ES2320942T3 - Dispositivo de examen de oido con sensor de temperatura. - Google Patents
Dispositivo de examen de oido con sensor de temperatura. Download PDFInfo
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Abstract
Instrumento médico para analizar el oído de un sujeto, que comprende: un sensor (32) de temperatura para medir la temperatura (34) corporal del sujeto y proporcionar una primera señal (36) indicativa de la misma; un detector (20, 28) de fluido para detectar la presencia de fluido en el oído para proporcionar una segunda señal indicativa de la misma; y un controlador (38) conectado al sensor (32) de temperatura y al detector de fluido para controlar la adquisición de las señales primera y segunda.
Description
Dispositivo de examen de oído con sensor de
temperatura.
Un dispositivo que ha llegado a ser generalmente
aceptado y que normalmente usan médicos y otros profesionales
sanitarios se conoce como termómetro de radiación, o termómetro de
infrarrojos. Tales dispositivos están disponibles comercialmente en
Thermoscan, Inc. de San Diego, California. Dispositivos de este
tipo se describen, por ejemplo, en las patentes estadounidenses
números 5.368.038 (Fraden), 4.797.840 (Fraden), 4.479.931
(Mooradian), 5.127.742 (Fraden), 5.178.464 (Fraden), 5.626.147
(Lackey), 4.895.164 (Wood) y 5.199.436 (Pompei). Un termómetro de
radiación detecta de manera no invasiva radiación térmica
procedente de la membrana timpánica con el fin de determinar la
temperatura corporal del paciente. Una lectura de temperatura
realizada con este dispositivo puede variar dependiendo del ángulo
y profundidad de colocación de la punta del dispositivo con
respecto al canal auditivo. En particular, la relación geométrica
entre el sensor y la membrana timpánica influye en la lectura final
por el sensor en funcionamiento. El campo de visión del dispositivo
cuando está detectando radiación térmica también afecta a la
lectura de temperatura. La tecnología descrita en la patente
estadounidense n.º 5.626.147 (Lackey) busca resolver estos
problemas usando una geometría de sensor que tiene campos de visión
anchos y estrechos y una tabla de consulta con valores correctivos
para proporcionar una salida indicativa de la temperatura
corporal.
Otro dispositivo que se usa para diagnosticar
patologías auditivas se conoce como reflectómetro acústico. Tales
dispositivos están disponibles comercialmente en MDI Instruments,
Inc. de Woburn, Massachusetts bajo las marcas "EARCHECK" y
"EARCHECK PRO". Dispositivos de este tipo se describen, por
ejemplo, en las patentes estadounidenses números 4.601.295 (Teele),
4.459.966 (Teele) y 5.699.809 (Combs et al.), de las que
todas están cedidas a MDI Instruments, Inc. Las patentes
estadounidenses números 5.594.174 (Keefe) y 5.651.371 (Keefe)
también describen un dispositivo para medir reflectancia acústica
de una manera que permite medir por separado las señales acústicas
incidentes y reflejadas. Un reflectómetro acústico mide ondas
sonoras emitidas procedentes del oído en respuesta a un estímulo
aplicado al oído. La reflectancia medida puede analizarse para
determinar la posibilidad de que haya fluido presente en el oído
medio. Sin corrección o análisis de señal apropiado, las medidas
realizadas usando un reflectómetro acústico también pueden verse
afectadas por la línea de visión desde la punta del dispositivo a
la membrana timpánica. Aunque la patente estadounidense 5.699.809
(Combs et al.) describe un dispositivo en el que la salida
es sustancialmente independiente de la línea de visión, el
dispositivo determina principalmente la posibilidad de que haya
fluido presente en el oído. Sin embargo, en la detección de otitis
media aguda (OMA), otitis media con derrame (OMD) o infección de
oído grave, la presencia de fluido es sólo un factor en el
diagnóstico.
Una indicación mejorada de una afección del oído
de un sujeto, tal como un ser humano u otro mamífero, se
proporciona combinando dos o más mediciones tal como la temperatura
corporal, detección de fluido en el oído (por ejemplo por
reflectancia acústica), y/o una característica de cualquier fluido
en el oído. Los resultados de dos cualesquiera de estas mediciones
pueden combinarse para proporcionar información de diagnóstico
mejorada.
La combinación de temperatura corporal medida y
una posibilidad determinada de que haya fluido presente en el oído
proporciona información de diagnóstico mejorada relativa al riesgo
de una infección de oído. En particular, si un sujeto tiene una
temperatura corporal elevada y la posibilidad de que haya fluido
presente en el oído es alta, el dispositivo puede proporcionar una
indicación de un riesgo de infección de oído. La presencia de
fluido puede detectarse usando reflectometría acústica,
timpanometría, otoscopia neumática, emisiones otoacústicas u otro
mecanismo. Si se mide la temperatura en el oído, por ejemplo usando
termometría de radiación, puede usarse la instrumentación combinada
para mejorar la alineación entre el dispositivo y la membrana
timpánica, mejorando de este modo la precisión tanto de la medición
de temperatura como de la detección de fluido.
La detección química de características de
cualquier fluido en el oído puede combinarse con la detección de
fluido o medición de temperatura corporal, o ambos, para
proporcionar un diagnóstico mejorado de patologías auditivas. La
detección química determina una característica del fluido, tal como
si hay una bacteria o un virus presentes. El dispositivo puede
proporcionar información de diagnóstico procedente de las
características del fluido detectadas, la posibilidad medida de que
haya fluido presente en el oído y/o la temperatura corporal medida
para indicar el riesgo de una infección de oído. Por ejemplo, el
dispositivo puede determinar si cualquier fluido presente está
infectado, y/o puede identificar bacterias en el fluido.
Por consiguiente, en un aspecto un instrumento
médico para analizar el oído de un sujeto incluye un sensor de
temperatura para medir la temperatura corporal del sujeto y
proporcionar una primera señal indicativa de la misma. Un detector
de fluido detecta la presencia de fluido en el oído para
proporcionar una segunda señal indicativa de la misma. Un
controlador está conectado al sensor de temperatura y el detector
de fluido para controlar la adquisición de las señales primera y
segunda. Un procesador puede conectarse para recibir las señales
primera y segunda para determinar, usando la temperatura corporal
medida y la presencia detectada de fluido en el oído, una
indicación de una afección del oído del sujeto. Puede usarse una
agrupación de sensores químicos sensibles a una característica del
fluido, para proporcionar una tercera señal indicativa de la misma.
