ES2197256T3 - Disectores de balon. - Google Patents

Disectores de balon.

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ES2197256T3
ES2197256T3 ES96942935T ES96942935T ES2197256T3 ES 2197256 T3 ES2197256 T3 ES 2197256T3 ES 96942935 T ES96942935 T ES 96942935T ES 96942935 T ES96942935 T ES 96942935T ES 2197256 T3 ES2197256 T3 ES 2197256T3
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ball
balloon
laparoscopy
distant
tubular element
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ES96942935T
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Maciej J. Kieturakis
Kenneth H. Mollenauer
Jan M. Echeverry
Thomas J. Howell
James E. Jervis
Helmut Kayan
Janine C. Robinson
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Mallinckrodt Enterprises Holdings Inc
Original Assignee
General Surgical Innovations Inc
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Abstract

UN BALON (1000) FORMADO A PARTIR DE UNA PRIMERA Y UNA SEGUNDA LAMINA DE UN MATERIAL, PRESENTA UNO O MAS CUERNOS QUE SE EXTIENDEN HACIA AFUERA (1001) FORMADOS EN LA REGION DISTAL DEL BALON. EL MATERIAL UTILIZADO PARA LA FABRICACION DEL BALON ES PREFERIBLE Y SUSTANCIALMENTE INELASTICO EN EL INTERVALO DE PRESIONES DE INFLADO UTILIZADAS PARA INFLAR EL BALON. CUANDO EL BALON SE ENCUENTRA EN UN ESTADO DESINFLADO, LOS CUERNOS PUEDEN ESTAR PLEGADOS HACIA DENTRO, EN EL ESPACIO INTERIOR DEL BALON, PARA SUMINISTRAR UN BALON QUE PUEDE SER FACILMENTE ENROLLADO, PLEGADO O GUARDADO DE OTRA FORMA EN UN ENVASE COMPACTO. TRAS EL INFLADO, LOS CUERNOS SALEN Y SE EXTIENDEN HACIA AFUERA MAS ALLA DEL EXTREMO DISTAL DEL BALON. OTRA REALIZACION ES UN APARATO DE DISECCION DE BALON ECONOMICO, QUE PRESENTA UN BALON (952) CON UN CUELLO ALARGADO (960). EL CUELLO PUEDE INVERTIRSE PARA SUMINISTRAR UN ESPACIO EN EL CUELLO CERRADO PARA ALOJAR UNA VARILLA (951) U OTRO ELEMENTO DE FORMACION DE TUNELES. UN ELEMENTO TUBULAR (990) QUE PRESENTA UN ORIFICIO CON UN TAMAÑO PARA ALOJAR UN LAPAROSCOPIO PUEDE INSERTARSE EN EL CUELLO DEL BALON EN LUGAR DE LA VARILLA, SI SE DESEA UNA VISUALIZACION. UNA VARIACION INCLUYE UN MANGO REUTILIZABLE (954) Y UNA VARILLA FORMADORA DE TUNELES (990). LA VARILLA (990) PUEDE INSERTARSE EN EL ELEMENTO TUBULAR (991) DISPUESTO EN EL INTERIOR DEL CUELLO ALARGADO PLEGADO HACIA DENTRO, Y FIJADA DE FORMA DESPRENDIBLE DENTRO DEL ELEMENTO TUBULAR.

Description

Disectores de balón.
Esta invención se refiere a un aparato de disección de balón para desarrollar un espacio anatómico para procesos laparoscópicos.
En el pasado, al desarrollar espacios y espacios potenciales en el interior del cuerpo se han utilizado disectores romos o disectores de punta blanda para crear un espacio diseccionado el cual es paralelo al plano en el cual se introducen los disectores dentro del tejido del cuerpo. Esto a menudo puede ser en un plano no deseado, lo cual lleva al sangrado que puede obscurecer el campo y hacer difícil la identificación de las estructuras corporales. Al utilizar aparatos y procedimientos de este tipo, se han hecho intentos de desarrollar espacios anatómicos en el peritoneo anterior, posterior o lateral. Lo mismo es cierto para los espacios pleurales y para otros espacios anatómicos. Procesos que se han llevado a cabo en tales espacios incluyen la disección varicocelar, disección de ganglios linfáticos, simpatectomía y reparación de hernias. En el pasado, la reparación de la hernia inguinal se ha conseguido principalmente mediante la utilización de un proceso abierto el cual implica una incisión en la ingle para exponer el defecto en la superficie inguinal, eliminación de la bolsa de la hernia y la subsiguiente sutura de los ligamentos y fascias juntos para reforzar la debilitación de la pared abdominal. Recientemente, se han intentado reparaciones de la hernia por laparoscopia insertando instrumentos de laparoscopia dentro de la cavidad abdominal a través del peritoneo y colocando entonces un parche de malla sobre el defecto de la hernia. La reparación de la hernia utilizando este proceso tiene una serie de desventajas, principalmente ya que la malla utilizada para reparar la hernia está en contacto directo con las estructuras en la cavidad abdominal, como por ejemplo los intestinos, por lo que existe una tendencia a que se formen adherencias entre estas estructuras. Las adherencias de este tipo se sabe que son responsables de ciertas complicaciones ocasionalmente serias. Un proceso de este tipo es también indeseable porque típicamente el parche se grapa al peritoneo, el cual es una capa inestable muy delgada que cubre el abdomen interior. Por lo tanto, el parche grapado puede desprenderse del peritoneo o desplazarse de su posición. Otros enfoques laparoscópicos implican cortar el peritoneo y graparlo cerrado. Esto consume tiempo, sin embargo, e implica el riesgo de que se corten inadvertidamente importantes estructuras anatómicas. Además, un procedimiento de este tipo es indeseable porque requiere la utilización de anestesia general. Existe por lo tanto la necesidad de un nuevo y mejorado aparato para desarrollar un espacio anatómico y particularmente para conseguir la reparación de una hernia por laparoscopia.
El documento WO-A-95 32663 describe un aparato quirúrgico de balón que comprende un elemento de guía, un balón dispuesto en el extremo distante del elemento de guía y medios para inflar el balón.
Es un objeto de la presente invención proporcionar un aparato quirúrgico de balón que permita una profundidad incrementada del campo y la manipulación alrededor del balón durante el inflado.
De acuerdo con la invención, esto se consigue mediante un aparato quirúrgico de balón de acuerdo con las características de la reivindicación 1. Realizaciones ventajosas adicionales se describen en las sub-reivindicaciones.
En una realización de la presente invención, un balón formado a partir de láminas primera y segunda de un material tiene uno o más cuernos que se extienden hacia fuera formados en una zona distante del balón. El material utilizado para fabricar el balón es preferiblemente substancialmente inelástico sobre la gama de las presiones de inflado utilizadas para inflar el balón. Cuando el balón está en una condición desinflada, los cuernos pueden estar plegados hacia dentro, dentro del espacio interior del balón, para proporcionar un balón el cual puede ser fácilmente enrollado, plegado o reunido de alguna otra forma dentro de un paquete compacto. Cuando se infla el balón, los cuernos se dan la vuelta en su estado pre-inflado y se extienden hacia fuera más allá del extremo distante del balón.
De acuerdo con la invención, un aparato de disección de balón económico tiene un balón con un cuello alargado encerrado. El cuello alargado puede estar invertido hacia adentro dentro de sí mismo para proporcionar un espacio en el cuello cerrado para recibir una varilla o bien otro elemento de perforación. Un elemento tubular provisto de un agujero dimensionado para recibir una laparoscopia se puede insertar dentro del cuello del balón en lugar de la varilla si se desea visión a través de la laparoscopia.
Una variación de la realización anterior de la invención incluye un mango reutilizable y una varilla de perforación. En esta realización, el balón tiene un cuello alargado herméticamente cerrado el cual se invierte hacia adentro y un elemento tubular se inserta dentro del cuello invertido y herméticamente cerrado. La varilla de perforación reutilizable se inserta dentro del elemento tubular y se puede engatillar de forma que se pueda liberar en el interior del elemento tubular.
La figura 1 es una vista en alzado lateral parcialmente en sección transversal de un aparato de laparoscopia de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 2 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 2-2 de la figura 1.
La figura 3 es una vista en alzado lateral parcialmente en sección transversal del árbol de perforación que forma una pieza del aparato representado en la figura 1 después de que haya sido desmontado del aparato representado en la figura 1.
La figura 4 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 4-4 de la figura 3.
La figura 5 es una vista isométrica del balón inflable utilizado en el aparato de la figura 1 fijado a la varilla de perforación.
La figura 6 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 6-6 de la figura 5 y mostrando mediante líneas discontinuas la manera en la cual el balón, al desplegarse, desarrolla el espacio anatómico.
La figura 7 es una vista parcial en planta de un cuerpo humano postrado, que muestra la parte inferior del abdomen representando la forma en la cual el aparato de laparoscopia se utiliza para llevar a cabo una reparación de una hernia a través del espacio properitoneal.
La figura 8 es una vista sagital de la cavidad abdominal inferior del cuerpo humano representado en la figura 7 que muestra el aparato introducido dentro del espacio properitoneal.
La figura 9 es una vista similar a la de la figura 8 pero mostrando el casquillo desmontado del aparato y con el balón inflado.
La figura 10 es una vista sagital similar a la de la figura 8 que representa el balón desinflado y siendo extraído.
La figura 11 es una vista sagital similar a la de la figura 8 que representa la extracción del árbol de perforación.
La figura 12 es una vista isométrica de un parche de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 13 es una vista en alzado lateral del parche representado en la figura 12.
La figura 14 es una vista isométrica que representa el parche de las figuras 12 y 13 en una configuración enrollada, globalmente cilíndrica.
La figura 15 es una vista sagital que representa la bolsa de la hernia que se va a reparar.
La figura 16 es una vista sagital que representa el introductor a través del cual se ha introducido el parche enrollado de la figura 17 dentro del espacio properitoneal mediante una varilla de introducción.
La figura 17 es una vista sagital similar a la de la figura 16 que representa la fijación del parche a la bolsa de la hernia.
La figura 18 es una vista sagital similar a la de la figura 17 que representa la disección de la bolsa de la hernia y el desenrollamiento del parche.
La figura 19 es una vista sagital que muestra el parche en su sitio para proporcionar la reparación de la hernia.
La figura 20 es una vista isométrica de otro ejemplo de balón con un parche dispuesto sobre el mismo para utilizarlo con el aparato de la presente invención.
La figura 21 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 21-21 de la figura 20.
La figura 22 es una vista en sección transversal a mayor escala tomada a lo largo de la línea 22-22 de la figura 23.
La figura 23 es una vista sagital que representa la manera en la cual el balón y el parche representados en la figura 20 están dispuestos en el espacio properitoneal.
La figura 24 es una vista sagital que muestra la colocación del balón y del parche de la figura 20 y el inflado del balón en el espacio properitoneal.
La figura 25 es una vista isométrica de otro ejemplo de un balón y un parche para utilizarlos con el aparato de la presente invención.
La figura 26 es una vista en sección transversal del enrollado del balón y del parche representados en la figura 25.
La figura 27 es una vista isométrica de otro ejemplo de un parche para utilizarlos con el aparato de la presente invención.
La figura 28 es una vista isométrica del parche representado en la figura 27 envuelto en un conjunto introductor.
La figura 29 es una vista en planta desde arriba de otro ejemplo de un aparato de laparoscopia.
La figura 30 es una vista en alzado lateral tomada a lo largo de la línea 30-30 de la figura 29.
La figura 31 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 31-31 de la figura 30.
La figura 32 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 32-32 de la figura 30.
La figura 33 es una vista en sección transversal a mayor escala de la extremidad distante del aparato de laparoscopia representado en la figura 29.
La figura 34 es una vista parcial en planta que representa el balón después de que haya sido desmontado del aparato de laparoscopia con la punta del obturador desplazando su posición.
La figura 35 es una vista en planta del balón representado en la figura 34 cuando está siendo extraído del cuerpo del paciente y llevado consigo la punta del obturador.
La figura 36 es una vista en alzado lateral de otro ejemplo de un aparato de laparoscopia.
La figura 37 es una vista en planta que muestra el balón del aparato representado en la figura 36 en una condición inflada y mostrando la varilla de perforación montada en su interior evitando que avance más allá de a extremidad distante del balón.
La figura 38 es una vista en planta que muestra la manera en la cual el balón se separa de la varilla de perforación cuando se retrae.
La figura 39 es una vista isométrica de un disector quirúrgico con una cánula en la condición montada.
La figura 40 es una vista isométrica explosionada de los componentes del disector quirúrgico con cánula representado en la figura 39.
La figura 41 es una vista en alzado lateral del conjunto representado en la figura 39.
La figura 42 es una vista en planta desde arriba mirando a lo largo de la línea 42-42 de la figura 41.
La figura 43 es una vista parcialmente en sección transversal tomada a lo largo de la línea 43-43 de la figura 42.
La figura 44 es una vista mirando a lo largo de la línea 44-44 de la figura 41.
La figura 45 es una vista parcial en alzado lateral del conjunto representado en la figura 1 con el mecanismo de fijación desplazado a la posición de liberación.
La figura 46 es una vista tomada a lo largo de la línea 46-46 de la figura 45.
La figura 47 es una vista parcial en alzado lateral de un conjunto representado en la figura 41 con el anillo de retención desplazado a la posición bloqueada.
La figura 48 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 48-48 de la figura 47.
Las figuras 49A-49G son viñetas que representan la utilización del disector quirúrgico representado en la figura 1 en un proceso de hernia por laparoscopia.
La figura 50 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 50-50 de la figura 49C.
La figura 51 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 51-51 de la figura 52 representando otro ejemplo de un aparato de disección de balón.
La figura 52 es una vista en alzado de un extremo tomada a lo largo de la línea 52-52 de la figura 51.
La figura 53 es una vista en sección transversal a mayor escala tomada a lo largo de la línea 53-53 de la figura 51.
La figura 54 es una vista en sección transversal a mayor escala tomada a lo largo de la línea 54-54 de la figura 53.
La figura 55 es una vista en sección transversal a mayor escala de una parte de la vista representada en la figura 51 que muestra los elementos de pestillo desplazados para permitir la extracción de la varilla de guía.
La figura 56 es una vista en alzado lateral de otro ejemplo de aparato de laparoscopia que representa el balón en condición aplastada y empaquetado en un rollo.
La figura 57 es una vista en alzado lateral de un árbol obturador utilizado como una pieza del aparato de laparoscopia representado en la figura 56.
La figura 57A es una vista parcial en sección transversal a mayor escala de la extremidad distante del árbol obturador representado en la figura 57.
La figura 57B es una vista similar a la de la figura 57A para utilizarla con un laparoscopio provisto de lentes centralmente dispuestas para la visión.
La figura 58 es una vista isométrica del aparato representado en la figura 56 con el balón inflado pero en una condición de desenrollado.
La figura 59 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 59-59 de la figura 58.
La figura 60 es una vista isométrica que muestra la manera en la cual se utiliza una lámina de material no elastomérico para formar el balón representado en los ejemplos de las figuras 58 y 59.
La figura 61 es una vista isométrica similar a aquella representada en la figura 60 pero mostrando otro paso subsiguiente en la fabricación del balón.
La figura 62 es otra vista isométrica similar a las de las figuras 60 y 61 mostrando todavía otro paso en la fabricación del balón.
La figura 63 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 63-63 de la figura 56.
La figura 64 es una vista en sección transversal de un balón que muestra el balón provisto de faldones y pliegues que se extienden lateralmente y hacia dentro.
La figura 65 es una ilustración esquemática de un aparato de disección de balón el cual puede ser utilizado en relación con la disección alrededor de una obstrucción.
La figura 66 es una vista en planta que muestra el balón bifurcado de la figura 65 parcialmente desenrollado.
La figura 67 es una vista en planta que ilustra el balón de la figura 66 provisto de una de sus patas que se da la vuelta alrededor de una obstrucción.
La figura 68 es una vista en planta que ilustra el balón de la figura 66 provisto de ambas patas del balón bifurcado que se dan la vuelta para crear una disección alrededor de la obstrucción.
La figura 69 es una vista en planta de otro ejemplo de aparato de laparoscopia.
La figura 70 es otra vista en planta que muestra otro ejemplo de aparato de laparoscopia.
La figura 71 es una vista en planta que muestra otro ejemplo de un aparato de laparoscopia.
La figura 72 es una vista en alzado lateral tomada a lo largo de las líneas 72-72 de la figura 71.
La figura 73 es una vista parcial en sección transversal a mayor escala de una parte del aparato representado en la figura 71.
La figura 74 es una vista en planta parcialmente en sección transversal que muestra otro ejemplo del aparato de laparoscopia.
La figura 75 es una vista isométrica que muestra otro ejemplo del aparato de laparoscopia.
La figura 76 es una vista isométrica del aparto de laparoscopia de la figura 75 con la laparoscopia y el elemento de perforación desmontado y el balón abierto para asumir la forma de raya manta de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 77 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 77-77 de la figura 76 que ilustra la sección transversal de un balón con una cubierta de balón integral de acuerdo con la técnica anterior.
Las figuras 78A-78C son vistas en planta, alzado lateral y extremas, respectivamente, de una guía de canal de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 79 es isométrica del elemento de perforación desmontado del aparato de laparoscopia de la figura 75 que ilustra el extremo distante abierto de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 80 es una vista en alzado lateral parcialmente en sección transversal que ilustra el extremo distante de una laparoscopia convencional que se extiende fuera del extremo distante del elemento de perforación de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 81 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 81-81 de la figura 75 que ilustra el balón enrollado con la cubierta integral del balón de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 82 es una vista en sección transversal del extremo próximo del aparato de laparoscopia de la figura 75.
La figura 83 es una viñeta que muestra la utilización del aparato de laparoscopia representado en la figura 75 en una reparación por laparoscopia de una hernia.
La figura 84 es una vista isométrica de otro ejemplo de un aparato de laparoscopia.
La figura 85 es una vista isométrica de todavía otro ejemplo de un aparato de laparoscopia.
La figura 86 es una vista isométrica del lado inferior del elemento de guía de endoscopia utilizado en los ejemplos de las figuras 84 y 85 que ilustra su ranura longitudinal de longitud completa.
La figura 87 es una vista isométrica de otro ejemplo que acepta una laparoscopia convencional y permite la visualización sin obstrucciones durante los procesos quirúrgicos por laparoscopia como se describe aquí.
La figura 88 es una vista isométrica del elemento de perforación de los ejemplos de la figura 87 que ilustra una laparoscopia insertada a través del taladro central del elemento e ilustra las características asociadas con la parte distante de extremo abierto del elemento.
La figura 89 es una vista isométrica del ejemplo de la figura 87 que ilustra la inserción de una laparoscopia convencional dentro del aparato para permitir la visión de laparoscopia sin obstáculos.
La figura 90 es una vista isométrica del ejemplo de la figura 87 en corte parcial, con el balón desenrollado y depositado plano.
La figura 91 es una vista isométrica substancialmente similar a la vista de la figura 90 que ilustra la inserción de una laparoscopia dentro del aparato para permitir la observación de laparoscopia tanto durante la perforación como durante la expansión del balón de acuerdo con la técnica anterior.
La figura 92 es una vista en sección transversal del aparato de la figura 87 que muestra el cierre hermético del cuello del balón alargado entre el mango y el cuerpo del instrumento interior.
