FR2700465A1

FR2700465A1 - Surgical instrument for making knee ligament prosthesis tunnels

Info

Publication number: FR2700465A1
Application number: FR9300586A
Authority: FR
Inventors: Laboureau Jacques-Philippe
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 1993-01-21
Filing date: 1993-01-21
Publication date: 1994-07-22
Anticipated expiration: 2013-01-21
Also published as: FR2700465B1

Abstract

The instrument has a rod (3) with a hook (4) set at 90 degrees to its distal end, and a regulator for the distance between the hook and the end of an antero-femoral sighting tube (8) which receives a bit for drilling a trans-femoral tunnel in a position which varies from patient to patient. A second similar instrument is used to position the trans-tibial tunnel, and the angles of the two tunnels in relation to the diaphysis axes of the two bones are equivalent to the angle of the knee's flexure in a position where it is subjected to maximum stress, i.e. between 35 and 45 degrees.Each instrument comprises a handle (1) with a central section (2) which is equipped with a mechanism to control the position of the hooked femoral rod (3), and a side branch (5) for the sighting tube (8). A second side branch (6) on the same instrument can be used for the tibial sighting tube.

Description

INSTRUMENT CHIRURGICAL PERMETTANT L'ALIGNEMENT DES TUNNELS
D'INSERTION OSSEUX DANS LA PLASTIE DU LIGAMENT CROISE
ANTERIEUR DU GENOU
La présente invention a trait à un instrument chirurgical permettant d'aligner les tunnels d'insertion osseux dans la plastie du ligament croisé antérieur du genou. Cet instrument est notamment utilisable sous arthroscopie.SURGICAL INSTRUMENT FOR ALIGNING TUNNELS
OF BONE INSERTION IN THE PLASTY OF THE CROSS LIGAMENT
PREVIOUS KNEE
The present invention relates to a surgical instrument for aligning the bone insertion tunnels in the plasty of the anterior cruciate ligament of the knee. This instrument is particularly usable under arthroscopy.

On connaît, par le brevet EP-A-162 027 au nom de
GILLQUIST et ODENSTEN, un dispositif chirurgical pour la plastie du ligament croisé antérieur (LCA) qui permet la réalisation des tunnels d'insertion osseux, fémoral et tibia, du ligament de substitution en une seule opération.We know from patent EP-A-162 027 in the name of
GILLQUIST and ODENSTEN, a surgical device for the anterior cruciate ligament (ACL) plasty which allows the realization of the bone, femoral and tibia insertion tunnels, of the substitution ligament in a single operation.

Ce dispositif comporte un premier tube guide qui est introduit dans l'articulation, entre fémur et tibia, pour repérer les points d'insertion isométriques du ligament, ce premier guide étant incliné selon un angle d'environ 300 correspondant à l'inclinaison naturelle du LCA par rapport à l'axe diaphysaire du fémur. Un second tube guide externe à l'articulation est aligné sur ce premier tube interne pour permettre le forage des tunnels tibial et fémoral en une seule opération, le genou étant fléchi à 900. This device comprises a first guide tube which is introduced into the joint, between the femur and the tibia, to locate the isometric points of insertion of the ligament, this first guide being inclined at an angle of approximately 300 corresponding to the natural inclination of the LCA with respect to the diaphyseal axis of the femur. A second guide tube external to the joint is aligned on this first internal tube to allow the drilling of the tibial and femoral tunnels in a single operation, the knee being bent to 900.

Bien que le dispositif ODENSTEN/GILLQUIST paraisse effectivement bien adapté à la plastie du LCA, il présente en fait de nombreuses erreurs de conception le rendant inefficace, voire dangereux. Ces erreurs sont les suivantes
- la longueur du tube guide interne, qui est incliné à 30 , est calculée pour que, son extrémité inférieure pointant le point isométrique tibial, l'extrémité supérieure indique directement le point isométrique fémoral ; comme cette détermination des angles et des longueurs est purement statistique, elle ne tient aucun compte de la variabilité anatomique des sujets opérés, ce qui constitue un grave défaut pour le repérage du point isométrique fémoral.Although the ODENSTEN / GILLQUIST device does appear to be well suited to ACL plasty, it in fact has numerous design errors making it ineffective or even dangerous. These errors are as follows
- the length of the internal guide tube, which is inclined at 30, is calculated so that, its lower end pointing to the tibial isometric point, the upper end directly indicates the femoral isometric point; as this determination of angles and lengths is purely statistical, it takes no account of the anatomical variability of the operated subjects, which constitutes a serious defect for the location of the femoral isometric point.