El controlador estaría conectado además a la agrupación de sensores
químicos para controlar la adquisición de la tercera señal.
De manera similar, otro aspecto es un
procedimiento para analizar el oído según la reivindicación 18.
En diversas realizaciones, puede detectarse
fluido en el oído usando un transductor acústico para generar
energía acústica en el oído. Un micrófono detecta energía acústica
procedente del oído. Pueden usarse un reflectómetro acústico, que
comprende un transductor acústico para generar ondas acústicas en
una pluralidad de frecuencias y un micrófono para recibir señales
acústicas reflejadas procedentes del oído, para proporcionar una
señal de salida. Puede usarse también un timpanómetro, otoscopio
neumático, emisiones otoacústicas u otro mecanismo para detectar
fluido.
En diversas realizaciones, puede determinarse la
temperatura corporal usando un sensor de radiación para detectar
radiación térmica procedente del oído y proporcionar una señal
indicativa de la misma. Otro mecanismo, tal como un termistor u
otro dispositivo sensible a la temperatura, también puede usarse
para medir la temperatura corporal, tal como en la boca, recto o
sobre la superficie de la piel. Una temperatura corporal medida
puede introducirse manualmente en el dispositivo.
Las diversas combinaciones de mediciones
proporcionan una indicación de un riesgo de una infección de oído.
En particular, si se detecta fluido en el oído y el sujeto tiene
una temperatura corporal elevada, puede proporcionarse una
indicación de un riesgo de una infección de oído. Si se detectan
una bacteria o virus u otra característica negativa de fluido en el
oído, puede proporcionarse una indicación de un riesgo de una
infección de oído. Si se detectan una bacteria o virus u otra
característica negativa en el oído y el sujeto tiene una
temperatura corporal elevada, puede proporcionarse una indicación de
un riesgo de una infección de oído. Si se detectan una bacteria o
virus u otra característica negativa y fluido en el oído, y el
sujeto tiene una temperatura corporal elevada, puede proporcionarse
una indicación de un riesgo de una infección de oído.
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En los dibujos:
la figura 1 es un diagrama de bloques de los
componentes electrónicos de la agrupación de sensores químicos,
detector de fluido y sensor de temperatura combinados;
la figura 2 es un diagrama que ilustra la
reflectancia acústica de un oído sano;
la figura 3 ilustra la reflectancia acústica y
un oído que tiene fluido detrás de la membrana timpánica;
la figura 4 es un diagrama de cabeza de prueba
que puede usarse para reflectancia acústica;
la figura 5 es un diagrama de bloques que
describe un circuito electrónico para medir reflectancia
acústica;
la figura 6 es un diagrama que ilustra un
termómetro de radiación;
la figura 7 es un diagrama que ilustra dos
sensores para su uso con termometría de radiación;
la figura 8 es un diagrama que ilustra la
disposición física de la agrupación de sensores químicos, micrófono
del reflectómetro acústico, y el sensor de temperatura dentro de
una cámara acústica para el circuito mostrado en la figura 1;
la figura 9 es un diagrama de flujo que describe
cómo las lecturas procedentes de la agrupación de sensores
químicos, sensor de temperatura, y micrófono para el dispositivo en
las figuras 1 y 8 se coordinan para proporcionar una salida a un
usuario;
la figura 10 es una salida a modo de ejemplo de
las lecturas determinadas por un dispositivo que realiza detección
química de una característica de un fluido;
la figura 11 es una salida a modo de ejemplo de
las lecturas determinadas por un dispositivo que mide reflectancia
acústica;
la figura 12 es una salida a modo de ejemplo de
las lecturas determinadas por un dispositivo que mide
temperatura;
la figura 13 es una tabla de consulta a modo de
ejemplo para proporcionar un diagnóstico basándose tanto en la
temperatura como en una medida de reflectancia acústica;
la figura 14 es una tabla a modo de ejemplo para
visualizar la posibilidad de una infección de oído basándose en
los resultados obtenidos a partir de la tabla de consulta de la
figura 13;
la figura 15 es una tabla a modo de ejemplo para
visualizar la probabilidad de que haya presente fluido en el oído
medio basándose en los resultados obtenidos a partir de la tabla de
consulta de la figura 13;
la figura 16 es una tabla de consulta a modo de
ejemplo para visualizar la posibilidad de una infección de oído
basándose en la identificación de una característica de un fluido y
una medida de reflectancia acústica;
la figura 17 es una tabla de consulta a modo de
ejemplo para visualizar la posibilidad de una infección de oído
basándose en la identificación de una característica de un fluido y
temperatura; y
las figuras 18A y 18B proporcionan una tabla de
consulta a modo de ejemplo para visualizar la posibilidad de una
infección de oído basándose en la identificación de una
característica de un fluido, temperatura y una medida de
reflectancia acústica.
Puede proporcionarse una indicación de una
afección del oído usando dos o más de los siguientes: temperatura
corporal medida, posibilidad determinada de la presencia de fluido
en el oído, y/o cualquier característica determinada de cualquier
fluido en el oído. La característica del fluido puede indicar si el
fluido está infectado. En particular, puede determinarse la
composición bacteriana y viral del fluido. Puede medirse la
temperatura corporal usando un sensor de infrarrojos, o termistor u
otro dispositivo sensible a la temperatura, y puede medirse a
través del oído, boca, recto o la superficie de la piel o usando
cualquier otra medición de la temperatura corporal convencional.
Puede determinarse la posibilidad de que haya fluido presente en la
mitad del oído, por ejemplo, usando reflectancia acústica,
timpanometría, otoscopia neumática, emisión otoacústica u otros
métodos. Si se mide la temperatura corporal a través del oído, por
ejemplo usando termometría de radiación, el sensor de temperatura
puede usarse para alinear el dispositivo con la membrana timpánica,
mejorando de este modo las mediciones de reflectancia acústica y de
temperatura. Las mediciones combinadas y la característica del
fluido detectada, tal como su composición bacteriana y viral,
pueden usarse juntas para mejorar el diagnóstico de afecciones del
oído. En particular, si se detecta fluido en el oído y el sujeto
tiene una temperatura corporal elevada, puede proporcionarse una
indicación de un riesgo de una infección de oído. Si se detectan
bacterias y virus y fluido en el oído, puede proporcionarse una
indicación de un riesgo de una infección de oído. Si se detectan
bacterias y virus en el oído y el sujeto tiene una temperatura
corporal elevada, puede proporcionarse una indicación de un riesgo
de una infección de oído. Si se detectan bacterias y virus y fluido
en el oído, y el sujeto tiene una temperatura corporal elevada,
puede proporcionarse una indicación de un riesgo de una infección
de oído.