La figura 93 es todavía otro ejemplo de un aparato de laparoscopia que proporciona la inserción de una laparoscopia convencional para permitir la visión de los procesos laparoscópicos como se describen aquí.
La figura 94 es una vista isométrica de un aparato de perforación de una pieza de acuerdo con la invención.
La figura 95 es una proyección ortogonal del aparato ilustrado en la figura 94.
La figura 96 es una proyección ortogonal que ilustra el mango y la parte del elemento de perforación del dispositivo ilustrado en las figuras 94 y 95.
La figura 97 es una vista isométrica de una fijación que se puede utilizar conjuntamente con el dispositivo ilustrado en las figuras 94-96.
La figura 98 es una vista en planta que ilustra otra realización del aparato ilustrado en las figuras 94-95 de acuerdo con los aspectos de la presente invención.
La figura 99 es una vista parcial en sección transversal del aparato ilustrado en la figura 98.
La figura 100 es una vista en planta que ilustra otra realización del dispositivo ilustrado en las figuras 94-95.
La figura 101 es una vista en sección transversal de un elemento de perforación provisto de un lumen de inflado provisto en él de acuerdo con la invención.
La figura 102 es una vista en planta que ilustra otra construcción del balón de acuerdo con la invención.
La figura 103 es una vista en planta que ilustra el balón ilustrado en la figura 102 montado en un conjunto de mango y elemento de perforación de acuerdo con la invención.
La figura 104 es una vista en planta que ilustra un cartucho de balón desechable de acuerdo con la invención.
La figura 105 es una vista en planta de un conjunto de una combinación de mango y de elemento de perforación para utilizarlo con el cartucho de balón desechable ilustrado en la figura 104.
La figura 106 es una vista en planta de todavía otro balón formado de acuerdo con la invención.
La figura 107 ilustra un modelo de perforación actualmente preferido para una cubierta de balón integral de orificio distante de acuerdo con la invención.
Un aparato 31 para crear un espacio anatómico de este tipo para utilizarlo en un proceso de laparoscopia (véase la figura 1) incluye un casquillo introductor 32 el cual consiste en un elemento tubular 33 formado de un material adecuado como por ejemplo plástico el cual está provisto de un taladro 34 que se extiende a través de la longitud del mismo. Una sección del mango 36 está montada en un extremo del elemento tubular 33 y también está formada de un material adecuado como por ejemplo plástico. Está provisto de un taladro 37 el cual está en comunicación con el taladro 33. una válvula de charnela 38 está montada dentro de la sección del mango 36 y se puede desplazar entre una posición en la cual cierra el taladro 37 y una posición fuera de la trayectoria del taladro 37 mediante un accionamiento accionado con el dedo 39 montado en el exterior de la sección del mango 36. Una espita 41 está montada en la sección del mango 36 y está en comunicación con el paso 37. Una palanca 42 está provista para abrir y cerrar la espita 41.
Un conjunto de árbol de perforación 46 está montado de forma deslizante en los taladros 37 y 34 del casquillo introductor 32. El conjunto de árbol de perforación 46 consiste en un árbol o varilla de perforación 47 formada de un material adecuado como por ejemplo acero inoxidable, de una longitud adecuada, como por ejemplo 18 pulgadas, y un diámetro adecuado de aproximadamente 1/8 pulgadas. La varilla de perforación 47 está provista de extremidades próxima y distante 48 y 49.
Un elemento introductor 51 está montado de forma que puede deslizar sobre el árbol o la varilla de perforación 47 y está formado de un material adecuado, como por ejemplo plástico. El elemento introductor 51 es substancialmente hueco como se representa y está provisto de un taladro 52 a través del cual se extiende el árbol de perforación 47. El elemento introductor 51 está provisto de una punta substancialmente semiesférica 53 para formar una protrusión redondeada o primer obturador a través del cual se extiende la varilla 47. El elemento introductor 51 tiene una longitud de tal forma que cuando se introduce dentro del taladro 34 del casquillo introductor 32, se extiende fuera de la extremidad distante del casquillo introductor 32, como se representa particularmente en la figura 1. Este diámetro del elemento introductor 51 está dimensionado de forma que se pueda montar deslizantemente en el orificio 34. El otro extremo del elemento introductor 51 está provisto de un chaflán 54.
Una junta del tipo de disco 43 provista de un orificio central está provista en la sección del mango 36 en alineación con el taladro 37 y está adaptada para permitir la introducción del elemento introductor 51 a través de la misma.
La sección del mango 36 forma una pieza de un mango de tres piezas 56 del aparato de laparoscopia 31 el cual está dimensionado de forma que está adaptado para ser agarrado por la mano humana. Como se puede ver particularmente en la figura 4, el mango 56 es generalmente rectangular en sección transversal. El mango 56 está provisto de una sección intermedia 57 la cual tiene un taladro 58 que se extiende a través de la misma en coincidencia con el taladro 37 y tiene el mismo diámetro general que el taladro 37 de forma que el elemento introductor 51 puede desplazarse a través del mismo. Las secciones del mango 56 pueden estar caracterizadas por tener secciones primera, segunda y tercera, en las que la sección 36 es la sección primera y la sección intermedia 57 es la segunda sección. Está provisto un pestillo para interconectar la sección intermedia 57 a la primera sección 36 y consiste en un par de pestillos opuestamente dispuestos 61 montados de forma articulada en los pasadores 62 en la sección intermedia 57. Cada uno de los pestillos 61 está provisto de una parte del pestillo 63 adaptada para acoplar una protrusión 64 provista en la primera sección 36 y está forzada flexiblemente al acoplamiento entre ellas mediante un resorte 66. Cada uno de los pestillos está provisto con una superficie de leva 67 la cual está adaptada para acoplarse al chaflán 54 del elemento introductor 51 para actuar como una leva sobre la parte de pestillo 63 sacándola del acoplamiento con la protrusión 64 para liberar la sección intermedia 57 de la primera sección 36 para el propósito descrito aquí más adelante.
El mango 56 también consta de otra sección 71, la cual también puede estar caracterizada como la tercera sección, la cual está fijada a la extremidad próxima del árbol o varilla de perforación 47. Un par de pestillos 72 están provistos en la sección 71 y están articuladamente montados en pasadores 73. Los pestillos 72 están provistos con partes de pestillo 74 adaptadas para acoplar prolongaciones 76 provistas en la sección intermedia 57. Están provistos medios para retener flexiblemente los pestillos 72 en acoplamiento con las prolongaciones 76 y consisten en un resorte en forma de U 77 montado dentro de la sección extrema 71 y que acoplan los pestillos 72. Los pestillos 72 están provistos de partes moleteadas 72a las cuales se extienden hacia fuera y las cuales están adaptadas para ser agarradas con los dedos de la mano de forma que las partes de pestillo 74 se puedan desplazar fuera del acoplamiento con las prolongaciones 76 contra la fuerza del resorte 77.
El conjunto de árbol de perforación 46 también puede incluir un elemento o punta de perforación 79 la cual está montada en la extremidad distante del árbol o varilla de perforación 47. Como se representa, la punta 79 es substancialmente en forma de oliva y también se puede denominar segundo obturador. Está provista de una superficie semiesférica redondeada en su extremidad distante la cual tiene un diámetro máximo ligeramente inferior que el diámetro de los taladros 34 y 37 de forma que puede pasar a través del casquillo introductor 32. La extremidad próxima de la punta 79 es de un diámetro menor para proporcionar un paso anular 81 en la punta. La extremidad próxima de la punta 79 es también semiesférica, como se representa. El elemento o punta de perforación 79 puede estar formado de un material adecuado como por ejemplo plástico y se puede fijar a la extremidad distante del árbol o varilla de perforación 47 mediante medios adecuados, como por ejemplo un adhesivo. Como se explica aquí más adelante, el árbol o varilla de perforación 47 se puede desplazar de forma que la punta 79 puede ser llevada al acoplamiento con el extremo semiesférico 53 del elemento introductor 51 para el propósito descrito aquí más adelante.
El aparato de laparoscopia 31 también incluye un conjunto de balón 86 el cual se representa en las figuras 2, 5 y 6. Como se representa en la figura 5, el conjunto de balón 86 consta de un balón 87 el cual, cuando está desinflado, tiene una configuración en forma de pera cuando se ve en planta. El balón 87 está preferiblemente formado de un material no elastomérico, material de calidad sanitaria de un tipo adecuado como por ejemplo PVC. Por lo tanto, el balón 87 puede estar formado de dos láminas 88 y 89 de un material de ese tipo el cual tiene sus márgenes exteriores pegados juntos por medios adecuados tales como sellado por calor 91 que se extienden alrededor del perímetro del balón plano 87. El balón 87 está provisto de un cuello 94 dentro del cual se extiende un elemento tubular flexible 96 y está fijado en su interior de una forma hermética al aire adecuada como por ejemplo mediante un adhesivo. El elemento tubular 96 está provisto de un lumen 97 el cual está en comunicación con el interior del balón 87 y el cual se puede utilizar para inflar el balón 87 a través de un accesorio del tipo Luer 98 montado en el extremo libre del elemento tubular 96.
Están provistos medios para fijar de forma desmontable el balón 87 a la varilla o árbol de perforación 47 y consisten en un casquillo 101 formado del mismo material que el balón 87 y el cual puede estar formado integral o separado del mismo y adherido al mismo por medios adecuados como por ejemplo un adhesivo. El casquillo 101 se extiende longitudinalmente del balón 87 y está dispuesto generalmente equidistante de los márgenes laterales del mismo. El casquillo 101 está provisto de un paso 102 que se extiende a través del mismo el cual está dimensionado para acomodar deslizantemente el árbol o varilla de perforación 47. Están provistos medios para permitir la separación del balón 87 de la varilla de perforación mediante el movimiento lateral desde el eje del paso 102 y toman la forma de perforaciones longitudinalmente separadas 103 en el casquillo 101 que se extienden longitudinalmente en la longitud del casquillo 101. Las perforaciones 103 están separadas lo suficientemente cerca como para formar una zona debilitada de forma que el balón se pueda separar fácilmente de la varilla de perforación separando el casquillo de plástico 101 desgarrando el plástico entre las perforaciones como se describe aquí más adelante.
Como se representa en la figura 6, el casquillo 101 está dispuesto equidistante de los márgenes laterales del balón 87, permitiendo que el balón 87 sea inflado como se describe aquí más adelante y también se representa mediante las líneas de puntos en la figura 6 para ser inflado alrededor de la varilla 47. Cuando está desinflado, los márgenes laterales del balón 87 se pueden enrollar hacia dentro hacia la varilla 47 como se representa mediante líneas discontinuas en la figura 6 para permitir que el mismo sea plegado en configuración generalmente cilíndrica como se representa en la figura 2 y sea encerrado en el interior de un casquillo desmontable 106 transportado por el árbol o varilla de perforación 47. El casquillo desmontable 106 está formado por un elemento tubular de pared relativamente delgada 107 de un material adecuado como por ejemplo Teflón el cual tiene una zona debilitada 108 en su pared que se extiende longitudinalmente en la longitud del mismo. Esta zona debilitada 108 puede tomar la forma de una hendidura como se representa o puede ser una serie de perforaciones o ranuras formadas en la pared o combinaciones de los mismos. La extremidad próxima del elemento tubular 107 está provista de partes extremas partidas o separables 107a y 107b a las cuales están fijados anillos para los dedos 109 de un material adecuado como por ejemplo plástico y fijados por tornillos 111.
El funcionamiento y la utilización del aparato de laparoscopia para llevar a cabo el procedimiento para la reparación por laparoscopia de hernia a través del espacio properitoneal se describirá ahora brevemente como sigue. Supóngase que el aparato de laparoscopia 31 ha sido montado como se representa en la figura 1. Como se representa en la figura 7, supóngase que un paciente humano 121 está en una posición postrada y tiene una hernia 122 en el área abdominal inferior que quiere que sea reparada. El paciente se prepara de una manera apropiada administrándole anestesia adecuada, como por ejemplo anestesia epidural y cualquier otra preparación necesaria. El cirujano primero hace una incisión infraumbilical 126 en la piel por debajo del ombligo 127 y separa la grasa 129 y entonces incide en la vaina o fascia anterior del recto 131 en la línea media. Se debe tener cuidado de no penetrar en el peritoneo 132 que recubre la cavidad abdominal 133 (véase la figura 8).
Después de que se haya hecho la incisión 126 de la manera anteriormente descrita, el aparato de laparoscopia 31 es entonces cogido con una mano por el cirujano, agarrando el mango 56 y utilizando la otra mano para facilitar la inserción de la punta roma redondeada 79 dentro de la incisión 126. La punta roma 79 se hace que entre en la hendidura en la fascia 131 y que pase al interior del peritoneo 132, entre los músculos del recto (lateralmente) y entre en el espacio properitoneal potencial 136. La punta roma 76 es utilizada entonces como dispositivo de perforación por el cirujano utilizando una mano 56 para avanzar el extremo romo 79 hacia la zona púbica del paciente 121 mientras el cirujano coloca su otra mano en el abdomen para notar el aparato o dispositivo 31 a medida que está siendo avanzado. El avance del dispositivo 31 continúa hasta que la punta roma 79 está por debajo del pubis sínfisis 137 como se representa en la figura 8 y preferiblemente se dispone entre el pubis sínfisis 137 y la vejiga 138.
Después de que el aparato o dispositivo 31 haya sido colocado adecuadamente como se representa en la figura 8, el casquillo o funda desmontable 106 es desmontado por el cirujano utilizando una mano para acoplar los anillo de los dedos 109 los cuales están en el exterior del cuerpo del paciente y fuera de la incisión 126. Al mismo tiempo, la otra mano del cirujano la utiliza para estabilizar la parte del dispositivo 31 que está dentro del espacio properitoneal. La funda 106 se puede extraer fácilmente puesto que está formada de Teflón y está dividida o debilitada a lo largo de su longitud, tirando aproximándola y alejándola del eje longitudinal del elemento tubular 33. Cuando la funda 106 se abre y desliza fuera, expone el balón 87 del conjunto de balón 86. Cuando la funda 106 se desmonta completamente, se introduce dentro del balón 87 una solución salina que sirve como el medio de inflado del balón a través del elemento tubular 96 conectando una jeringa convencional 141 al accesorio Luer 98. El balón 87 típicamente se puede inflar a un tamaño adecuado introduciendo 500 cc o menos de solución salina estéril dentro del balón 87 presionando en el émbolo 142. A medida que el balón 87 se infla, el balón 87 se desenvuelve progresivamente con sus márgenes laterales rodando hacia fuera desde el centro mientras se expande dentro de un plano para causar la separación progresiva o disección del tejido (esto es 131, 132) a lo largo de sus puntos más débiles por la aplicación de fuerzas generalmente perpendiculares al plano del balón 87 para crear el espacio properitoneal o anatómico. El balón 87 se expande alrededor del árbol de perforación 47 de la manera representada en líneas discontinuas en la figura 6 para conseguir la separación progresiva hasta que se logre el inflado completo. El cirujano puede sentir el llenado del balón 87 notando en el abdomen del paciente 121 a medida que se infla el balón 87. El balón 87 sirve para abrir el espacio properitoneal 136 para proporcionar un espacio sin que sangre para los procesos que se van llevar a cabo más adelante. Puesto que el balón 87 está formado de un material no elastomérico, es un balón de volumen limitado para evitar la sobre expansión. Se pueden utilizar diferentes tamaños de balones para diferentes tamaños de pacientes. Con un balón menor es posible desinflar el balón y desplazar entonces el balón y volverlo a inflar otra vez para obtener el espacio properitoneal sin sangrar deseado.
Después de que se haya formado el espacio o bolsa anatómica deseada sin sangrar 136, se desinfla el balón 87 extrayendo la solución salina normal por extracción del émbolo 142 de la jeringa 141 o a través de un aspirador de vacío del hospital. Después de que el balón 87 haya sido desinflado, el conjunto de balón 86 se puede desmontar agarrando el mango 56 del aparato o dispositivo de laparoscopia 31 con una mano y utilizando la otra mano para agarrar el elemento tubular 96 y la extremidad próxima del balón 87 y desmontar el mismo a través de la incisión 126 como se representa en la figura 10. A medida que el balón 87 se va desmontando, se separa progresivamente de la varilla o árbol de perforación 47 causando que el casquillo 101 se separe a lo largo de las perforaciones longitudinales 103 provistas en el casquillo 101. Esto hace posible separar del balón 87 de la varilla de perforación 47 sin la necesidad de desmontar la varilla de perforación 47 o el casquillo introductor 32.
Después de que el conjunto de balón 86 haya sido desmontado, el dispositivo introductor 32 puede ser avanzado distantemente sobre el árbol o varilla de perforación 47 de forma que se extienda bien dentro del espacio peritoneal 36 como se representa en la figura 11. La tercera sección 71 del mango 56 se libera entonces presionando los pestillos 72 mediante acoplamiento de las partes 72a para desacoplar las partes de pestillo 74 de la sección intermedia 57 del mango 56. La tercera sección 71 es entonces extraída aproximadamente como se representa en la figura 11 para llevar la punta en forma de oliva 79 al acoplamiento con la punta distante 53 del elemento introductor 51 para causar que ambos la punta 79 y el elemento introductor 51 sean extraídos o retraídos. A medida que el elemento introductor 51 está siendo extraído, su chaflán 54 chocará con las superficies de leva 67 de los pestillos 61 para causar que se desacoplen de la pieza de la sección del mango 36 para transportarla junto con el elemento introductor 51 como se representa en la figura 2. Por lo tanto, se puede ver que el conjunto de árbol de perforación 46 se puede desmontar fácilmente simplemente mediante un movimiento de la mano del cirujano. Después de ello, una laparoscopia normal 144 (véase la figura 16) se puede introducir a través del casquillo introductor 32 para permitir al cirujano ver el espacio properitoneal diseccionado 136.
El espacio properitoneal diseccionado 136 es entonces insuflado con dióxido de carbono a través de la espita 41 hasta una presión en la gama desde 6 hasta 8 mm de mercurio. Después de ello, dos trocares adicionales 146 y 147 se introducen a través de la pared abdominal dentro del espacio properitoneal diseccionado 136 en localizaciones apropiadas. De ese modo, como se representa en la figura 7, el trocar 146 se introduce dentro del lado izquierdo del abdomen del paciente 121 por debajo del casquillo introductor 32 y el trocar 147 se introduce dentro del espacio properitoneal diseccionado 136 inmediatamente por encima del pubis sínfisis 137 y directamente por debajo del casquillo introductor 32. Como se puede apreciar, las localizaciones de los trocares 146 y 147 vienen generalmente dictadas por la localización de la hernia 122 que va a ser reparada.
Un parche 151 para ser utilizado en el proceso de reparación de la hernia se representa en detalle en las figuras 12, 13 y 14. El parche 151 puede estar caracterizado como un parche o injerto de hernia y está fabricado de una malla de plástico adecuada como por ejemplo malla Prolene fabricada por Ethicon, Inc. El parche 151 puede ser de cualquier configuración deseada. Por ejemplo, puede ser generalmente circular como se representa y consiste en un disco 152 de un diámetro adecuado, como por ejemplo 2 pulgadas. Una cola 153 está fijada al disco substancialmente en el centro del mismo, de una manera adecuada. Por ejemplo, como se representa, la cola 153 puede estar provista con partes divididas 153a y 153b las cuales se dividen y se separan una con respecto a la otra. Las partes divididas 153a y 153b se fijan a un disco de refuerzo menor 154 formado del mismo material que el disco 152 y se fijan al disco 152 por medios adecuados como por ejemplo hilo quirúrgico (no representado). La cola 153 puede estar formada del mismo material que el disco 152 y 154, o puede estar formado de un material diferente, como por ejemplo Gorotex. Puede tener un tamaño de tal forma que tenga una anchura de aproximadamente 1/2 pulgada y una longitud de aproximadamente 1½ pulgadas. Como se representa particularmente en la figura 14, los márgenes laterales del disco 152 se pueden enrollar hacia dentro hacia el centro adyacente a la cola 153 para formar un rollo cilíndrico 156 con la cola 153 extendiéndose hacia fuera desde el mismo. El rollo 156 se puede mantener en su condición enrollada por medio de suturas 157 dispuestas en extremos opuestos adyacentes del rollo y en lados opuestos de la cola 153.