- l'inclinaison à 300 environ des guides de perçage des tunnels d'insertion ligamentaire est correcte dans le fémur, mais s'avère par contre irréaliste dans le tibia en effet, le choix d'un angle aussi faible entre l'axe diaphysaire tibial et l'axe du tunnel tibial rend particulièrement fragile le pont osseux séparant ledit tunnel de la face supérieure du tibia. - the inclination at around 300 of the drilling guides of the ligament insertion tunnels is correct in the femur, but on the other hand turns out to be unrealistic in the tibia, the choice of such a small angle between the tibial diaphyseal axis and the axis of the tibial tunnel makes the bone bridge separating said tunnel from the upper face of the tibia particularly fragile.

- un autre inconvénient plus grave résulte, à moyen terme, de l'instabilité relative d'un genou ayant subi une ligamentoplastie LCA dans les conditions préconisées par
ODENSTEN et GILLQUIST. Par construction, le dispositif antérieur permet en effet un alignement des tunnels osseux d'insertion ligamentaire pour un genou fléchi à 900. Par conséquent, lorsque le genou est extension, il existe un angle osseux entre le tunnel tibial et la partie intraarticulaire du ligament croisé prothétique, cet angle osseux s'ovalisant au cours du temps ou risquant, à l'inverse, de couper le ligament. Un angle osseux existe également entre le trajet intra-articulaire du ligament et le tunnel fémoral, conduisant aux mêmes inconvénients à moyen ou long terme.D'un autre côté, on sait que les traumatismes du genou les plus graves surviennent pour un angle de flexion d'environ 400 (semi-flexion) : pour renforcer le genou et éviter l'ovalisation des tunnels osseux, il est par conséquent hautement souhaitable que le ligament implanté soit sollicité dans son axe pour un genou semi-fléchi, les tunnels osseux devant donc être préférentiellement alignés dans cette dernière position.- another more serious drawback results, in the medium term, from the relative instability of a knee having undergone an ACL ligamentoplasty under the conditions recommended by
ODENSTEN and GILLQUIST. By construction, the anterior device indeed allows alignment of the bony ligament insertion tunnels for a knee flexed to 900. Consequently, when the knee is extended, there is a bony angle between the tibial tunnel and the intraarticular part of the cruciate ligament prosthetic, this osseous angle which ovalizes over time or risks, conversely, cutting the ligament. A bone angle also exists between the intra-articular path of the ligament and the femoral tunnel, leading to the same disadvantages in the medium or long term. On the other hand, we know that the most serious knee injuries occur for a flexion angle about 400 (semi-flexion): to strengthen the knee and avoid ovalization of the bone tunnels, it is therefore highly desirable that the implanted ligament is stressed in its axis for a semi-flexed knee, the bone tunnels in front therefore preferably be aligned in this latter position.

- on peut enfin observer que l'encombrement du dispositif antérieur ne permet pas son utilisation sous arthroscopie. - we can finally observe that the size of the previous device does not allow its use under arthroscopy.