La figura 1 ilustra un diagrama de circuito para
un dispositivo que combina reflectometría acústica para detectar
fluido en el oído, un sensor de temperatura que detecta temperatura
en el oído y detección química de una característica de un fluido.
El circuito incluye un transductor 20 acústico que, en respuesta a
entradas 22 desde un controlador 38 de microprocesador, emite ondas
24 acústicas en, por ejemplo, el canal auditivo. Estas ondas 24
acústicas incidentes y ondas 26 acústicas reflejadas se reciben por
un micrófono 28. En algunas realizaciones, es posible separar las
ondas acústicas reflejadas de las ondas acústicas incidentes. El
micrófono 28 proporciona esta medición al controlador 38 de
microprocesador según se indica en 30. Un sensor 32 de temperatura
detecta la temperatura 34 en el oído y proporciona una señal 36 al
controlador 38 de microprocesador. Una agrupación de sensores 31
químicos detecta una característica del fluido 33 en el oído y
proporciona la señal 35 al controlador de microprocesador. Por
ejemplo, la agrupación de sensores químicos puede detectar la
presencia de bacterias y virus específicos.
El controlador 38 de microprocesador recibe una
señal 40 de entrada procedente del usuario que indica si debería
tomarse una lectura. El controlador 38 de microprocesador controla
entonces el transductor acústico, micrófono, sensor de temperatura,
y agrupación de sensores químicos para obtener datos. El
controlador 38 de microprocesador procesa los datos para
proporcionar resultados para su visualización al usuario, por
ejemplo, según el procedimiento descrito en la figura 9 mas
adelante.
Un procedimiento para medir la reflectancia
acústica del oído se describirá en primer lugar en conexión con las
figuras 2 a 5. Se describen reflectómetros acústicos en las
patentes estadounidenses números 4.459.966, 4.601.295, 5.594.174,
5.651.371, y solicitud PCT n.º W096/23293, mencionada anteriormente
y las patentes estadounidenses números 5.919.143, 5.902.252, y la
solicitud PCT n.º W098/23205, publicada el 4 de junio de 1998, y la
patente estadounidense número 5.699.809, publicada el 23 de
diciembre de 1997, e incorporada por la presente por referencia.
Pueden usarse también otras implementaciones.
La figura 2 muestra un oído 100 típico que tiene
una membrana 102 timpánica (un tambor del oído), un canal 104
auditivo, y oído 103 medio. Para medir la reflectancia acústica, se
genera mediante un transductor acústico, mostrado esquemáticamente
en 106, un tono de baja amplitud a una frecuencia dada, indicada
por la línea 105. El transductor acústico genera ondas sonoras para
varias frecuencias, normalmente en el intervalo de 500 hercios a 20
kilohercios, o más en particular, de 1,8 kilohercios a 4,4
kilohercios. La onda sonora de baja amplitud entra en el canal
auditivo y es incidente sobre el tambor 102 del oído. Esta onda
sonora se absorbe en parte y se refleja en parte por las
estructuras del oído, incluyendo la membrana timpánica,
huesecillos, cavidad del oído medio y otros componentes del oído
medio. La amplitud y fase de las ondas sonoras reflejadas
procedentes de estos componentes están en función de la frecuencia
de prueba usada y la impedancia acústica compleja de las
estructuras del oído. En un oído sano, se espera alguna reflexión
mínima procedente de la membrana timpánica y del oído medio. La
impedancia acústica compleja del oído medio, a su vez, depende en
gran medida de las afecciones dentro del oído medio, y en
particular de si hay un derrame, tal como fluido o presión anormal,
en el oído medio. La vibración de un tambor del oído normal absorbe
aproximadamente la mitad de las ondas incidentes, dando como
resultado ondas reflejadas débiles indicadas por una línea 107. Un
micrófono 108 recibe tanto la onda 105 incidente como la onda 107
reflejada y las ondas reflejadas procedentes de los componentes del
oído y como resultado obtiene un vector suma de los valores. En
otras realizaciones, el sonido reflejado puede separares del sonido
incidente.
Con referencia ahora a la figura 3, se muestra
un oído 100 con derrame 110. El derrame de oído medio limita la
vibración del tambor del oído, haciendo que las ondas grandes
reflejadas tengan una amplitud mayor como se indica en 109. La
envolvente de un vector suma de ondas 105 incidentes y ondas 109
reflejadas, denominada en el presente documento una curva de
reflectancia acústica, tiene nulos en los puntos de cuarto de
longitud de onda.
La forma de una zona de la curva de reflectancia
acústica, definida por al menos dos puntos en la curva, se mide
electrónicamente para obtener un indicador de afección del oído que
es sustancialmente independiente de la línea de visión entre la
fuente de sonido y la membrana timpánica. El indicador puede ser
una medida de la tasa de cambio de la reflectancia acústica con
respecto a un cambio en la frecuencia en cualquiera o en ambos
lados del nulo, alrededor del nulo, de otras zonas de la curva o de
toda la curva. El área alrededor del nulo es donde la curva tiene
una pendiente negativa significativa, que define la entrada en el
nulo, hasta un punto justo antes del nulo, y después del nulo,
donde la curva tiene una pendiente positiva significativa, que
define la salida del nulo. El nulo normalmente se produce cerca de
la frecuencia de resonancia del oído. La importancia de esta
medición se describirá a continuación.
A medida que la onda sonora incidente a la
membrana timpánica se aproxima a una frecuencia en la que sus
cuartos de onda son coincidentes, la amplitud del vector suma de
las ondas sonoras reflejadas y las ondas sonoras incidentes se
aproxima a un nulo. En general, los tambores del oído sin fluido ni
presión anormal en el oído medio, que se comportan normalmente,
muestran un nulo acústico relativamente poco profundo. A la
inversa, fluido o presión anormal en los oídos causa una reflexión
mayor y por tanto un nulo acústico más profundo. La profundidad de
este nulo depende, sin embargo, de la línea de visión hasta el
tambor del oído. Se ha descubierto, sin embargo, que la tasa de
cambio de la reflectancia acústica entre la entrada en el nulo y la
salida del nulo es más pronunciada para oídos que tienen fluido o
presión de oído medio que para oídos sanos. También se descubrió que
las diferencias en esta tasa de cambio debidas a cambios en la
línea de visión tienen menor impacto en la indicación de la
presencia de un derrame o presión anormal.