Con referencia ahora a las figuras 15 y 16, instrumentos de laparoscopia convencionales introducidos a través de trocares 146 y 147 se utilizan para reparar la hernia 161 mediante la colocación del parche 151. Primero, los instrumentos de laparoscopia se introducen a través del dispositivo introductor 32 mientras son observados a través de la laparoscopia 144 para la disección de la hernia 161. El cuello de la hernia 162 puede ser observado cuando entra en el anillo inguinal interno 163. El proceso de reparación empieza por la disección de la bolsa de hernia 161 desde los tejidos de los alrededores (conducto y vasos de esperma) (véase la figura 15). El proceso está facilitado por la presión del CO_{2} que incide sobre el cuello 162 de la bolsa de hernia 161. En cuanto se completa la disección, el rollo 156 es empujado dentro del trocar 147 y es avanzado a través del mismo por medios adecuados tales como una varilla de despliegue 164 (véase la figura 16) para entrar en el espacio properitoneal diseccionado 136 como se representa en la figura 16. Alternativamente, el rollo 156 se puede colocar en un elemento tubular (no representado) el cual puede ser utilizado para colocar el rollo 156 dentro del trocar 157. Después de ello, utilizando la varilla de despliegue 164, el rollo 156 puede ser empujado fuera del elemento tubular dentro del espacio properitoneal diseccionado 136.
El rollo 156, después de que esté en el espacio properitoneal 136, es entonces manipulado de forma que su cola 153 está dispuesta a lo largo del cuello 162 de la bolsa de la hernia 161 como se representa en la figura 17. Con referencia a la figura 17, un dispositivo de grapado convencional 166 es entonces introducido a través del trocar 146 para grapar la cola 153 al cuello 162. Las grapas 167 sirven para dividir el cuello 162 de la bolsa 161 en partes distante y próxima 162a y 162b. En cuanto se completa esta operación de grapado, las dos partes 162a y 162b se separan una de otra debido a la presión del gas insuflado para causar que la cola 153 del parche 151 sea tirada hacia arriba dentro del anillo inguinal para tirar con él el disco 152. Las suturas 157 se cortan separándolas para permitir que el disco 152 se desenrolle y se coloque a través del anillo inguinal 163 que ha creado la principal debilidad en la pared abdominal permitiendo que ocurra la hernia que está siendo reparada. La parte próxima 162b del cuello 162 se grapa junta mediante grapas 173 como se representa en la figura 18. Se permite entonces que la parte próxima 162 se pliegue de vuelta dentro de la localización anatómica deseada en el interior del abdomen.
Después de ello, mientras se observa el proceso bajo la laparoscopia, el espacio properitoneal diseccionado 136 se puede desinflar permitiendo que el gas dióxido de carbono escape a la atmósfera a través de la espita 41 en el dispositivo introductor 32 mediante el funcionamiento del brazo de palanca de la espita 42. Cuando tiene lugar el desinflado, el movimiento del parche 151 se observa a través de la laparoscopia 144 para asegurar que se coloca mal. Cuando se completa el desinflado, el parche 151 está en una posición sobre el anillo inguinal 163 y sirve para proporcionar un refuerzo para evitar que ocurra otra hernia en esa zona. La cola 153 se dispone en el interior del anillo inguinal 163 y retiene el disco de malla 152 de forma que rodee el anillo inguinal 163.
Después de que se haya completado el desinflado, los trocares 146 y 147 así como el dispositivo introductor 32 se pueden desmontar. Se pueden utilizar entonces estructuras pequeñas para cerrar los diversos orificios pequeños que se han realizado en la pared abdominal de forma que al curarse haya un mínimo de cicatrices perceptibles después de curadas. La cicatriz en el ombligo típicamente es casi prácticamente invisible.
Se ha encontrado que la utilización del aparato de laparoscopia 31 para conseguir el proceso como se ha establecido antes aquí proporciona un proceso en el cual el dolor después de la operación se reduce considerablemente. Esto es particularmente cierto puesto que la operación no implica la sutura de ningún ligamento lo cual típicamente produce dolor. Además, el tiempo de recuperación del paciente se acelera enormemente. En el proceso, el paciente puede volver a trabajar en cuestión de 3 a 5 días en lugar de unas cuantas semanas, como en el proceso de reparación de hernia convencional. El proceso tiene también otras ventajas. Por ejemplo, no existe la necesidad de anestesia general. Otra ventaja principal del proceso es que no hay contacto del parche de malla 151 con los intestinos del paciente o con otras estructuras intra abdominales, reduciendo por lo tanto en gran medida la posibilidad de la formación de adherencias. Además, el injerto formado por el parche 151 es más seguro y se coloca en una posición anatómicamente correcta. Esto es así porque la bolsa de la hernia está en alineación exacta con la hernia y tira con ella la cola 153 del injerto para asegurar que el injerto formado por el parche 151 es llevado a la posición correcta y es mantenido en esa posición para evitar la migración. Además, el injerto, estando provisto de un disco central adicional 154, asegura que el refuerzo adicional está provisto en la localización apropiada en el centro en donde ha ocurrido la zona más débil de la pared abdominal. Además, mediante un centrado apropiado de este tipo, la construcción de la malla del parche 151 sirve para reforzar uniformemente el área que rodea la hernia.
Otro ejemplo se representa en las figuras 20, 21 y 22 con respecto a otro ejemplo de conjunto de balón 181 y otro ejemplo de parche o injerto 182. El conjunto de balón 181 consiste en un balón 186 formado por dos láminas 187 y 188 las cuales son de forma rectangular, como por ejemplo cuadradas, como se representa en la figura 20, las cuales se sellan juntas mediante calor en sus márgenes exteriores como se indica mediante la línea discontinua 189. Esta provisto un elemento tubular 191 el cual tiene un extremo herméticamente cerrado dentro de una esquina del balón 186 como se representa en la figura 20. El elemento tubular 191 está provisto con un lumen 192 la cual se abre al espacio interior 193 del balón. Las láminas 187, 188 están formadas a partir de un material no elastomérico del tipo descrito aquí más adelante. Un accesorio Luer 194 está conectado dentro del extremo libre del elemento tubular 191 y se utiliza para introducir una solución salina dentro del balón 186 para inflar el mismo.
El injerto o parche 182 puede tener una configuración deseada, como por ejemplo circular, como se representa en la figura 20. Está formado de una malla quirúrgica sintética no absorbible, como por ejemplo a partir de polipropileno fabricado por Ethicon Inc. Como se representa, el parche de malla 182 está superpuesto a la lámina 187.
El conjunto de balón 181 ya fabricado en serie nº 324,519 con el parche 182 sobre el mismo se puede enrollar en un rollo 196 como se representa en la figura 22 en el cual el parche o injerto 182 está dispuesto en el interior del rollo 196. El rollo se puede mantener en la configuración de rollo mediante suturas 197 envueltas alrededor del mismo. El rollo 196 puede entonces ser introducido a través del trocar lateral 146 e introducido dentro del espacio properitoneal diseccionado 136 con el elemento tubular 191 extendiéndose a través del trocar 146 y provisto de su accesorio Luer 194 dispuesto fuera del trocar. Después de que el rollo 196 haya sido introducido, las suturas 197 se pueden desmontar y el balón se puede inflar introduciendo una solución salina a través del accesorio 194 mediante la utilización de una jeringa 199. Antes de que la solución salina sea introducida para inflar el balón 186, el rollo 196 se coloca adecuadamente de forma que cuando se infle y empiece a desenrollarse se desenrolle en la dirección apropiada de forma que el injerto o parche 182 transportado de ese modo se coloque adecuadamente como se representa en la figura 23. Después de que el rollo 196 se haya desenrollado completamente, el inflado continuo del balón 186 desplaza el parche 182 de forma que es presionado contra la parte de la fascia a través de la cual ha ocurrido la hernia como se representa en la figura 24. En cuanto el injerto 182 se haya colocado adecuadamente, el balón 186 se desinfla. El trocar 146 se desmonta entonces y después de ello el balón puede ser extraído a través del orificio en el cual estaba presente el trocar. Después de ello, el gas utilizado para el insuflado se puede dejar que descargue a través del otro trocar de forma que la fascia 131 entre en acoplamiento con el peritoneo 132 con el parche de área grande 182 sostenido en su sitio entre ellos. Después de eso, los trocares se pueden desmontar de la manera descrita aquí antes para completar el procedimiento.
Otro ejemplo de un conjunto de balón para desplegar un parche o injerto de área grande a través del trocar se representa en la figura 25. El injerto de área grande 201 representado en la figura 25 está formado de un material de malla del tipo descrito aquí antes y tiene una configuración globalmente de forma oval que se conforma a la forma general del balón 202 del conjunto del balón 203. El balón 202 está construido de un material no elastomérico de la manera descrita aquí antes. Un elemento tubular 206 está provisto para inflar el balón y tiene un accesorio Luer 207 en el extremo libre del mismo. Están provistos medios para retener el injerto de malla 201 en un lado del balón y consisten en alerones de plástico 208 provistos en lados opuestos del balón 202 y fijados al mismo por medios adecuados como por ejemplo sellado por calor a lo largo de la línea discontinua 209. Los márgenes interiores de los alerones 208 son libres y están adaptados para recibir los márgenes exteriores del injerto 201 como se representa particularmente en la figura 25.
El balón 202 con el injerto de malla 201 sobre el mismo se puede enrollar en una forma de rollo substancialmente cilíndrico 211 enrollando los márgenes exteriores del balón hacia dentro encima del material de malla para proporcionar dos rollos 211 y 212 los cuales se hacen entrar adyacentes uno al otro como se representa en la figura 26 con el injerto de malla 201 estando enrollado encima. Los dos rollos 211 y 212 se pueden insertar entonces dentro de una funda tubular 214. La funda 214 se puede entonces introducir a través de un trocar de una manera descrita aquí antes y entonces los rollos 211 y 212 son empujados fuera de la funda 214 dentro de la cavidad abdominal. El balón puede entonces ser inflado con una solución salina para causar que los dos rollos 211 y 212 se desenrollen en direcciones opuestas y entonces cuando el balón se infle, desplace el parche 201 transportado en el mismo al acoplamiento con la parte de la fascia que tiene la hernia en ella. Después de ello, se puede desinflar el balón, desmontar el trocar, desmontar el balón y desinflar el espacio properitoneal diseccionado de forma que el injerto de malla grande 201 esté dispuesto entre la fascia y el peritoneo y esté retenido en posición entre ellos.
Otro ejemplo de un injerto el cual puede ser utilizado en conexión con la presente invención se representa en la figura 27. El parche o injerto 216 está construido de una manera similar al injerto o parche 151 representado en las figuras 12 y 13, con la excepción de que está construido de una manera que puede ser utilizado con una hernia directa en lugar de una hernia inguinal indirecta descrita aquí antes. El injerto 216 está formado por una lámina de una malla circular en forma de disco 217 con un disco central de refuerzo 218 el cual tiene un cabezal armado de lengüetas 219 fijadas al mismo. El cabezal armado de lengüetas 219 está formado de un material biodegradable como por ejemplo ácido poliglicólico. El injerto de malla 216 se puede plegar sobre una varilla de despliegue 211 y ser introducido dentro de una funda cilíndrica 222 (véase la figura 28) la cual está dimensionada de forma que pueda ser introducida a través de un trocar convencional, se desplegada entonces de la funda 222 empujando sobre la varilla de despliegue 221. Después de que el injerto 216 haya sido desplegado dentro del espacio properitoneal diseccionado 136 se puede colocar de una manera apropiada de forma que las lengüetas 219 se coloquen de forma que estén alineadas con el anillo inguinal por lo que al desinflarse el espacio properitoneal 136, las lengüetas 219 se extenderán a través del anillo inguinal para que sirvan para retener el injerto 201 firmemente en su sitio.
Otro ejemplo de aparato de laparoscopia es el aparato de laparoscopia 231 como se representa en las figuras 29 a 32. El aparato de laparoscopia 231 incluye un casquillo o dispositivo introductor 32 idéntico a aquél descrito aquí antes. También incluye un conjunto de árbol de perforación 46 el cual está provisto de un árbol o varilla de perforación 47 y una extremidad próxima 49 (véase la figura 32). En la realización anterior del aparato de laparoscopia, el conjunto de árbol de perforación está provisto de una punta en forma de oliva o en forma de bala 79 la cual está fijada a la extremidad distante 49 del árbol de perforación 47. En la presente realización del aparato representado en las figuras 29 a 32, la punta del obturador 79a está montada de forma desmontable en la extremidad distante 49 de la varilla de perforación 47. La extremidad próxima de la punta 79a está provista de una ranura 236 la cual se extiende a través de un lado de la extremidad próxima dentro de la parte central de la extremidad próxima de la punta 79a. La ranura 236 está adaptada para recibir la extremidad redondeada 237 provista en la extremidad distante 49 de la varilla de perforación 47 (véase la figura 32). Un casquillo desmontable 241 está provisto como una pieza de un aparato de laparoscopia 231 y es similar en muchos aspectos al casquillo o funda desmontable 106 descrita aquí antes. El casquillo desmontable 241 está formado de un material adecuado como por ejemplo Teflón como se ha descrito aquí antes y está provisto de un elemento tubular 242 el cual está provisto de una pared relativamente delgada 243 que tiene una parte debilitada que se extiende longitudinalmente del mismo en forma de una hendidura 244 (véase la figura 31). El elemento tubular 242 está provisto de una extremidad próxima 246 y una extremidad distante 247. La extremidad próxima 246 tiene una sección transversal más gruesa que la extremidad distante 247, como se representa en las figuras 31 y 32. La extremidad próxima 246 está provista de una entalladura 248 formada en la pared la cual es diametralmente opuesta a la hendidura 244 que sirve como una zona de desahogo para permitir que el casquillo que se puede desplazar 241 se divida cuando se desmonta del balón.
La extremidad próxima 246 está provista de elementos en forma de ala 251 y 252 los cuales se extienden diametralmente desde la misma, separados 90º de la hendidura 244. Estas alas tensadas hacia fuera 251 y 252 sirven para ayudar a que el médico oriente el aparato de laparoscopia 231 a medida que está siendo utilizado. La extremidad próxima 246 está también provista de un mango 256 el cual está formado integral con la misma y el cual se extiende radialmente desde el elemento tubular 242. El mango 256 está provisto de un agujero para el dedo 257 que se extiende a través del mismo, a través del cual se puede insertar el dedo para facilitar tirar del casquillo desmontable 241 fuera del balón como se ha descrito en relación con el ejemplo anterior.
Como se representa en la figura 33, la punta 79a está montada de forma que se puede desmontar en la extremidad próxima del casquillo desmontable 241 de forma que la punta 79 puede servir como un segundo obturador durante la introducción del aparato de laparoscopia 231 como se ha descrito antes aquí. Están provistos medios para fijar la punta desmontable 79a para evitar que se separe del aparato de laparoscopia 231 y para permitir su extracción después de que se haya completado el proceso de laparoscopia. Como se representa en las figuras 33 y 34, los medios de ese tipo consisten en un elemento alargado flexible 261 en forma de una cuerda trenzada formada de un tejido adecuado como por ejemplo nilón, la cual tiene un extremo 262 fijado en una ranura 263 provista en la extremidad distante de la punta 79a por medios adecuados tales como por ejemplo un adhesivo (no representado). El elemento alargado flexible 261 se extiende desde la extremidad distante de la punta 79a en una entalladura 264 que se abre a través de las superficies exteriores de la punta 79a. La extremidad próxima del elemento alargado flexible 261 se puede fijar directamente al balón 87 o, alternativamente, se puede extender a través del casquillo perforado 101 provisto en el balón a lo largo del árbol de perforación de forma que se extienda más allá de la extremidad próxima del árbol de perforación.
La utilización del aparato de laparoscopia 231 para llevar a cabo el proceso de laparoscopia es substancialmente idéntico a aquél descrito antes aquí con la excepción de que cuando el casquillo desmontable 241 se desmonta del balón 87, el casquillo desmontable se puede empujar avanzándolo para separar la punta 79a del árbol de perforación 47. El casquillo desmontable 241 puede entonces ser tirado hacia atrás para separarlo del balón a lo largo de la hendidura 244. En cuanto ocurre esto, la punta 79 se queda libre del casquillo y empieza a girar en el sentido de la flecha 266 representada en la figura 34. Cuando el balón ha sido inflado y ha llevado a cabo sus funciones como se ha descrito aquí antes y se desea ahora desmontar el balón 87, el balón 87 puede ser extraído de la manera descrita aquí antes y puesto que la punta 79a está cautiva al balón 87, ella misma o el elemento alargado flexible 261 fijado al mismo se extiende fuera próximamente del balón 87, la punta 79a se extrae o puede ser extraída con el balón 87.
Este aparato de laparoscopia 231 con su punta de obturador desmontable 79a será útil en ciertas aplicaciones de la presente invención. Con el aparato de laparoscopia anterior descrito antes aquí, existe la posibilidad de que cuando se extraiga la punta obturador 79a, estructuras críticas, como por ejemplo pequeñas arterias, pueden inadvertidamente ser cortadas entre la punta 79 y la extremidad distante del elemento tubular 33 del dispositivo introductor 32. Esta posibilidad se elimina mediante la punta desmontable 79a, la cual se extrae cuando se extrae el balón.
Todavía otro ejemplo del aparato de laparoscopia se representa en las figuras 36, 37 y 38, en las cuales el aparato de laparoscopia 271 consiste en un balón 272 del tipo descrito aquí antes, el cual está provisto de un casquillo perforado 273 a través del cual se extiende la varilla de perforación 47. La extremidad distante 274 del casquillo está cerrada por una pieza extrema 276. El balón 272 está envuelto de la manera descrita aquí antes alrededor del árbol de perforación 247. El árbol o varilla de perforación 47 no está provisto de un elemento de perforación o segundo obturador del tipo descrito antes aquí sino que su extremo está redondeado como se representa proporcionando una punta redondeada 47a.
