ES2651903T3

ES2651903T3 - Composiciones que comprenden aminoácidos para su uso en el tratamiento del estado inflamatorio sistémico asociado con el accidente cerebrovascular en pacientes con disfagia

Info

Publication number: ES2651903T3
Application number: ES15187946.7T
Authority: ES
Inventors: Paolo Luca Maria Giorgetti
Original assignee: Professional Dietetics SpA
Current assignee: Professional Dietetics SpA
Priority date: 2014-10-08
Filing date: 2015-10-01
Publication date: 2018-01-30
Anticipated expiration: 2035-10-01
Also published as: RU2668373C1; EP3006027B1; AU2015329581B2; NZ728962A; US9707198B2; KR20170057308A; WO2016055948A1; JP6447716B2; KR102077374B1; CA2958033A1; AU2015329581A1; HUE035699T2; CA2958033C; US20160101078A1; JP2017530103A; PL3006027T3; NO3006027T3; DK3006027T3; EP3006027A1

Abstract

Una composición para su uso en el tratamiento de un estado de inflamación sistémica en pacientes con accidente cerebrovascular con disfagia, comprendiendo la composición un agente activo, consistiendo dicho agente activo en los aminoácidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina, histidina, fenilalanina, metionina, triptófano, tirosina, cistina, comprendiendo la composición uno o más agentes espesantes en una cantidad entre 10% y 50% en peso, más preferiblemente entre 20% y 30% en peso, con respecto al peso de agente activo.

Description

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DESCRIPCION

Composiciones que comprenden aminoacidos para su uso en el tratamiento del estado inflamatorio sistemico asociado con el accidente cerebrovascular en pacientes con disfagia

Campo de la invencion

La presente descripcion se refiere a composiciones para su uso en el tratamiento del accidente cerebrovascular en pacientes, particularmente pacientes con disfagia.

Antecedentes

Los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad en el mundo. Aproximadamente una tercera parte de los supervivientes de accidentes cerebrovasculares quedan permanentemente discapacitados un ano despues del evento agudo. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes no se recuperan por completo despues de un accidente cerebrovascular, mientras que una tercera parte no puede caminar sin ayuda. Ademas, en sujetos hemipareticos, que aun pueden caminar, la eficiencia de la marcha se reduce y el coste de la energfa de la marcha aumenta en comparacion con la marcha simetrica eficiente. Ademas de la perdida de los efectos troficos centrales y la degeneracion transinaptica de las neuronas motoras inferiores, los cambios en el musculo esqueletico despues del accidente cerebrovascular tambien pueden contribuir a la discapacidad. Estos cambios incluyen desplazamiento del tipo de fibra en el lado paretico (= contralateral), aumento de la grasa intramuscular (miosteatosis) que sustituye el tejido muscular, espasticidad, desuso, malnutricion y descarga muscular. Un estudio previo mostro que los musculos esqueleticos de los pacientes con accidente cerebrovascular subagudo estan sujetos a un estado inflamatorio sistemico persistente, lo que podna conducir a un hipercatabolismo (es decir, la degradacion de las protemas es mayor que la smtesis de protemas). Este estado inflamatorio del lado no afectado podna contribuir a la discapacidad del paciente al inducir una perdida tanto de la masa muscular como de la fuerza, lo que lleva a la discapacidad del paciente. Este problema es particularmente relevante en pacientes disfagicos. Por lo tanto, existe la necesidad de identificar nuevas composiciones capaces de reducir el problema mencionado anteriormente. El documento WO 2012/142678 A1 describe composiciones que comprenden microorganismos probioticos y aminoacidos para promover la perdida de peso y/o de grasa en un sujeto lo que contrarresta la inflamacion sistemica asociada al sobrepeso. Los documentos WO 2012/133198 A1 y JP 2012 201625 A describen composiciones nutricionales que comprenden aminoacidos adecuados para el tratamiento de una enfermedad inflamatoria, en particular una enfermedad inflamatoria intestinal. La publicacion cientffica Druml et al., Amino acid kinetics in patients with sepsis (2001) Am J Cli Nutr (73):908-13 se refiere a las concentraciones plasmaticas de aminoacidos en pacientes con sepsis. El documento WO 2014/065715 A1 describe composiciones que comprenden aminoacidos para su uso en el tratamiento/prevencion de una afeccion patologica, por ejemplo accidente cerebrovascular, en un mairnfero. El documento US 2003/060421 A1 describe composiciones que comprenden aminoacidos capaces de transportar oxfgeno y de suministrarse a un ventnculo cerebral lateral afectado por accidente cerebrovascular. El documento WO 2012/117065 A1 describe composiciones nutricionales que comprenden aminoacidos para mejorar la deglucion en pacientes con disfagia. El documento WO 02/02092 A2 describe composiciones de aminoacidos adecuadas para mejorar el rendimiento muscular.

Compendio de la invencion

La presente descripcion tiene el objetivo de proporcionar composiciones para su uso en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular, particularmente de pacientes con disfagia, que pueden atenuar el estado inflamatorio sistemico persistente mencionado anteriormente y, por lo tanto, atenuar o incluso convertir el hipercatabolismo muscular (HM) en equilibrio de recambio proteico o anabolismo muscular de actividad anabolica. Antes del consumo, las composiciones descritas en la presente memoria se dispersan en un lfquido, preferiblemente agua, que adquiere la viscosidad y consistencia ideal para la ingestion por un paciente con disfagia. De acuerdo con la presente descripcion, el objeto anterior se logra gracias a la materia mencionada espedficamente en las reivindicaciones siguientes, que se entiende que forman parte integrante de esta descripcion.

Una realizacion de la presente descripcion proporciona una composicion para su uso en el tratamiento del estado inflamatorio sistemico en pacientes con accidente cerebrovascular con disfagia, comprendiendo la composicion un agente activo, el agente activo que consiste en los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina, histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina, comprendiendo la composicion adicionalmente uno o mas agentes espesantes en una cantidad entre 10% y 50% en peso, mas preferiblemente entre 20% y 30% en peso, con respecto al peso del agente activo .

Los agentes espesantes se pueden seleccionar entre goma de xantano, metilhidroxipropilcelulosa, goma konjak, glucomanano konjak, goma Arabiga (goma de Acacia), almidones modificados.

La presencia de tales agentes en la composicion permite espesar el lfquido, preferiblemente agua, en donde la composicion se dispersa antes del consumo.

En algunas realizaciones, la composicion descrita en la presente memoria comprende adicionalmente vitaminas, preferiblemente seleccionadas en el grupo de vitaminas B, tales como vitamina B1 y/o vitamina B6.

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En una realizacion adicional, la composicion tambien incluye hidratos de carbono, aditivos y/o sustancias aromatizantes.

El autor de la presente invencion descubrio que las composiciones descritas en la presente memoria son capaces de convertir el hipercatabolismo muscular en anabolismo del brazo ipsilateral (no afectado) del brazo de sujetos con accidente cerebrovascular disfagico. De esta forma, puede producirse una mejor recuperacion de la autonoirna ffsica.

Una realizacion adicional de la presente descripcion proporciona una composicion para uso en el tratamiento de un estado inflamatorio sistemico en pacientes con accidente cerebrovascular, comprendiendo la composicion un agente activo, consistiendo el agente activo en los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina, histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina.

Una ventaja relacionada con el uso de las composiciones descritas en la presente memoria reside en la alta tolerabilidad de las composiciones, que pueden administrarse cronicamente. En una realizacion preferida, la administracion puede ocurrir durante un penodo suficientemente largo para permitir al menos una recuperacion parcial del accidente cerebrovascular.

Otra ventaja relacionada con el uso de la composicion descrita en la presente memoria reside en el hecho de que el uso de aminoacidos en forma libre incluidos en el agente activo permite producir tales composiciones a un coste comparativamente extremadamente bajo con respecto a la smtesis de protemas y factores de crecimiento, mediante procesos de produccion conocidos y ampliamente utilizados en el campo de la preparacion de composiciones basadas en aminoacidos libres. Sin embargo, el campo de aplicacion de la invencion tambien puede extenderse a aminoacidos obtenidos mediante ingeniena genetica o cualquier otro metodo artificial.

Breve descripcion de los dibujos

La invencion se describira ahora, a modo de ejemplo solamente, con referencia a las figuras adjuntas, en donde:

• La Figura 1 es un diagrama de flujo de un suplemento de prueba con la composicion descrita en la presente memoria frente a placebo durante el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular disfagico. El diagrama incluye el numero de pacientes analizados para el resultado principal (hipercatabolismo del musculo del brazo no afectado); y

• La Figura 2 representa los intervalos de tiempo de fenil-, aminoacido esencial total, las diferencias de aminoacidos totales (A - V) y los niveles de aminoacidos arteriales totales de la poblacion de accidente cerebrovascular. El punto 0 indica sin captacion/sin liberacion.

• La Figura 3 representa la relacion entre los cambios a lo largo del tiempo de linfocitos de sangre periferica como % de globulos blancos y capacidad de deglucion (DOSS) en toda la poblacion de accidente cerebrovascular (panel a), en sujetos con placebo (panel b) y en tratamiento de aminoacidos esenciales (panel c). El numero de puntos que aparecen en los graficos es menor que el numero real de pacientes del estudio debido a la superposicion de valores en algunos casos.

Descripcion detallada de las realizaciones preferidas

En la siguiente descripcion, se proporcionan numerosos detalles espedficos para proporcionar una comprension completa de las realizaciones. Las realizaciones pueden ponerse en practica sin uno o mas de los detalles espedficos, o con otros metodos, componentes, materiales, etc. En otros casos, las estructuras, materiales u operaciones bien conocidas no se muestran o describen en detalle para evitar aspectos que ocultan las realizaciones.

La referencia a lo largo de esta memoria descriptiva a "una realizacion" o "una realizacion" significa que una caractenstica, estructura o caractenstica particular descrita en conexion con la realizacion se incluye en al menos una realizacion. Por lo tanto, las apariciones de las frases "en una realizacion" o "en una realizacion" en varios lugares a lo largo de esta memoria descriptiva no se refieren necesariamente a la misma realizacion. Ademas, los rasgos, estructuras o caractensticas particulares se pueden combinar de cualquier manera adecuada en una o mas realizaciones. Los tttulos proporcionados en la presente memoria son solo por conveniencia y no interpretan el alcance o el significado de las realizaciones.

La composicion para uso en el tratamiento del estado de inflamacion sistemica en pacientes con accidente cerebrovascular con disfagia, descrita en la presente memoria comprende un agente activo, consistiendo el agente activo en los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina y al menos uno de los siguientes aminoacidos histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistema. La composicion comprende adicionalmente uno o mas agentes espesantes en una cantidad entre 10% y 50% en peso, mas preferiblemente entre 20% y 30% en peso, con respecto al peso del agente activo.

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Los agentes espesantes se pueden seleccionar entre goma de xantano, metilhidroxipropilcelulosa, goma konjak, glucomanano konjak, goma Arabiga (goma de Acacia), almidones modificados. La presencia de tales agentes, preferiblemente goma de xantano o metilhidroxipropilcelulosa, permite espesar el lfquido, preferiblemente agua, en donde la composicion se dispersa antes del consumo.

Se sabe que las personas con disfagia generalmente carecen del control muscular adecuado y la coordinacion para sellar correctamente la traquea o carecen de la capacidad de propulsar adecuadamente todo el bolo de alimento y/o bebida al estomago. Por lo tanto, es extremadamente importante que los alimentos que consumen los pacientes con disfagia tengan la viscosidad y consistencia adecuadas.

Una vez que la composicion descrita en la presente memoria se dispersa en un lfquido, preferiblemente agua, la consistencia del producto resultante tiene la viscosidad ideal para la ingestion por un paciente con disfagia.

En algunas realizaciones, los uno o mas agentes espesantes estan presentes en una cantidad entre 2% y 30%, preferiblemente entre 4% y 15% en peso del peso seco de la composicion.

Despues de la preparacion, la dispersion se deja reposar durante 5 minutos a temperatura ambiente para obtener la consistencia y la viscosidad deseadas.

La cantidad de lfquido para agregar a la composicion descrita en la presente memoria dependera, por ejemplo, de la consistencia que es necesaria obtener. Este parametro sera evaluado y determinado por un experto en el campo que tambien tenga en cuenta el grado de disfagia del paciente.

En una o mas realizaciones, la composicion puede agregarse al lfquido, preferiblemente agua. La concentracion elegida depende de la consistencia del gel que se debe obtener.

En algunas realizaciones, la composicion descrita en la presente memoria comprende adicionalmente vitaminas, preferiblemente seleccionadas del grupo de vitaminas B, tales como vitamina Bi y/o vitamina Be. En una realizacion adicional de la presente descripcion, la composicion tambien incluye hidratos de carbono, aditivos y/o sustancias aromatizantes.

Los hidratos de carbono preferidos se pueden seleccionar entre maltodextrinas. El aditivo se puede seleccionar entre citrato de sodio tribasico deshidratado, aspartamo en polvo, acesulfamo de potasio, sucralosa. Una sustancia aromatizante preferida es el sabor de platano.

De acuerdo con algunas realizaciones de la presente descripcion, la razon en peso de isoleucina:leucina preferida esta comprendida en el intervalo de 0,2-0,7, preferiblemente entre 0,4-0,6 y/o la razon en peso de valina:leucina preferida esta comprendida en el intervalo de 0,2 -0,8, preferiblemente en el intervalo de 0,4-0,7.