Los tambores del oído que pueden vibrar
libremente con la onda sonora incidente (es decir, sanos) producen
no sólo un nulo menos profundo sino también una pendiente menos
pronunciada en frecuencias alrededor del nulo y por tanto un ángulo
de gradiente espectral mayor. El movimiento restringido produce
valores de reflectancia inferiores respecto al nulo en frecuencias
próximas y por tanto una pendiente inferior aparente.
Cuando se restringe el movimiento del tambor del
oído (es decir, el oído no está sano), la pendiente alrededor del
nulo es más pronunciada. Debido a que la reflectancia acústica está
relacionada con la impedancia acústica compleja de la membrana
timpánica, la medida de su tasa de cambio con respecto a la entrada
de frecuencia es análoga a medir la "Q" de un circuito
eléctrico. Por tanto, la restricción en el tambor del oído da como
resultado tanto una impedancia acústica más alta como una "Q"
más intensa. La "Q" es relativamente constante para una
impedancia dada independientemente de las variaciones en la
cantidad de energía incidente debido a las limitaciones de línea de
visión.
A continuación se describirá un dispositivo para
una realización. La figura 4 es un diagrama en sección transversal
de una cabeza de prueba para un instrumento en una realización. La
cabeza 41 de prueba incluye un transductor 42 que crea un campo
sonoro en la cavidad 44 sonora. El sonido en la cavidad 44 se
canaliza a través de la sonda 48 hasta la proximidad del canal 50
auditivo. La sonda tiene una sección 52 en forma de embudo y una
sección 54 lineal opcional. Las dimensiones de la sección 54 pueden
elegirse para coincidir con las dimensiones del canal auditivo
típico sometido a prueba. Esta sección coincide con la impedancia
de la punta de sonda y el canal auditivo típico. Para oídos de
niños, la longitud A de la parte 54 lineal de la sonda es
preferiblemente igual a aproximadamente 1 cm y el diámetro B
interior de la misma sección debería estar en el intervalo de
aproximadamente 0,25 a 0,75 cm. De manera similar, se obtienen
buenos resultados cuando la longitud C a lo largo del lado de
sección 52 en forma de embudo de la sonda es aproximadamente 5 cm y
el diámetro D exterior aproximado del extremo grande de la sonda
que está en contacto con la pared de cavidad sonora es
aproximadamente 7 cm. Con la compensación apropiada, pueden usarse
puntas con otros diámetros de salida. No es necesario insertar la
extensión de sonda en el canal auditivo. En la práctica, puede
existir un hueco 56 estrecho entre la punta 58 de sonda de cabeza
de prueba y la entrada al canal 50 auditivo. El control de este
hueco puede facilitarse mediante un separador de caucho de
respuesta (no mostrado) acoplado en el extremo de la punta 58 de
sonda.
La onda sonora incidente creada por el
transductor 42 en la cabeza de prueba emana desde la cabeza de
prueba en la punta 58 de la sonda 48 y entra en el canal 50
auditivo. A partir de entonces, una parte de la onda incidente se
refleja por las estructuras del oído. Puede suprimirse la reflexión
mínima procedente de un oído sano mediante la selección adecuada
del diámetro interno de la punta de sonda, por ejemplo, ampliándolo
a 1,0 cm para niños.
Partes de las ondas reflejadas entran en la
punta 58 en la parte 54 lineal hueca de la cabeza de prueba. El
micrófono 60 está ubicado dentro de la sonda 48 de prueba en la
unión de la parte lineal de 54 y la sección 52 en forma de embudo.
Como resultado, el micrófono 60, en efecto, mide la presión sonora
neta en este punto; esta presión sonora neta es el vector suma de
las señales incidentes y reflejadas. Con el fin de reducir la
reflexión sonora interna y las resonancias dentro de la cabeza de
prueba, la cavidad 44 sonora puede llenarse con materiales
absorbentes acústicos.
En otras realizaciones, puede determinarse una
función de transferencia que describe las características acústicas
del oído y usarse como la base para un diagnóstico.
Habiendo descrito ahora los principios generales
para medir la reflectancia acústica, y una adecuada cabeza de
prueba para su uso en un reflectómetro acústico, a continuación se
describirá circuitería electrónica adecuada para una realización en
conexión con la figura 5. La figura 5 es un diagrama de bloques
general de un dispositivo de una realización, que incluye sus
componentes eléctricos y mecánicos. Los componentes de este
circuito pueden implementarse usando un microprocesador, excepto
para la visualización, transductor acústico y micrófono. Puede
realizarse también una implementación analógica. En la figura 5, un
generador 121 de tono de audio incluye un generador 120 de audio,
que produce una señal eléctrica que se aplica a un transductor 122
de audio (tal como el transductor 42 en la cabeza de prueba de la
figura 4). El transductor de audio, en respuesta a la señal
eléctrica, genera una onda sonora acústica de bajo nivel (105 en
las figuras 2 y 3) que se aplica al canal auditivo externo. El
transductor 122 de audio puede ser un auricular electrónico,
auricular electromagnético, u otro tipo de transductor. El
transductor puede ser un altavoz pequeño tal como los usados en
cascos de sonido de alta fidelidad.
Una parte de la onda sonora incidente se refleja
por las estructuras del oído tal como se describió anteriormente.
En esta realización, estas ondas reflejadas se suman con una onda
incidente mediante el micrófono 108 (tal como el micrófono 60 de la
cabeza de prueba de la figura 4). El micrófono puede ser un
micrófono de condensador, un micrófono electrostático u otra clase
de micrófono. En esta realización, la señal emitida por el
micrófono representa el vector suma de la onda incidente y las
ondas sonoras reflejadas, que tiene una tensión que es inversamente
proporcional a la amplitud de las ondas reflejadas.