La présente invention vise à remédier à ces inconvénients en proposant un instrument chirurgical permettant d'aligner les tunnels d'insertion osseux dans la plastie du ligament croisé antérieur du genou, cet instrument comportant
- d'une part, des moyens de repérage du point d'insertion fémoral isométrique du ligament de substitution sur la face interne du condyle externe au moyen d'une première tige de visée fémorale pourvue d'un crochet distal recourbé latéralement à angle droit et d'un dispositif de réglage de la distance de ce crochet à l'extrémité d'un canon de visée antéro-fémoral et d'une broche pré-orientés pour le perçage du tunnel transfémoral, cette distance tenant compte de la variabilité, d'un sujet à l'autre, de la distance entre le point d'insertion isométrique visé et la périphérie du condyle externe au contact duquel est introduit ledit crochet et,
- d'autre part, des moyens de repérage du point d'insertion tibial isométrique dudit ligament sur le plateau tibial, au moyen d'une seconde tige de visée tibiale dont l'extrémité est recourbée en forme de crochet et qui coopère avec un canon de visée antéro-tibial préorienté pour le perçage du tunnel transtibial,
caractérisé en ce que lesdits moyens de repérage, fémoral et tibial, sont tels que la somme de l'angle du tunnel transtibial par rapport à l'axe diaphysaire du tibia et de l'angle du tunnel transfémoral par rapport à l'axe diaphysaire du fémur est égale à l'angle de flexion du genou dans la position où ce dernier subit les plus fortes contraintes, à savoir entre 350 et 450 selon la variabilité anatomique du sujet.The present invention seeks to remedy these drawbacks by proposing a surgical instrument for aligning the bone insertion tunnels in the plasty of the anterior cruciate ligament of the knee, this instrument comprising
on the one hand, means for locating the isometric femoral insertion point of the substitution ligament on the internal face of the external condyle by means of a first femoral aiming rod provided with a distal hook curved laterally at right angles and a device for adjusting the distance of this hook at the end of an antero-femoral aiming barrel and a pre-oriented pin for drilling the transfemoral tunnel, this distance taking into account the variability, a subject to another, the distance between the target isometric insertion point and the periphery of the external condyle in contact with which said hook is introduced and,
- on the other hand, means for locating the isometric tibial insertion point of said ligament on the tibial plateau, by means of a second tibial aiming rod whose end is curved in the shape of a hook and which cooperates with a barrel pre-oriented antero-tibial aiming for drilling the transtibial tunnel,
characterized in that said locating means, femoral and tibial, are such that the sum of the angle of the transtibial tunnel relative to the diaphyseal axis of the tibia and the angle of the transfemoral tunnel relative to the diaphyseal axis of the femur is equal to the flexion angle of the knee in the position where the latter undergoes the greatest stresses, namely between 350 and 450 depending on the anatomical variability of the subject.

Préférentiellement, l'angle de flexion pris comme référence pour la fabrication d'un instrument chirurgical standard conforme à l'invention est égal à environ 400. Preferably, the flexion angle taken as a reference for the manufacture of a standard surgical instrument according to the invention is equal to approximately 400.

Dans ce dernier cas, l'angle du tunnel transfémoral est préférentiellement pris inférieur ou égal à l'angle d'insertion naturel du LCA dans le fémur, à savoir entre 200 et 300 par rapport à l'axe diaphysaire fémoral ; ceci implique que l'angle du tunnel transtibial sera compris ebtre 150 et 200 par rapport à l'axe diaphysaire tibial.In the latter case, the angle of the transfemoral tunnel is preferably taken less than or equal to the angle of natural insertion of the ACL into the femur, namely between 200 and 300 relative to the diaphyseal axis of the femur; this implies that the angle of the transtibial tunnel will be between 150 and 200 with respect to the tibial diaphyseal axis.

Par simplification, ces deux angles seront par la suite respectivement dénommés "angle fémoral et "angle tibial", l'instrument chirurgical étant, pour sa part, simplement dénommé "viseur". For simplification, these two angles will be called respectively "femoral angle and" tibial angle ", the surgical instrument being, for its part, simply called" sight ".