En una realizacion adicional, la razon en peso de treonina:leucina esta comprendida en el intervalo de 0,15-0,50, preferiblemente entre 0,20-0,45 y/o la razon en peso de lisina:leucina esta comprendida en el intervalo de 0,15-0,60, preferiblemente entre 0,30-0,55.

En otra realizacion, la razon en peso de leucina:isoleucina:valina es equivalente a 2:1:1.

En una realizacion adicional, considerando la suma de leucina, isoleucina, valina, treonina y lisina igual a 1, la cantidad total de los aminoacidos esenciales adicionales puede variar entre 0,02 y 0,25 (es decir, 1:0,02-0,25), preferiblemente de 0,05 a 0,15 (es decir 1:0,05-0,15), todavfa se pretende como la razon en peso.

En una realizacion adicional, la cistema esta presente en una cantidad en peso comprendida entre 150% y 350% de metionina.

En algunas realizaciones, el agente activo comprende el aminoacido tirosina no esencial en una cantidad comprendida entre 15 y 50%, preferiblemente entre 20 y 35%, de la cantidad en peso de fenilalanina.

El agente activo consiste en los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina combinados con histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina y la composicion comprende adicionalmente uno o mas agentes espesantes en una cantidad entre 10% y 50% en peso, mas preferiblemente entre 20% y 30% en peso, con respecto al peso del agente activo.

En algunas realizaciones, la composicion tambien puede administrarse al paciente con accidente cerebrovascular sin disfagia para el tratamiento del estado de inflamacion sistemica asociado a accidente cerebrovascular. En tales casos, la composicion puede comprender el agente activo (leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina y al menos uno de histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina) sin agentes espesantes.

Tambien se describe que la composicion puede administrarse para su uso en el tratamiento de un estado inflamatorio sistemico, comprendiendo la composicion un agente activo, comprendiendo el agente activo los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina y al menos uno de los aminoacidos histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina.

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Ademas, en particular, cuando se preparan las composiciones de acuerdo con la presente descripcion, y espedficamente el agente activo, preferiblemente se evitan los aminoacidos serina, prolina, glicina, alanina, acido glutamico y, sobre todo, arginina, dado que pueden ser contraproducentes o incluso perjudiciales en algunas concentraciones o proporciones estequiometricas con dicha formulacion.

Los aminoacidos indicados anteriormente pueden reemplazarse por respectivos derivados farmaceuticamente aceptables, concretamente sales.

Preferiblemente, la composicion esta en forma de un polvo seco y, con el fin de administrarla al paciente, se dispersa en un lfquido, preferiblemente agua.

Las especificaciones adicionales, en terminos de cantidades y proporciones entre los diversos aminoacidos proporcionados por las composiciones para su uso en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular con disfagia estan contenidas en las reivindicaciones adjuntas, que forman una parte integral de la ensenanza tecnica proporcionada en la presente memoria en relacion con la invencion.

Los resultados proporcionados en la presente memoria muestran que el metabolismo de protema muscular del brazo no afectado de individuos con accidente cerebrovascular subagudo disfagicos podna caracterizarse por HM que puede corregirse mediante la administracion de la composicion aqu descrita.

Ejemplo 1

Materiales y metodos

Poblacion. Para el estudio fueron elegibles sesenta y siete pacientes con accidente cerebrovascular subagudo disfagico (<3 meses despues del evento cerebrovascular agudo) (Guidelines of the Ministry of Health for rehabilitation activities. National Health Plan 1998-2000) ingresados en el centro de rehabilitacion de los autores de la presente invencion. Se excluyeron 11 sujetos debido a insuficiencia cardfaca cronica asociada, 1 por smdrome coronario agudo, 4 por insuficiencia renal aguda o cronica (aclaramiento de creatinina <30 mg/100 ml), 1 por cirugfa de cancer, 2 por ulcera por presion y 7 por diabetes (en tratamiento oral con hipoglucemia o insulina), 2 por distiroidismo y finalmente 1 por estar en terapia con esteroides. La razon para excluir estas enfermedades estaba estrictamente relacionada con su fuerte impacto en el metabolismo de las protemas musculares.

Los restantes treinta y ocho pacientes (29 hombres + 9 mujeres, 69,7 ±11,4 anos) se inscribieron en este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. El motivo del ingreso del paciente se debio a la rehabilitacion de la disfagia y la hemiplejfa. Todos los pacientes estaban postrados en cama y habfan ingresado por neurocirugfa (34,2%), unidades neurologicas o de accidente cerebrovascular (52,6%) u otros entornos de rehabilitacion (13,2%). El accidente cerebrovascular documentado por tomograffa computarizada fue isquemico en 57,9% o lesion hemorragica (42,1%). Los individuos isquemicos y hemorragicos se agruparon debido a que, en la fase de rehabilitacion del accidente cerebrovascular, estos dos grupos tienen perfiles metabolicos, nutricionales y funcionales similares (Aquilani et al., 2014).

Sobre la base de la tomograffa computarizada o la resonancia magnetica, las areas danadas se clasificaron con respecto a la ubicacion de la destruccion isquemica como PACI (infarto parcial de la circulacion anterior, 23,7%), TACl (infarto total de la circulacion anterior, 50%) o POCI (infarto de la circulacion posterior, 26,3%). Estos datos estan contenidos en la Tabla 1, que tambien muestra la gravedad del accidente cerebrovascular y los mecanismos evaluados que subyacen a las anomalfas de la deglucion.

Tabla 1

Localizacion del accidente cerebrovascular

: Pacientes (%)

Accidente cerebrovascular cortical: Dominante (izquierda) No dominante (derecha): Num. 9 (23,7%) Num. 8 (21%)

Localizacion del accidente cerebrovascular

: Pacientes (%)

Accidente cerebrovascular subcortical: Dominante (izquierda) No dominante (derecha): Num. 7 (18,4%) Num. 5 (13,2%)

Accidente cerebrovascular del tronco encefalico Accidente cerebrovascular cerebeloso: Num. 6 (15,8%) Num. 3 (7,9%)

Gravedad del accidente cerebrovascular

Discapacidad FIM (puntuacion):: Motora 21 ±15* Cognitiva 8 ± 6.5 *

Disfagia

(evaluacion clmica/videofluoroscopica)

Transito oral retrasado: Num. 18 (47,4%)

Autorizacion oral incompleta: Num. 10 (26,3%)

Voz humeda: Num. 3 (7,9%)

Ausencia de tos: Num. 7 (18,4)

Al ingreso, todos los pacientes fueron alimentados mediante gastrostoirna endoscopica percutanea (PEG, n = 30) o mediante dieta oral modificada (n = 8).

5 Procedimientos. En el plazo de dos d^as desde el ingreso, despues de un ayuno nocturno a las 8 a.m., Se tomaron muestras de sangre de cada paciente para determinar lo siguiente:

1) Aminoacidos en plasma

Estos sustratos se determinaron tanto en sangre arterial (arteria radial) como venosa del brazo no afectado. Las concentraciones de aminoacidos libres en el plasma se midieron utilizando un analizador de aminoacidos 10 AminoQuant II, basado en el sistema HP 1090 HPLC, con derivatizacion de precolumna totalmente automatizada, utilizando qmmicas de reaccion de orto-ftalaldehudo y 9-fluorenil-metil-cloroformiato de acuerdo con el protocolo del fabricante. Los resultados se obtuvieron inyectando 1 pl de la mezcla derivatizada y midiendo la absorbancia simultaneamente a 338 y 262 nm. Las concentraciones en plasma se expresaron como pmoles/l. Las mediciones de aminoacidos se llevaron a cabo como una comparacion en ocho sujetos sanos emparejados por edad (71 ± 4,5 15 anos), distribucion por sexo (6 M/2 F), mdice de masa corporal (22,3 ± 3,5 kg/m2).

Calculos

a) Metabolismo de la protema muscular. Como se describe en otra parte (Aquilani et al., 2012), la degradacion en exceso de protemas musculares se estimo mediante la liberacion muscular del aminoacido esencial fenilalanina (fenil-), mientras que la smtesis de protemas musculares se determino mediante la 20 captacion de fenil- muscular. Dado que el fenilo no se sintetiza ni degrada en el tejido muscular, cualquier

cambio en la captacion/liberacion muscular reflejana el equilibrio total de protemas (Liu y Barret, 2002).

Una A-V de fenil- negativa (=liberacion) significo un metabolismo de protemas desequilibrado con un

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exceso de degradacion de protemas sobre la smtesis de protemas, mientras que una A-V de fenil- positiva (=captacion) indico un predominio de la smtesis de protemas. Una A-V de fenil- de cero (sin captacion/sin liberacion) indico un metabolismo equilibrado de protemas musculares.

b) Diferencias A-V de los otros aminoacidos, aminoacidos totales (TAA), aminoacidos esenciales totales (EAA: valina, isoleucina, leucina, treonina, fenil-, triptofano, metionina, lisina), aminoacidos de cadena ramificada (BCAA: valina, isoleucina, leucina).

2) Biomarcadores del estado inflamatorio del organismo

i) Los niveles sericos de interleuquina-6 (IL-6, valor normal <7 pg/ml) se determinaron por duplicado, utilizando un kit de analisis de inmunoabsorcion ligado a enzimas (ELISA) comercial de alta sensibilidad de Mabtech (Agilent Technologies GmbH, Boblingen, Alemania);

ii) La protema C-reactiva (CRP, valor normal <0,3 mg/dl), se determino con un metodo inmuno- turbidimetrico;

iii) protemas reaccionantes de fase aguda (haptoglobina, valores normales 30-200 mg/dl; sistema de globulina a-1, valor normal 0,21-0,35 g/dl; protemas que no reaccionan (albumina, valores normales 4,024,76 g/dl; prealbumina, valores normales 18-30 mg/dl y transferrina, valores normales 202-364 mg/dl).

3) Concentraciones en plasma de lactato

Estas se midieron con pruebas enzimaticas siguiendo los procedimientos recomendados por el fabricante (Siemens Diagnostic, Alemania). El valor normal es 0,6-2,2 mmoles/l.

4) Como parte de la evaluacion de rutina, los pacientes tenian las siguientes variables medidas:

i) caractensticas antropometricas: peso corporal (PC, kg), encontrado utilizando un levantador de pesas mecanico; altura (m), calculada desde la altura de la rodilla (Chumlea et al., 1985). El mdice de masa corporal (IMC) se calculo en kg/m2. Los pacientes (o sus cuidadores) fueron interrogados por su PC pre- agudo. La perdida de peso real en relacion con el peso corporal habitual (pre-agudo) > 5%, es decir, el peso corporal real/habitual <95% se considero un mdice de desnutricion significativa;

ii) mediciones biohumorales: variables de rutina, incluida la electroforesis de protemas sericas.

5) Estado funcional

Este se evaluo utilizando la Medida de Independencia Funcional (FIM) (Keith et al., 1987). Esta prueba es utilizada rutinariamente por el medico neuro-rehabilitador del centro. La FIM es una escala de 18 items que mide la independencia del paciente en la alimentacion, el arreglo personal, el acto de vestirse, el uso del bano, la movilidad y la cognicion. Una puntuacion de 126 indica independencia funcional completa.

6) Disfagia

La identificacion de la disfagia se llevo a cabo clmicamente para toda la poblacion. En caso de diagnostico positivo o incierto, los pacientes se sometieron a un examen de fluoroscopia de video. La severidad de la disfagia se evaluo mediante la Escala de Resultados y Severidad de Disfagia (DOSS), una escala de 7 puntos desarrollada para evaluar sistematicamente la gravedad funcional de la disfagia (O'Neil et al., 1999). El intervalo de puntuacion fue 1-7, donde el nivel 1 denota disfagia severa, el nivel 2 disfagia moderadamente grave, el nivel 3 disfagia moderada, el nivel 4 disfagia leve a moderada, el nivel 5 disfagia leve, el nivel 6 dentro del lfmite funcional/independencia modificado y nivel 7 normal en todas las situaciones.

7) Ingesta nutricional

Para los pacientes que se autoalimentan (n = 8) con una dieta modificada, las enfermeras de rehabilitacion mantuvieron un diario alimentario de 3 dfas, que habfa sido entrenado previamente ad hoc. Las enfermeras registraron el tipo y el peso de alimentos cocidos o sin cocer seleccionados por los pacientes del menu de catering del hospital en una hoja de dieta durante 3 dfas, tanto antes como despues de las comidas de los pacientes. La cantidad de alimento realmente ingerido se convirtio a su equivalente bruto cuando fue necesario, mediante el uso de tablas apropiadas (Carnevale et al., 1989). El analisis nutricional, llevado a cabo utilizando un programa informatico disenado por este grupo (Aquilani et al., 1999), se utilizo para el calculo de las calonas ingeridas reales y los macro-/micronutrientes. La ingesta nutricional de la formula farmaceutica de los pacientes con PEG (n = 30) se calculo a partir de la composicion nutricional referida en la etiqueta de la formula.