Un detector 124 de envolvente convierte el
vector suma representado por la señal emitida por el micrófono en
una señal de envolvente representada por una tensión que varía con
la frecuencia de la onda incidente. El detector 124 de envolvente
puede implementarse como un detector de envolvente de valor de
pico, un detector de tensión valor eficaz (RMS), o conversor
analógico digital, tal como parte de un microprocesador
adecuadamente programado. En una realización descrita en más
detalle posteriormente, la envolvente se detecta usando información
relativa al espectro de frecuencia del vector suma. La envolvente
así detectada se denomina la curva de reflectancia acústica.
Un analizador 126 de forma mide la forma de una
zona de la curva de reflectancia acústica para obtener un indicador
de afección del oído que es sustancialmente independiente de la
línea de visión desde una fuente de sonido hasta la membrana
timpánica. Esta información puede ser una o más medidas de la forma
de la envolvente incluyendo una medida de la tasa de cambio de
reflectancia acústica con respecto a un cambio en frecuencia
alrededor del nulo, en cualquier lado del nulo o en una zona de la
curva o de toda la curva. Esta medida, por ejemplo, puede ser un
ángulo, gradiente, pendiente, anchura, u otra medida de la forma de
la curva de reflectancia acústica determinada de una manera que va
a describirse posteriormente. Esta información se visualiza
entonces en un formato adecuado mediante la sección 130 de
visualización.
En la figura 5, puede añadirse una memoria (no
mostrada) para almacenar resultados de procesamiento de una curva
de reflectancia acústica. Con tal memoria, puede operarse el
circuito para realizar automáticamente varias pruebas de manera
secuencial en el oído. Pueden conservarse los mejores resultados
para la secuencia de pruebas y los demás pueden descartarse. Por
ejemplo, los mejores resultados pueden definirse como la medición de
la forma de la curva de reflectancia acústica que tiene el valor
nulo más profundo. De esta manera, un usuario del dispositivo puede
intentar obtener el mejor resultado con esfuerzo mínimo. El uso de
esta memoria se describe posteriormente en más detalle en conexión
con la figura 9.
Puede detectarse fluido en el oído usando
métodos distintos de la reflectancia acústica. Estos otros métodos
incluyen timpanometría, otoscopia neumática o emisiones
otoacústicas, y otras técnicas. Por consiguiente, la invención no
se limita al uso de reflectancia acústica para detectar fluido en
el oído. En general, estas tecnologías detectan una respuesta del
oído al sonido, a partir de la que puede determinarse la presencia
de fluido.
Habiendo descrito ahora cómo puede detectarse
fluido en un oído, a continuación se describirá el sensor de
temperatura. En una realización, el sensor de temperatura se
implementa como un sensor de radiación tal como se muestra en las
patentes estadounidenses números 5.626.147; 5.368.038; 5.199.436;
5.178.464; 5.127.742; 4.797.840; y 4.479.931. Se conocen otras
realizaciones de sensores de radiación y pueden usarse también.
Usando un termómetro de radiación, se mide la temperatura corporal
a través del oído.
La temperatura corporal puede medirse también a
través de la boca o el recto o sobre la superficie de la piel.
Pueden usarse diversas clases de sensores de temperatura para medir
la temperatura corporal, tal como termistores y otros dispositivos
electrónicos sensibles a la temperatura. Procedente de tales
dispositivos puede leerse, mediante un microprocesador, una señal
indicativa de la temperatura. El dispositivo alternativamente puede
permitir a un usuario introducir una temperatura corporal
medida.
Una clase de termómetro de radiación usa un
sistema de sensor que compensa diferentes geometrías de colocación
de canal auditivo creando una señal IR recogida a través de ambos
campos de visión ancho y estrecho. Usando información IR que es
sensible a un campo de visión ancho en conjunción con información
procedente de un campo de visión estrecho, pueden compensarse los
errores en la lectura de temperatura ocasionados por los caprichos
de colocación de la sonda en el oído mediante el ajuste de señal
apropiadamente programado. Específicamente, el procesador de señal
integrado con el sensor pondera la entrada procedente de ambas
fuentes y usando una tabla de consulta, aplica valores correctivos
para dar una medición de temperatura precisa y repetible. Este
valor también es indicativo de la alineación del dispositivo con el
oído.
La figura 6 proporciona un diagrama simplificado
de elementos en una realización de un termómetro IR. En este
diagrama ilustrativo, el dispositivo de termómetro proporciona una
carcasa 200 para los elementos operativos del dispositivo. La
carcasa tiene un extremo terminal en el que está situada una
abertura 202 de recepción de IR para alimentar radiación entrante a
una guía 204 de onda. Existe una variedad de guías de onda posibles
disponibles para su uso que ofrecen diferentes características de
rendimiento tal como distorsión, que varían desde tubos lisos
bañados en oro hasta haces de fibra óptica. En cuanto a la función,
la guía de onda está diseñada para recoger y pasar radiación
entrante no alterada al sensor 206 IR. De nuevo, hay varias
elecciones en sistemas de sensor, que incluyen tipos de termopila y
elementos piroeléctricos. En la realización que va a describirse,
el sensor es un sensor piroeléctrico, que usa "pares
adaptados" para cancelar contribuciones de señal intrínsecas con
los elementos piroeléctricos.
Continuando con la figura 6, el sensor 206 está
conectado a un procesador 208 para convertir los datos IR en una
lectura de temperatura de alta calidad tal como se describirá en
más detalle posteriormente. El diseño de sensor debe ser del tipo
que proporciona señales para ambos campos de visión ancho y
estrecho. Estas señales se proporcionan creando dos o más sensores,
dando cada uno por separado información sobre radiación al
procesador.
Una geometría de sensor de este tipo se
representa en la figura 7. Más específicamente, el sensor 206 de la
figura 5 es, de hecho, dos sensores independientes, 210 y 212, cada
uno conectado al procesador 208. El primer sensor 210 es
relativamente más pequeño y concéntrico respecto a la línea central
de la guía 204 de onda, proporcionando de este modo un campo de
visión estrecho. El sensor 212 exterior, por otro lado, es algo más
grande y está situado fuera del perímetro de la guía de onda,
proporcionando de ese modo un campo de visión relativamente más
amplio.
El sensor de temperatura puede usarse en
combinación con un mecanismo que detecta la presencia de fluido en
el oído medio, tal como un reflectómetro acústico. Puede usarse la
temperatura no corregida o salida de dos sensores de radiación para
proporcionar la alineación entre el dispositivo y la membrana
timpánica para las mediciones de reflectancia acústica.