D'autres caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront mieux de la description qui va suivre d'un mode de réalisation d'un viseur pour la plastie d'un ligament de substitution destiné à remplacer le ligament croisé antérieur d'un genou, donné à titre d'exemple non limitatif de l'invention en référence aux dessins annexés sur lesquels
- la figure 1 est une vue en coupe sagittale paramédiane de l'articulation fémoro-tibiale, le genou étant fléchi à 90 , sur laquelle figurent les axes diaphysaires et le tracé des tunnels d'insertion ligamentaires,
- la figure 2 est une vue en coupe sagittale paramédiane de l'articulation fémoro-tibiale, le genou étant fléchi à 40 , sur laquelle figurent également les axes diaphysaires et le tracé des tunnels d'insertion ligamentaires,
- la figure 3 est une vue latérale du viseur, montrant l'angle d'ascension du canon de visée fémoral, ou angle fémoral, dans un plan vertical,
- la figure 4 est une vue antéro-postérieure de l'articulation fémoro-tibiale d'un genou gauche, sur laquelle on a représenté le viseur complet avec le canon de visée antéro-fémoral pointant le centre de la partie postérieure du condyle externe,
- la figure 5 est une vue latérale de l'articulation fémoro-tibiale montrant la configuration du viseur pour la réalisation du tunnel tibial.Other characteristics and advantages of the present invention will emerge more clearly from the description which follows of an embodiment of a viewfinder for the plasty of a substitution ligament intended to replace the anterior cruciate ligament of a given knee by way of nonlimiting example of the invention with reference to the accompanying drawings in which
FIG. 1 is a view in paramedian sagittal section of the femoro-tibial joint, the knee being bent at 90, on which appear the diaphyseal axes and the layout of the ligament insertion tunnels,
FIG. 2 is a view in paramedian sagittal section of the femorotibial joint, the knee being bent at 40, on which also appear the diaphyseal axes and the layout of the ligament insertion tunnels,
FIG. 3 is a side view of the sight, showing the angle of ascent of the femoral aiming cannon, or femoral angle, in a vertical plane,
FIG. 4 is an anteroposterior view of the femoro-tibial joint of a left knee, on which the complete viewfinder is shown with the antero-femoral aiming barrel pointing the center of the posterior part of the external condyle,
- Figure 5 is a side view of the femoro-tibial joint showing the configuration of the viewfinder for the realization of the tibial tunnel.

Le viseur représenté sur les figures, qui est destiné à la mise en place dans l'articulation fémorotibiale d'un ligament de substitution (prothétique ou naturel) du ligament croisé antérieur (LCA), est construit autour d'une poignée 1 permettant une préhension anatomique du viseur et son maintien ferme.La poignée 1 comporte essentiellement trois parties, à savoir
- une partie centrale 2 servant au guidage et au maintien d'un mécanisme d'indexage d'une tige de visée fémorale 3, pourvue à son extrémité distale d'un crochet 4 recourbé à angle droit dans le plan du viseur,
- une branche latérale 5 pour la visée fémorale, c'est-à-dire pour le repérage du point d'insertion isométrique du ligament de substitution sur la face interne du condyle fémoral externe du genou, et
- une branche latérale 6 pour la visée tibiale, c'est-à-dire pour le repérage du point d'insertion isométrique dudit ligament sur le plateau tibial.The viewfinder shown in the figures, which is intended for the placement in the femorotibial joint of a substitution ligament (prosthetic or natural) of the anterior cruciate ligament (ACL), is constructed around a handle 1 allowing a grip anatomical viewfinder and its firm hold. The handle 1 essentially comprises three parts, namely
a central part 2 used for guiding and maintaining an indexing mechanism of a femoral aiming rod 3, provided at its distal end with a hook 4 curved at right angles in the plane of the viewfinder,
a lateral branch 5 for femoral aiming, that is to say for locating the isometric insertion point of the substitution ligament on the internal face of the external femoral condyle of the knee, and
- A lateral branch 6 for tibial aiming, that is to say for locating the isometric insertion point of said ligament on the tibial plateau.