8) Terapia de rehabilitacion

Todos los pacientes recibieron tratamiento de rehabilitacion adaptado a cada paciente individual. En pocas palabras, la rehabilitacion consistio en ejercicio terapeutico con un fisioterapeuta personal durante 60 minutos, cinco dfas a la

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semana. El ejercicio incluyo la coordinacion del ejercicio de intervalo de movimiento pasivo, activo y de asistencia activa, tecnicas de facilitacion de las extremidades contralaterales, ejercicio del tronco, ejercicios activos de las extremidades no afectadas y deambulacion con dispositivos de asistencia o soporte. El numero o la repeticion en el ejercicio y la distancia de caminata aumentaron a medida que el rendimiento ffsico de los pacientes progreso. La terapia del habla, la terapia ocupacional (actividades de la vida diaria, la formacion vocacional, perceptual y de actividad funcional), la actividad recreativa tambien se realizaron dependiendo de las necesidades individuales.

Para la rehabilitacion de la disfagia, se intento proporcionar a los pacientes niveles de DOSS >3 con una dieta modificada asf como tambien ensenar cambios posturales de deglucion seguros. Para la dieta, los alimentos en pure, homogeneos y cohesivos se utilizaron inicialmente con una progresion gradual a la comida con textura casi normal para las personas cuya disfuncion deglutoria mejoro progresivamente.

Los cambios posturales durante las comidas generalmente consistieron en tecnicas de adaptacion de los pacientes, lo que redujo el riesgo de aspiracion. Estos incluyen, por ejemplo, rotacion de la cabeza hacia el lado afectado, inclinacion de la cabeza hacia el lado mas fuerte, meter la barbilla, movimientos de la barbilla hacia arriba.

Para los pacientes con DOSS <3 se realizaron intentos de transicion oral despues de la videofluoroscopia y/o despues de las evaluaciones de los patologos del habla. Si los pacientes podfan comer con seguridad al menos dos tercios de sus calonas prescritas (1500 kcal/d), se interrumpfa la alimentacion por sonda.

Aleatorizacion de pacientes Despues de completar todos estos procedimientos, los pacientes fueron asignados a un tratamiento de acuerdo con un procedimiento de asignacion aleatoria (Figura 1). Se genero una lista de aleatorizacion utilizando el soporte logico estadfstico SAS (SAS Institute, Cary, NC). A y B fueron los identificadores del tratamiento ciego. La lista estuvo disponible tanto para el medico como para los farmaceuticos del hospital. El medico asigno secuencialmente a los pacientes al tratamiento A o B de acuerdo con una lista de aleatorizacion. El primer investigador, que interpreto todos los resultados fue cegado a la asignacion de los pacientes. El grupo experimental (grupo EAA) recibio la composicion descrita en la presente memoria que proporciono 8 g de aminoacidos esenciales/dfa (Tabla 2; 4 g por la manana + 4 g por la tarde diluidos en aproximadamente medio vaso de agua hasta el alta del paciente).

Tabla 2

Ingredientes: mg

Aminoacidos totales que incluyen los siguientes: 4000 (en total)

L-Leucina (131,17)*: 1250,00

L-Isoleucina (131,17)*: 625,00

L-Valina (117,15)*: 625,00

L-Lisina (146,19)*: 650,00

L-Treonina (119,12) *: 350,00

L-Histidina (155,16)*: 150,00

L-Fenilalanina (165,19) *: 100,00

L-Metionina (149,21)*: 50,00

L-Triptofano (204,23) *: 20,00

L-Tirosina (181,19)*: 30,00

L-Cistina (240,30)*: 150,00

Otros ingredientes: mg

Vitamina B6: 0,15

Vitamina B1: 0,15

Hidratos de carbono - Maltodextrinas: 5454,10

Ingredientes: mg

Goma de xantano: 750,00

Metilhidroxipropilcelulosa: 500,00

Sabor a platano: 200,00

Deshidratado tribasico del citrato de sodio: 150,00

Polvo de aspartamo: 30,00

Acesulfamo de potasio: 17,50

Valor energetico

Kcal: 24,80

Kj: 102,20

* Peso molecular de "Amino Acid, Nucleic Acids & Related Compounds - Specification/General Tests", 8a Edicion, Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd.Como se puede observar en la Tabla 2, las razones en peso entre leucina, isoleucina y valina son preferiblemente equivalentes a 2:1:1. La Tabla 1 tambien muestra que las cantidades unicas de histidina,

5 fenilalanina, metionina y triptofano son preferiblemente decrecientes (es decir, la cantidad de histidina es mayor que la fenilalanina, que es mayor que la metionina, que es mayor que el triptofano) y la cantidad (peso en gramos o moles) de cistina es preferiblemente mayor que la de tirosina,

La composicion que se muestra en la Tabla 2 se prepara en primer lugar cargando en un mezclador de cuatro vfas L-fenilalanina, L-tirosina, L-triptofano, vitamina B1 y vitamina B6 junto con L-lisina, para obtener una premezcla. El % 10 de composicion de la premezcla se representa en la Tabla 3 a continuacion.

Tabla 3

Ingredientes: %

Maltodextrinas: 83,296

L-Fenilalanina: 8,333

L-Metionina: 4,167

L-Tirosina: 2,500

L-Triptofano: 1,667

Vitamina B1: 0,019

Vitamina B6: 0,018

Los ingredientes se mezclan durante un penodo de 10 minutos para obtener una premezcla homogenea.

5

10

15

20

25

30

35

El resto de los ingredientes enumerados en la Tabla 1 se cargan en el mezclador de cuatro v^as y se mezclan durante un penodo de 20 minutos para obtener una composicion final homogenea.

La Tabla 4 enumera las caractensticas de la composicion obtenida como se describio anteriormente:

Tabla 4

Aspecto: Mezcla granular de polvos

Color: Blanco

Olor: Olor de platano

Gusto: Sabor agrio

Granulometria: <0,8 mm 95% mm.

Vierta la densidad aparente (g/l): 430 (± 20%)

Aspecto de la suspension en agua (60 ml): Amarillento, muy viscoso. Dejar reposar 5 minutos supone una consistencia semisolida

Tiempo de dispersion en agua (60 ml): <180 segundos

La composicion objeto de la presente descripcion se agrega y dispersa en un Kquido, preferiblemente agua. La cantidad de lfquido para anadir a la composicion descrita en la presente memoria depende, por ejemplo, de la consistencia que sea necesaria obtener. Este parametro es evaluado y determinado por un experto en el campo teniendo tambien en cuenta el grado de disfagia del paciente.

El grupo de placebo (Plac) recibio un producto isocalorico similar que contema maltodextrina en lugar del agente activo que comprende los aminoacidos.

Las enfermeras de rehabilitacion ayudaron a cada paciente con su dieta oral durante la ingesta del placebo o de la composicion descrita en la presente memoria (EAA) para garantizar la observancia de los pacientes.

Las enfermeras estaban cegadas al tipo de complementacion (Plac o EAA), los paquetes que conteman los productos eran identicos, pero numerados como 1 o 2. El contenido solo era conocido por el medico y los farmaceuticos (1 = placebo, 2 = EAA). El contenido del producto en los paquetes 1 y 2 tema un color y sabor similares. Para los pacientes que recibieron nutricion enteral (NE), la solucion acuosa de la composicion descrita en la presente memoria se suministro a traves del tubo de alimentacion (gastrostoirna endoscopica percutanea). El estudio duro 38 ± 4 dfas desde el procedimiento de aleatorizacion. Los aminoacidos, los marcadores de inflamacion y las medidas antropometricas y del estado funcional se repitieron en el alta hospitalaria de la rehabilitacion (42 ± 4 dfas desde el ingreso). El estudio fue aprobado por el Comite Cientffico Etico-Tecnico del Instituto. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participates o, cuando corresponda, de sus cuidadores, despues de que la naturaleza del estudio se hubiera explicado completamente.

Analisis estadistico. Se realizaron estadfsticas descriptivas para todas las variables registradas, los medios de informe y las desviaciones tfpicas para las variables cuantitativas y las frecuencias de distribucion para las variables cualitativas. La prueba Chi-cuadrado se uso para variables categoricas. Se utilizo un analisis de varianza de medicion repetido para evaluar cualquier diferencia de tendencia a lo largo del tiempo entre pacientes con EAA o Plac. Las diferencias de referencia entre los grupos (EAA y Plac) y las diferencias en los perfiles de aminoacidos entre toda la poblacion de accidente cerebrovascular en el ingreso a la rehabilitacion y los controles sanos fueron sometidas a ensayo por medio de una prueba t de Student. La significacion estadfstica se establecio en p <0,05.

RESULTADOS

Todos los pacientes que ingresaron a este estudio se aleatorizaron para recibir la composicion descrita en la presente memoria (EAA) o placebo (Plac) (Figura 1).

1) Recambio de proteina del musculo del brazo no afectado.

La Tabla 5 muestra las concentraciones de aminoacidos arteriales y las diferencias artero-venosas de aminoacidos

10

musculares (A-V) que se encuentran tanto para los pacientes con accidente cerebrovascular al ingreso a la rehabilitacion como para los sujetos sanos.

Tabla 5

Perfiles de aminoacidos (pmoles/l): Sujetos sanos (n = 8) Accidente cerebrovascular (n = 38) valor p

Aspartato

A: 98,1±40,6 16,6±6,7 p=0,001

A-V: -0,3±14,3 0,55±4,7 p=0,9

Glutamato

A: 198,7±10,6 195,5±137,3 p=0,9

A-V: -7,5±21 -6,5±55,9 p=0,8

Histidina

A: 58±5,1 55,5±10,3 p=0,7

A-V: -0,4±5 -6,1±8,7 p=0,3

Asparragina

A: 61±1,1 35,5±10,5 p<0,001

A-V: 4,9±5,5 -4,3±6,6 p=0,002

Serina

A: 88,4±4,3 108±35,7 p=0,025

A-V: -2,4±6,4 1,5±24,6 p=0,6

Glutamina

A: 464,8±14 323,5±184,2 p=0,003

A-V: -2,4±23 -18,2±67,2 p=0,2

Arginina

A: 59,3±7,6 89,1±69,42 p=0,6

A-V: 7,3±19,5 18±62,4 p=0,3

Citrulina

A: 24,2±3,8 30,3±14 p=0,7

A-V: -0,9±5,6 1,2±7,3 p=0,5

Glicina

A: 268,3±12 239,3±60,9 p=0,8

A-V: 9,9±29,9 -19,4±41,8 p=0,2

*Treonina

A: 106,6±11 120,4±41,5 P=0,8

A-V: -0,8±14,8 -12,2±10,5 p=0,029

Alanina

A: 312,6±15,7 259,3±84 p=0,012

A-V: -15±20,5 -68,5±40,4 p=0,002

Taurina

A: 125,8±9,7 55,6±23,1 p<0,001

A-V: 8,1±12,9 -34±23 p<0,001

Tirosina

A: 56,3±6,1 57,4±21,3 p=0,9

A-V: 4,5±9,1 -2,75± 11 p=0,4

*°Valina

A: 155±12,5 229,4±47,7 p=0,005

A-V: 4,4±18,9 -15,5±16,6 p=0,064

*Metionina

A: 10,75±1,7 35,1±6,6 p<0,001

A-V: 0,7±1,9 -0,3±4,9 p=0,5

*Triptofano

A: 51,1±4,6 33,9±7,8 p<0,001

A-V: -0,5±7,6 -3,7±4,1 p=0,5

*Fenilalanina

A: 46,3±5,7 67,4±26,6 p=0,037

A-V: 0,3±6,6 -6,9±8,1 p<0,03

*°Isoleucina

A: 45,8±5 76±17,7 p<0,001

A-V: 1,1±5,7 -6,4±8,5 p=0,5

*°Leucina

A: 78,13±6,35 135,6±36,4 p<0,001

A-V: 0,38±7,2 -18,8±33,3 p=0,02

Ornitina

A: 56,4±6,4 60,9±20,9 p=0,8

A-V: 1±10,5 -10,1±8,7 p=0,01

*Lisina

A: 115,8±11 201,4±71,6 p<0,001

A-V: -1,3±16,7 -12,6±53 p=0,4

Total de aminoacidos

A: 24,81±60,5 2425,7±601 p=0,2

A-V: 13,24±78,1 -225±267,6 p=0,6

*EAA

A: 609,4±18,9 899,2±194,1 p=0,5

A-V: 4,3±21,2 -76,4±167 p=0,3

°BCAA

A: 279±13,2 441±88,4 p=0,2

A-V: 5,9±25,7 -40,7±59 p=0,09

Los datos se expresan como media ± desviacion (DT). Analisis estadistico: prueba t no Aminoacidos Esenciales (EAA); ° Aminoacidos de Cadena Ramificada (BCAA): pareada. *

Los resultados mostraron que el metabolismo de la protema muscular del lado no afectado predominantemente se

13

encontraba en un estado hipercatabolico (MH) debido al exceso de catabolismo proteico sobre la smtesis de protema indicada por la liberacion muscular de fenil-. Esto fue significativamente diferente (p <0,03) de sujetos sanos cuyo metabolismo de protemas musculares estaba en equilibrio. Ademas de fenil-, los pacientes liberaron cantidades significativas de asparragina, treonina, leucina, alanina y taurina.

5 En cuanto a las concentraciones de aminoacidos arteriales, los pacientes con accidente cerebrovascular teman niveles mas altos de serina, metionina, fenil-, isoleucina, leucina, lisina, pero menores concentraciones de acido aspartico, asparragina, glutamina, alanina, taurina, triptofano. Un sub-analisis de pacientes divididos en el tipo de accidente cerebrovascular (isquemico o hemorragico), revelo resultados similares.