El balón envuelto 272 se encierra en el interior de un casquillo desmontable 281 el cual es similar a aquellos descritos antes aquí. Está provisto de un elemento tubular 282 que tiene una zona debilitada en forma de hendidura 283 que se extiende longitudinalmente en la longitud del mismo. El casquillo desmontable 281 difiere de aquellos descritos aquí antes en que en lugar de estar abierto en el extremo como en las realizaciones anteriores, está provisto de una punta de extremo cerrado, en forma de bala o en forma de oliva 286. La hendidura 283 está provista de una parte curvada 283a la cual se extiende a través de la punta en forma de bala 286 de forma que el casquillo se puede quitar rápidamente del balón 272 de la manera descrita aquí antes tirando del mango 288 que tiene un agujero para el dedo 289 en el mismo. Durante el tiempo en el que el casquillo desmontable 281 está siendo quitado rápidamente o separado del balón 272, el balón se sostiene en el sitio mediante la varilla de perforación 47 la cual acopla el extremo 276 del casquillo perforado 273. El balón 272 después de ser inflado se puede separar de la varilla de perforación 47 tirando del balón y causando que su extremidad distante se levante y se rompa separándose por las perforaciones y se desprenda de las extremidades redondeadas 47a del árbol de perforación 47 como se representa en la figura 38. Al tirar continuamente del balón 272 causará que se separe de la varilla de perforación 47 de forma que el balón 272 pueda ser desmontado como se ha descrito aquí antes. Por lo tanto, se puede ver que se ha provisto un ejemplo de un aparato de laparoscopia en el cual se ha eliminado la necesidad de un obturador transportado por la extremidad distante de la varilla de perforación 47 proporcionando el segundo obturador como una pieza del casquillo desmontable 281. En todos los otros aspectos, el funcionamiento y la utilización del aparato de laparoscopia 271 es similar a aquél descrito antes aquí.
A partir de lo anterior se puede ver que se ha proporcionado un aparato y un procedimiento para desarrollar un espacio anatómico mediante la utilización de un balón envuelto, el cual, cuando se infla, se desenvuelve gradualmente tendiendo a formar un plano para causar fuerzas que se crean perpendiculares al plano para separar el tejido a lo largo de un plano natural para proporcionar un espacio anatómico, proporcionando de ese modo una disección en el plano más débil que crea una región más natural, menos traumática y sin sangrado en la cual llevar a cabo diversos proceso médicos. Espacios anatómicos de este tipo se pueden crear en diversas partes del cuerpo humano, por ejemplo en el área properitoneal para proporcionar un espacio anterior al peritoneo para la reparación de hernias y disección varicocelar. También se pueden desarrollar espacios laterales al peritoneo y espacios posteriores al peritoneo para llevar a cabo procesos médicos tales como una simpatectomía y una disección de ganglios linfáticos.
Como se ha explicado antes aquí, el aparato y el procedimiento es particularmente apropiado para llevar a cabo la reparación de una hernia por laparoscopia, permitiendo la utilización de injertos y parches los cuales se pueden utilizar para las hernias directas e indirectas con el mínimo dolor para el paciente y con el paciente pudiendo volver a trabajar en el plazo de unos pocos días.
Otro ejemplo de un aparato de laparoscopia 301 se representa en las figuras 39-48. El aparato de laparoscopia 301 también puede ser descrito como un conjunto en forma de un disector quirúrgico con una cánula la cual sirve como instrumento quirúrgico manipulado a mano que se puede utilizar durante los procesos de laparoscopia quirúrgica generales para la disección de capas de fascia entre la piel y el peritoneo como se describe conjuntamente con los ejemplos anteriormente descritos. El aparato de laparoscopia 301 consiste en una cánula 302 con un dispositivo de perforación 303 montado en ella. El dispositivo de perforación 303 o varilla de guía 306 consiste en un obturador romo y un elemento introductor 307. El aparato de laparoscopia también incluye un conjunto de junta de la piel 311, un conjunto de balón 312 y un conjunto de cubierta del balón 316 como se representa particularmente en las figuras 39 y 40.
La cánula 302 consiste en un tubo de cánula 321 formado de un plástico rígido provisto de extremidades próxima y distante 322 y 323. Un paso de flujo 324 se extiende desde la extremidad próxima 322 hasta la extremidad distante 323. Un alojamiento o mango de la cánula 326 está montado en la extremidad próxima por medios adecuados tales como moldeo directo sobre la misma. Como se describe en la solicitud pendiente nº de serie 07/968,201, registrada el 29 de octubre de 1992, la descripción de la cual se incorpora aquí como referencia en su integridad, el mango 326 incluye elementos de válvula primero y segundo (no representados) en los cuales un elemento de válvula sirve como válvula de pico de pato y el otro elemento de válvula sirve como un instrumento circular o junta de la herramienta. El alojamiento está provisto de un accesorio del tipo de Luer 327 el cual está en comunicación con el interior del alojamiento exterior de la válvula de pico de pato y está en comunicación con el paso 324 en el tubo de la cánula 321.
Como se describe en la solicitud pendiente nº de serie 07/968,201, registrada el 29 de octubre de 1992, la cánula 302 está adaptada para recibir el dispositivo de perforación o dispositivo obturador romo 303 el cual es globalmente del tipo descrito antes aquí en la presente solicitud. Este dispositivo 303 consiste en un obturador romo 306 provisto de una punta roma 331 la cual es globalmente en forma de oliva como se representa (véase la figura 41) y está formado de un material adecuado como por ejemplo plástico. La punta en forma de oliva 331 está moldeada en la extremidad distante 332 de una varilla o árbol 333 formado de un material adecuado como por ejemplo acero inoxidable. La punta roma 331 está dimensionada de forma que su diámetro exterior es ligeramente menor que el diámetro interior del tubo de cánula 321. La extremidad próxima 334 de la varilla o árbol 333 tiene montada en ella una pieza de mango 336 de un conjunto de mango 337 el cual incluye una segunda pieza de mango 338. Las piezas de mango 336 y 338 están adaptadas para acoplarse una con otra y están unidas de forma desmontable de una manera descrita en la solicitud pendiente nº de serie 07/968,201, registrada el 29 de octubre de 1992, mediante la utilización de un pestillo (no representado) adaptado para ser accionado por elementos de pestillo accionados por un resorte 339 dispuestos en lados opuestos de la pieza de mango 336 y adaptados para ser acoplados por los dedos de la mano que sostiene el conjunto del mango 337. La segunda pieza de mango 338 forma parte del dispositivo introductor 307 y está montada en la extremidad próxima 341 de un elemento introductor 342 formado de un material adecuado como por ejemplo plástico. El elemento introductor 342 está provisto de una extremidad distante 343 y tiene un taladro 344 que se extiende desde la extremidad próxima hasta la extremidad distante a través de una superficie extrema 346 (véase la figura 41) la cual está inclinada un ángulo adecuado, como por ejemplo aproximadamente 45º próximamente al eje horizontal del taladro 344. El taladro 344 está dimensionado de forma que pueda recibir deslizantemente al árbol 333.
La pieza de mango 338 está provista de medios de pestillo (no representados) los cuales están adaptados para unir de forma desmontable la pieza de mango 338 al alojamiento de la cánula 326 e incluyen elementos de pestillo 349 dispuestos en lados opuestos de la pieza de mango 338 adaptados para ser acoplados por los dedos de la mano que sostiene el conjunto del mango 337 para permitir que la pieza de mango 338 se separe del alojamiento de la cánula 326.
El conjunto de junta de la piel 311 globalmente puede ser del tipo descrito en la solicitud pendiente nº de serie 08/124,333, registrada el 20 de setiembre de 1993, y como se describe en ella consiste en un cuerpo de tornillo 350 formado de un material adecuado como por ejemplo plástico provisto de una rosca helicoidal 351 y un reborde con escotaduras 352. Un inserto elástico 353 está dispuesto en el cuerpo roscado 351 y está formado de un material elástico adecuado como por ejemplo silicona. El inserto 353 está provisto de un taladro 354 que se extiende a través del mismo. Un anillo 357 provisto de ranuras 358 en él rodea el inserto 353 y está acoplado por un colar 356 que se puede desplazar axialmente del cuerpo roscado 351 y está adaptado para desplazar el anillo para comprimir el inserto 353 para desplazar el inserto entre una posición de retención del tubo de la cánula 321 que se extiende a través del taladro 354 para retener la cánula 302 en una posición longitudinal deseada con respecto al conjunto de junta de la piel 311 y una posición de liberación en la cual la cánula 302 se puede desplazar deslizantemente longitudinalmente hacia dentro o hacia fuera con respecto a la junta de la piel 311. El collar 356 está provisto de un resalte anular 359 provisto de ranuras circunferencialmente separadas 360 en él las cuales se utilizan con el propósito descrito aquí más adelante. Como se explica en la solicitud pendiente nº de serie 08/124,333, registrada el 20 de setiembre de 1993, están provistos medios para limitar el giro del collar 356 con respecto al anillo 357 e incluye unas chavetas que se extienden longitudinalmente 355 separadas 180º.
El conjunto de balón 312 consiste en un balón 361 formado de un material plástico no elastomérico de calidad sanitaria de un tipo adecuado tal como poliuretano. El balón 361 puede estar caracterizado por tener una configuración de raya manta asimétrica cuando se mira en planta y está provisto de una protuberancia redondeada 362 que se extiende hacia delante la cual tiene una anchura substancialmente inferior que aquella del balón 361. El balón 361 consiste en dos láminas de material las cuales pueden ser identificadas como una lámina primera o superior 363 y una lámina segunda o inferior 364 las cuales han sido cortadas con troquel a la configuración deseada con sus bordes pegados juntos de una manera adecuada como por ejemplo por medio de sellado por calor para formar un balón el cual tiene una configuración globalmente plana cuando se desinfla como se representa en la figura 40. La superficie superior o exterior de la lámina primera o superior 363 se ha hecho rugosa en áreas 365 como se representa en la figura 40 en las partes de lóbulo que se extienden hacia fuera 361a y 361b para el fin que se describe aquí más adelante. La rugosidad se puede conseguir de cualquier manera adecuada como por ejemplo mediante estampado del material plástico con un modelo que tenga partes elevadas en el mismo.
Están provistos medios para inflar el balón con un medio adecuado, como por ejemplo un líquido tal como una solución salina y consiste en un tubo flexible 366 que se extiende dentro del balón entre las dos láminas 363 y 364 y forma una junta hermética a los fluidos entre ellas. El interior del balón se puede inflar y desinflar mediante la introducción del fluido a través del tubo 366. El tubo 366 está unido a un adaptador en forma de Y 367 el cual tiene una pata de la Y conectada a una válvula de un solo paso 368 provista de un accesorio Luer y la otra pata conectada a un tubo 369 el cual está conectado a un accesorio cónico 371. Unas pinzas de compresión de estrangulamiento convencionales 372 están montadas en el tubo 369. El tubo 366 está adaptado para ser retenido de forma desmontable en las ranuras 360 del resalte 359.
Están provistos medios para fijar de forma desmontable el balón 361 a la varilla o árbol de perforación 306 y consiste en un elemento tubular o casquillo alargado 376 el cual se extiende a lo largo de la longitud del balón 361 y está dispuesto en un lado del balón 361 el cual se puede denominar el lado superior globalmente central del balón 361. El elemento tubular 376 está provisto de un paso 377 en él a través del cual se extiende la varilla o árbol de perforación o de guía 333. Como se ha explicado antes aquí, este elemento tubular o casquillo 376 puede estar formado como un elemento separado el cual está pegado a la lámina superior 363 o alternativamente puede estar formado integral con la lámina superior 363 con dos sellados por calor estando provistos por encima y por debajo para formar el casquillo 376 con el paso 377 en su interior. El elemento tubular 376 puede estar provisto de hendiduras o perforaciones alargadas separadas (no representadas) que se extienden a lo largo de una línea 378 en el elemento tubular 376 para facilitar la separación del balón de la varilla de perforación 333 como se describe aquí más adelante. Con una construcción de este tipo, se puede ver que la varilla de perforación o disector romo u obturador 306 se superpone al balón 361 como características ventajosas descritas aquí más adelante.
El conjunto de cubierta del balón 316 consiste en un tubo semi rígido 381 formado de un material adecuado como por ejemplo plástico y está provisto de extremidades próxima y distante 382 y 383. Está provisto de un taladro 384 (véase la figura 42) el cual se extiende desde la extremidad próxima 382 hasta la extremidad distante 383. El tubo 381 está provisto de una zona debilitada en forma de una hendidura parcial 386 que se extiende desde la extremidad distante 383 hasta la extremidad próxima 382 del tubo 381 en el lado del fondo del tubo 381 como se ve en la figura 40 (véase también la figura 42). El tubo 381 está provisto de una pared extrema próxima 387 la cual se extiende a un ángulo adecuado, por ejemplo a 45º próximamente con respecto al eje del taladro 384.
El conjunto de cubierta del balón 316 también incluye un mango 391 el cual como se representa puede estar formado como una pieza distinta y está fijado a la extremidad próxima 382 del tubo 381 mediante una mordaza de metal 392. El mango 391 está provisto de un cuerpo cónico 393 formado de un material adecuado como por ejemplo plástico el cual como se representa en las figuras 42 y 47 está abierto en el lado del fondo para hacer accesible una entalladura que se extiende longitudinalmente 394 la cual es semi circular en sección transversal. Un par de alas que se extienden lateralmente 396 están formadas integrales con el cuerpo 393 y descansan en un plano el cual es substancialmente coincidente con el eje de la entalladura semi circular 394. Como se representa, las alas 396 están dispuestas en la extremidad próxima del cuerpo 393.
Una aleta que se extiende hacia arriba 397 está formada en el cuerpo 393 substancialmente equidistante de las alas 396 en una dirección globalmente perpendicular al plano en el que descansan las alas 396. La aleta 397 es relativamente estrecha y está provista de una superficie superior 378 provista de muescas 401 y 402 en ella. Una pared que se extiende verticalmente 406 está formada como una pieza de la aleta 397 y se extiende globalmente en una dirección la cual es perpendicular al plano de las alas 396. La pared 406 se extiende en una dirección en ángulos rectos con la aleta 397 y tiene un grosor que aumenta gradualmente desde la parte superior hasta los extremos del fondo de la pared (véase la figura 46). El cuerpo 393 está provisto de un par de agujeros separados 407 separados aproximadamente 90º y a 45º de cada lado de la aleta 397. Una ranura alargada 408 está formada en el cuerpo 393 y está globalmente alineada con la aleta 397. Un par de ranuras de leva 411 están provistas en lados opuestos del cuerpo 393 en las alas 396 adyacentes a las extremidades distantes de las alas adyacentes al cuerpo. Las ranuras de leva 411 están provistas de superficies de leva inclinadas 412.
El cuerpo 393 está provisto de un par de protrusiones diametralmente opuestas 413 que se extienden dentro de las entalladuras 394 y las cuales están adaptadas para asentarse en un par de agujeros diametralmente opuestos 414 provistos en la extremidad distante del elemento introductor 342.
El conjunto de cubierta del balón 316 también incluye un elemento de fijación 416 el cual está provisto de un cuerpo central 417 y un par de patas que se extienden hacia abajo 418 y 419 (véase la figura 43) que se extienden hacia abajo dentro de las ranuras de leva 411. Como se representa, el cuerpo central 417 está exactamente dispuesto distante de la aleta 397 y está provisto de guías semicirculares 421 formadas integrales con el cuerpo central 417 y dispuestas en lados opuesto de la aleta 397 en una zona de punto de apoyo la cual está exactamente ligeramente por encima del punto de inicio de las patas 418 y 419. El cuerpo central 417 está provisto de nervaduras de refuerzo que se extienden longitudinalmente 422 (véanse las figuras 43 y 45). Está también provisto de una parte de pestillo que se extiende próximamente 426 la cual se extiende globalmente en ángulos rectos con el cuerpo central 417. La parte de pestillo 426 está provista de una ranura centralmente dispuesta 427 que se extiende substancialmente en toda la longitud de la misma la cual recibe la extremidad superior de la aleta 397 de forma que cuando el elemento de fijación 416 se encaja a presión en su sitio sobre el cuerpo 393, la parte de pestillo 426 se dispone en la muesca 401 y no puede despejar la parte más superior de la aleta 397. El elemento de fijación 416 como se describe aquí más adelante está adaptado para ser desplazado entre posiciones en las cuales está dispuesto dentro de la muesca 401 o alternativamente en la muesca 402. Partes elevadas redondeadas que se extienden lateralmente 428 están provistas en el cuerpo central 417 y están adaptadas para ser acopladas por un dedo de la mano cuando se desplaza el elemento de fijación 416 de la muesca 401 a la muesca 402.
El funcionamiento y la utilización del aparato quirúrgico de disección de balón 301 para llevar a cabo el procedimiento para desarrollar un espacio anatómico para la reparación de una hernia por laparoscopia conjuntamente con el aparato representado en las figuras 39-48 se puede describir ahora brevemente como sigue conjuntamente con las viñetas las cuales se representan en las figuras 49a hasta 49g. El cirujano, en relación con el presente procedimiento, identifica la capa de fascia apropiada que se va a diseccionar, tanto mediante visualización directa del tejido como por palpado manual. Supóngase que se desee llevar a cabo la reparación de una hernia en un paciente 451 y que se desea crear un espacio de trabajo extra peritoneal para llevar a cabo la reparación quirúrgica. El cirujano hace una pequeña incisión 452 en la piel del paciente en el ombligo o ligeramente al lado del ombligo. Un retractor (no representado) se puede utilizar entonces para abrir la incisión y desplazarlo lateralmente a cada lado para colocar los músculos del recto que corren longitudinalmente en el cuerpo del paciente a ambos lados del ombligo. En cuanto se haya localizado la vaina del recto, se hace la incisión en la vaina del recto a través de la incisión previamente realizada a medio camino entre dos conjuntos de músculos del recto. El cirujano grapa entonces el aparato de disección de laparoscopia o de balón 301 utilizando una mano, como por ejemplo su mano derecha como se representa en la figura 49A para sujetar el conjunto de mango 337 para introducir el extremo romo 331 dentro de la incisión para acoplar la pared anterior de la vaina del recto posterior. El disector de balón 301 es entonces avanzado longitudinalmente en el cuerpo del paciente generalmente paralelo a los dos conjuntos de músculos del recto como se representa mediante la flecha 453 utilizando la vaina del recto como una guía para pasar la punta roma 331 para causar la separación del tejido y pasar por encima de la línea arqueada y de la fascia transversal al nivel del pubis sínfisis. Esto se puede conseguir fácilmente con el disector de balón 301 porque el conjunto de cubierta del balón 316 está engatillado y globalmente rígidamente unido a la extremidad distante del elemento introductor 342 del dispositivo introductor 307 que tiene las protrusiones 413 provistas en la cubierta tubular 381 asentadas en el interior de los agujeros 414 provistos en la extremidad distante del elemento introductor 342. Esto proporciona un conjunto rígido del disector de balón 301 de forma que pueda ser accionado por el cirujano que agarra el conjunto de mango 337 sin la necesidad de que el médico agarre con la otra mano la pieza intermedia del disector de balón para causar la manipulación deseada y dirigir la punta roma 331 a medida que se consigue la disección del tejido cuando avanza.
El desplazamiento de la punta roma 331 al nivel del pubis sínfisis puede ser determinado fácilmente por el cirujano quien puede utilizar su mano para palpar la zona abdominal del paciente y notar de ese modo la punta roma 331 a medida que avanza hasta que la punta roma 331 choca con el pubis sínfisis. Esto se puede determinar fácilmente sosteniendo con la mano derecha el conjunto del mango 337 notando el impacto de la punta 331 que choca con el pubis sínfisis 468 (véase la figura 50) impacto el cual se comunica a través de la estructura rígida del disector de balón al conjunto del mango 337 en donde puede ser notado por la mano del cirujano. El disector de balón 301 es entonces avanzado una pequeña cantidad adicional de forma que la punta roma 331 caiga por debajo del pubis sínfisis 468.