La visée fémorale s'effectue dans le respect de l'isométrie souhaitée pour l'implantation du ligament de substitution et, à cet effet, le pointage du centre C isométrique du condyle externe 7 du fémur opéré est obtenu par détermination du point d'intersection de deux axes de visée pré-orientés l'un par rapport à l'autre, à savoir
- l'axe d'alignement de la tige de visée fémorale 3, dont le crochet terminal 4 est introduit dans l'échancrure intercondylienne du fémur jusqu'à venir en appui positif contre la périphérie de la partie postérieure du condyle externe 7
- un axe de visée latéral, matérialisé sur le viseur par un canon de visée canulé 8, lequel est fixé par l'intermédiaire d'un bras porteur fémoral 9 sur la branche latérale fémorale 5 de la poignée 1 ; une fois en place, le canon antéro-fémoral 8 converge vers la face interne du condyle externe 7, à une distance du crochet 4 que l'on peut faire varier en avançant ou en reculant la tige de visée fémorale 3 par rapport à la partie centrale 2 de ladite poignée 1, de manière à pointer le centre isométrique C dudit condyle 7, dont le rayon a été préalablement déterminé à partir de mesures radiographiques du genou (figure 4).The femoral aiming is carried out in compliance with the desired isometry for the implantation of the substitution ligament and, for this purpose, the pointing of the isometric center C of the external condyle 7 of the operated femur is obtained by determining the point of intersection. two viewing axes pre-oriented relative to each other, namely
the alignment axis of the femoral aiming rod 3, the end hook 4 of which is introduced into the intercondylar notch of the femur until it comes into positive contact against the periphery of the posterior part of the external condyle 7
- A lateral aiming axis, materialized on the viewfinder by a cannulated aiming barrel 8, which is fixed by means of a femoral support arm 9 on the lateral femoral branch 5 of the handle 1; once in place, the antero-femoral barrel 8 converges towards the internal face of the external condyle 7, at a distance from the hook 4 which can be varied by advancing or retreating the femoral aiming rod 3 relative to the part central 2 of said handle 1, so as to point the isometric center C of said condyle 7, the radius of which has been previously determined from radiographic measurements of the knee (FIG. 4).

Suivant l'invention, l'inclinaison dans l'espace du canon de visée 8 par rapport à l'axe d'alignement de la tige de visée fémorale 3, qui est égale à l'inclinaison a du futur tunnel transfémoral par rapport à l'axe diaphysaire du fémur (figures 1, 2 et 3), est choisie inférieure à l'inclinaison du ligament croisé antérieur naturel lorsque le genou est fléchi à 90 , soit a inférieur à 300 et, préférentiellement, a est environ égal à 200. According to the invention, the inclination in space of the aiming barrel 8 relative to the alignment axis of the femoral aiming rod 3, which is equal to the inclination a of the future transfemoral tunnel relative to the the diaphyseal axis of the femur (FIGS. 1, 2 and 3) is chosen to be less than the inclination of the natural anterior cruciate ligament when the knee is bent to 90, ie a less than 300 and, preferably, a is approximately equal to 200.

Suivant la présente invention, la visée tibiale s'effectue elle aussi dans le respect de l'isométrie, en tenant compte de l'orientation préalablement indiquée du tunnel transfémoral et de la règle qui veut que les tunnels transfémoral et tibial soient alignés pour un angle de flexion du genou proche de la position ou surviennent la majorité des contraintes, à savoir entre 350 et 450 ; de cette façon, le ligament de substitution se trouvera en droite ligne et présentera donc sa résistance maximale pour la position la plus instable du genou. According to the present invention, the tibial aiming is also carried out in accordance with the isometry, taking into account the previously indicated orientation of the transfemoral tunnel and the rule which requires that the transfemoral and tibial tunnels be aligned for an angle. bending of the knee close to the position where the majority of stresses occur, namely between 350 and 450; in this way, the substitution ligament will be in a straight line and will therefore present its maximum resistance for the most unstable position of the knee.

Cette règle est particulièrement importante dans le cas d'une ligamentoplastie prothétique qui, si cette règle n'est pas respectée, provoque une ovalisation des orifices d'insertion ligamentaires, avec la conséquence ultérieure d'une laxité ligamentaire rendant le genou instable. This rule is particularly important in the case of a prosthetic ligamentoplasty which, if this rule is not respected, causes ovalization of the ligament insertion orifices, with the subsequent consequence of a ligament laxity making the knee unstable.