La Tabla 6 muestra los perfiles de aminoacidos de los dos subgrupos de pacientes aleatorizados para recibir la 10 composicion descrita en la presente memoria (Tabla 2, EAA) o Plac, tanto al ingreso como al alta de la rehabilitacion. Al ingreso, los dos subgrupos no tuvieron diferencias significativas en la tasa de HM (= liberacion de fenil-), en las otras diferencias A-V de aminoacidos y aminoacidos totales (TAA). Las concentraciones arteriales de aminoacidos individuales, de TAA y de EAA fueron similares tanto para EAA como para Plac.

En el momento del alta, los pacientes que asumieron que la composicion descrita en la presente memoria (EAA) 15 pero no los pacientes con Plac normalizaron su metabolismo proteico en el brazo no afectado. De hecho, la liberacion de fenil- cambio a la captacion muscular en pacientes tratados, pero se mantuvo practicamente sin cambios en pacientes con Plac. Esta diferencia en el curso temporal de fenil- (A-V) fue significativa (interaccion,

p=0,02).

Tabla 6

: Ingreso Alta

Perfiles de aminoacidos (pmoles/l): Placebo (n = 19) EAA (n = 19) § valor de p Placebo (n = 19) EAA (n = 19) A Tendencia a lo largo del tiempo (nivel de p) interac.

Aspartato

A: 16,27±7,3 17,11±6,4 p=0,1 17,3±6 17,5±10,6 p=0,1

A-V: 1±5,2 0,01±4,3 p=0,2 -2±4,3 2,8±5,5 p=0,04

Glutamato

A: 207±153,5 181,6±122 p=0,2 171,1±102,3 150±102,8 p=0,3

A-V: -12,7±71,3 1,1±31 p=0,5 -14,7±35 4,7±37,4 p=0,8

Histidina

A: 59,36±10,8 50,9±8 p=0,1 59,2±11,8 68,9±13,6 p=0,7

A-V: -4,6±9,3 -8±8 p=0,4 -7,7±4,8 -1,4±6,2 p=0,02

Asparagina

A: 39±7,7 38±13,5 p=0,1 35,4±5,4 43,1±10,4 p=0,05

A-V: -2,8±5,4 -6±7,8 p=0,7 -5,2±3,5 -1,1±4,2 p=0,03

Serina

A: 115±42,9 99,3±24,1 p=0,1 107,8±30,2 119±40,6 p=0,9

A-V: 0,9±25 2,22±25,5 p=0,6 -1,3±19,6 15,2±31,1 p=0,5

Glutamina

: Ingreso Alta

A: 323,3±192,8 323,8±184,8 p=0,4 378±131,6 463,6±99 p=0,4

A-V: 6,6±75,5 -48,4±41,7 p=0,07 -10,8±69,6 -22,6±31,6 p=0,07

3-metilhistidina

A: 3±1,2 2,2±1 p=0,2 2,4±1,4 2,4±1,1 p=0,2

A-V: 0,3±1,1 -0,1±0,1 p=0,2 -0,2±1,1 -0,03±1,1 p=0,1

Arginina

A: 103,7±86,2 71,2±38,8 p=0,3 98,4±57,1 104,9±65,2 p=0,08

A-V: 30,6±81,6 2,7±20,9 p=0,5 10,8±61,7 40,4±62,1 p=0,07

Citrulina

A: 33,7±12,2 26,1±15,7 p=0,2 35,7±13,7 35,6±21,1 p=0,4

A-V: 2,3±9,6 -0,2±3,2 p=0,5 -3±5,6 0,3±1,3 p=0,09

Glicina

Ap =: 243,6±71,7 233,9±48,1 p=0,2 240,9±40,4 308,1±9 p=0,08

A-V: -7,4±48,9 -34±26,8 p=0,8 -38,1±21,3 -9,3±24,5 p=0,01

*Treonina

A: 113,3±19,5 129±58,9 p=0,2 131,8±52,6 157,7±54,6 p=0,5

A-V: -11,5±8,6 -13±12,9 p=0,2 -10,5±16,2 2,4±15,5 p=0,09

Alanina

A: 242,3±78,2 280,1±90,8 p=0,1 274,7±76,1 365,5±61,6 p=0,6

A-V: -70,5±27 -66±54,4 p=0,2 -58,9±68,7 -33±50,2 p=0,08

Taurina

A: 61,8±20,7 4±24,8 p=0,08 43,7±5,9 37,3±16,2 p=0,09

A-V: -33±29,5 -35,3±13,2 p=0,3 -52±21,4 -27,1±13,6 p=0,006

Tirosina

A: 56,5±10,9 58,4±30,4 p=0,1 49,2±14,8 62,1±27,2 p=0,8

A-V: -4,5±5,5 -0,7±15,6 p=0,4 -4,8±2,7 1,9±7,8 p=0,03

: Ingreso Alta

*°Valina

A: 265,7±39,8 202,3±33,7 p=0,4 198,7±49,1 248,5±31,8 p=0,6

A-V: -12,5±20,5 -17±17,6 p=0,07 -18±12,7 0,05±21,2 p=0,7

*Metionina

A: 36±8,7 34,5±5,9 p=0,2 27,7±16,8 26±2,8 p=0,5

A-V: 0,5±0,7 -0,8±6,3 p=0,3 3,5±14,8 -2±2,8 p=0,7

*Triptofano

A: 35±8,1 32,4±7,7 p=0,1 33,1±8,4 36,1±9,1 p=0,8

A-V: -3,1±4,6 -4,3±3,7 p=0,2 -3,3±3,3 -0,4±6,1 p=0,3

*Fenilalanina

A: 69,7±21,9 64,4±32,5 p=0,1 51,4±11,1 56,7±11,8 p=0,5

A-V: -6,9±7,6 -6,8±9,1 p=0,1 -6±4,4 0,9±7,6 p=0,02

*°Isoleucina

A: 81,9±12,2 68,8±21,2 p=0,3 85,4±65,6 111,5±73,1 p=0,09

A-V: -6,4±22 -6,3±14,5 p=0,1 6±28,3 11,6±17,6 p=0,5

*°Leucina

A: 148,6±30,8 119,6±38 p=0,07 149,6±134,2 191,7±119,1 p=0,4

A-V: -13,8±28 -24,2±39,2 p=0,5 7,7±16,4 11,7±26,4 p=0,8

Ornitina

A: 63,7±12,6 58,1±27,4 p=0,5 56±13,9 57,3±22,8 p=0,8

A-V: -13,4±9,3 -6,7±7 p=0,09 -17,6±17,6 -2,1±21 p=0,08

*Lisina

A: 205,3±77 196,7±68,6 p=0,7 209,6±95,6 248,2±124 p=0,8

A-V: -8,3±67,2 -17,8±31,3 p=0,6 -1,9±64,3 58,3±122,1 p=0,7

Total de aminoacidos

: Ingreso Alta

A: 2523,7±331,8 2292,4±472,7 p=0,3 2457,1±826,8 2747±465,9 p=0,02

A-V: -169,2±25,6 -289,6±18 p=0,5 -63,8±25,7 51,2±23,5 p=0,05

* EAA

A: 956±103 848±242 p=0,5 887,3±254 1076,4±295 p=0,05

A-V: -62±20 -90,2±16,9 p=0,3 -22,5±20 82,6±27,4 p=0,01

°BCAA

A: 493,6±57,3 391±84,5 p=0,5 433,7±213,9 552±225,9 p=0,09

A-V: -32,7±23,5 -47,5±23,8 p=0,6 -4,3±19 23,35±21,7 p=0,05

Los datos se expresan como media ± desviacion tipica (DT). Analisis estadistico: §prueba t no pareada; A analisis de la varianza de medidas repetidas. Tendencia a lo largo del tiempo: diferencias de interaccion en las tendencias entre grupos. *Aminoacidos esenciales (EAA); Aminoacidos de cadena ramificada (BCAA).

La Figura 2 muestra que la discrepancia entre los dos subgrupos tambien conlleva TAA arteriales (p = 0,02), TAA (AV) (p = 0,05), EAA (A-V) (p = 0,01), BCAA (A-V) (p = 0,05, no se muestra en la figura).

De hecho, de todos los aminoacidos medidos, 49% de ellos fueron adsorbidos por sujetos EAA (sujeto que tomo la 5 composicion descrita en la presente memoria), mientras que solo 23,2% por los compuestos Plac (p <0,001). Los cursos de tiempo de las diferencias A-V entre los dos grupos tambien fueron diferentes para acido aspartico, histidina, asparragina, glicina, taurina, tirosina, liberados mas en Plac que en los grupos EAA. En los ultimos pacientes, el acido aspartico fue no liberado/no absorbido.

2) Otras variables de estudio

10 La Tabla 7 muestra las caractensticas demograficas, antropometricas, neurofuncionales y biohumorales, asf como las ingestas nutricionales de los pacientes con accidente cerebrovascular, como un grupo completo y de los dos subgrupos despues de la aleatorizacion, tanto al ingreso como al alta. Al ingreso, todos los sujetos estaban desnutridos debido a la perdida de peso despues del evento en comparacion con su peso corporal habitual (-9,7%). Los pacientes estaban inflamados, como lo demuestran los altos niveles sericos de lL-6 y CRP, con la consecuente 15 reduccion de las concentraciones de reaccionantes negativos de la respuesta de fase aguda (albumina, prealbumina, transferrina) y concentraciones crecientes de los positivos (haptoglobina, a1 globulina).

Tabla 7

Variables: Todos los pacientes (n = 38) Placebo (n = 19) EAA (n = 19)

: nv ingreso alta ingreso alta ingreso alta Tendencia a lo largo del tiempo (nivel de p) interac.

Demograficas

Hombre/Mujer: - 25/13 - 13/6 - 12/7 - -

Edad (anos): - 69,7±11,4 - 71,3±10 - 68±13,2 - -

Antropometricas

Peso corporal real (kg): - 59,8±10,2 57,7±9,8 57,6±7,1 55,9±7,5 62,2±12,7 59,7±12 CD o' II Q.

Peso corporal real/habitual (%): - 90,4±7,4 87,5±9,5 90,5±7,2 87,8±9,3 90,3±8 87,1±10,3 CO o' II Q.

IMC (kg/m)2: - 21,6±3 20,88±3,14 21,3±2,6 20,7±2,9 22±3,5 21,1±3,5 p = 0,8

Sangre

ESR 1a hr (mm): 2-20 35,8±11,7 33,2±18,1 31,2±6,8 27,6±16 43,3±15,8 37,2±19,7 p = 0,7

Hemoglobina (g/dl): F>12; M>13 12,2±1,6 12,1±1,2 12,6±1,8 12,3±1,3 11,7±1 12±1,1 p = 0,07

Urea en sangre (mg/dl): 20-40 42,7±19,7 37,5±19 48,70±15 37,6±7,6 32,7±23,7 37,3±26 p = 0,9

Creatinina serica (mg/dl): 0,7-1,2 1±0,3 1±0,3 1,1±0,4 1,1±0,3 0,8±0,2 0,9±0,3 p=0,5

Glucosa plasmatica (mg/dl): 80-110 115,1±23,6 106,9±11,6 122,5±25,8 104,8±14,1 100,3±8,5 109,7±9,3 p = 0,07

Interleuquina-6 (pg/ml): <7 15,9±14,9 6,7±9,86 11,7±9 8,5±13,5 19,6±18,5 4,6±2,3 p = 0,5

Protelna C reactiva en suero (CRP) (mg/dl): <0,3 1,9±1,9 1,4±2,5 1,7±1,3 1,6±2,8 2,2±2,5 1,2±2,3 CO o' II Q.

Fibrinogeno (mg/dl): 230-550 452,4±75,8 400,9±87,9 465,1±87,3 387,2±68,2 438±63,1 412,7±10 6 CO o' II Q.

Haptoglobina serica (mg/dl): 30-200 293,6±93 211±75 313±94 245±74 272±92 169±56 p = 0,7

a1 Globulina serica (mg/dl): 210-350 504±74 436±89 506±80 467±92 472±79 382±85 CO o' II Q.

Albumina serica (g/dl): 4,02-4,76 2,9±0,5 3,2±0,5 3±0,5 3,1±0,5 2,7±0,6 3,3±0,5 p = 0,03

Prealbumina serica (mg/dl): 18-30 18,8±5,7 20,9±7,1 19,4±6,5 19±5,9 18,1±4,9 22,9±8,1 p = 0,7

Transferrina serica (mg/dl): 202-364 183,1±28,3 193,8±35,1 186,1±33,2 195,4±39,6 179,3±22, 3 192±31,8 p = 0,5

Lactato plasmatico (mmoles/l): 0,6-2,2 1,6±0,5 2±0,6 1,4±0,4 2±0,6 1,8±0,5 2±0,5 p = 0,3

Funcion neurologica

Puntuacion FIM: 125 29,4±18,5 54±31,2 31,1±16 60±36,8 27,6±21,7 47,4±23,9 p = 0,5

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Sangre

Puntuacion DOSS: 1-7 2,1±1,3 3,3±1,7 2,5±1,3 3,9±1,8 1,6±1,3 2,6±1,5 p = 0,7

Nutricion (PEG o ingesta oral)

Energia (kcal/d) (kcal/kg): >25 1293,6±155 22,4±2,7 misma 1362±143 23,6±2,5 misma 1293±155 20,7±2,9 misma -

Protema (g/d) (g/kg): >1,1 54,1±9,6 0,94±0,17 misma 58,7±10,2 1,02±0,17 misma 54,2±9,6 0,87±0,19 misma 1,02±0,20*

Hidratos de carbono (g/d) (g/kg): 2,5-4 146,2±32 2,5±0,5 misma 164,3±30,1 2,85±0,2 misma 146,2±32 2,35±0,9 misma

Lipidos (g/d) (g/kg): <1 56,9±11 0,98±0,19 misma 55,3±5,5 1±0,1 misma 50,1±7,5 0,8±0,1 misma

Los datos se expresan como media ± desviacion tipica (SD). Analisis estadistico:analisis de varianza de medidas repetidas. Tendencia a lo largo del tiempo: diferencias de interaccion en las tendencias entre grupos. IMC: indice de masa corporal; ESR: velocidad de sedimentacion eritrocitica; FIM: medida de independencia funcional; DOSS: Escala de Resultados y Severidad de Disfagia. * Esta cantidad es la suma de la proteina administrada/ingerida (54,2 g) y la proteina (6,9 g) proporcionada por EAA anadidos como suplemento [41].