Después de ello, el mango de la cubierta del balón 391 es acoplado por la misma mano derecha del médico como se representa en la figura 49B y el pulgar se utiliza para acoplar las protrusiones redondeadas transversales 482 desplazando la extremidad superior del elemento de fijación o engatillado 416 próximamente para causar que la parte de pestillo 426 se desplace para entrar en acoplamiento con la muesca 402 transportada por la aleta 397. Cuando ocurre esto, las patas 418 y 419 transportadas por el cuerpo central 417 se desplazan de la posición representada en la figura 42 a la posición representada en la figura 47 y al hacer eso se acoplan a las superficies de leva 412 por lo que las partes de las alas 396 fijada al cuerpo 393 son desviadas por la leva hacia fuera de forma que las protrusiones 413 se desplazan fuera del acoplamiento con los agujeros 414. La dirección del movimiento del elemento de engatillado o de fijación 416 se indica mediante la flecha 454 en la figura 49B. En cuanto el mango 391 haya sido liberado, el mango 391 se desplaza próximamente con dos dedos de la mano que sujeta las alas 396 para tirar de ellas hacia arriba y aproximadamente para causar que se desmonte el conjunto de la cubierta del balón 316. El balón 361 se mantiene en su sitio mediante el árbol o varilla de perforación 336 y sale a través de la hendidura 386 provista en el fondo de la cubierta tubular 381 la cual sirve como una funda que se arranca. El tubo de inflado del balón 366 está retenido en una de las ranuras 360 en los resaltes 359 de forma que no se enrede en las alas 396 cuando se desmonta el conjunto de la cubierta del balón 316. Esto expone el balón 361 el cual tiene sus márgenes laterales enrollados hacia dentro en rollos 461 con uno estando enrollado en sentido contrario a las agujas del reloj y el otro estando enrollado en el sentido de las agujas del reloj de forma que se extienden por debajo de la varilla de perforación 333 como se representa en la figura 50. También para proporcionar una disección óptima como se describe aquí más adelante antes de que ocurra el enrollado la protuberancia que se extiende hacia delante 362 se puede plegar hacia dentro a lo largo de la línea de plegado 471 y las partes de lóbulo que se extienden lateralmente también se pueden plegar hacia dentro a lo largo de las líneas de plegado 472. Para inflar el balón las pinzas de compresión de estrangulamiento 372 se cierran y una jeringa convencional 476 de 60 cc conteniendo una solución salina se conecta a la válvula de un solo paso 368. La jeringa 466 se acciona entonces como se representa mediante la flecha 477 para introducir la solución salina desde la jeringa 476 dentro del elemento tubular 366 y dentro del interior del balón 361 para inflar el mismo gradualmente. La válvula de retención de un solo paso 368 asegura que la solución salina no puede salir de la misma cuando se desmonta la jeringa 466. La jeringa 476 después de que haya sido vaciada se puede desmontar y volver a llenar con una solución salina la cual se introduce dentro del balón de la misma manera para causar que los márgenes laterales del balón 461 se desenvuelvan en sentidos opuestos como se representa en la figura 50 en lados opuestos de la varilla de perforación 333 hasta que se desenvuelvan completamente. Típicamente, puede suponer tanto como diez jeringas aproximadamente de solución salina para causar que el balón 361 se desenvuelva completamente y se desplace a una condición de desinflado como se representa en la figura 50. A medida que el balón se va llenando y desenrollando, continua separando o diseccionando el tejido que cubre el peritoneo para proporcionar un espacio de trabajo extra peritoneal entre la fascia transversal y los músculos del recto.
Como se ha descrito aquí antes, el balón 361 en planta tiene una configuración como una raya manta asimétrica para proporcionar el espacio de trabajo extra peritoneal óptimo deseado para reparar la hernia. La protrusión que se extiende hacia delante 362 provista en el balón 361 cuando se infla disecciona distantemente desde la extremidad distante de la punta roma 331 de la varilla de guía 333 que sirve para proporcionar una buena disección del tejido en el área de los ligamentos de Cooper y también para diseccionar lateralmente alrededor de los anillos inguinales. Utilizando una construcción en forma de raya manta asimétrica, es posible proporcionar un balón 361 con sus márgenes laterales o partes de lóbulo ancho 361a y 361b las cuales cuando se inflan causan el movimiento de avance del balón 361 para diseccionar hacia abajo alrededor del anillo inguinal y para asegurar el balón 361 en su sitio. La protrusión que se extiende hacia delante 362 cuando se infla disecciona como un pequeño balón hacia abajo al ligamento de Cooper. De este modo, es posible obtener un espacio de trabajo extra peritoneal 478 el cual expone toda la anatomía deseada de una vez antes de sacar la bolsa de la hernia y de la disección final para la reparación de la hernia. Proporcionando un espacio de trabajo extra peritoneal grande de este tipo no es necesario avanzar manualmente la disección. El balón también ha sido conformado para acoplarse adecuadamente a la anatomía en la cual se va a formar el proceso de forma que se reduzca a un mínimo la cantidad de disección manual que se pueda necesitar. Puesto que el balón tiene una forma particular y está formado de un material no elastomérico, la disección puede ocurrir en las ubicaciones deseadas lo cual no sería necesariamente el caso si el balón estuviera formado de un material elastomérico el cual generalmente tendría tendencia a seguir la trayectoria de menor resistencia. Se proporciona una seguridad adicional para asegurar que la disección ocurrirá en las ubicaciones deseadas con el balón no elastomérico de la presente invención porque el balón se mantiene en su sitio mediante la varilla de perforación 333 que subyace en el pubis sínfisis 468 como se representa en la figura 50. También al proporcionar áreas rugosas 365 estas áreas se acoplan por fricción a los tejidos superpuestos de forma que las partes de lóbulo 361a y 361b pueden servir como anclajes para evitar el desplazamiento del balón 361 después de que el balón 361 haya sido inflado.
Después de que haya tenido lugar la cantidad de disección de tejido deseada mediante el inflado del balón 361 para proporcionar el espacio de trabajo extra peritoneal, el balón 361 se desinfla conectando el accesorio de evacuación 371 dentro del puerto de evacuación (no representado) de un sistema de succión del quirófano. Las pinzas de compresión de estrangulamiento 372 se liberan para abrir el tubo 369 para permitir que la solución salina que ha sido introducida dentro de los balones 361 sea succionada para desinflar completamente el balón desde la condición de inflado como se representa en la figura 49C.
Después de que el balón haya sido desinflado, el elemento tubular 366 puede ser sujetado por los dedos de la mano como se representa y el balón desinflado 361 es sacado a través de la incisión 452 en la dirección como se representa mediante la flecha 481 en la figura 49D. Si es necesario, el conjunto de mango 337 puede sostenerse con la otra mano. El balón 361 cuando está siendo sacado tiene su casquillo 376 que se separa de la varilla de perforación o de guía 331 mediante rotura a través de las perforaciones lineales que descansan a lo largo de la línea 378. La varilla de guía 331 permanece en su sitio para conservar una entrada fácil dentro del espacio extra peritoneal que ha sido creado. El balón 361 se puede entonces desechar.
Después de que el balón 361 haya sido desmontado, la mano izquierda se utiliza para agarrar la segunda pieza del mango inferior 38 con la mano izquierda mientras la mano derecha acopla la primera o pieza superior del mango 336 del conjunto de mango 337. Los dedos de la mano derecha acoplan entonces los elementos de pestillo 339 en lados opuestos para que los dedos de la mano liberen la primera pieza 336 de la segunda pieza 338 y permitir que la mano izquierda desplace la segunda pieza 338 en la dirección de la flecha 482 representada en la figura 49E. La segunda pieza 338 transporta con ella la cánula 302 fijada a la misma y el dispositivo introductor 307 el cual se extiende a través del mismo con el conjunto de junta de la piel 311 montado en el tubo de la cánula 321. Este avance sobre la varilla de guía 333 se continúa hasta que la extremidad distante 343 del elemento introductor 342 haya sido avanzada a la posición deseada. En cuanto se haya conseguido esto, el conjunto de junta de la piel 311 se avanza deslizantemente sobre el tubo de la cánula 321 hasta que la junta de la piel se acerque a la incisión 452. El cuerpo roscado 351 es entonces girado por los dedos de la mano que acopla el reborde 352 y el resalte 359 para roscarlo dentro de la incisión 452 y formar una junta de la piel hermética al gas con la piel del paciente. En cuanto se haya establecido una buena junta de la piel, el dispositivo introductor 307 se fija en una posición fija con respecto al conjunto de junta de la piel 311 empujando globalmente hacia abajo sobre el collar 356 para acoplar el anillo 357 para formar un agarre de fricción entre el inserto elastomérico 353 y el tubo de la cánula 321.
Después de que la cánula 302 esté en una posición fija, el obturador romo 306 puede ser desmontado junto con el dispositivo de perforación o el dispositivo de obturador romo 303. Esto se consigue simplemente continuando empujando hacia arriba en la pieza del mango 336 con la mano en la dirección indicada por la flecha 483 como se representa en la figura 49F. A medida que este movimiento de empuje continua, la punta roma 331 acoplará la extremidad distante 343 del elemento introductor 342 causando una fuerza de extracción que se aplica a la segunda pieza del mango 338 para causar que se libere automáticamente del alojamiento 326. Esto permite que el dispositivo de obturador romo 303 sea desmontado a través del tubo de la cánula 321. Esto es posible porque la punta roma 331 tiene un diámetro el cual puede pasar a través del interior del tubo de la cánula 321 y a través de las válvulas provistas en el alojamiento 326. Al sacar la varilla de guía 333 que transporta la punta del obturador 331, se puede ver que continua siendo guiada por el elemento introductor 342 y de ese modo permanecerá centrada con respecto al tubo de la cánula 321 para evitar cualquier acción de pinchado en el extremo distante 323 del tubo de la cánula 321. En cuanto la punta del obturador 331 choca con el elemento introductor 342, la pieza del mango 338 es automáticamente desacoplada del mango de la cánula 326. Las piezas de pestillo 349 están substancialmente enterradas en el interior de la segunda pieza de mango 338 de forma que son relativamente inaccesibles al cirujano asegurando que accionará las piezas de pestillo 339 transportadas por el primer mango 336 lo cual ayuda a asegurar que el cirujano desmonte las piezas de mango 336 y 338 en dos etapas.
Después de que se haya conseguido esto una fuente de gas tal como por ejemplo dióxido de carbono se conecta a la válvula de descarga 328. La válvula de descarga 328 se abre para permitir que el dióxido de carbono infle el espacio de trabajo extra peritoneal diseccionado tal como se indica mediante las líneas de puntos 476 representadas en la figura 49G. La cánula 302 puede entonces ser utilizada para introducir instrumentos de diversos tipos dentro del espacio de trabajo extra peritoneal diseccionado. El gas de inflado no puede escapar debido a las válvulas provistas en el mango 326 de la cánula 302.
Cánulas adicionales se pueden introducir en diversas posiciones en el abdomen del paciente a través de las cuales se pueden introducir instrumentos adicionales para llevar a cabo procesos quirúrgicos que se lleven a cabo en el espacio de trabajo extra peritoneal. El resto del proceso de reparación de la hernia que se va a conseguir en el espacio de trabajo extra peritoneal es substancialmente el mismo que el que se ha descrito antes aquí y por lo tanto no se describirá en detalle. A título de ejemplo, supóngase que una bolsa de hernia se ha formado en el paciente, como por ejemplo pasando hacia abajo dentro del escroto para formar una hernia indirecta típica. La bolsa de la hernia puede ser empujada fuera y ligada de una manera descrita aquí antes. Después de ello, una pieza de malla como la que se ha descrito aquí antes, puede ser introducida dentro a través de otro sitio y extenderla sobre la zona a través de la cual ha pasado anteriormente la bolsa. La malla puede entonces graparse en su sitio, como por ejemplo a lo largo del ligamento de Cooper. Después de que se haya completado la reparación de la hernia, el espacio de trabajo extra peritoneal se puede desinflar abriendo la válvula de descarga 328 y descargando el CO_{2} contenido en el interior a la atmósfera para permitir que la pared abdominal vuelva a su posición normal para ayudar a retener la malla que ha sido colocada en la posición deseada.
En relación con la formación del espacio de trabajo extra peritoneal con el aparato de la presente invención, se ha encontrado que es deseable tener la varilla de guía 333 en una posición en la cual descansa sobre el balón 361 porque esto ayuda a asegurar que la disección de balón ocurrirá en áreas apropiadas porque la punta roma 331 subyacente al pubis sínfisis está retenida en la posición deseada incluso durante el tiempo en el que el balón se desenrolla durante el inflado. Colocando la varilla de guía 333 de esta manera, asegura que el balón 361 se extenderá en sentidos opuestos desde la varilla y también ayudará a empujar el balón hacia abajo durante el inflado.
A fin de hacer el aparato más cómodo para el usuario, las piezas las cuales se van a desplazar para la operación con respecto a las otras piezas se han codificado con color, como por ejemplo éstas pueden estar coloreadas en negro mientras las piezas restantes son de otro color, como por ejemplo gris o blanco. Por lo tanto, el elemento de fijación o de engatillado 416 es de color negro porque se debe desmontar para desengatillar el conjunto de cubierta del balón 316. De forma similar, el collar 356 del conjunto de junta de la piel 311 es de color negro porque debe ser desplazado para fijar la cánula 302 en la posición deseada. De forma similar, las piezas de pestillo 339 y 349 son de color negro porque también tienen que ser desplazadas para separar las piezas de mango.
Las alas 396 están provistas en la cubierta del balón 316 además de servir como medios para facilitar el agarre del conjunto de la cubierta del balón 316 cuando se desea desmontar el mismo, también sirven para indicar visualmente el plano en el cual el balón 361 del aparato de disección de balón 301 causa la disección. Generalmente este plano de disección está en un plano el cual es paralelo al plano en el cual descansan las alas 396.
Como se ha explicado antes aquí, el elemento introductor 342 está provisto de una superficie del extremo obturador o punta la cual está inclinada un ángulo en dirección alejada de la dirección normal de inserción para evitar cualquier tendencia de que la punta se pueda colgar del tejido cuando está siendo avanzada a través del tejido durante la disección.
Puesto que el dimensionado de la punta del obturador romo 331 es menor que el diámetro interior del tubo de la cánula 321 ayuda a asegurar que el tejido no quedará atrapado o pinchado entre la punta 331 y el tubo de la cánula 321. Además, como se ha descrito antes aquí, la punta del obturador 331 es cónica en ambos sentidos a una dimensión menor desde el centro para minimizar también la posibilidad de que algún tejido quede atrapado entre la punta 331 y el tubo de la cánula 321 asegurando de ese modo que no ocurra una acción de corte.
Conjuntamente con la descripción anterior, se supone que el aparato de disección de balón descrito antes aquí típicamente se desechará después de cada utilización. En el caso de que se desee economizar y se desee volver a utilizar por lo menos ciertas partes del aparato de disección de balón después de una utilización en un procedimiento de laparoscopia, en las figuras 51-55 se representa otra realización de un aparato de dilatación de balón 501 que incorpora la presente invención. Como se representa en ellas consiste en un conjunto de mango 502 similar al conjunto de mango 337 descrito antes aquí el cual incluye una pieza de mango 503 similar a la pieza de mango 336. Otras piezas del aparato de disección de balón 501 no se representan porque pueden ser idénticas a aquellas descritas antes aquí. La pieza de mango 503 está provista de dos secciones 506 y 507 las cuales se pueden unir juntas de una manera adecuada como por ejemplo mediante pegado por ultrasonidos o mediante un adhesivo. Los elementos de pestillo 511 y 512 están provistos en lados opuestos de la pieza de mango 503 y están provistos con partes del dedo 513 que están adaptadas para ser acopladas con los dedos de la mano las cuales se extienden hacia fuera a través de entalladuras 514 en las secciones 506 y 507. Los elementos de pestillo 511 y 512 están cada uno de ellos provistos de un pestillo 516 el cual es forzado de una forma flexible en una dirección hacia fuera mediante un elemento de resorte flexible 517 que acopla un labio pendiente hacia abajo 518 provisto en el interior de las secciones 506 y 507. Los elementos de pestillo 511 y 512 están articuladamente montados entre las secciones 506 y 507 mediante pasadores de articulación 519 integralmente formados en los elementos de pestillo 511 y 512 y se extienden dentro de botones 521 provistos en las secciones 506 y 507 los cuales están formados de un material adecuado como por ejemplo plástico.
Los insertos primero y segundo 526 y 527 formados de un material adecuado, como por ejemplo un plástico, están montados en las secciones 506 y 507. Están provistos los elementos de pestillo primero y segundo 531 y 532 formados de un material adecuado como por ejemplo metal, los cuales se asientan en entalladuras 533 y 534 provistas en los insertos 526 y 527. Los elementos de pestillo 531 y 532 son generalmente en forma de U y son forzados de forma flexible al acoplamiento uno con otro para formar una ranura alargada 536 que se extiende a través de ellos. Patas verticales 538 formadas integrales con los insertos 526 y 527 están provistas en espacios rectangulares 539 en los insertos 526 y 527 de forma que las extremidades superiores de las patas 538 se puedan flexar por el movimiento de los elementos de pestillo 531 y 532 como se representa mediante líneas de puntos en la figura 54.
Una varilla de guía 541 está provista la cual es similar a la varilla de guía 333 con la excepción de que su extremidad distante 542 también está provista de una entalladura anular 533. La extremidad distante 542 está provista de un chaflán 544 y un par de planos opuestos 546 los cuales se extienden a través del chaflán 544. La varilla de guía 541 se extiende a través de un agujero 551 provisto de entalladuras circulares formadas en las secciones 506 y 507 y por un agujero 552 formado por entalladuras semicirculares en los insertos 526 y 527. Está provisto un agujero mayor 553 formado por entalladuras semicirculares en los insertos 526 y 527 de un diámetro mayor que el agujero 552 el cual recibe un botón pulsador 556 y se extiende a través de un agujero 557 también formado por entalladuras semicirculares provistas en las secciones 506 y 507. Una entalladura en forma de plato o cóncava 558 está provista en las secciones 506 y 507 y facilita el acoplamiento del botón pulsador 556 por un dedo de la mano.
El botón pulsador 556 está provisto de un taladro 561 el cual está dimensionado de forma que puede recibir la extremidad distante 542 de la varilla de guía 541. El botón pulsador está provisto de faldas que se extienden lateralmente 562 extendiéndose 180º unas con respecto a otras y las cuales están provistas de superficies de leva que se extienden distantemente y hacia dentro 563 las cuales terminan en una punta 564 que es globalmente en forma de V como se representa en la figura 51. La punta 564 está formada de modo que está adaptada para entrar dentro de la ranura 536 formada por los elementos en forma de U 531 y 532. Por lo tanto, cuando el botón pulsador es 556 presionado, la punta 564 entrará en la ranura 536 de una manera progresiva para forzarlos a separarse de forma que las superficies de leva 563 transportadas por ellas acoplen los elementos de pestillo en forma de U 531 y 532 en zonas precisas por encima y por debajo de la varilla de guía 541 de forma que la varilla de guía 541 es liberada por los elementos de pestillo en forma de U 531 y 532 permitiendo que sea sacada de la pieza de mango 503. La liberación de la varilla de guía 541 hace posible separar la varilla de guía 541 del resto del aparato de disección de balón 501 de forma que el conjunto de mango 502 y las otras piezas transportadas de ese modo se puedan separar de la varilla de guía. Después de ello, la varilla de guía 541, el balón 361 y el conjunto de cubierta del balón 316 se pueden tirar. Las otras partes del aparato se pueden volver a utilizar después de una esterilización adecuada. A fin de asegurar que las otras partes superan la esterilización sería deseable formar las piezas reutilizables de plástico de un plástico adecuado, como por ejemplo una polisulfona.
