7. Tool (10; 90; 100) according to any one of the preceding claims, characterized in that the tutor (14) defines a conduit (28) for the suction of the blood opening, on the one hand, in the vicinity of the cutting head (16) and, on the other hand, in the vicinity of the proximal end (24). 8. Outil (10 ; 90 ; 100 ; 110) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens 15 (68) d'écartement transversal de la tête de découpe (16) fixés sur la tête de découpe (16) à l'écart du tuteur (14).  8. Tool (10; 90; 100; 110) according to any one of the preceding claims, characterized in that it comprises means (68) of transverse spacing of the cutting head (16) fixed on the head cutting (16) away from the guard (14). 9. Outil (10 ; 90 ; 100) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend une gaine (20) de protection de la tête de découpe (16), mobile entre une position de couverture de la 20 tête de découpe (16), dans laquelle la lame (36) et la contre-lame (38) sont couvertes extérieurement par la gaine (20), et une position d'utilisation de l'outil dans laquelle la gaine (20) est placée à l'écart de la lame (36) et de la contre-lame (38).  9. Tool (10; 90; 100) according to any one of the preceding claims, characterized in that it comprises a sheath (20) for protecting the cutting head (16), movable between a cover position of the Cutting head (16), in which the blade (36) and the counter-blade (38) are covered externally by the sheath (20), and a position of use of the tool in which the sheath (20) is placed away from the blade (36) and against the blade (38). 10. Outil (110) selon l'une quelconque des revendications 25 précédentes, caractérisé en ce que la tête de découpe (16) est mobile entre une configuration d'introduction, dans laquelle la ligne de découpe (40) s'étend sensiblement longitudinalement par rapport à l'axe longitudinal (X-X') du tuteur (14) et une configuration d'utilisation, dans laquelle la ligne de découpe (40) s'étend sensiblement transversalement par rapport à l'axe 30 longitudinal (X-X') du tuteur (14).  Tool (110) according to any of the preceding claims, characterized in that the cutting head (16) is movable between an insertion configuration, in which the cutting line (40) extends substantially longitudinally. relative to the longitudinal axis (X-X ') of the stanchion (14) and a use pattern, wherein the cutting line (40) extends substantially transversely to the longitudinal axis (X- X ') of the guard (14).