Los pacientes tambien teman concentraciones sangumeas elevadas de glucosa y concentraciones normales de lactato. Desde un punto de vista funcional, - los pacientes teman una discapacidad grave (FIM -76,7% del valor normal). En la evaluacion de DOSS, diecinueve pacientes teman disfagia severa (DOSS = 1,21 ± 0,88) y diecinueve teman una disfagia moderada (DOSS = 3,07 ± 1,76). Las calonas diarias y los macronutrientes administrados o ingeridos fueron de 22,4 ± 2,7 kcal/kg, 0,94 ± 0,17 g/kg de protema, 2,5 ± 0,5 g/kg de hidratos de carbono, 0,98 ± 0,19 g/kg de l^pidos. Despues de la aleatorizacion, los subgrupos EAA y Plac fueron similares para todas las variables medidas en el momento inicial.

Al alta, ambos grupos tuvieron reducciones similares de PC, que no fueron significativamente diferentes de las del momento inicial y mejoras similares en la tasa de disfagia, discapacidad ffsica, inflamacion, protemas circulantes de la respuesta de fase aguda a la inflamacion. Los niveles de glucosa en sangre mejoraron en el grupo de Plac. Ambos grupos teman concentraciones similares de lactato en plasma, que a lo largo del tiempo no difirieron de los valores iniciales. La adicion de EAA a 8 g/d de EAA a la protema total administrada/ingerida (54,2 g/d) proporciono 6,9 g de sustrato de protema, por lo que, al momento del alta, el grupo tratado tema 1,02 kg de protema proporcionada.

Los resultados proporcionados en la presente memoria confirman que los musculos del brazo no afectados de pacientes con accidente cerebrovascular subagudo pueden tener una prevalencia de la actividad catabolica sobre la anabolica.

La composicion descrita en la presente memoria tendio a mejorar la tasa de inflamacion, convirtiendo asf el hipercatabolismo muscular (MH) en metabolismo de protemas anabolico/equilibrado en pacientes con accidente cerebrovascular disfagico un mes despues del evento agudo.

La inflamacion corporal persistente, la inmovilizacion/desuso, la desnutricion fueron factores presentes en la poblacion de estudio que pueden aumentar el HM en el brazo no afectado. El estado inflamatorio, cebado por un accidente cerebrovascular agudo y posiblemente persistente en el tiempo por complicaciones posteriores al infarto, reduce la smtesis de protemas y aumenta la degradacion, tambien a traves del eje corticosuprarrenal hipotalamo- hipofisiario estimulado por IL-6. La tasa de proteolisis probablemente se acentuo por la resistencia a la insulina como se indico en la poblacion de estudio por las concentraciones de glucosa en sangre por encima del valor normal. La inflamacion fue responsable de la re-priorizacion hepatica de la smtesis de protemas observada en los pacientes del estudio.

El desuso, derivado de la inmovilizacion, denervacion, descarga muscular, provoca un aumento de la proteolisis y, en menor medida, una reduccion de la smtesis de protemas.

La descarga per se puede conducir a la proteolisis muscular a traves del estres oxidativo inducido en el musculo

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esqueletico que desencadena una mayor degradacion de la protema.

La nutricion inadecuada despues del accidente cerebrovascular, en particular la ingesta de protemas, contribuye a la proteolisis.

El hecho de que los pacientes tuvieran una ingesta nutricional inadecuada prolongada antes de su ingreso a la rehabilitacion esta indicada por la perdida de peso corporal y la disfagia asociadas.

El hallazgo de HM parece contrastar con los niveles normales de aminoacidos esenciales circulantes de los pacientes. Esta discrepancia puede conciliarse teniendo en cuenta dos factores: primero, la mala nutricion en situaciones agudas se debe a una ingesta energetica inadecuada pero no a la ingesta de protemas, dado que la primera representa 89,6% de los requerimientos energeticos corporales, mientras que la ultima es 99% de la cantidad recomendada. Las cantidades de energfa y protema ingeridas fueron similares y, respectivamente, mas altas que las referidas en un estudio previo realizado en pacientes con accidente cerebrovascular en un penodo similar despues del evento agudo (21 d). Los niveles normales de EAA sugieren que el aporte/ingestion de 1 g/kg/d de protema por accidente cerebrovascular subagudo en la etapa de rehabilitacion de la enfermedad puede ser nutricionalmente pero no metabolicamente adecuado para reducir el hipercatabolismo muscular. Esto sugerina que el musculo no afectado es un sitio de profundas perturbaciones metabolicas, anulando la actividad anabolica promovida por los EAA.

El desuso, la descarga, el aumento del contenido de citoquina muscular son algunos de los factores que conducen al HM. El desuso activa la potente actividad proteolttica de la via ubiquitina-proteasoma dependiente de ATP, los lisosomas, el sistema de calpama dependiente de calcio. La descarga es un potente promotor de la proteolisis muscular mediante la induccion del estres oxidativo. El aumento del contenido de citoquina muscular puede ejercer un efecto proteolftico, en particular de la protema miofibrilar. Curiosamente, las citoquinas que afectan a la funcion de la celula muscular pueden producirse intrmsecamente dentro del musculo o por celulas no musculares como neutrofilos y macrofagos. Durante la inflamacion, estos fagocitos se infiltran en el tejido muscular. Otras celulas no residentes tales como fibroblastos, celulas de musculo liso vascular, endotelio vascular pueden producir citoquinas.

Ademas de una ingesta adecuada de protemas, el aclaramiento metabolico reducido de los BCAA circulantes por el tejido adiposo puede contribuir a los niveles normales de aminoacidos esenciales arteriales (EAA). De hecho, el tejido adiposo modula los niveles de BCAA circulantes, pero en el caso de la resistencia a la insulina, como en la poblacion de estudio de los autores de la presente invencion, reduce o interrumpe la captacion de BCAA.

Estudios previos han abordado el plazo de la perdida muscular despues del accidente cerebrovascular en la extremidad no afectada. En la primera semana de accidente cerebrovascular, un estudio encontro debilidad muscular de cuadriceps no afectados de pacientes con accidente cerebrovascular hemiplejico y una correlacion entre un cambio de la fuerza del cuadriceps y la perdida aguda de peso. Otra investigacion no informo sobre evidencia de perdida de fuerza muscular en ningun miembro. Varios estudios han documentado una reduccion de la masa muscular y la fuerza seis meses despues del accidente cerebrovascular. Esto se verifico mas claramente en el miembro paretico en comparacion con el miembro inferior y el miembro superior no pareticos. Un estudio demostro una reduccion de fuerza muscular en ambas piernas en pacientes un ano despues del accidente cerebrovascular en comparacion con sujetos normales.

Los resultados referidos en la presente memoria proporcionan informacion del momento de la perdida muscular de la extremidad no afectada, ya que documenta el hipercatabolismo muscular en pacientes con accidente cerebrovascular un mes despues del accidente cerebrovascular. Esto sugiere que, en el accidente cerebrovascular subagudo, las alteraciones inflamatorias metabolicas sistemicas pueden ser un factor importante en el desgaste muscular, lo que se suma a otros mecanismos de debilidad lateral no afectada. Estos mecanismos incluyen dano muscular por lesion de accidente cerebrovascular debido a proyecciones bilaterales de cada hemisferio cerebral, inactividad ffsica, desnutricion y posible debilidad motora por co-morbilidades en el penodo anterior al evento. Es razonable creer que los factores sistemicos tambien tienen un impacto negativo sobre los musculos contralaterales. En comparacion con sujetos sanos, los pacientes incluidos en el presente estudio tambien liberaron cantidades significativas de los aminoacidos asparragina, treonina y BCAA. Esto sugerina un empobrecimiento progresivo del contenido de aminoacidos del musculo no afectado.

Otro hallazgo que diferencia los sujetos con accidente cerebrovascular y sanos es la concentracion de ciertos aminoacidos en la sangre arterial. Los accidentes cerebrovasculares disminuyen los niveles de aspartato, asparragina, glutamina, alanina, taurina, triptofano pero aumentan los niveles de BCAA, metionina, fenil-, lisina. En la inflamacion y la proteolisis muscular, estas reducciones sugerinan una mayor depuracion metabolica de los aminoacidos por los organos viscerales, incluidos el hngado, el intestino y el rinon, que estanan en un estado hipermetabolico. Por ejemplo, el tngado tiene un alto consumo de aspartato, asparragina, alanina y glutamina gliconeogenicos, el intestino y el rinon de glutamina, las celulas inmunologicas de glutamina, el cerebro de todos los aminoacidos, en particular del precursor de serotonina, triptofano.

Los aumentos en las concentraciones de aminoacidos arteriales son principalmente de origen muscular dado que, ademas de la liberacion de fenilo, los BCAA, la metionina y la lisina experimentan una liberacion excesiva. Los

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niveles normales de lactato sugieren que en los musculos del brazo no afectados, existe una via aerobica- anaerobica equilibrada que forma ene^a. Curiosamente, tanto la degradacion de protemas como la smtesis requieren grandes cantidades de ene^a para que se produzca.

En resumen, esta investigacion muestra que los musculos del brazo no afectados de los pacientes hemiplejicos con accidente cerebrovascular disfagico son sitios de actividad hipercatabolica que, si no se corrige, conducen al desgaste muscular.

Ademas, los accidentes cerebrovasculares disfagicos tienen alteraciones del perfil arterial de aminoacidos. La perdida de masa muscular y fuerza tiene un impacto significativo en la funcionalidad y el pronostico de vida de los pacientes con accidente cerebrovascular. Los sujetos con agotamiento muscular tienen un control metabolico de la glucosa alterado, mayor riesgo de osteoporosis, que puede ser responsable de fracturas de cadera y cafdas, descondicionamiento cardiovascular y una discapacidad mas acentuada, en particular para caminar.

Por lo tanto, reconocer y tratar el desgaste muscular tan pronto como sea posible es de suma importancia para el resultado de la rehabilitacion en pacientes con accidente cerebrovascular, especialmente si consideramos que 80% de la recuperacion neuromotora total ocurre en el plazo del primer mes desde un accidente cerebrovascular agudo.

Este estudio indica claramente que la administracion de la composicion descrita en la presente memoria puede corregir la sobredegradacion de protema muscular no afectada en pacientes con accidente cerebrovascular disfagico subagudo.

Por el contrario, sin la administracion de tales composiciones, los pacientes continuaron perdiendo masa muscular setenta dfas despues del accidente cerebrovascular agudo. Despues de la rehabilitacion, la actividad predominantemente anabolica en el grupo EAA estuvo acompanada por la captacion muscular no afectada del 49% de los aminoacidos arteriales y de los aminoacidos arteriales totales, lo que sugieren el recambio de protema muscular anabolica.

Esto se vio reforzado por las menores liberaciones de histidina, glicina y taurina en comparacion con las del grupo de placebo, asf como por el aumento de la disponibilidad arterial de TAA.

Con respecto a la smtesis de protemas, los aminoacidos esenciales de cadena ramificada actuan como combustible y senales anabolicas en el musculo humano. La complementacion cronica con leucina, como aqrn, estimula la smtesis de protemas posprandial en tejidos sensibles, incluidos el musculo esqueletico, el tugado y el tejido adiposo. Se ha demostrado que la ingesta oral de 2,5 g de leucina estimula la smtesis de protemas musculares despues del ejercicio o despues del ayuno nocturno.

Con respecto a la proteolisis, la leucina es un factor regulador de la degradacion de la protema miofibrilar, ya que suprime la degradacion de la protema miofibrilar poco despues de la administracion oral. La infusion de BCAA en seres humanos disminuye marcadamente la degradacion de la protema del musculo esqueletico, pero estimula la smtesis de protemas en el corazon. Se ha demostrado que el uso eficiente de protemas esta determinado por la variacion de la sensibilidad de la proteolisis a los aminoacidos en lugar de la smtesis de protemas. Pequenas cantidades de aminoacidos son suficientes para reducir la proteolisis a diferencia de la smtesis de protemas.