Conformément aux constructions géométriques des figures 1 et 2, sur lesquelles on a dessiné le centre isométrique fémoral C, les axes diaphysaires fémoral et tibial respectivement à 900 et à 400 l'un de l'autre, ainsi que les tunnels transfémoral et tibial, on peut montrer que, pour que lesdits tunnels soient alignés en semi-flexion du genou (à 40 ), avec un angle fémoral a par ailleurs déjà fixé à 20 , l'angle tibial d doit effectivement être pris égal à 200. In accordance with the geometric constructions of FIGS. 1 and 2, on which the femoral isometric center C has been drawn, the femoral and tibial diaphyseal axes respectively at 900 and 400 from each other, as well as the transfemoral and tibial tunnels, we can show that, for said tunnels to be aligned in semi-flexion of the knee (at 40), with a femoral angle a moreover already fixed at 20, the tibial angle d must effectively be taken equal to 200.

C'est pourquoi, conformément à la figure 5, l'outillage nécessaire à la détermination du point isométrique tibial comporte
- une tige de visée tibiale 16 qui peut être fixée sur la partie centrale 2 de la poignée 1 du viseur, à la place de la tige de visée fémorale 3, l'extrémité de la tige tibiale 16 étant recourbée vers le bas pour former un crochet 17 qui vient s'appliquer sur le point isométrique du plateau tibial
- un bras porteur tibial 18, qui est monté dans un logement 18a réalisé à l'extrémité de la branche latérale 6 de la poignée 1, de manière à ce que ledit bras 18 soit substantiellement parallèle à la tige de visée tibiale 16 ; cette dernière, le bras 18 et la poignée 1 sont par conséquent coplanaires
- un canon de visée antéro-tibial 19 est monté à l'extrémité du bras porteur tibial 18, suivant une angulation b telle que l'axe de visée défini par ledit canon 19 coupe l'axe de la tige de visée tibiale 16 au niveau de son crochet distal 17.This is why, in accordance with FIG. 5, the tools necessary for determining the tibial isometric point include
- a tibial aiming rod 16 which can be fixed on the central part 2 of the handle 1 of the viewfinder, in place of the femoral aiming rod 3, the end of the tibial rod 16 being bent downwards to form a hook 17 which is applied to the isometric point of the tibial plateau
- A tibial support arm 18, which is mounted in a housing 18a produced at the end of the lateral branch 6 of the handle 1, so that said arm 18 is substantially parallel to the tibial aiming rod 16; the latter, the arm 18 and the handle 1 are therefore coplanar
an antero-tibial aiming cannon 19 is mounted at the end of the tibial supporting arm 18, at an angle b such that the aiming axis defined by said cannon 19 intersects the axis of the tibial aiming rod 16 at the level its distal hook 17.

Ainsi qu'on l'a représenté sur la figure 5, les côtes fonctionnelles des moyens de visée tibiale susdécrits sont tels que, le viseur étant placé verticalement dans le plan médian du fémur (c'est-à-dire dans le prolongement de son axe diaphysaire), la tige de visée tibiale 16 étant par ailleurs horizontale, l'extrémité distale du canon de visée antéro-tibial 19 et le crochet 17 de ladite tige tibiale 16 visualisent sur le tibia les deux extrémités du tunnel transtibial d'insertion du ligament de substitution. A cet égard, la tige de visée tibiale 16 présente une longueur telle qu'elle pénètre à l'intérieur du plateau tibial sur au moins un tiers de sa profondeur (comptée dans le sens antéro-postérieur), ce qui détermine le point d'insertion recherché, tandis que le point de sortie du tunnel d'insertion ligamentaire sur la face antérieure du tibia est située à une distance d'environ 40 millimètres sous le plan tibial. As shown in FIG. 5, the functional ribs of the above-described tibial aiming means are such that, the viewfinder being placed vertically in the median plane of the femur (that is to say in the extension of its diaphyseal axis), the tibial aiming rod 16 being also horizontal, the distal end of the anterotibial aiming barrel 19 and the hook 17 of said tibial rod 16 visualize on the tibia the two ends of the transtibial insertion tunnel of the substitution ligament. In this regard, the tibial aiming rod 16 has a length such that it penetrates inside the tibial plateau over at least one third of its depth (counted in the antero-posterior direction), which determines the point of insertion sought, while the exit point from the ligament insertion tunnel on the anterior aspect of the tibia is located at a distance of approximately 40 millimeters below the tibial plane.