Todavía otro ejemplo de aparato de laparoscopia se representa en las figuras 56-62. El aparato de laparoscopia 600 consiste en un dispositivo introductor 601. El dispositivo introductor consta de un elemento tubular alargado o cánula 602 formado de un plástico de calidad sanitaria transparente adecuado el cual está provisto de extremidades próxima y distante 603 y 604 con un taladro 606 que se extiende desde la extremidad próxima 603 hasta la extremidad distante 604. Un alojamiento de válvula 611 está montado en la extremidad próxima 603 del elemento tubular 602 y está provisto de una válvula 612, la cual puede ser del tipo descrito en la solicitud pendiente nº de serie 08/124,283, registrada el 20 de setiembre de 1993, por ejemplo. El alojamiento de válvula 611 y la válvula 612 provista en su interior se pueden acomodar a dispositivos de diámetro relativamente grande los cuales están adaptados para ser introducidos a través del taladro 606 del elemento tubular 602 y formar una junta con respecto al mismo.
Está provisto un balón inflable 616 el cual está formado de una lámina 617 (véase la figura 69) de un material plástico no elastomérico de un calidad sanitaria como por ejemplo PET-E. La lámina 617 está provista de una zona debilitada 618 que se extiende transversalmente en la lámina, como por ejemplo proporcionando perforaciones separadas en la lámina 617 (véase la figura 60). La lámina 617 como se representa en la figura 60 está plegada sobre ella misma para proporcionar dos partes 617a y 617b con una línea de plegado 619 estando formada paralela pero separada de las perforaciones 618 mediante una distancia adecuada, como por ejemplo un cuarto de pulgada. Una junta lineal por calor 621 se extiende a través de la lámina 617 y une las dos partes 617a y 617b una a la otra a lo largo de una línea paralela pero separada de la línea de plegado 619 y también de las perforaciones 618 mediante una distancia adecuada, como por ejemplo tres cuartos de pulgada. Esta dimensión de tres cuartos de pulgada depende del tamaño del balón que se va a formar, como se describe aquí más adelante. La lámina 617 se corta adyacente a sus márgenes exteriores a lo largo de la línea de puntos 622 para proporcionar el balón con la configuración deseada como por ejemplo la forma del tipo de raya manta descrita aquí antes provista de una extremidad distante redondeada.
Después de que se haya formado la junta por calor 621, la lámina 617 puede ser hendida a lo largo de la línea de plegado 619 mediante medios adecuados como por ejemplo una cuchilla para proporcionar dos partes adicionales 617c y 617d formadas a partir de la lámina 617. Por lo tanto, utilizando la junta por calor 621 se proporcionan dos secciones 617a y 617b las cuales pueden estar en un plano y dos partes adicionales 617c y 617d que se extienden transversalmente y hacia fuera del plano formado por las partes 617a y 617b (véase la figura 62). También, esas partes 617a-617d pueden ser descritas como formando una X con las partes 617a y 617b formando el lado superior del conjunto de balón inflable 616.
Después de ello, las partes 617a y 617b son desplegadas de modo que descansen en un plano. Entonces se colocan sobre otra lámina previamente cortada 623 (véase la figura 62) del mismo material no elastomérico como la lámina 617 y una junta, como por ejemplo una junta por calor 624 formada alrededor de los perímetros exteriores completos de la lámina 623 para unirla al perímetro exterior de las partes 617a y 617b para formar un recinto hermético al fluido para proporcionar un espacio 626 en el interior del balón 627.
A fin de hacer posible inflar el balón 627 con un medio de inflado, como por ejemplo con una solución salina, un extremo de una parte central del balón 627 adyacente a las partes 617c y 617d está montado en una entalladura anular 628 provista en la extremidad distante 604 del elemento tubular 602 (véase la figura 56) y está unido al mismo de tal manera como por ejemplo mediante una cinta adhesiva 629 para formar una conexión hermética al fluido entre la extremidad distante 604 del elemento tubular 602 y el espacio 626 en el interior del balón. Alternativamente, se puede utilizar una fijación del tubo del tipo descrito aquí más adelante. El balón 627 está provisto de una protuberancia redondeada 631 para proporcionar la configuración deseada al espacio anatómico diseccionado que va a ser creado por el balón 627 y también ayudar a la colocación del balón 627 durante la colocación del balón en el tejido del cuerpo.
Después de que se haya completado la junta por calor 624, los márgenes laterales exteriores 632 y 633 del balón 627 se enrollan hacia dentro y hacia abajo en sentidos opuestos hacia la junta por calor 621 para formar dos rollos 636 y 637 los cuales están inmediatamente adyacentes uno la otro y globalmente subyacentes a la junta por calor 621. Los dos alerones o partes 617c y 617d son entonces llevadas hacia abajo como se representa en la figura 63 de forma que encierren los rollos 636 y 637 y se unen juntas de una manera adecuada, como por ejemplo mediante una junta por calor 641 que se extiende transversalmente a las partes 617c y 617d para formar un recinto o cubierta 642 para los rollos compactos 636 y 637. Las perforaciones 618 están en el interior de los confines de la cubierta o recinto 642 formado por los rollos 636 y 637 dentro de la junta por calor 641 de forma que la cubierta o recinto 642 para los rollos se pueda hacer accionable o en otras palabras dividida a lo largo de la región debilitada a lo largo de las perforaciones 618 para liberar los rollos 636 y 637 como se describe aquí más adelante. A partir de la construcción descrita aquí antes se puede ver que el balón 627 forma una pieza del conjunto de balón inflable 616 y está montado en la extremidad distante del elemento tubular 602.
Están provistos medios para inflar el balón 627 y constan de un accesorio del tipo Luer 646 el cual está provisto en el alojamiento 611 y se abre dentro del interior del alojamiento 611 por debajo de la válvula 612 en el alojamiento 611 de forma que está en comunicación con el taladro 606 y con el espacio interior 626 dentro del balón 627. El accesorio 646 está conectado mediante tubos flexibles 648 a un accesorio macho 649 el cual puede estar conectado a una fuente de fluido adecuada, como por ejemplo una jeringa (no representada) que contiene una solución salina para ser utilizada para llenar el balón. Una fijación del tubo 652 de un tipo convencional está provista en los tubos 648.
Un par de alas que se extienden diametralmente 656 y 657 (véase la figura 58) están formadas integrales con el alojamiento 611 y descansan en un plano el cual es paralelo a los planos en los cuales descansan las dos mitades del balón 627. Como se describe aquí más adelante, estas alas 656 y 657 sirven como medios para asegurar la orientación del balón 627 durante la disección como se describe aquí más adelante. Las alas 656 y 657 están dimensionadas de tal manera que están adaptadas para ser acopladas por los dedos de la mano humana.
Están provistos medios para introducir un gas de insuflado dentro del espacio anatómico a medida que está siendo diseccionado y durante el tiempo que está siendo utilizado el aparato de laparoscopia 600. Este medio consiste en un elemento tubular 661 el cual está provisto de un lumen 662 (véase la figura 63) que se extiende entre las extremidades próxima y distante 663 y 664 del elemento tubular 661. El elemento tubular 661 se puede fijar al balón 627 por medios adecuados como por ejemplo un adhesivo y tiene su extremidad distante 664 extendiéndose dentro de la zona de la protuberancia redondeada 631. La extremidad próxima está 661 fijada a un accesorio del tipo Luer 666 y está adaptada para ser conectada a una fuente de gas de insuflado.
Una junta de la piel 671 provista de una rosca helicoidal 672 formada sobre ella tiene una configuración en forma de cono en la cual el cono incrementa en diámetro desde la extremidad distante hacia la extremidad próxima. La junta de la piel 671 es del tipo descrito en la solicitud pendiente nº de serie 08/124,333, registrada el 20 de setiembre de 1993 y tiene un ajuste de deslizamiento-fricción en la superficie exterior del elemento tubular 602. La junta de la piel 671 tiene un collar axialmente ajustable 674 el cual puede ser desplazado dentro del acoplamiento para la fijación con el elemento tubular 602. La junta de la piel 671 está provista de un taladro grande 673 de forma que puede acomodar cánulas de diversos tamaños en gamas de tamaños desde 10 hasta 15 milímetros de diámetro. La junta de la piel 671 está también provista de un mecanismo de retención convencional para retener una cánula insertada a través de la misma a la profundidad deseada.
La junta de la piel 671 tiene una longitud mayor que la que es típica porque además de servir como junta de la piel, se utiliza para conservar el acceso al espacio diseccionado. En otras palabras, sirve como guía para dirigir otras cánulas dentro del espacio diseccionado.
El aparato de laparoscopia 600 también incluye un conjunto de árbol de perforación 676 (véase la figura 57) el cual consiste en un elemento tubular 677 provisto de un taladro 678 que se extiende a través del mismo. El elemento tubular 677 está formado de un plástico de calidad sanitaria transparente y está provisto de un diámetro exterior el cual está adaptado para ajustar en el interior de la junta de la piel 671. Puede tener una longitud adecuada como por ejemplo 15-30 centímetros.
El conjunto de árbol de perforación 676 también consiste en una punta redondeada roma cerrada 681 formada integral con el elemento tubular 677. La punta 681 está también formada del mismo plástico de calidad sanitaria transparente que el elemento tubular 677. La punta 681 está provista de una entalladura cónica 682 de una profundidad de forma que el grosor de la pared sea el mismo que el del elemento tubular 677. Se apreciará que si se desea, la punta 681 puede estar formada como una pieza distinta del elemento tubular 677 y fijada al mismo por medios adecuados como por ejemplo un adhesivo. La hendidura cónica 682 está dimensionada de forma que puede recibir la extremidad distante de una laparoscopia como se describe aquí más adelante.
El funcionamiento del aparato de laparoscopia 600 representado en las figuras 56-63 se puede describir ahora brevemente como sigue. Supóngase que el aparato de laparoscopia 600 está preparado para ser utilizado por un médico en un proceso de laparoscopia para llevar a cabo una reparación de hernia. Típicamente, el dispositivo introductor 602 con el conjunto de balón 616 será expedido por el fabricante junto con la junta de la piel 671 y el conjunto de árbol de perforación 676. El conjunto de árbol de perforación 676 tiene un taladro 678 que puede fácilmente acomodar una laparoscopia convencional de 10 milímetros 686. La laparoscopia convencional 686 está provista de un árbol 687, un ocular 688 y un accesorio 689 para introducir luz. Una laparoscopia de este tipo 686 es introducida dentro del taladro 678 hacia abajo dentro del taladro 682 en la punta 681 del conjunto de árbol de perforación 676. Un deflector 683 (véase la figura 57A) está montado en el taladro 682 de la punta 681 y se extiende lateral y axialmente en el mismo. El deflector 683 está formado de un material adecuado como por ejemplo plástico y está fijado al conjunto de árbol de perforación 676 de una manera adecuada como por ejemplo mediante adhesivo (no representado). El deflector 683 está preferiblemente formado de un material opaco adecuado como por ejemplo un plástico negro. Alternativamente, puede estar provisto de una superficie reflectante lejos de las lentes de la laparoscopia. Por lo tanto el deflector sirve para mantener la luz reflejada alejada de las lentes de la laparoscopia para mejorar las capacidades de visión de la laparoscopia sin interferencia de reflexiones indeseadas, como se representa mediante el rayo 689, para proporcionar una vista libre de deslumbramiento para la laparoscopia. El deflector 683 está provisto en donde las lentes de visión para la laparoscopia 687 están dispuestas en un cuadrante semicircular. Cuando las lentes de visión para la laparoscopia están en el centro, un deflector opaco cilíndrico que se extiende próximamente 691 (véase la figura 57B) está montado en la punta 681 y circunscribe las lentes para apantallarlas de reflexiones indeseadas en el campo de visión de la laparoscopia para proporcionar una vista sin deslumbramiento por parte de la laparoscopia.
El conjunto de árbol de perforación 676 se coge entonces y su punta 681 es introducida a través del alojamiento de la válvula 611 y dentro del taladro 606 del dispositivo introductor 602 y entonces dentro del conjunto de balón 616 montado en el mismo hasta que la punta 681 está dispuesta en la protuberancia redondeada 631 del balón 627 con el conjunto del árbol de perforación 676 dispuesto en el balón 637. El elemento tubular 677 del conjunto de árbol de perforación 676 proporciona la rigidez deseada al balón 637 de forma que puede ser introducido dentro de una incisión realizada en la localización apropiada, como por ejemplo en el ombligo como se ha descrito conjuntamente con las realizaciones anteriores.
El conjunto de árbol de perforación 676 con el balón transportado por él es entonces avanzado dentro del tejido de la manera descrita aquí antes en relación con las realizaciones anteriores siendo observado el progreso a través de la laparoscopia 686. La laparoscopia 686 hace posible ver el progreso de la punta 681 y los diversos tejidos que se van encontrando, puesto que la punta 681 y el balón 627 son transparentes.
Inmediatamente antes del inflado del balón 627, las alas 656 y 657 se orientan de forma que descansen en un plano el cual corresponde con el plano en el cual se desea tener el balón 627 que lleva a cabo la disección. Por lo tanto se puede ver que las alas 656 y 657 ayudan a asegurar que la disección ocurre en el plano apropiado.
En cuanto la punta 681 del conjunto de árbol de perforación 676 se coloca en la posición deseada, se puede introducir una solución salina a través del accesorio 649 y dentro del taladro 606 directamente dentro del espacio 626 en el balón 627 para causar el inflado del balón. Cuando el balón 627 empieza a inflarse, el balón 627 rompe la cubierta 642 causando la separación a lo largo de las perforaciones 618. Esto permite que los rollos 636 y 637 del balón 627 se den la vuelta hacia fuera y se desenrollen gradualmente y se inflen progresivamente en dos sentidos lateralmente opuestos en el mismo plano para causar la disección del tejido en un plano natural como se ha descrito antes aquí en relación con los ejemplos anteriores. Durante el tiempo en el que está teniendo lugar esta disección, la disección puede ser vista a través de la laparoscopia 686 para visualizar las marcas anatómicas. La visualización a través de la laparoscopia 686 es bastante eficaz porque el índice o refracción de la solución salina está cerca de aquella del material del balón de forma que hay muy poca refracción comparada con una situación en la que se intente conseguir una visualización cuando el balón de disección está lleno de aire.
También durante el tiempo en el que se infla el balón es posible insertar los trocares accesorios adicionales para ser utilizados durante el proceso de laparoscopia dentro del espacio diseccionado para visualizar su entrada dentro del espacio diseccionado y ayudar en la colocación adecuada de los trocares.
Después del inflado del balón 327 y que la disección deseada se haya conseguido, la junta de la piel 671 puede ser deslizada hacia abajo en el elemento tubular 602 dentro de la incisión y ser roscada dentro de la incisión para formar una junta hermética al gas entre ellas.
En relación con el presente aparato durante el tiempo en el que la disección está siendo conseguida, es posible pasar un gas de insuflado dentro del espacio cuando está siendo diseccionado. Esto se puede conseguir introduciendo un gas adecuado, como por ejemplo CO_{2} a través del elemento tubular 661 a través del accesorio 666. Esto proporcionará algo de espacio diseccionado inflado fuera del balón cerca de la punta 681 para ayudar en la visualización del espacio anatómico que se está creando.
Supóngase ahora que la disección deseada se ha conseguido y que se desea desmontar el conjunto de balón 616. La junta de la piel 671 se puede insertar antes o después de inflar el balón 627. La junta de la piel 671 se puede insertar ejerciendo un movimiento de deslizamiento y de giro a la junta de la piel 671 sobre el elemento tubular 602 para causar que la extremidad distante de la junta de la piel 671 entre progresivamente en la incisión hasta que se forme la junta hermética al fluido entre la piel del paciente en la incisión y la junta de la piel 671. Después de ello el introductor 601 puede ser agarrado sosteniendo la junta de la piel 671 estacionaria en una mano y el alojamiento 611 del introductor 601 con la otra mano y tirando del introductor 602 hacia fuera desde la junta de la piel y tirando con él de la laparoscopia 686 si no ha sido previamente desmontada, el conjunto de árbol de perforación 676 seguido por el conjunto de balón 616 fijado al extremo del dispositivo introductor 601.
Por lo tanto se puede ver que el dispositivo introductor 601 y el conjunto de balón 616 pueden ser desmontados a través de un taladro alargado 673 provisto en la junta de la piel 671. En cuanto se haya conseguido esto, una cánula trocar convencional puede ser introducida dentro de la junta de la piel y fijada dentro de la junta de la piel a la profundidad deseada mediante el accionamiento del collar 674 de la manera descrita en la solicitud pendiente nº de serie 08/124,333, registrada el 20 de setiembre de 1993. Después de ello se puede conseguir el insuflado del espacio anatómico introduciendo un gas a través del trocar y después de eso el proceso de laparoscopia puede lograrse de la manera descrita aquí antes en relación con los ejemplos anteriores.
En relación con lo anterior, se puede ver que haciendo cambios mínimos en la construcción es posible ahorrar un gran número de piezas del aparato de disección de balón para volverlo a utilizar después de la esterilización. Sólo las piezas que son más difíciles de limpiar se desechan después de utilizarlas una vez.
A partir de lo anterior se puede ver que han sido provistos un aparato y un procedimiento los cuales son particularmente adecuados para desarrollar un espacio anatómico como por ejemplo un espacio de trabajo extra peritoneal entre la pared abdominal y el peritoneo diseccionando tejido con la utilización de un balón no elastomérico. El aparato de disección de balón tiene muchas características que facilitan su utilización en el desarrollo de un espacio anatómico de este tipo y para desarrollar particularmente un espacio de trabajo extra peritoneal para la reparación de una hernia.
En relación con el ejemplo se puede ver que la visualización es posible a través de una laparoscopia durante el proceso completo de disección. El proceso de laparoscopia también ha sido simplificado en que es innecesario desmontar la cubierta del balón como en los ejemplos anteriores. En el ejemplo el balón puede ser introducido sin una cubierta del balón y puede ser inflado casi inmediatamente. También puede ser rápidamente desmontado después de que se haya completado la disección deseada sacando el balón a través de la junta de la piel e insertando después la cánula trocar. El presente ejemplo hace posible conservar el acceso al espacio diseccionado sin la necesidad de retener un obturador en la localización como en los ejemplos anteriores.
En la figura 64 se representa una vista en sección transversal de las partes plegadas que se extienden hacia dentro lateralmente dispuestas 627a y 627b del balón 627. De ese modo, en efecto el balón 627 está plegado dos veces hacia dentro en una dirección lateral antes de ser envuelto y ambos lados formados en rollos y de la manera descrita aquí antes y como se representa particularmente en la figura 63. Además, la protuberancia redondeada 631 también se puede plegar hacia dentro de una manera similar antes de que el balón sea enrollado y cerrado herméticamente entre las partes 617c y 617d mediante la junta por calor 641. Este balón 627 se pliega de la manera representada en la figura 64 y se envuelve entonces como se representa en la figura 63 y puede ser utilizado de la misma manera que en el ejemplo descrito aquí antes. Al inflar el espacio 26 dentro del balón, el balón empieza a inflarse en una dirección hacia arriba y hacia abajo en lugar de lateralmente hasta que se crea suficiente presión en el interior del balón para causar que los pliegues en dos invertidos 627a y 627b empiecen a darse la vuelta hacia fuera para ayudar a forzar que se desenrolle el balón. Esta acción de darse la vuelta del balón facilita el desenrollamiento del balón y ayuda en la disección del tejido. Este movimiento de darse la vuelta también evita el arrastre del balón a través del tejido a medida que se llena. Cuando está plegado de la manera representada en la figura 64, el balón se despliega desde el interior y progresivamente descansa sobre el tejido diseccionado a medida que se infla. De forma similar, la protuberancia redondeada 631 se dará la vuelta y también se desplegará de una manera similar para crear la disección en una dirección de avance.