Varios mecanismos subyacen a la smtesis de protemas y, al mismo tiempo, reducen la proteolisis por aminoacidos esenciales. Un mecanismo es la disponibilidad adecuada de aminoacidos esenciales per se. De hecho, los aminoacidos esenciales pueden estimular la smtesis de protemas independientemente de las hormonas. Otros mecanismos incluyen la regulacion de la expresion genica, la modulacion de las actividades de la hormona anabolica, la mejora de la formacion de energfa del metabolismo aerobico y una proporcion circulante reducida de TNFa/IGF-1. Finalmente, los aminoacidos influyen en los genes diana en la transcripcion, la estabilidad del ARNm y la traduccion. Los aminoacidos y, en particular, los EAA, promueven la smtesis de protemas estimulando el factor 1 de crecimiento insulmico (IGF-1) y modulando la senalizacion de la insulina. De hecho, juegan un papel en la regulacion de la senalizacion de insulina a traves de la via de senalizacion de nutrientes de mTOR. La insulina (y el IGF-1) no pueden estimular la smtesis de protemas si no se mantienen las concentraciones de aminoacidos.

Ademas, los aminoacidos esenciales tambien pueden reducir la resistencia a la insulina. Los aminoacidos esenciales inducen la actividad anabolica indirectamente al impulsar el metabolismo aerobico celular para producir energfa, cuya disponibilidad es indispensable para la smtesis de protemas. Es particularmente importante en un estado de inflamacion sistemica que los aminoacidos esenciales puedan promover la smtesis de protema muscular mediante la reduccion de la citoquina circulante TNFa, reduciendose asf el mdice de TNFa/IGF-1.

La discrepancia observada aqrn entre los niveles normales de aminoacidos esenciales en plasma y el hipercatabolismo muscular sugiere que la complementacion cronica de aminoacidos esenciales libres puede ser superior a los aminoacidos esenciales de protemas en la promocion del anabolismo muscular. De hecho, para que ocurra la smtesis de protemas musculares, los aumentos rapidos de los niveles de aminoacidos esenciales en plasma despues de la ingestion de aminoacidos esenciales son mas importantes que la disponibilidad de aminoacidos intramusculares. Esto se debe a que la maquinaria sintetica de protemas en el musculo no responde despues de 2,5 horas. La velocidad a la que se alcanzan las concentraciones maximas en sangre es mayor despues

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de la ingesta de aminoacidos esenciales libres que despues de los EAA de la protema, debido a que la tasa de captacion de estos ultimos se ve frenada por la presencia conjunta de hidratos de carbono y grasas complejos.

Ademas, la modulacion de la smtesis de protemas musculares por la elevacion de la sangre en los aminoacidos esenciales puede explicar por que aqu dos grupos de pacientes con accidente cerebrovascular teman niveles similares de EAA en plasma pero diferentes respuestas del metabolismo de la protema muscular.

Es imperativo que a los sujetos con accidente cerebrovascular disfagico se les administren cantidades adecuadas de protema de alta calidad. La ingesta proteica reducida que conduce a niveles bajos de aminoacidos esenciales en la sangre puede contribuir a un aumento drastico de HM.

Los resultados aqu divulgados proporcionan informacion util para la practica clmica ya que se ha demostrado que la composicion descrita en la presente memoria puede atenuar el estado sistemico inflamatorio de los pacientes con accidente cerebrovascular, y asf convertir el hipercatabolismo en anabolismo, lo que permite una mejor recuperacion de la autonoirna ffsica de los pacientes.

Ejemplo 2

Materiales y metodos

Poblacion. Cuarenta y dos pacientes con disfagia a consecuencia de accidente cerebrovascular isquemico admitidos consecutivamente en el Instituto de Rehabilitacion (Rehabilitacion) (Nervi, Genova, Italia) se inscribieron en el plazo de 37 ± 12 dfas de su evento agudo.

Los pacientes proveman de los siguientes ongenes: unidades de ictus (14,3%), hogares (61,9%), entornos neurologicos (23,8%). Ninguno de los pacientes estaba bajoterapia con esteroides, tema cancer, smdrome nefrotico, eventos todos que constitrnan criterios de exclusion del estudio que afectaban a los reaccionantes de la respuesta de fase aguda.

La topograffa de lesion cerebral vascular se determino mediante obtencion de imagenes por tomograffa computarizada o resonancia magnetica.

Las areas de accidente cerebrovascular danadas se clasificaron en relacion con la ubicacion de la obstruccion isquemica como PACI (infarto parcial de la circulacion anterior: 45,2%), TACI (infarto total de la circulacion anterior, 30,95%), POCI (infarto de la circulacion posterior, 23,8%).

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participates o siempre que fuera relevante por parte de sus cuidadores, despues de que la naturaleza del estudio hubiera sido completamente explicada. El estudio fue aprobado por los comites cientfficos y eticos institucionales.

Procedimientos. En el plazo de los primeros tres dfas de ingreso en el Instituto de Rehabilitacion, se midieron las siguientes variables de referencia:

a) caractensticas antropometricas: peso corporal (PC, kg) encontrado utilizando un levantador de pesas mecanico; altura (m), calculada desde la altura de la rodilla (Chumlea et al., 1985). El mdice de masa corporal se calculo como kg m-2. El PC real fue referido a PC habitual (previo al evento). PC Actual/habitual < 95% se considero una perdida significativa de PC;

b) variables biohumorales: 1) variables de rutina, incluida la electroforesis de protemas sericas y la razon de N/Linf de sangre periferica (en el laboratorio, esta proporcion en individuos sanos oscila entre 1 y 3); 2) biomarcadores del estado inflamatorio del cuerpo:protema C-reactiva (CRP, valor normal <0,8 mg dl-1, determinado por un metodo inmunoturbidimetrico); tasa de sedimentacion eritrocttica (ESR, valor normal 220 mm en la primera hora); 3) reaccionantes de fase aguda: protemas positivas (sistema de globulina a-1, valores normales 210-350 mg dl-1; haptoglobina 30-200 mg dl-1; fibrinogeno, valores normales 230-550 mgdl-1); protemas negativas (albumina, valores normales 4,02-4,76 gdl, prealbumina, valores normales 18-30 mg dl'1 y transferrina, valores normales 202-364 mg dl'1);

c) estado funcional: evaluado utilizando la Medida de Independencia Funcional (FIM) como se informo en otros lugares [Keith et al. 1987];

d) disfagia: todos los pacientes ingresaron con un diagnostico de disfagia. La presencia de disfagia fue controlada por los investigadores utilizando un examen de videofluoroscopia. La severidad de la disfagia se evaluo mediante la Escala de Resultados y Severidad de Disfagia (DOSS), una escala de 7 puntos desarrollada para evaluar sistematicamente la gravedad funcional de la disfagia [O'Neil et al 1999]. El intervalo de puntuacion fue 1-7, donde el nivel 1 indica disfagia severa, el nivel 2 disfagia moderadamente grave, el nivel 3 disfagia moderada, el nivel 4 disfagia leve a moderada, el nivel 5 disfagia leve, el nivel 6 dentro de lfmites funcionales/independencia modificada y nivel 7 normal en todas las situaciones.

Al ingreso, 21,4% de los pacientes recibfan alimentacion mediante dieta modificada, mientras que 78,6%

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reci^an alimentacion mediante tubos de gastrostoirna endoscopica nasogastrica o percutanea.

Aleatorizacion de pacientes Despues de completar estos procedimientos, los pacientes fueron aleatorizados para recibir aminoacidos esenciales (EAA, grupo EAA, n = 21) o placebo (maltodextrina, grupo placebo, n = 21). Se genero una lista de aleatorizacion utilizando el soporte logico estad^stico SAS (SAS Institute, Cary, NC). Ay B fueron los identificadores del tratamiento ciego. La lista estuvo disponible tanto para el medico como para los farmaceuticos del hospital. El medico asigno secuencialmente a los pacientes al tratamiento A o B de acuerdo con la lista de aleatorizacion. El primer investigador que interpreto todos los resultados fue cegado a la asignacion de los pacientes. El grupo experimental (grupo EAA) recibio 8 g/d de EAA (Tabla 2) 4 g por la manana + 4 g por la tarde diluidos en medio vaso de agua. El grupo placebo recibio una formula isocalorica que contema maltodextrina.

En los pacientes con nutricion artificial, se administraron suplementos de placebo o EAA a traves del tubo de alimentacion. En los sujetos con dieta modificada, los EAA se suministraron en forma de mezcla gelificada.

La duracion del tratamiento (EAA o maltodextrina) fue de 35 dfas. A los 38±1 d del ingreso a la rehabilitacion se repitieron todas las variables de a) a d).

Terapia de rehabilitacion. Todos los pacientes siguieron el protocolo de rehabilitacion central que consistfa en realizar una coordinacion de ejercicios de intervalo de movimiento pasivo, activo, y activo-asistido, deambulacion asistida con dispositivos o soporte. La duracion del tratamiento por el mismo terapeuta fue de 60 minutos por dfa durante cinco dfas a la semana. Ademas, todos los pacientes fueron sometidos a terapia del habla y ocupacional.

Analisis estadistico. Se analizaron todas las variables, informando sobre las medias y la desviacion tfpica para las variables cuantitativas y las frecuencias de distribucion para las variables cualitativas.

La prueba Chi-cuadrado se utilizo para variables categoricas. Posteriormente, la CRP se transformo en valores logantmicos naturales (ln CRP).

En toda la poblacion, las diferencias en las variables entre los valores en el momento inicial y al alta se sometieron a ensayo por medio de una prueba t de Student pareada.

La relacion entre los Linf circulantes, la razon N/Linf y la prueba de funcion neurologica durante la rehabilitacion se estudiaron mediante analisis de correlacion simple.

La poblacion de pacientes se estratifico en el grupo que mejoro la DOSS en al menos 1 puntuacion y el grupo con DOSS estable. Las diferencias en el momento inicial de las variables entre estos grupos fueron evaluadas mediante una prueba t no pareada. Se utilizo el analisis de varianza de medicion repetida para evaluar cualquier diferencia en las tendencias a lo largo del tiempo entre los dos grupos de pacientes.

Se realizaron analisis de regresion lineal para senalar las variables con alta asociacion con DOSS en los dos subgrupos de pacientes.

Las diferencias en el momento inicial en las variables de los pacientes con EAA y con placebo se sometieron a ensayo mediante una prueba t no pareada y se utilizo analisis de la varianza de mediciones repetidas para evaluar las diferencias en las tendencias a lo largo del tiempo. Aqrn nuevamente, se llevaron a cabo analisis de regresion multiple lineal para senalar las variables con alta asociacion con DOSS.

El nivel de significacion estadfstica se establecio en p <0,05.

Resultados

a) Poblacion de pacientes

La Tabla 8 informa sobre las caractensticas demograficas, antropometricas, biohumorales, clmicas y neurofuncionales y la ingesta nutricional tanto en el momento inicial como al alta.

En el momento inicial, los pacientes teman un peso corporal (PC) normal (IMC = 23,7 ± 2,8 kg/m2) pero con una perdida de peso promedio de 5,3% con respecto al peso corporal antes del accidente cerebrovascular. Los sujetos mostraron perdidas severas de capacidad ffsica (FIM: -74% del valor normal, en promedio) y capacidad de deglucion (promedio de DOSS: -71% en promedio). Se observo disfagia moderada y severa (DOSS<3) en 38% de los sujetos. Estuvo presente Inflamacion sistemica leve (niveles promedio de CRP 2,5 veces mas altos que el valor normal). La inflamacion se asocio con la reduccion de niveles de las protemas negativas circulantes (albumina, prealbumina, transferrina) de la respuesta de fase aguda y con incrementos de las concentraciones sericas de las positivas (sistema de globulina alfa-1, haptoglobulina, fibrinogeno) y con glucosa en sangre en la parte superior lfmite de los valores normales (Tabla 8).

Al alta, el PC disminuyo adicionalmente (disminucion promedio: -1,5 kg, p <0,02). Esto fue compatible con mejoras significativas tanto en la discapacidad ffsica (aumento promedio de FIM: +69%, p <0,001) como en la disfagia (aumento promedio del DOSS: puntuacion de +1,19; p <0,001). La mejora de la disfagia se observo en 30 pacientes

(71,4%) (16 en sujetos con placebo y 14 con EAA), mientras que se encontro disfagia estable en 28,6% de los pacientes.

La inflamacion todavfa estaba presente pero se asocio con reduccion significativa de los niveles sericos del sistema anti-proteasa (alfa-1 globulina de 311 mgdl'1 a 282 mgdl'1 de promedio; p = 0,031), haptoglobina (p <0,001) y 5 aumento de las concentraciones sericas de protemas negativas circulantes de la respuesta de fase aguda (Tabla 8). La glucosa plasmatica disminuyo significativamente y se normalizo (p = 0,008).

Durante la rehabilitacion, los sujetos que mejoraron y aquellos que no mejoraron la disfagia desarrollaron un numero similar de episodios de infeccion (1,8 ± 0,4 vs 1,6 ± 0,5, respectivamente; ns).