Claims

REVENDICATIONS

1 - Instrument chirurgical permettant d'aligner les tunnels d'insertion osseux dans la plastie du ligament croisé antérieur du genou, cet instrument comportant 1 - Surgical instrument for aligning the bone insertion tunnels in the anterior cruciate ligament knee plasty, this instrument comprising

- d'une part, des moyens de repérage du point d'insertion fémoral isométrique du ligament de substitution sur la face interne du condyle externe (7) au moyen d'une première tige de visée (3) pourvue d'un crochet distal (4) recourbé latéralement à angle droit et d'un dispositif de réglage de la distance de ce crochet (4) à l'extrémité d'un canon de visée antérofémoral (8) et d'une broche pré-orientés pour le perçage du tunnel transfémoral, cette distance tenant compte de la variabilité, d'un sujet à l'autre, de la distance entre le point d'insertion isométrique visé et la périphérie du condyle externe (7) au contact duquel est introduit ledit crochet (4) et, on the one hand, means for locating the isometric femoral insertion point of the substitution ligament on the internal face of the external condyle (7) by means of a first aiming rod (3) provided with a distal hook ( 4) curved laterally at right angles and a device for adjusting the distance of this hook (4) at the end of an anterofemoral aiming gun (8) and a pre-oriented pin for drilling the tunnel transfemoral, this distance taking into account the variability, from one subject to another, of the distance between the target isometric insertion point and the periphery of the external condyle (7) in contact with which said hook (4) is introduced and ,

- d'autre part, des moyens de repérage du point d'insertion tibial isométrique dudit ligament sur le plateau tibial, au moyen d'une seconde tige de visée tibiale (16) dont l'extrémité est recourbée en forme de crochet (17) et qui coopère avec un canon de visée antérotibial (19) pré-orienté pour le perçage du tunnel transtibial, - on the other hand, means for locating the isometric tibial insertion point of said ligament on the tibial plateau, by means of a second tibial aiming rod (16) the end of which is curved in the shape of a hook (17) and which cooperates with a pre-oriented anterotibial aiming cannon (19) for drilling the transtibial tunnel,

caractérisé en ce que lesdits moyens de repérage, fémoral et tibial, sont tels que la somme de l'angle du tunnel transtibial par rapport à l'axe diaphysaire du tibia, ou angle tibial (~), et de l'angle du tunnel transfémoral par rapport à l'axe diaphysaire du fémur, ou angle fémoral (a) est égale à l'angle de flexion du genou dans la position où ce dernier subit les plus fortes contraintes, à savoir entre 350 et 450 selon la variabilité anatomique du sujet. characterized in that said locating means, femoral and tibial, are such that the sum of the angle of the transtibial tunnel with respect to the diaphyseal axis of the tibia, or tibial angle (~), and the angle of the transfemoral tunnel relative to the diaphyseal axis of the femur, or femoral angle (a) is equal to the flexion angle of the knee in the position where the latter undergoes the greatest stresses, namely between 350 and 450 depending on the anatomical variability of the subject .

2 - Instrument chirurgical selon la revendication précédente, caractérisé en ce que l'angle de flexion optimal du genou pris comme référence pour le calcul des angles tibial (b) et fémoral (a) est égal à environ 400. 2 - Surgical instrument according to the preceding claim, characterized in that the optimal flexion angle of the knee taken as reference for the calculation of the tibial (b) and femoral (a) angles is equal to about 400.

3 - Instrument chirurgical selon la revendication précédente, caractérisé en ce que l'angle fémoral (a) est inférieur ou au maximum égal à l'inclinaison du ligament croisé antérieur naturel par rapport à l'axe diaphysaire du fémur, a étant préférentiellement compris entre 20 et 30 . 3 - Surgical instrument according to the preceding claim, characterized in that the femoral angle (a) is less than or at most equal to the inclination of the natural anterior cruciate ligament relative to the diaphyseal axis of the femur, a being preferably between 20 and 30.