Con o bien un detector de fluido o un sensor de
temperatura, o ambos, puede usarse una agrupación de sensores
químicos. Puede usarse una agrupación de sensores para analizar la
composición química de fluidos. Los fluidos pueden ser de
naturaleza gaseosa. Dispositivos de este tipo se describen en las
patentes estadounidenses números 5.571.401 (Lewis) y 5.5.698.089
(Lewis), cedidas al California Institute of Technology. Los
sensores son resistores fabricados de materiales conductores y no
conductores alternos de los que la resistencia varía en la
presencia de compuestos específicos. Los resistores tienen una
diferente resistencia cuando entran en contacto con un fluido que
comprende un analito químico en una primera concentración, que
cuando entran en contacto con un fluido que comprende el analito
químico en una segunda, concentración diferente. Conductores
acoplados con los sensores están conectados a un dispositivo de
medición eléctrico. El dispositivo mide cambios en la resistividad
en cada sensor de la agrupación a lo largo del tiempo. La señal
procedente de los sensores químicos puede procesarse usando
análisis de componente de principio y compararse con patrones
detectados de bacterias o virus conocidos para determinar la
presencia de una bacteria o un virus. Una agrupación de sensores
químicos puede implementarse de muchas maneras para proporcionar
señales al controlador de microprocesador. Puede realizarse por
tanto un análisis de una característica, tal como contenido
bacteriano o viral, de fluido detrás de la mitad del oído mediante
el microprocesador u otro ordenador.
La disposición física del micrófono, el sensor
de temperatura, y la agrupación de sensores químicos dentro de una
cámara acústica en un dispositivo tal como se muestra en la figura
1 se describirá a continuación en más detalle en conexión con la
figura 8. La figura 8 muestra una sección transversal del
dispositivo. El dispositivo incluye una cámara 300 acústica en la
que están dispuestos un sensor 302 de temperatura, una agrupación
de sensores 301 químicos, y un micrófono 304. El sensor 302 de
temperatura está alineado con un eje 306 a través de la punta 308
del dispositivo. Un transductor 310 acústico y altavoz 312 generan
las ondas acústicas fuera del dispositivo. El dispositivo también
incluye una placa 314 de circuito impreso que incluye circuitería
316 analógica para procesar y controlar el altavoz, el micrófono,
la agrupación de sensores químicos, y el sensor de temperatura. El
dispositivo puede alimentarse mediante baterías 322. Un
microprocesador 318 se usa para procesar estos resultados y generar
una salida para un usuario usando la pantalla 320 LCD, en respuesta
a que el usuario pulse un botón 324 de entrada. Diseños adecuados
para la pantalla LCD incluyen una visualización de temperatura, una
medida de la posibilidad de que haya fluido presente en el oído
y/o una característica del fluido, tal como se describe en las
patentes citadas anteriormente. El dispositivo puede calibrarse de
la manera descrita en la patente estadounidense número 5.699.809.
El dispositivo también puede tener una salida a un ordenador que
puede realizar un análisis, dar las mediciones o una entrada para
recibir temperatura e información de análisis químico.
La figura 9 es un diagrama de flujo que describe
cómo el controlador 38 de microprocesador (figura 1) coordina la
lectura de información procedente del micrófono, la agrupación de
sensores químicos, y el sensor de temperatura para proporcionar una
salida al usuario. Siempre que el usuario esté proporcionando una
señal de entrada indicando que debería tomarse una lectura, por
ejemplo pulsando el botón de entrada, se leen datos procedentes del
sensor de temperatura en la etapa 330. El usuario debería girar el
dispositivo con la punta contra la abertura hacia el canal auditivo
mientras pulsa el botón. Puede tirarse también del lóbulo de la
oreja ligeramente hacia atrás para ayudar a alinear el dispositivo.
Una temperatura no corregida se calcula entonces a partir de los
datos del sensor de temperatura usando técnicas conocidas en la
etapa 332. Una característica del fluido, tal como su contenido
bacteriano y viral, se calcula entonces a partir de los datos del
sensor químico usando técnicas conocidas en la etapa 333. La señal
acústica se emite también en la etapa 334 y se lee una señal
procedente del micrófono en la etapa 336. Una medida de la
posibilidad de la presencia de fluido se determina entonces en la
etapa 338. Por ejemplo, puede determinarse esta medida calculando
la medida de la forma de la curva de reflectancia acústica, o
midiendo el pico de la curva de reflectancia acústica. Si la
temperatura calculada en la etapa 332 es mayor que cualquiera de
las temperaturas almacenadas, como se determina en la etapa 340, la
temperatura medida actualmente se almacena en la etapa 342, la
característica del fluido determinada se almacena en la etapa 343,
y la medida de reflectancia acústica calculada también se almacena
en la etapa 344. Alternativamente, en la etapa 340, puede usarse un
ángulo o valor de pico minimizados. Si, en la etapa 340, se usa una
medición de reflectancia acústica, pueden realizarse las etapas 330
a 333 después de la etapa 340. Si, en la etapa 340, se usa una
medición de temperatura, pueden realizarse las etapas 330 a 338
después de la etapa 340. Si la señal de entrada de usuario todavía
indica que debe tomarse una lectura, como se determina en la etapa
346, se repite el procedimiento de las etapas
330-344. Si no, se determina entonces una medida de
la posibilidad de la presencia de una infección de oído medio en la
etapa 347. La salida resultante se proporciona a la pantalla LCD en
la etapa 348, proporcionando posiblemente una temperatura corregida
tal como se muestra en la patente estadounidense 5.626.147.
La combinación de una agrupación de sensores
químicos, un sensor de temperatura, y un detector de fluido
proporciona utilidad de diagnóstico mejorada. La determinación de
la presencia o ausencia de una temperatura anormal en conjunción
con la determinación de la posibilidad de presencia de fluido
infectado puede ayudar al médico en el diagnóstico de una otitis
media aguda con un derrame. En particular, una temperatura elevada
y la presencia de fluido que contiene bacterias y virus indican un
alto riesgo de infección de oído. Usando termometría de radiación
para detectar temperatura en el oído y reflectancia acústica para
detectar fluido, la línea de visión hasta la membrana timpánica
puede mejorarse lo que a su vez mejora las mediciones de
reflectancia acústica.