Se deberá apreciar que, con los pliegues en dos laterales provistos en el balón 627, el elemento tubular 677 puede estar dentro o fuera del balón y todavía estar provisto de los pliegues en dos amplios en el balón 627.
En relación con la presente invención se ha encontrado que en ciertos procesos quirúrgicos existe la necesidad de diseccionar alrededor de una obstrucción como por ejemplo una hernia. Para este propósito, está provisto un balón en forma de herradura o bifurcado 201 como se representa en las figuras 65-68. El balón 701 es substancialmente en forma de Y como se representa en la figura 68 y está provisto de una bifurcación 702 que conduce dentro de dos patas 703 y 704 para proporcionar un espacio en forma de U 706 entre ellas. El balón 701 puede estar construido de la manera descrita aquí antes para los balones anteriores utilizados de acuerdo con la presente invención.
Las patas 703 y 704 se pueden invertir dentro de la bifurcación 702 como se representa en la figura 66 y se puede enrollar en dos rollos enrollados desde lados opuestos sobre una varilla de guía con la punta en forma de oliva 711 representada en la figura 65 y mantenida en su sitio mediante una cubierta del balón separada (no representada) o mediante la utilización de alerones que forman un casquillo como se representa en la figura 59 para proporcionar un conjunto 712. Se ha encontrado que en relación con la presente invención, para conseguir las mejores capacidades de disección para el balón y la expansión del balón, el balón 701 está fijado a la varilla de guía o varilla de perforación 711 de forma que la varilla de guía está debajo de los balones. Los márgenes laterales son enrollados hacia dentro en dos rollos de forma que los dos rollos están encarados hacia abajo hacia la varilla de guía de perforación 711. Son entonces llevados próximos uno cerca del otro para formar un único rollo y fijarlo a la varilla de guía de perforación 711 como se ha descrito aquí antes. Un elemento tubular 713 que proporciona un orificio lumen de inflado del balón en el interior del balón 701 está herméticamente cerrado dentro del balón 701. Un adaptador Y 714 está fijado al elemento tubular 713 y transporta un accesorio macho 716 y otro elemento tubular 717 sobre el cual está montada una fijación de los tubos 718 y otro accesorio macho 719.
Supóngase que se desea diseccionar alrededor de una obstrucción 720 la cual a título de ejemplo puede ser una hernia ventral o bien otra obstrucción que no pueda ser fácilmente diseccionada. Supóngase también que el conjunto 712 representado en la figura 65 ha sido introducido dentro de un espacio diseccionado de la manera descrita aquí antes con o sin la laparoscopia y se encuentra una obstrucción 720 y se desea diseccionar alrededor de la obstrucción 720. Esto se puede conseguir desmontando la cubierta o casquillo (no representado) que fue utilizado para encerrar el balón y fijarlo a la varilla de guía 711. En cuanto se libera el balón 701 se puede inflar a través del elemento tubular 713 para desenrollar los lados o lateralmente en un plano precisamente próximo a la obstrucción 720. El balón 701, debido a la manera en la cual fue enrollado, se desenrollará hacia abajo y hacia fuera desde la varilla de guía de perforación 711 para crear la disección deseada. El inflado continuado del balón causará que una o ambas patas 703 y 704 progresivamente se den la vuelta y avancen alrededor de un lado de la obstrucción 720. De ese modo, como se representa en la figura 67, el brazo 704 se da la vuelta y pasa alrededor de un lado de la obstrucción mientras se consigue la disección cuando avanza, mientras el otro brazo 703 puede, después de eso o simultáneamente, darse la vuelta para causar la disección alrededor del otro lado de la obstrucción 720 hasta que ambas patas 703 y 704 estén completamente infladas para crear una disección que se extienda alrededor de la obstrucción 720. El balón 701 puede entonces ser desinflado y desmontado a través de la junta de la piel de la manera descrita aquí antes. La insuflación y otros procedimientos quirúrgicos en relación con la presente invención se pueden llevar a cabo después.
Cuando se desea utilizar una cánula y una junta de la piel más pequeñas, se puede utilizar una construcción y un procedimiento como aquél representado en la figura 69. El aparato de laparoscopia 21 representado en la figura 69 para utilizarlo para un propósito de este tipo consiste en un balón en forma de raya manta 722 del tipo descrito antes aquí el cual está provisto de lados o alas 723 y 724. El balón 772 está provisto de un cuello 726 a través del cual un elemento tubular 731 del tipo descrito antes aquí sirve como cubierta de pantalla. El cuello del balón está fijado al elemento tubular 731 por medios adecuados tales como una fijación de manguera 732 de un tipo convencional. La fijación del tubo puede estar formada de un material adecuado como por ejemplo plástico y puede ser del tipo fabricado por Tyton Corporation, 7930 North Faulkner Road, Milwaukee, Wisconsin 53223. El elemento tubular 731 se extiende a través de la junta de la piel 736 del tipo descrito aquí antes la cual está provista de un anillo o collar 737 que se puede desplazar axialmente. A fin de ser capaz de insertar el aparato de laparoscopia 721 dentro de una incisión, las alas o lados 723 y 724 se pueden enrollar hacia dentro y fijar a la extremidad distante del elemento tubular 731 por medios adecuados como por ejemplo una cubierta del balón (no representada) del tipo descrito antes aquí o, alternativamente, proporcionando dos alerones adicionales en el balón del tipo descrito aquí antes los cuales pueden ser utilizados para fijar el balón enrollado al elemento tubular.
Un elemento tubular 741 está herméticamente cerrado en el interior del balón 722 y transporta un lumen de inflado del balón (no representado) el cual está en comunicación con el interior del balón 722 a través de su extremo abierto y a través de una pluralidad de agujeros longitudinalmente separados 745 en comunicación con el lumen de inflado del balón. El elemento tubular 741 transporta un accesorio en Y 742 que transporta un adaptador macho 743. El tubo 74 está conectado al adaptador en Y 742 y tiene montado en el mismo otro accesorio macho 746 y una fijación de manguera 747, todos del tipo descrito aquí antes.
El funcionamiento y la utilización del aparato de laparoscopia 721 como se representa en la figura 69 se puede describir ahora brevemente como sigue. Como en los ejemplos anteriores, la extremidad distante del aparato 721 se puede insertar a través de una cánula o casquillo trocar 733. Como se ha explicado antes aquí, la extremidad distante del aparato puede ser avanzada mediante la utilización del elemento tubular 731 como un obturador para avanzar el balón al espacio deseado. Como se ha explicado aquí antes, este proceso puede ser visto a través de una laparoscopia (no representada) insertada dentro del elemento tubular 731 que permite la visión a través de la extremidad distante del elemento tubular transparente 731 y el balón transparente 722. Después de que se haya conseguido la cantidad deseada de disección para inducir al balón 722 dentro de la localización deseada, se puede desmontar la cubierta del balón, si se utiliza. Después de ello, el balón 722 se puede inflar introduciendo una solución salina a través del accesorio macho 743 y a través del elemento tubular 741 para causar que se desenrolle en dos sentidos opuestos para causar una disección adicional del tejido para crear un espacio anatómico por debajo de la piel del paciente. El balón es retenido en el elemento tubular o cubierta de pantalla 731 mediante la fijación 732 durante el tiempo en que está teniendo lugar el inflado del balón.
Después de que haya tenido lugar la cantidad deseada de disección por el inflado del balón 722, el balón 722 puede ser desinflado abriendo la fijación 747 y permitiendo que el fluido, como por ejemplo la solución salina, salga a través del adaptador macho 746. En cuanto el balón 722 se haya desinflado, se puede desmontar la fijación 732 presionando en los lados de la fijación 732.
La cánula 733 puede entonces ser avanzada en la cubierta de pantalla 731 para empujar la extremidad próxima 726 del balón 722 a través de la incisión y de ese modo la cánula 733 se extiende a través de la incisión. La junta de la piel 736 es avanzada en la cánula dentro de la incisión para quitar la extremidad distante de la cánula 733. Entonces, mientras se sostienen la cánula 733 y la junta de la piel 736 en su sitio, el elemento tubular o cubierta de pantalla 731 puede ser retraído y es completamente desmontado del balón 722. En cuanto la cubierta de pantalla 731 ha sido desmontada, el balón desinflado 722 puede ser extraído a través de la incisión 752 tirando del elemento tubular 741. En cuanto el balón 722 haya sido desmontado, la junta de la piel 736 se puede girar para completar la inserción de la junta de la piel para formar una junta hermética al fluido entre la piel 751 y la junta de la piel 736. Después de ello, el espacio anatómico que ha sido formado por la disección del tejido mediante la utilización del balón 722 puede ser insuflado de la manera descrita aquí antes y llevar a cabo los procesos quirúrgicos.
Otro ejemplo de un aparato de laparoscopia 756 se representa en la figura 70, el cual es substancialmente idéntico a aquél representado en la figura 69 con la excepción de que el balón 722 en la extremidad distante del balón ha sido plegado hacia dentro sobre sí mismo sobre la extremidad distante de la cubierta de pantalla 731 como se representa mediante el pliegue 757. El funcionamiento y la utilización de este ejemplo son substancialmente idénticos a aquél descrito antes aquí en relación con el ejemplo representado en la figura 69. Al introducir un fluido de inflado a través del elemento tubular 741, el balón se expandirá dándose la vuelta hacia fuera para mover el pliegue 757 del balón después de lo cual el balón se desenrollará lateralmente de una manera similar al balón 722 como se ha descrito aquí antes en la figura 69 para asumir la forma de la línea de puntos representada en la figura 70. Después de ello, el balón 722 puede ser desinflado y desmontado de la manera descrita aquí antes en relación con la figura 69.
Un aparato de laparoscopia 761 que incorpora otro ejemplo se representa en las figuras 71 hasta 73 y como se representa en ellas consiste en un balón 762 el cual como se representa puede tener una forma de raya manta del tipo descrito antes aquí. Está previsto de un cuello estrechado hacia abajo 763 el cual está adaptado para acoplar un cono anular 764 (véase la figura 73) transportado por la extremidad distante de la cánula 766. La cánula 766 puede ser substancialmente idéntica a la cánula descrita aquí antes con la excepción de que está provista de un cono anular que se extiende hacia dentro 764 el cual puede ser acoplado por el cuello del balón. El cuello del balón se mantiene en una junta hermética al fluido con respecto al cono 764 mediante un elemento tubular 771 el cual está provisto de un taladro 722 que se extiende a través del mismo y el cual está dimensionado de forma que está adaptado para recibir un aparato de laparoscopia convencional 773 del tipo descrito aquí antes. El elemento tubular 771 está provisto de una extremidad distante exteriormente cónica 776 (véase la figura 74) la cual está adaptada para acoplarse con el cono anular interior 764 provisto en la cánula 766 y para retener el cuello 763 del balón en una posición de modo que forme una junta hermética al fluido para retener el balón en la cánula 766 durante y después del inflado como se ha descrito antes aquí. Alternativamente, esta extremidad distante cónica puede ser formada de una manera adecuada como por ejemplo mediante un collar 777 (véase la figura 73) formado separadamente o como una pieza integral del elemento tubular 771 y provisto de un diámetro exterior ligeramente mayor que el diámetro exterior del elemento tubular 771 y está separado una corta distancia de la extremidad distante del elemento tubular 771. Este espacio tiene dispuesto en su interior un material elástico de tipo epoxi 778 provisto de un cono que se extiende hacia dentro y hacia delante de diámetro decreciente en una dirección hacia la extremidad distante del elemento tubular 771. Este material 778 tiene un cono el cual es similar al cono provisto en el cono anular que se extiende hacia dentro 764 de la cánula 776 de forma que cuando el elemento tubular 771 es empujado hacia dentro en dirección distante, el elemento tubular acoplará el cuello 763 del balón y lo sostendrá por fricción en su sitio y al mismo tiempo retiene por fricción el elemento tubular 771 en él.
En el caso en el que exista dificultad en asentar el cuello del balón en el interior del cono 774, la extremidad distante de la laparoscopia 773 puede ser insertada a través del taladro 772 del elemento tubular 771 y ser extendida una ligera distancia dentro del balón 762 más allá del cuello del balón. El cuello 763 del balón 762 puede entonces ser envuelto alrededor de la laparoscopia y el cuello del balón con la laparoscopia puede ser empujados hacia dentro con el elemento tubular 771 siendo retraído fuera de la trayectoria del cono 764. En cuanto el cuello 763 se haya asentado sobre el cono interior 764, el elemento tubular 771 puede ser empujado distantemente para acoplar por fricción el cuello del balón para fijarlo firmemente en su sitio para formar un acoplamiento de cierre hermético entre el balón 762 y la cánula 766. Después de ello, si se desea, la laparoscopia 773 se puede retraer.
Existen muchas partes del aparato 761 las cuales son muy similares a aquellas descritas antes aquí. Por lo tanto, una junta de piel 784 está deslizantemente montada en la cánula 766 y transporta un collar que se desplaza axialmente 782 del tipo descrito antes aquí para retener por fricción la junta de la piel 784 en una posición axial previamente determinada en la cánula 771. Un alojamiento de válvula 786 está montado en la extremidad próxima de la cánula 771 y transporta un puerto de entrada 787. Un mango 788 del tipo descrito antes aquí está montado de forma que se puede desmontar en el alojamiento de la válvula 786 y transporta con él el elemento tubular 771. Otro alojamiento de válvula 791 está montado en el mango 788 y está provisto de una válvula (no representada) para formar una junta hermética al fluido con respecto a la superficie exterior del elemento tubular 771. La laparoscopia 773 se extiende a través del elemento tubular 771 el cual se extiende a través del alojamiento de válvula 791 y también a través del alojamiento de válvula 786.
En el aparato de laparoscopia 771, está provisto un puerto adicional en el balón 762 para inflar el balón y consiste en un elemento tubular 796 el cual se extiende dentro del balón y está unido con cierre hermético al balón. Está provisto de un extremo abierto y una pluralidad de agujeros separados 797 los cuales se abren dentro del taladro del elemento tubular 796 y pueden ser utilizados para inflar el interior del balón 722 de una manera descrita antes aquí. Un conjunto de accesorio 799 está montado en el elemento tubular 796 y consta de una unión en Y 801 montada en el elemento tubular 796. La unión en Y 801 tiene una pata de la Y conectada a un adaptador 802 y tiene la otra pata de la Y conectada a un tubo 803 provisto de una fijación de tubo 804 montada sobre el mismo y conectada a otro conector macho 806 del tipo descrito antes aquí.
El funcionamiento y la utilización del aparato de laparoscopia representado en las figuras 71-73 pueden ser descritos ahora brevemente como sigue. Supóngase que el aparato ha sido suministrado de la manera representada en las figuras 71-73 con el cuello 763 del balón retenido contra el cono 764 mediante el elemento tubular 771. Como se ha descrito antes aquí, el balón 762 se puede envolver en un rollo y encerrar en el interior de una cubierta de balón desmontable (no representada) o alternativamente se puede encerrar mediante una cubierta de balón integral del tipo descrito antes aquí de modo que el rollo del balón con la cubierta del balón pueda servir como un obturador. Si es necesario, la combinación del rollo del balón y la cubierta puede ser ayudada por la extremidad distante de la laparoscopia 773 que se extiende a la extremidad distante del balón 762 para causar que el rollo del balón y la cubierta pasen a través de la incisión y realicen la suficiente disección del tejido de forma que el balón se disponga por debajo de la piel del paciente.
La cubierta del balón, si hay una, puede desmontarse entonces y el balón 762 ser inflado introduciendo una solución salina a través del adaptador 102 mediante la utilización de una jeringa o bien otros medios adecuados. En cuanto el balón está inflado y ha sido desenrollado para crear la disección como se ha descrito antes aquí, el balón se puede desinflar permitiendo que la solución salina pase a través del adaptador macho 806 al abrir la fijación del tubo 804. La cánula 766 puede entonces ser empujada a través de la incisión dentro del espacio de trabajo anatómico el cual ha sido creado por el balón 762. La laparoscopia 773 puede entonces ser desmontada. Después de ello el mango 788 se puede liberar para llevar con él al elemento tubular 771 con la extremidad distante cónica 776 para liberar el cuello 763 del balón 762. Después de ello el conjunto de accesorio 799 se puede agarrar y el balón 762 puede ser extraído a través de la incisión fuera de la cánula 766. Después de que el balón se haya retraído, la junta de la piel 781 puede ser avanzada dentro de la incisión para formar una junta hermética al fluido con respecto a la piel del paciente.
A partir de lo anterior se puede ver que con el aparato de laparoscopia 761 representado, la laparoscopia 773 puede ser utilizada durante la inserción del balón dentro de la incisión y durante el tiempo en el que el balón está siendo inflado para diseccionar el tejido. Sin embargo, se debe apreciar que si es innecesario ver este proceso, se puede eliminar la laparoscopia 773, porque en la mayoría de los casos el balón envuelto tiene suficiente rigidez para servir como obturador para permitir que el balón sea empujado a través de la incisión y crear una disección adecuada por debajo de la piel del paciente para permitir la entrada del balón después de lo cual el balón se pueda inflar como se ha descrito antes aquí.
El aparato de laparoscopia 761 y el procedimiento para utilizar el mismo tiene la ventaja de que el balón 762 puede ser retraído sin la necesidad de empujar el mismo hacia delante o distantemente de la cánula 766 antes del desmontaje.
Todavía otro aparato de laparoscopia 811 se representa en la figura 74 el cual en muchos aspectos es similar al aparato de laparoscopia 761 representado en las figuras 71-73. Por lo tanto, éste también incluye el balón 762 el cual está provisto de un cuello 763 asentado contra el cono que se extiende hacia dentro 764 de la cánula 766. La cánula 766 está provista del alojamiento de válvula 786 y del mango 788. El alojamiento de válvula 791 se puede omitir debido al extremo cerrado en el elemento tubular 816.
El elemento tubular 816 tiene una parte de diámetro menor 816a en la extremidad distante y una parte de diámetro mayor 816b en la extremidad próxima con un cono anular 817 uniendo las dos partes 816a y 816b y el cual está adaptado para acoplarse con el cono anular que se extiende hacia dentro 764 provisto en la cánula 766 de forma que el cuello 763 del balón 762 se pueda acoplar de forma que cierre herméticamente entre ellos de la misma manera que con el elemento tubular 771 para permitir el inflado del balón de la misma manera en la que se ha descrito antes aquí para el aparato 761 representado en las figuras 71-73. Sin embargo, puesto que el elemento tubular 816 tiene un extremo redondeado cerrado, el medio de inflado provisto en el balón no puede escapar a través del elemento tubular 816 y por esa razón no existe la necesidad de la válvula de cierre hermético adicional 791 provista en el ejemplo del aparato de laparoscopia 761. El elemento tubular 816 sirve como una cubierta de pantalla como en una serie de los aparatos de laparoscopia de los ejemplos anteriores. Puede estar formado de un material transparente de forma que se pueda conseguir la visión a través del mismo y a través del balón 762 de la manera descrita aquí antes.