Tabla 8

Variables: Pacientes con accidente cerebrovascular (n = 42)

: valores normales Momento inicial Alta nivel de p

Demograficas

Hombre/Mujer: - 27/15 - -

Edad (anos): - 71±9 - -

Antropometricas

Peso corporal real (kg): - 65,4±14,2 63,9±13,4 p = 0,02

Peso corporal real/habitual (%): - 94,7±6,5 92,7±8,9 p = 0,5

IMC (kg/m2): - 23,7±2,8 23,1±2,9 CD o' II Q_

Sangre/suero/plasma

ESR 1a hr (mm): 2-20 46,7±35,2 38,2±30,6 CM o~ II Q_

Hemoglobina (g/dl): F> 12; M> 13 12,4±1,9 12,1±1,2 p = 0,24

Urea (mg/dl): 20-40 43,9±29,6 35,9±14,9 p = 0,09

Creatinina (mg/dl): 0,7-1,2 0,95±0,29 0,94±0,25 p = 0,76

Glucosa (mg/dl): 80-110 109±20,5 95±13 p = 0,008

Variables: Pacientes con accidente cerebrovascular (n = 42)

: valores normales Momento inicial Alta nivel de p

Protema C-reactiva (CRP) (mg/dl): <0,8 2,02±2,4 1,33±2,4 p = 0,17

Fibrinogeno (mg/dl): 230-550 433,2±104 381±80 p = 0,001

Haptoglobina (mg/dl): 30-200 267±131,7 199,7±92,8 p <0,001

a1 globulina (mg/dl): 210-350 311±134 282±116 p = 0,031

Albumina (g/dl): 4,02-4,76 2,89±0,52 3,2±0,46 p <0,001

Prealbumina (mg/dl): 18-30 17,8±5,1 19,5±5,9 p = 0,058

Transferrina (mg/dl): 202-364 178±32,7 195,5±35,8 p = 0,001

Globulos blancos totales (TWC) (Num./mm3): 4000-9000 7313±2192 6086±1632 p = 0,004

Neutrofilos Num./mm3 % TWC: 1800-8000 45-75 4909±1924 65,86±10,6 3697±1374 59,5±9,3 p = 0,001 p <0,001

Linfocitos Num./mm3: 700-3700 1505±538 1688±557 p = 0,02

% TWC: 20-47 21,7±8,9 28,6±9,2 p <0,001

Razon de neutrofilos/linfocitos: 1,5-3,0* 3,76±2,07 2,43±1,3 p <0,001

Funcion neurologica

Puntuacion FIM: 125 33,02±17,8 55,9±26,6 p <0,001

Puntuacion DOSS: 7 2,38±1,4 3,57±1,59 p <0,001

Nutricion (PEG o NT **)

Energfa (kcal/d) (kcal/kg): >25 1350±195 20,6±1,8 1450±210 22,7±3,4 p = 0,9 p = 0,08

Protema (g/d) (g/kg): >1,1 63,5±8,9 0,971±0,19 62±10,5 0,97±0,17 p = 0,2 p = 0,1

Hidratos de carbono (g/d) (g/kg): 2,5-4 143±38 2,2±0,4 146±35 2,3±0,6 p = 0,1 p = 0,2

Lfpidos (g/d) (g/kg): <1 55,4±10 0,847±0,18 56,1±12 0,88±0,2 p = 0,15 p = 0,09

Los datos se expresan como media ± desviacion tipica (DT), Analisis estad^stico: Prueba t de Student pareada, IMC: mdice de masa corporal; ESR: Tasa de sedimentacion eritrocitica; FIM: medida de independencia funcional; DOSS: Resultado de Disfagia y Escala de Gravedad

b) Recuentos de Linf, N circulantes y razon N/Linf

5 La Tabla 8 muestra que, al inicio del estudio, los pacientes teman recuentos totales normales de globulos blancos (TWC), Linf y N, a pesar de la inflamacion sistemica, Sin embargo, la razon N/Linf resulto mayor (3,76 ± 2,07) que el valor normal del laboratorio de los autores de la presente invencion (<3).

En el momento del alta, se encontraron reducciones significativas de los recuentos en el momento inicial de TWC (p = 0,004) y N (p = 0,001) mientras que el recuento de Linf aumento (p = 0,02), Por lo tanto, la razon N/Linf disminuyo 10 significativamente a 2,43 ± 1,3 (p <0,001) y se normalizo,

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c) Relaciones entre Linf circulantes, la razon N/Linf y las pruebas de funcion neurologica durante la rehabilitacion

Los recuentos de Linf absolutos y el % de Linf se correlacionaron positivamente con DOSS (r = +0,235, p = 0,04 y r = +0,224, p = 0,05, respectivamente) y negativamente con el marcador de inflamacion en CRP (r = -0,265, p = 0,02 y r = -0,484, p = 0,0001 respectivamente). Los recuentos de N se relacionaron positivamente con ln CRP (r = +0,37, p = 0,001) y mostraron una ligera asociacion negativa con la capacidad ffsica (FIM, r = -0,20, p = 0,07). No se encontro correlacion entre N y DOSS. Los Linf y N tuvieron una correlacion fuertemente negativa (r = - 0,926, p <0,001), La razon N/Linf estaba en relacion inversa con la capacidad ffsica (r = -0,262, p = 0,02) y la capacidad de deglucion (r = -0,279, p = 0,01) pero se asocio positivamente con ln CRP (r = +0,514, p = 0,0001). Los resultados muestran una correlacion positiva entre FIM y dOsS (r= +0,78, p <0,0001).

Para entender mejor la relacion entre los cambios a lo largo del tiempo de las celulas inmunitarias circulantes y la disfagia, se estratifico toda la poblacion de accidente cerebrovascular en un primer grupo que, despues de la Rehabilitacion, exhibio mejora de la disfagia (n = 30 sujetos) y en un segundo grupo en el que no mejoraba la disfagia (n = 12 sujetos). La Tabla 9 muestra los cambios de algunas variables entre sujetos con disfagia mejorada y no mejorada,

Estas variables se sometieron a ensayo simultaneamente en un modelo de regresion logfstica que finalmente mostro que solo el % de Linf se asocio significativamente con una mejor capacidad de deglucion (p = 0,01). En lmea con este hallazgo, los cambios a lo largo del tipo del % de Linf y DOSS se correlacionaron positivamente (p = 0,015, Figura 3, panel a),

Tabla 9

: Cambios de la disfagia a lo largo del tiempo

Variables: Mejora n = 30 Sin mejora n = 12 valor p

Linfocitos (% TWC): + 10,35 ± 11,55 -2,1 ± 12,69 0,004

ESR 1a hr (mm): -14,26 ± 45,92 + 19,27 ±28,79 0,033

Protema C-reactiva (CRP) (mg/dl): -1,22 ± 2,9 +0,61 ± 2,29 0,05

Prealbumina (mg/dl): +2,22 ± 7,49 -3,17 ± 8,07 0,05

Puntuacion FIM: +26,7 ± 19,84 + 13,17 ± 15,56 0,04

d) Efectos de la complementacion con EAA sobre los Linf y la disfagia

Al inicio del estudio, los grupos con EAA y placebo fueron similares para todas las variables consideradas, excepto por las concentraciones sericas de alfa-1 globulina mas altas en el grupo placebo que en el grupo con EAA (p <0,02) (Tabla 10). Durante el penodo de rehabilitacion, los cambios a lo largo del tiempo de todas las variables consideradas (Tabla 11) resultaron similares entre los dos grupos de pacientes excepto la alfa-1 globulina que disminuyo en pacientes con placebo (interaccion p = 0,01) y para la razon N/Linf cuya disminucion fue mas pronunciada en el grupo con EAA (interaccion p = 0,04).

Tabla 10

Variables: Placebo EAA valor p

Peso corporal real (kg): 65,63±15,61 65,17±13,39 1,0

ESR 1a hr (mm): 59,88±32,0 38,54±35,7 0,08

Hemoglobina (g/dl): 12,32±1,61 12,41±2,07 1,0

Urea (mg/dl): 42,9±24,8 44,78±33,97 0,9

Variables: Placebo EAA valor p

Creatinina (mg/dl): 0,89±0,31 0,99±0,28 0,7

Glucosa (mg/dl): 108,3±17,3 110,3±23,4 0,8

Protema C-reactiva (CRP) (mg/dl): 2,21±2,66 1,86±2,23 0,4

ln (CRP): 0,28±1,09 -0,10±1,23 0,6

Fibrinogeno (mg/dl): 467,1±121,5 405,75±81,01 0,5

Haptoglobina (mg/dl): 306±138,8 237,6±121,28 0,4

a1 globulina (mg/dl): 373,3±143,6 244,5±87,4 0,02

Albumina (g/dl): 2,83±0,39 2,93±0,62 0,8

Prealbumina (mg/dl): 17,5±6,3 18,04±4,29 0,9

Transferrina (mg/dl): 181,1±27,99 176,0±36,57 0,8

Globulos blancos totales (TWC) (Num./mm3): 7664,3±1814,5 7033,5±2464,4 0,4

Neutrofilos (% TWC): 66,8±6,9 65,09±13,08 0,8

Linfocitos (% TWC): 20,1±5,8 23,11±10,89 0,7

Relacion de neutrofilos/Linf: 3,68±1,45 3,82±1,2 0,9

Puntuacion DOSS: 2,53±1,39 2,26±1,48 0,8

Puntuacion FIM: 32,58±15,98 33,39±19,46 0,9

Tabla 11

Variables: Placebo EAA

: valores normales Momento inicial Alta Momento inicial Alta nivel p

Demograficas

Hombre/Mujer: - 15/6 - 12/9 - -

Edad (anos): - 73,5±8,6 - 67,5±10,5 -

Antropometricas

Peso corporal real (kg): - 65,63±15,61 64,1±15,1 65,17±13,39 63,83±12,14 p = 0,2

Peso corporal real/habitual (%): - 93,8±7,5 93,6±9 95,9±5,8 92,9±8,9 p = 0,3

IMC (kg/m2): - 24,8±3,2 23,2±3 22,7±2,6 23,1±2,9 p=0,2

Sangre/suero/plasma

ESR 1a hr (mm): 2-20 59,88±32,0 39,7±26,5 38,54±35,7 37,18±33,9 p=0,2

Hemoglobina (g/dl): F> 12; M> 13 12,32±1,61 12,1±0,98 12,41±2,07 12,03±1,35 p = 0,9

Urea (mg/dl): 20-40 42,9±24,8 34,4±13,2 44,78±33,97 37,17±16,46 p = 0,8

Creatinina (mg/dl): 0,7-1,2 0,89±0,31 0,95±0,28 0,99±0,28 0,93±0,23 p = 0,09

Glucosa (mg/dl): 80-110 108,3±17,3 97,7±4,1 110,3±23,4 93,1±12,11 p = 0,5

Protelna C-reactiva (CRP) (mg/dl): <0,3 2,21±2,66 1,28±2,12 1,86±2,23 1,37±2,74 p = 0,7

ln CRAP: 0,28±1,09 -0,62±1,32 -0,10±1,23 -0,78±1,25 p = 0,7

Fibrinogeno (mg/dl): 230-550 467,1±121,5 392,1±74,5 405,75±81,01 372,38±85,85 p = 0,8

Haptoglobina (mg/dl): 30-200 306±138,8 233,7±90,5 237,6±121,28 174,2±88,24 p = 0,6

a1 globulina (mg/dl): 210-350 373,3±143,6 314,2±133 244,5±87,4 247,3±87,9 p = 0,01

Albumina (g/dl): 4,02-4,76 2,83±0,39 3,18±0,39 2,93±0,62 3,28±0,52 CD o' II Q.

Prealbumina (mg/dl): 18-30 17,5±6,3 18,6±5,1 18,04±4,29 20,3±6,3 CO o' II Q.

Transferrina (mg/dl): 202-364 181,1±27,99 195,5±33,5 176,0±36,57 195,56±38,51 p = 0,9

Globulos blancos totales (TWC) (Num./mm3): 4000-9000 7664,3±1814,5 6404,4±144 6,1 7033,5±2464,4 5832,5±1762,6 p = 0,3

Neutrofilos

Num./mm3: 1800-8000 5182,95±1605,1 3979,99±13 59,4 4678,79±2174,35 3459,08±1377,34 p = 0,5

% TWC): 45-75 66,8±6,9 61,3±8,4 65,09±13,08 57,92±9,97 p = 0,7

Variables: Placebo EAA

: valores normales Momento inicial Alta Momento inicial Alta nivel p

Linfocitos

Num./mm3: 700-3700 1502,98±485,5 1702,88±50 4,44 1506,83±592,31 1675,71±612,61 p = 0,7

% TWC: 20-47 20,1±5,8 27,3±8,0 23,11±10,89 29,67±10,1 CO o' II Q.

Razon de neutrofilos/Linf: 1,5-3,1 3,68±1,45 2,60±1,46 3,82±1,2 2,30±1,18 p = 0,04

Funcion neurologica

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Puntuacion FIM: 125 32,58±15,98 57,37±29,3 4 33,39±19,46 54,65±24,81 CO o' II Q.

Puntuacion DOSS: 7 2,53±1,39 4,05±1,39 2,26±1,48 3,17±1,66 p = 0,1

Nutricion

Energia (kcal/d): 1405±205 1557±206 1355±189 1472±215 p = 0,9

(kcal/kg): >25 21,3±2,1 24,4±3,9 20,6±1,5 23,0±3,05 p = 0,9

Proteina (g/d): 62±7,9 61,5±8,5 64,9±9,1 62,8±11,4 p = 0,8

(g/kg): >1,1 0,942±0,2 0,964±0,19 0,99±0,18 0,98±0,16 p = 0,7

Hidratos de carbono (g/d): 150±41 148±39 138±35 149,5±31,1 p = 0,2

(g/kg): 2,5-4 2,28±0,5 2,32±0,7 2,1±0,3 2,33±0,5 p = 0,8

Lipidos (g/d): 50,7±8,5 51,5±10,9 60,1±11,3 60,5±12,8 p = 0,5

(g/kg): <1 0,77±0,2 0,81±0,19 0,916±0,16 0,944±0,21 p = 0,7

Los valores se expresan como media ± desviacion tipica. Analisis estad^stico: Analisis de varianza de medidas repetidas. Solo se informa sobre el nivel p del termino de interaccion (tiempo *tratamiento). Nivel de significacion establecido en p <0,05

En ambos grupos, las mejoras de la disfagia se relacionaron positivamente con las mejoras en % de Linf (Figura 3, paneles b y c), pero la asociacion fue mas evidente en el grupo con EAA lo que sugiere que la asociacion observada en toda la poblacion de accidente cerebrovascular (Figura 3, panel a) se atribuye principalmente al tratamiento con EAA.