4 - Instrument chirurgical selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte une poignée (1) constituée 4 - Surgical instrument according to any one of the preceding claims, characterized in that it comprises a handle (1) consisting

- d'une partie centrale (2) servant au guidage et au maintien d'un mécanisme d'indexage de la tige de visée fémorale (3) et de la tige de visée tibiale (16), - a central part (2) used for guiding and maintaining an indexing mechanism of the femoral aiming rod (3) and of the tibial aiming rod (16),

- une branche latérale (5) pour la visée fémorale, c'est-à-dire pour le repérage du point d'insertion isométrique du ligament de substitution sur la face interne du condyle fémoral externe (7) du genou, et a lateral branch (5) for the femoral aiming, that is to say for locating the isometric insertion point of the substitution ligament on the internal face of the external femoral condyle (7) of the knee, and

- une branche latérale (6) pour la visée tibiale, c'est-à-dire pour le repérage du point d'insertion isométrique dudit ligament sur le plateau tibial. - A lateral branch (6) for tibial aiming, that is to say for locating the point of isometric insertion of said ligament on the tibial plateau.

5 - Instrument chirurgical selon la revendication précédente, caractérisé en ce que l'outillage nécessaire à la détermination du tunnel d'insertion fémoral du ligament de substitution comporte 5 - Surgical instrument according to the preceding claim, characterized in that the tool necessary for determining the femoral insertion tunnel of the substitution ligament comprises

- une tige de visée fémorale (3), dont le crochet terminal (4) est introduit dans l'échancrure intercondylienne du fémur jusqu'à venir en appui positif contre la périphérie de la partie postérieure du condyle externe (7), a femoral aiming rod (3), the end hook (4) of which is introduced into the intercondylar notch of the femur until it comes into positive contact against the periphery of the posterior part of the external condyle (7),

- un canon de visée fémoral (8), lequel est fixé par l'intermédiaire d'un bras porteur fémoral (9) à la perpendiculaire de la branche latérale fémorale (5) de la poignée (1), l'orientation dudit canon (8) par rapport à l'axe d'alignement de la tige fémorale (3) déterminant l'angle fémoral (#a) de réalisation du tunnel transfémoral. - a femoral aiming barrel (8), which is fixed by means of a femoral support arm (9) perpendicular to the lateral femoral branch (5) of the handle (1), the orientation of said barrel ( 8) relative to the axis of alignment of the femoral stem (3) determining the femoral angle (#a) for making the transfemoral tunnel.

6 - Instrument chirurgical selon l'une quelconque des revendications 4 ou 5, caractérisé en ce que l'outillage nécessaire à la détermination du tunnel d'insertion tibial du ligament de substitution comporte 6 - Surgical instrument according to any one of claims 4 or 5, characterized in that the tool necessary for determining the tibial insertion tunnel of the substitution ligament comprises

- une tige rectiligne (16) dont l'extrémité est recourbée en forme d'un crochet (17) qui vient s'appliquer sur le point d'insertion isométrique du plateau tibial, - a straight rod (16) whose end is curved in the form of a hook (17) which is applied to the isometric insertion point of the tibial plateau,

- un bras porteur tibial (18), qui est monté dans un logement (18a) réalisé à l'extrémité de la branche latérale (6) de la poignée (1), de manière à ce que ledit bras (18) soit substantiellement parallèle à la tige de visée tibiale (16), et - a tibial support arm (18), which is mounted in a housing (18a) produced at the end of the lateral branch (6) of the handle (1), so that said arm (18) is substantially parallel the tibial aiming rod (16), and

- un canon de visée (19), qui est monté à l'extrémité du bras porteur tibial (18), suivant une angulation telle que l'axe de visée défini par ledit canon (19) coupe l'axe de la tige de visée tibiale (16) au niveau de son crochet distal (17). - an aiming cannon (19), which is mounted at the end of the tibial support arm (18), at an angle such that the aiming axis defined by said cannon (19) intersects the axis of the aiming rod tibial (16) at its distal hook (17).