La temperatura medida, la medida relativa a la
posibilidad de que haya fluido presente en el oído, y las medidas
relativas a la característica del fluido pueden visualizarse por
separado y/o pueden combinarse para proporcionar una medida de
diagnóstico adicional. Esta medida de diagnóstico puede calcularse
de muchas maneras, tal como una tabla de consulta o fórmula que
mapea intervalos de contenido bacteriano y viral, temperatura, y
reflectancia acústica con la posibilidad de que esté presente una
infección de oído.
Existen varios formatos de visualización que
varían desde lecturas numéricas cuantitativas hasta intervalos de
nivel de riesgo. Por ejemplo, pueden visualizarse las lecturas
cuantitativas mostradas en las figuras 10, 11, y 12, y los
intervalos de nivel de riesgo mostrados en las figuras de la 13 a
la 18A-B a un usuario, tal como se describe
posteriormente. Alternativamente, los valores absolutos de
temperatura y la posibilidad de la presencia de fluido en el oído,
y el contenido bacteriano y viral pueden visualizarse también al
usuario.
Con referencia ahora a la figura 10, en la que
la característica del fluido es la presencia de una bacteria y/o
un virus, puede visualizarse la presencia de la bacteria o virus
mediante un diagrama de barras. Sobre el eje 400 horizontal se
muestra un indicador para cada bacteria o virus. Sobre el eje
vertical de 402, se proporciona un intervalo de valores que indican
la presencia o ausencia de la bacteria o virus. Asociado con cada
bacteria o virus hay un valor, por ejemplo, 404, que indica la
posibilidad de presencia de esa bacteria en cualquier fluido en el
oído.
Con referencia ahora a la figura 11, puede
visualizarse una medida de la posibilidad de que haya fluido
presente en el oído, tal como un ángulo de gradiente espectral a
partir de una medición de reflectancia acústica, usando una barra
410 y demarcaciones 412, cada una de las cuales se asocia con la
medida, tal como un ángulo. Una línea 414 se visualiza sobre la
barra 410 para indicar la medida calculada.
Con referencia ahora a la figura 12, puede
visualizarse la temperatura usando una escala o barra similar tal
como se muestra en 420. Se proporcionan demarcaciones 422, cada una
de las cuales asociada con una temperatura. Una línea 424 se
visualiza sobre la barra 420 para indicar la temperatura
medida.
En el dispositivo mostrado en las figuras 1 y 8,
el dispositivo mide la temperatura y detecta la presencia de
fluido en el oído medio. Las mediciones se almacenan en una
memoria. Usando los datos de temperatura y fluido, el procesador
usa entonces una fórmula relacional o una tabla de consulta para
determinar la probabilidad de infección de oído. Por ejemplo, tal
como se muestra en la figura 13, la columna 500 representa
temperaturas normales (por ejemplo <99ºF). La columna 502
representa una temperatura ligeramente elevada (por ejemplo 99º a
100ºF) y la columna 504 representa una temperatura elevada (por
ejemplo >100ºF). La fila 506 corresponde a reflectancia acústica
normal. La fila 508 corresponde a una posibilidad aumentada de que
haya fluido presente en el oído. La fila 510 corresponde a
reflectancia acústica que es muy posible que sea indicativa de la
presencia de fluido en el oído. Tal como puede verse, una
temperatura elevada y posibilidad aumentada de que haya fluido
presente en el oído indica con mucha probabilidad otitis media
aguda, tal como se muestra en los recuadros F, H e I. El recuadro A
de la tabla indica un oído sano. La posibilidad de infección de
oído es también baja para los recuadros B, C y D. Es muy posible
otitis media con derrame en el recuadro G y moderadamente posible
en el recuadro D. Es moderadamente posible otitis media aguda en el
recuadro E. La correspondencia de los recuadros con la posibilidad
de que esté presente una infección de oído se muestra en la figura
14. De manera similar, una tabla de este tipo para fluido se
muestra en la figura 15. Debe observarse que el recuadro D
corresponde a una baja posibilidad de infección de oído, pero
moderada posibilidad de la presencia de fluido. De manera similar,
aunque el recuadro G indica una alta posibilidad de que haya un
derrame presente, tal resultado indica sólo una posibilidad
moderada de una infección de oído. Por último, el recuadro F, que
indica sólo una posibilidad moderada de que haya fluido presente,
indica una posibilidad alta de que esté presente una infección de
oído.
Existen numerosos formatos de visualización que
varían desde lecturas numéricas cuantitativas hasta intervalos de
nivel de riesgo. Por ejemplo, los intervalos de nivel de riesgo
mostrados en las figuras 14 y 15 pueden visualizarse a un usuario.
Alternativamente, los valores absolutos de temperatura y
reflectancia acústica también pueden visualizarse al usuario.
La figura 16 es una tabla 430 que ilustra
intervalos de nivel de riesgo, que puede visualizarse a un usuario,
para un dispositivo que combina una agrupación de sensores químicos
con reflectometría acústica. Cada fila 432 se asocia con un
intervalo de ángulos de gradiente espectral. Cada columna 434 está
asociada con la presencia o ausencia de una bacteria o virus.
Con referencia ahora a la figura 17, una tabla
440 similar puede visualizarse a un usuario para un dispositivo
que combina una agrupación de sensores químicos con termometría. En
particular, cada fila 442 está asociada con un intervalo de
temperaturas. Cada columna 444 está asociada con la presencia o
ausencia de una bacteria o virus, o si no hay fluido presente.
Con referencia ahora a las figuras 18A y 18B,
pueden visualizarse las tablas 450 y 452 como la salida de un
dispositivo que combina una agrupación de sensores químicos tanto
con reflectometría acústica como con termometría. La figura 18A es
una visualización mostrada si está presente una bacteria o un
virus. La figura 18B es una visualización mostrada si no está
presente una bacteria o un virus. Cada fila 454 está asociada con
un intervalo de ángulos de gradiente espectral. Cada columna 456
está asociada con intervalos de temperaturas. El valor en cada
celda en las tablas en las figuras 16, 17 y 18A-18B
indica el nivel de riesgo (o bien bajo, moderado o alto) de otitis
media con derrame (OMD) u otitis media aguda (OMA). Pueden
proporcionarse muchas otras visualizaciones. Por ejemplo, el nivel
de riesgo determinado puede visualizarse al usuario en lugar de la
tabla usada para obtener el nivel de riesgo. Una visualización de
este tipo proporciona una medida de diagnóstico mejorada para
evaluar el riesgo de estas y otras patologías auditivas.