El estudio muestra que durante la etapa subaguda del accidente cerebrovascular isquemico, los pacientes que ingresaron en el Instituto de Rehabilitacion teman recuentos de Linf y de N en la sangre periferica normales, pero una razon N/Linf alta. Despues de la rehabilitacion, la razon N/Linf se normalizo debido a la disminucion del recuento de N y al aumento del recuento de Linf. Ademas, el estudio muestra que el aumento del % de Linf en sangre periferica se asocia significativamente con una mejona en la disfagia y que esta relacion se potencia al complementar los aminoacidos esenciales (EAA) a los pacientes.

1) Recuentos de LinfyN circulantes, razon N/Linf

El estudio indica un perfil normal de recuentos de globulos blancos totales en sangre, Linf y N con un leve aumento de la razon N/Linf.

Durante la rehabilitacion se produjo un descenso de la tasa de inflamacion aguda posterior con un impacto positivo en el estado clmico-metabolico del paciente. De hecho, la reduccion en la razon N/Linf se asocio con mejoras del paciente en discapacidades ffsicas y de deglucion, en niveles circulantes de las protemas negativas de la respuesta de fase aguda, que pueden influir en la reparacion cerebral. Ademas, mejoro la concentracion de glucosa en plasma de los pacientes, lo que indica una reduccion del estado de resistencia a la insulina.

El perfil sangumeo de las celulas inmunitarias durante el accidente cerebrovascular subagudo es el opuesto al descrito en la fase aguda o inmediatamente post-aguda de la isquemia cerebral. En la isquemia aguda, el recuento total de Linf y N aumenta y el recuento de Linf disminuye y pocos dfas despues del accidente cerebrovascular, se produce la inhibicion de la proliferacion/actividad de los Linf por el efecto supresor del sistema nervioso autonomo activado en exceso en el bazo y los ganglios linfaticos y la actividad inhibidora directa ejercida por los N en los Linf.

A diferencia de la etapa aguda del accidente cerebrovascular en la que la reduccion del sistema inmunologico adaptativo es beneficiosa para los pacientes, durante el accidente cerebrovascular subagudo la mejora del sistema inmunologico adaptativo no solo no es perjudicial sino que tambien puede fomentar la neurorregeneracion. Los hallazgos del presente estudio documentan que la restauracion de la funcion del sistema inmunitario estuvo acompanada de una mejona en la FIM tanto en pacientes con accidente cerebrovascular como con lesion de la medula espinal.

Es posible que el aumento de los Linf circulante observado en pacientes subagudos pueda deberse a la reduccion de la produccion de corticosteroides despues de una reduccion de la tasa de inflamacion, ya que los niveles elevados de corticosteroides (y metanefrina) se asocian con linfopenia despues de un infarto cerebral masivo. Los linfocitos expresan mas receptores de glucocorticoides que los granulocitos y los monocitos. El bloqueo de estos

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receptores previene la linfopenia. Aunque los niveles circulantes de corticosteroides no se determinaron en el estudio actual, la normalizacion de la glucemia durante la rehabilitacion, que indica una resistencia reducida a la insulina, sugiere una reduccion de la produccion de corticosteroides. Al igual que en la isquemia aguda, los N influyen en la gravedad del accidente cerebrovascular, la disminucion de los N durante la rehabilitacion podna favorecer los procesos de neuroreparacion y neuroregeneracion. En el presente estudio, esto es sugerido indirectamente por la correlacion negativa encontrada entre la razon N/Linf y la recuperacion de las discapacidades ffsicas (FIM) y la deglucion (DOSS). Esto sugiere que cuanto menor es la inflamacion, mayor es la capacidad de deglucion.

Incluso si los sistemas inmunologicos innato y adaptativo cooperan mutuamente para asegurar la mejor respuesta inmunologica despues de la inflamacion inducida por isquemia cerebral, los Ns y los Linf se correlacionan inversamente porque los Ns pueden inhibir el numero y la actividad de los Linf.

En smtesis, el estudio sugiere que durante la accidente cerebrovascular subagudo la inmunidad adaptativa puede ser predominante en el sistema inmunologico innato y puede asociarse con la recuperacion de la funcion neurologica del paciente, mientras que la persistencia de una mayor tasa de inflamacion puede ser perjudicial para la recuperacion de la deglucion.

2) Complementacion con EAA y la relacion entre el sistema inmunologico adaptativo y la funcion neurologica

El estudio muestra que los EAA se asocian con una reduccion significativa de la razon N/Linf en sangre y una mejora de la relacion entre los ciclos de tiempo mejorados de % Linf y DOSS. Por lo tanto, los EAA influyen tanto en la inmunidad sangumea como en los procesos de neuroreparacion. Dada la actividad metabolica de los EAA, estos sustratos promueven estos procesos en virtud de varios mecanismos.

En primer lugar, los EAA pueden inducir directamente la smtesis de protemas en las celulas inmunologicas para la proliferacion y duplicacion de Linf.

Cuando los N prevalecen sobre los Linf, como en la isquemia aguda y en la fase de ingreso de los pacientes a la rehabilitacion, la actividad fagocffica de los N circulantes puede tener un impacto negativo en la recuperacion de la deglucion. En el presente estudio, esto se destaca por la correlacion negativa encontrada entre la razon N/Linf y la capacidad de deglucion. Por lo tanto, el estudio sugiere que los EAA cambian el perfil de inmunidad a favor de la inmunidad adaptativa sobre el patron inflamatorio.

En segundo lugar, la smtesis de protemas inducida por EAA mejora directamente la capacidad de deglucion al afectar los mecanismos subyacentes a la deglucion normal tales como la actividad interneuronal y/o el centro de deglucion y/o la funcion neuromuscular periferica de la deglucion.

En tercer lugar, el estado anabolico corporal inducido por EAA es de suma importancia para la remodelacion y la funcion del cerebro. En el estudio, el estado anabolico mejorado, a pesar de una ligera perdida del peso corporal inicial, se denoto por la restauracion de la smtesis hepatica de las protemas negativas de la respuesta de fase aguda, tales como albumina, transferrina y prealbumina. Observese que estas protemas per se puede desempenar un papel en la reparacion/regeneracion del cerebro y la reactivacion de redes neuronales.

El estudio muestra que mas de 28% de los pacientes no mejoraron la disfagia durante la rehabilitacion. Esto podna deberse a la ausencia de excitabilidad cortical en el hemisferio no danado. Esta hipotesis se basa en lo siguiente: 1) la musculatura de deglucion de esta representada en cada hemisferio pero con marcada asimetna interhemisferica; 2) la aparicion de disfagia esta relacionada con el tamano de la proyeccion farmgea en el hemisferio intacto.

El estudio muestra que las capacidades ffsicas (FIM) y de deglucion (DOSS) estan interrelacionadas. El hecho de que en el analisis de regresion logfstica, el resultado de disfagia se asociara principalmente con % de Linf y no con FIM sugiere que la mejora en la disfagia depende no solo de la mejora general de las redes neuronales, como en individuos con placebo, sino que tambien esta mediada por aumento actividad del sistema inmunologico adaptativo en la remodelacion cerebral, como en pacientes con EAA.

Ademas, los datos experimentales resaltan la presencia de una correlacion positiva entre el valor de la razon N/Linf y la concentracion de EAA en la sangre arterial, principalmente los aminoacidos esenciales ramificados (leucina, isoleucina y valina).

Por el contrario, las correlaciones entre el valor de la razon N/Linf y la concentracion total de aminoacidos en la sangre arterial, asf como la correlacion entre el valor de la razon N/Linf y la concentracion total de aminoacidos en la sangre venosa no son significativas .

La explicacion fisiopatologica de lo anterior radica en el hecho de que cuanto mayores son los procesos inflamatorios (alta razon N/Linf) mayor es el recambio de protemas multidistritales (se sintetizan altas cantidades de mediadores proteicos de la inflamacion, por ejemplo, citoquinas) y por lo tanto el mayor es la necesidad de tener una concentracion adecuada, especialmente de aminoacidos esenciales en el torrente sangumeo arterial sistemico, para la smtesis de protemas, mientras que la sangre venosa refleja el flujo del catabolismo muscular.

REFERENCIAS

1. R. Aquilani, M. Boselli, P. Baiardi, et al., "Is stroke rehabilitation a metabolic problem?" Brain Inj, vol. 28, num. 2, pag. 161-173, 2014.

2. R. Aquilani, M. T. La Rovere, O. Febo, et al., "Preserved muscle protein metabolism in obese patients with chronic 5 heart failure" Int J Cardiol, vol. 160, num. 2, pag. 102-108, 2012.

3. Z. Liu y E. J. Barrett, "Human protein metabolism: its measurement and regulation" Am JPhysiol Endocrinol Metab, vol. 283, num. 6, pag. E1105-E1112, 2002.

4. W. C. Chumlea, A. F. Roche, y M. L. Steinbaugh, "Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age" J Am Geriatr Soc, vol. 33, num. 2, pag. 116-120, 1985.

10 5. R. A. Keith, C. V. Granger, B. B. Hamilton, y F. S. Sherwin, "The functional independence measure: a new tool for

rehabilitation" En: M. G. Eisenberg, R. C. Grzesiak, eds. Advances in Clinical Rehabilitation, Vol. I. New York: Springer-Verlag, pag. 6-18, 1987.

6. K. H. O'Neil, M. Purdy, J. Falk, y L. Gallo, "The Dysphagia Outcome and Severity Scale" Dysphagia, vol. 14, num. 3, pag. 139-145, 1999.

15 7. E. Carnevale y L. Marletta. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione, INRAN. Tabelle di

composizione degli alimenti. Roma, Itala: Istituto Superiore Nazionale della Nutrizione; 1989.

8. R. Aquilani, R. Tramarin, R. F. Pedretti, et al., "Despite good compliance, very low fat diet alone does not achieve recommended cholesterol goals in outpatients with coronary heart disease" Eur Heart J, vol. 20, num. 14, pag. 10201029, 1999.

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REIVINDICACIONES

1. Una composicion para su uso en el tratamiento de un estado de inflamacion sistemica en pacientes con accidente cerebrovascular con disfagia, comprendiendo la composicion un agente activo, consistiendo dicho agente activo en los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina, histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina,

comprendiendo la composicion uno o mas agentes espesantes en una cantidad entre 10% y 50% en peso, mas preferiblemente entre 20% y 30% en peso, con respecto al peso de agente activo.
2. Una composicion para su uso de acuerdo con la reivindicacion 1, en donde los agentes espesantes se seleccionan entre goma de xantano, metilhidroxipropilcelulosa, goma konjak, glucomanano konjak, goma Arabiga (goma de Acacia), almidones modificados.
3. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde la razon en peso de leucina:isoleucina: valina es equivalente a 2:1:1.
4. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde

- la razon en peso de isoleucina:leucina esta comprendida en el intervalo de 0,2-0,7, preferiblemente entre 0,4-0,6, y/o

- la razon en peso de valina:leucina esta comprendida en el intervalo de 0,2-0,8, preferiblemente entre 0,40,7.
5. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde

- la razon en peso de treonina:leucina esta comprendida en el intervalo de 0,15-0,50, preferiblemente entre 0,20-0,45, y/o

- la razon en peso de lisina:leucina esta comprendida en el intervalo de 0,15-0,60, preferiblemente entre 0,30-0,55.
6. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho agente activo esta libre de arginina.
7. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho agente activo esta libre de serina, prolina, glicina, alanina, acido glutamico.
8. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde la composicion comprende adicionalmente una o mas vitaminas, seleccionadas preferiblemente del grupo de las vitaminas B, tales como vitamina B1 y/o vitamina B6.
9. Una composicion para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde la composicion comprende adicionalmente hidratos de carbono, aditivos y/o sustancias aromatizantes.
10. Una composicion para su uso en el tratamiento de un estado inflamatorio sistemico en pacientes con accidente cerebrovascular, comprendiendo la composicion un agente activo, consistiendo dicho agente activo en los aminoacidos leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina, histidina, fenilalanina, metionina, triptofano, tirosina, cistina.

Evaluado para determinar la elegibilidad (n = 67)

Excluidos n = 29

Fig. 1

'Insuficiencia cardiaca cronica n = 11 * Sindrome coronario agudo n = 1 'v > Insiif.renal aguda/cronica n = 4

Aleatorizado (n = 39) * Ciru9'a P°r cancer n = 1

■ Ulcera por presion n = 2

■ Diabetes n = 7

■ Distiroidismo n = 2

Asignacion , Terapia con esteroides n = 1

CO GO

l Intervencion (n=19) AA esenciales 8 g/d Seguimiento 1 Placebo (n = 19)

I Abandono del seguimiento n = 0 Intervencion interumpida n = 0 Analisis 1 Abandono del seguimiento n = 0 Intervencion interumpida n = 0

l Analizado n = 19 Excluido del analisis n = 0 Analizado n = 19 Excluido del analisis n = 0