Claims (33)
1. Instrumento médico para analizar el oído de
un sujeto, que comprende:
- un sensor (32) de temperatura para medir la temperatura (34) corporal del sujeto y proporcionar una primera señal (36) indicativa de la misma;
- un detector (20, 28) de fluido para detectar la presencia de fluido en el oído para proporcionar una segunda señal indicativa de la misma; y
- un controlador (38) conectado al sensor (32) de temperatura y al detector de fluido para controlar la adquisición de las señales primera y segunda.
2. Instrumento médico según la reivindicación 1,
que comprende además:
- un procesador (38) conectado para recibir las señales primera (36) y segunda para determinar, usando la temperatura (34) corporal medida y la presencia de fluido detectada en el oído, una indicación de una afección del oído del sujeto.
3. Instrumento médico según la reivindicación 1,
en el que el detector (20, 28) de fluido comprende:
- un transductor (20) acústico para generar energía acústica en el oído; y un micrófono (28) para detectar energía acústica procedente del oído.
4. Instrumento médico según la reivindicación 1,
en el que el detector (20, 28) de fluido es un reflectómetro
acústico que comprende un transductor (20) acústico para generar
ondas (24) acústicas en una pluralidad de frecuencias y un
micrófono (28) para recibir señales acústicas reflejadas
procedentes del oído para proporcionar una señal de
salida.
salida.
5. Instrumento médico según la reivindicación 1,
en el que el sensor (32) de temperatura es un sensor de radiación
para detectar radiación térmica procedente del oído y proporcionar
una señal (36) indicativa de la misma.
6. Instrumento médico según la reivindicación 1,
que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan en el oído tanto una temperatura elevada como fluido.
7. Instrumento médico según la reivindicación 6,
en el que los medios para indicar incluyen:
- medios para combinar información de fluido y temperatura para proporcionar una indicación de un riesgo de infección de oído.
8. Instrumento médico según la reivindicación 1,
que comprende además:
- una agrupación de sensores (31) químicos sensibles a una característica del fluido (33) para proporcionar una tercera señal (35) indicativa de la misma; y
- en el que el controlador (38) está conectado además a la agrupación de sensores (31) químicos para controlar la adquisición de la tercera señal (35).
9. Instrumento médico según la reivindicación 8,
en el que la característica del fluido (33) es la presencia de una
bacteria en el fluido.
10. Instrumento médico según la reivindicación
9, que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan una temperatura elevada y una bacteria en el oído.
11. Instrumento médico según la reivindicación
9, que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan tanto fluido como una bacteria en el oído.
12. Instrumento médico según la reivindicación
8, en el que la característica del fluido (33) es la presencia de
un virus en el fluido.
13. Instrumento médico según la reivindicación
12, que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan una temperatura elevada y un virus en el oído.
14. Instrumento médico según la reivindicación
12, que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan tanto fluido como un virus en el oído.
15. Instrumento médico según la reivindicación
8, que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan una temperatura elevada y una característica negativa del fluido en el oído.
16. Instrumento médico según la reivindicación
8, que comprende además:
- medios para indicar al usuario si se detectan tanto fluido como una característica negativa del fluido en el oído.
17. Instrumento médico según la reivindicación
8, que comprende además:
- medios para analizar la primera (36), segunda y tercera señal (35) para proporcionar una indicación de riesgo de infección de oído según la temperatura detectada, cualquier fluido detectado y cualquier característica del fluido (33) detectada.
18. Procedimiento para analizar el oído de un
sujeto, que comprende:
- medir la temperatura (34) corporal del sujeto y proporcionar una primera señal (36) indicativa de la misma;
- detectar la presencia de fluido en el oído y proporcionar una segunda señal indicativa de la misma; y
- determinar, usando la temperatura (34) corporal medida y la presencia de fluido detectada en el oído, una indicación de una afección del oído del sujeto.
19. Procedimiento según la reivindicación 18, en
el que la etapa de detectar fluido incluye:
- generar energía acústica en el oído; y detectar energía acústica procedente del oído.
20. Procedimiento según la reivindicación 19, en
el que la etapa de generar energía acústica incluye generar ondas
(24 y 26) acústicas en una pluralidad de frecuencias.
21. Procedimiento según la reivindicación 18, en
el que la etapa de medir la temperatura (34) corporal incluye
detectar radiación térmica procedente del oído y proporcionar una
señal (36) indicativa de la misma.
22. Procedimiento según la reivindicación 18,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan tanto una temperatura elevada como fluido en el oído.
23. Procedimiento según la reivindicación 22, en
el que la etapa de indicar incluye combinar información de fluido
y temperatura para proporcionar una indicación de un riesgo de
infección de oído.
24. Procedimiento según la reivindicación 18,
que comprende además:
- detectar una característica del fluido (33) para proporcionar una tercera señal (35) indicativa de la misma; y
- en el que la etapa de determinar usa además la característica del fluido (33).
25. Procedimiento según la reivindicación 24, en
el que la característica del fluido (33) es la presencia de una
bacteria en el fluido.
26. Procedimiento según la reivindicación 25,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan una temperatura elevada y una bacteria en el oído.
27. Procedimiento según la reivindicación 25,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan tanto fluido como una bacteria en el oído.
28. Procedimiento según la reivindicación 24, en
el que la característica del fluido (33) es la presencia de un
virus en el fluido.
\newpage
29. Procedimiento según la reivindicación 28,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan una temperatura elevada y un virus en el oído.
30. Procedimiento según la reivindicación 28,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan tanto fluido como un virus en el oído.
31. Procedimiento según la reivindicación 24,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan una temperatura elevada y una característica negativa del fluido (33) en el oído.
32. Procedimiento según la reivindicación 24,
que comprende además:
- indicar al usuario si se detectan tanto fluido como una característica negativa del fluido en el oído.
33. Procedimiento según la reivindicación 24,
que comprende además:
- analizar la primera (36), segunda y tercera (35) señales para proporcionar una indicación de riesgo de infección de oído según la temperatura detectada, cualquier fluido detectado y cualquier característica del fluido (33) detectada.
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