El funcionamiento y la utilización del aparato de laparoscopia 811 son muy similares a aquellos descritos aquí antes conjuntamente con el aparato 761 representado en las figuras 71-73. La extremidad próxima o cuello 763 puede ser introducido sobre la superficie cónica 764 envolviéndola sobre el elemento tubular 816 y dirigiendo el cuello 763 dentro de la cánula 766 y avanzando entonces la cánula 766 distantemente de forma que el cono anular 817 acople el cuello del balón 762 y lo fuerce al acoplamiento de cierre hermético con el cono que se extiende hacia dentro 764.
Con el balón 762 enrollado de la manera descrita aquí antes, el balón 762 puede ser introducido con la utilización del elemento tubular 816 como un introductor a través de la incisión en la piel del paciente y después de ello puede ser utilizado para diseccionar el tejido para colocar el balón en el tejido diseccionado de forma que después pueda ser inflado de la manera descrita aquí antes. Después de que el balón haya sido desinflado al completar la disección, el balón se puede desmontar empujado la cánula 766 dentro de la incisión y liberando entonces el cuello del balón 762 desmontando el elemento tubular 816. Después de ello, el balón 762 puede ser desmontado tirando del conjunto de accesorio 799 para desmontar el balón 762 a través de la incisión fuera de la cánula 766. Después de que el balón 762 haya sido desmontado, la junta de la piel 781 puede ser avanzada en la cánula dentro de la incisión para formar una junta hermética al fluido con respecto a la piel del paciente. Después de ello se puede llevar a cabo el insuflado seguido de los procesos quirúrgicos deseados como se ha descrito antes aquí.
En relación con los ejemplo representados en la figura 69 y 74, se apreciará que el balón 722 puede tener su extremidad próxima empujada hacia delante a través de la incisión 752 de forma que pueda sacarse fuera de la junta de la piel en lugar de retraerla a través de la junta de la piel como en los ejemplos anteriores para hacer posible la utilización de una cánula y una junta de la piel menores. Esto se puede conseguir de diferentes modos, como por ejemplo utilizando la cánula para empujar la extremidad próxima del balón a través de la incisión o, alternativamente, utilizar la junta de la piel para empujar la extremidad próxima a través de la incisión. Alternativamente, la cubierta de pantalla 731 puede ser empujada en una dirección distante para acoplar la extremidad distante del balón para en efecto tirar del balón hacia delante a través de la incisión 752. También, alternativamente, si se desea, el balón puede otra vez inflarse parcialmente después de que el collar 732 haya sido liberado para permitir que la extremidad próxima del balón sea tirada hacia delante a través de la incisión 752.
Todavía otro ejemplo del aparato de laparoscopia que puede ser utilizado conjuntamente con una laparoscopia convencional para proporcionar una visión de laparoscopia durante los procesos de laparoscopia como se ha descrito antes aquí se ilustra en las figuras 75-82. El aparato de laparoscopia 849 difiere de los ejemplos anteriores en que proporciona una visualización de laparoscopia durante la perforación y la disección de diferentes modos como se explicará más adelante. Inicialmente, se debe notar que, a diferencia de los ejemplos anteriores, el aparato 849 no incluye una cánula y el conjunto de la junta de la piel como pieza del conjunto obturador/balón 850. En este ejemplo la cánula y la junta de la piel son suministradas como unidades separadas.
En la figura 75, el aparato de laparoscopia 849 está representado montado y cargado sobre el árbol 870 de una laparoscopia convencional 862. La laparoscopia tiene un ocular 863 y un puerto de luz de fibra óptica 897 para permitir la visualización de imágenes en su extremo distante. En un ejemplo actualmente preferido, el aparato 849 tiene una guía de canal en forma de U 853 (véanse las figuras 78A-C) dentro de la cual un elemento de perforación preferiblemente transparente y substancialmente rígido 851 (véanse las figuras 79 y 80) formado de un material adecuado, como por ejemplo policarbonato, está preferiblemente insertado a través de una junta de instrumento (884 en la figura 82). El elemento de perforación 851 sirve para un doble propósito. Primero, funciona como una cubierta de pantalla dentro de la cual se puede insertar la laparoscopia 862 para la visualización durante la perforación y la subsiguiente disección. Segundo, junto con el balón 855 y preferiblemente una cubierta de balón integral 892, funciona como un obturador de punta roma. La guía de canal en forma de U 853 es substancialmente rígida y está preferiblemente formada de un plástico de calidad sanitaria adecuado. Como se ilustra en la figura 78B ranuras verticales 885 pueden estar talladas en el extremo distante 872 de la guía de canal 853, siendo considerada necesaria o deseable algo de flexibilidad del extremo distante 872.
Volviendo brevemente a las figuras 77 y 81, el balón no elastomérico transparente actualmente preferido 855 puede estar formado a partir de láminas troqueladas de un material plástico no elastomérico de calidad sanitaria, por ejemplo, y estar herméticamente unido junto a lo largo de soldaduras 869, como por ejemplo sellado por calor. El balón 855 está preferiblemente provisto de alerones 868a y 868b (figura 77) los cuales están unidos juntos, como se representa en 869b. Las alas derecha e izquierda del balón 891 se pueden enrollar, como se representa en la figura 81, de modo que formen rollos de balón 890. Los alerones 869a y 869b pueden entonces ser envueltos alrededor de los rollos de balón 890 y unidos herméticamente juntos para formar una cubierta de balón integral 892 de la manera anteriormente descrita con relación a los ejemplos de cubierta de balón integral anteriores. Por lo tanto, los rollos de balón 890 están dispuestos contra la periferia exterior del elemento de perforación 851 y mantenidos en su posición por la cubierta de balón integral 892 como se representa en la figura 81. El árbol de laparoscopia 870 se puede ver también dispuesto en el interior del elemento de perforación 851 en la figura 81.
Como se ve mejor en la figura 75, la cubierta del balón 892 también cubre parte de la parte distante 872 de la guía de canal 853 y los rollos de balón 890 que están dispuestos en su interior, junto con las partes de la longitud del elemento de perforación 851. La cubierta integral del balón 892 sirve por lo tanto para montar el balón 855, el elemento de perforación 851 y la guía de canal 853 dentro de un paquete integral. La cubierta del balón 892 preferiblemente encierra todo excepto la punta distante del balón enrollado, incluyendo aquellas partes de los rollos del balón 890 que descansan dispuestas en el interior de la guía de canal 853 a cada lado del elemento de perforación 851. La punta distante del balón 855 está preferiblemente provista de un manguito o bolsillo 867 que se acopla contra el extremo distante romo del elemento de perforación 851 para ayudar a protegerlo contra el estiramiento o el desgarro de la punta del balón 867 durante la perforación. La cubierta del balón 892 está también provista de hendiduras o perforaciones 856 que proporcionan una zona debilitada en la cubierta del balón 892 para permitir que se rompa abriéndose durante el inflado del balón 855 como se ha descrito anteriormente.
El elemento de perforación 851 está convenientemente provisto de un mango en forma de anillo concéntrico 852 para ser agarrado por el cirujano durante la introducción del conjunto obturador/balón 850 a través de una incisión en el paciente y durante la perforación a la localización deseada en el interior del cuerpo para la subsiguiente disección del tejido por el balón como se ha descrito antes aquí. Una junta de instrumento 854 está preferiblemente provista en el extremo próximo del mango 852 para crear una junta substancialmente hermética al fluido entre el elemento de perforación 851 y el árbol de laparoscopia 870 por razones que se harán muy pronto evidentes.
Volviendo ahora a la figura 76, el balón 855, el cual como se representa puede tener una forma de raya manta del tipo descrito aquí antes, está provisto de un cuello más estrecho 864 a través del cual se inserta el elemento de perforación 851. El cuello 864 del balón 855 está preferiblemente dispuesto entre el cuerpo del instrumento 876 (véase la figura 82) y el interior del extremo del anillo más exterior 887 de la guía de canal 853. El cuello del balón 864 se ajusta a presión entre el cuerpo del instrumento 876 y la guía del canal 853 para proporcionar una junta substancialmente hermética al fluido con el interior del balón 855.
El balón 855 está también preferiblemente provisto de un lumen de inflado del balón 865 que está en comunicación con el espacio interior del balón 855. Un tubo de inflado hueco flexible 861 con un extremo distante abierto 866 está insertado dentro del lumen de inflado 865 y fijado de una manera hermética al fluido como se ha descrito anteriormente. Un adaptador en Y 860 está fijado al tubo de inflado 861 y transporta un accesorio de inflado macho 859 con una válvula de retención (no representada) y otro elemento tubular 888 en el cual está montada una pinza de compresión de estrangulamiento 858 y un accesorio de evacuación macho 857, todos del tipo anteriormente descrito.
El inflado del balón se consigue cerrando la pinza de compresión de estrangulamiento 858 y conectando después el accesorio de inflado macho 859 a una fuente de fluido adecuado, tal como una jeringa (no representada) por ejemplo, inyectando un medio de inflado adecuado, como una solución salina, por ejemplo, a través del tubo de inflado 861 dentro del lumen de inflado del balón 865 y en el interior del balón. Cuando el balón 855 se infla, la cubierta integral del balón 892 está diseñada para separarse a lo largo de su zona debilitada (representada mediante perforaciones o hendiduras 856 en las figuras 75 y 76) para permitir que el balón 855 se expanda a medida que se desenrolla y suba encima de la parte distante abierta de la guía de canal 853 hasta que se haya expandido completamente. El balón 855 se puede desinflar conectando el accesorio de evacuación 857 a un puerto de evacuación (no representado) como por ejemplo de un sistema de succión de un quirófano, por ejemplo. Las pinzas de compresión de estrangulamiento 858 se liberan para abrir el tubo 888 para permitir que la solución salina que ha sido introducida dentro del balón 855 sea succionada a través del lumen de inflado 865 para desinflar completamente el balón 855.
Con referencia a las figuras 79 y 80, en un ejemplo preferido, el elemento de perforación hueco 851 está provisto de un extremo distante abierto 893 de forma que el extremo distante 895 del árbol de la laparoscopia 870 se pueda extender a través de este extremo abierto 893 durante el inflado del balón 855 como se ilustra en la figura 80. Extendiendo el extremo distante 895 de la laparoscopia 862 fuera del elemento de perforación 851 sólo una única capa del balón transparente obstruye la visualización de la laparoscopia y es posible una resolución incrementada sobre los ejemplos anteriores. Como se ilustra en la figura 79, el elemento de perforación 851 está provisto de hendiduras separadas 894 en su extremo distante. Las hendiduras 894 permiten que el extremo abierto distante 893 del elemento de perforación 851 se expanda ligeramente hacia fuera, permitiendo de ese modo que el extremo distante 895 de la laparoscopia 862 sea avanzado fuera del elemento de perforación 851. Puesto que el extremo del elemento de perforación 851 está abierto al interior del balón 851 durante el inflado, está provista una junta de instrumento 854 en el extremo próximo del elemento de perforación 851 para minimizar las fugas del medio de inflado desde la parte próxima del mango 852 durante el inflado. Alternativamente, o en combinación con la junta de instrumento 854, el elemento de perforación 851 puede tener una parte con cuello hacia abajo, como se ilustra en 887 en la figura 82, para formar una junta substancialmente hermética al fluido entre el elemento de perforación 851 y el árbol de pantalla 870 para proteger contra las fugas fuera del extremo próximo del elemento de perforación 851.
La sección transversal cortada en la figura 82 muestra la parte próxima del aparato de laparoscopia 849. Como se ha descrito anteriormente, el cuello del balón 864 está atrapado de una manera hermética al fluido entre el anillo próximo 887 de la guía de canal 853 y la periferia exterior del cuerpo cilíndrico del instrumento 886. Por lo tanto, el interior del balón 855 está unido herméticamente a la extremidad próxima de su cuello alargado 864 por medio de un ajuste a presión entre el anillo próximo 887, el cuello 864 y el cuerpo del instrumento 886. Una junta del elemento de perforación de forma cilíndrica 884 del tipo descrito anteriormente está preferiblemente insertada sobre el extremo próximo del cuerpo del instrumento 886 para formar una junta substancialmente hermética al fluido entre el elemento de perforación 851 y la guía de canal 853. Esta junta 884 se utiliza para evitar que el fluido se salga del extremo próximo de la guía de canal 853 durante el inflado del balón 855.
El funcionamiento y la utilización del aparto de laparoscopia 849 será ahora brevemente descritos con referencia a la figura 83. Después de que el aparato de laparoscopia 849 haya sido preparado para su utilización, un aparato de laparoscopia convencional es insertado a través de la junta de instrumento 854 y dentro del lumen hueco del elemento de perforación 851 hasta que se note resistencia y se pueda suponer que la extremidad distante 895 del árbol de laparoscopia 870 descansa contra la extremidad distante del elemento de perforación 851. El cirujano a continuación hace una incisión 896 utilizando técnicas convencionales en la localización apropiada en el cuerpo del paciente. La localización de la incisión, por supuesto, depende de la operación que se vaya a llevar a cabo y se ilustra con respecto a la reparación de una hernia en la figura 83 a título de ejemplo únicamente. Después de hacer la incisión 896, el aparato 849 se orienta de forma de que el lado abierto de la guía de canal 853 esté encarado alejado del paciente y la extremidad distante del aparato 849 es avanzada a través de la incisión. La extremidad distante del aparto 849 es entonces utilizada como un obturador para perforar a través de las capas de tejido apropiadas hasta que se encuentre la localización de interés para el inflado subsiguiente del balón y la disección del tejido. A medida que la extremidad distante del aparato 849 está siendo avanzada a través de las capas de tejidos, se puede observar el progreso de la operación a través la laparoscopia 862 para ayudar al cirujano en la localización de marcas anatómicas importantes. Como se ha descrito antes aquí con respecto a los ejemplos anteriores, durante esta etapa de perforación, el extremo distante 895 de la laparoscopia 862 mira hacia fuera a través del extremo abierto 893 en la extremidad distante del elemento de perforación 851 y la parte distante del balón 867 que lo cubre. Una pantalla de punta recta 862 proporcionará el mayor campo de visión fuera del orificio distante 893 durante el proceso de perforación, pero en cambio se puede utilizar una pantalla en ángulo 862 (como se ilustra en la figura 80).
Después de que se haya encontrado la localización deseada en el cuerpo, quizás con la ayuda de la observación visual y el palpado manual además de la observación de laparoscopia, la disección puede proceder a crear un espacio de trabajo anatómico. Debe notarse que el elemento de perforación 851 se debe dimensionar a una longitud apropiada para la operación particular que se vaya a llevar a cabo de forma que la guía de canal 853 haya avanzado aproximadamente a la mitad de su longitud a través de la incisión cuando se complete la perforación. Después de que las pinzas de compresión de estrangulamiento 858 de succión de balón se hayan cerrado de forma que cierren herméticamente la tubería de succión, el inflado del balón puede proceder a través del accesorio de inflado 859 como se ha explicado anteriormente.
Durante el inflado el elemento de perforación 851 y la laparoscopia 862 pueden ser retirados ligeramente del balón agarrando el mango 852 y tirando hacia atrás con una mano mientras se sostiene la guía de canal 853 en posición con la mano libre. La parte distante del árbol de laparoscopia 895 puede entonces ser avanzada a través del extremo distante abierto 893 del elemento de perforación 851, forzando las hendiduras abiertas 894, para permitir una vista sin obstrucciones desde el interior del balón 855 de la disección del tejido a medida que el balón 855 se desenrolla y se infla como se ha descrito anteriormente. Si se emplea un aparato de laparoscopia angular, la pantalla se puede girar o manipular de otro modo en el extremo próximo de forma que aumente el campo de visión desde el interior del balón 855.
Después de que se haya completado el inflado, el balón se puede desinflar abriendo las pinzas de compresión de estrangulamiento 858 de la tubería de succión y aplicando succión a través del accesorio macho 857 por medios adecuados tales como una jeringa o una tubería de succión del quirófano como se ha descrito anteriormente. Una vez desinflado, la guía de canal 853 puede ser mantenida en posición y el elemento de perforación 851 y la laparoscopia 862 ser completamente extraídos de la guía de canal 853 y el balón 855, tanto juntos como de forma secuencial, dejando la guía de canal 853 y el balón desinflado 855 en el interior de la incisión 896 para proporcionar una trayectoria de vuelta al espacio previamente diseccionado.
A continuación, el elemento de perforación 851 es descartado y un trocar con el conjunto de cánula y junta de la piel del tipo descrito antes aquí con referencia a la figura 40 puede deslizar sobre el extremo distante 895 de la laparoscopia 862. Mientras se sostiene la guía de canal 853 en su sitio, el extremo distante 895 de la laparoscopia 862 se puede insertar de vuelta dentro del sitio de la incisión 896 y avanzarlo dentro del espacio anteriormente diseccionado utilizando la guía de canal 853 para guiar el árbol de pantalla 870. Mientras se sostiene la laparoscopia 862 junto con el trocar, el conjunto de cánula y junta de la piel, la guía de canal 853 y el balón desinflado unido 855 se puede quitar ahora del paciente a través de la incisión 896. En este punto, el trocar con el conjunto de cánula y junta de la piel pueden ser avanzados sobre el árbol de laparoscopia 870 dentro de la incisión 896 y la junta de la piel fijada en su sitio como se ha descrito anteriormente. La operación procederá ahora de la manera apropiada para el proceso particular que se vaya a llevar a cabo.
Volviendo ahora a la figura 84, se ilustra todavía otro ejemplo que añade la utilización de un elemento de guía de endoscopia 880 al aparato de laparoscopia 849 ilustrado en la figura 75. El aparto 898 es por otra parte idéntico. El elemento de guía 880 consiste en un tubo semirígido que puede estar formado de un material adecuado, como por ejemplo plástico. Como se ilustra en la figura 86, el elemento de guía 880 está provisto de una hendidura longitudinal 883 que corre a lo largo de la longitud de la parte del tubo para facilitar su desmontaje del aparato 898 de acuerdo con los procesos de laparoscopia descritos más adelante.
En un ejemplo preferido, la guía de endoscopia 880 se puede colocar sobre la guía de canal 853, el balón 855 y el conjunto de elemento de perforación 851 con su mango 881 orientado en la misma dirección que la parte abierta de la guía de canal en forma de U 853 a la cual rodea parcialmente. Como se representa en la figura 86, la guía de endoscopia 880 está provista de una hendidura 883 que se extiende longitudinalmente a lo largo del lado inferior completo de la guía 853. La hendidura 883 permite que la guía de endoscopia 880 se separe del balón 855, la guía de canal 853 y el conjunto de elemento de perforación 851 cuando el balón 855 es inflado después de que el elemento de perforación 851 haya sido avanzado para disponer el balón 855 en el interior de la localización deseada.
En un ejemplo preferido, la guía de endoscopia 880 está también provista de un mango envuelto encima 881 fijado por medios apropiados como por ejemplo una grapa 882 a la guía 880 como se ilustra en la figura 84. El mango 881 en todo momento permanece fuera de la incisión en donde puede ser accedido por el cirujano. Después del desinflado del balón, la parte distante de la guía de endoscopia 880 se mantiene en el interior de la incisión para conservar el acceso al espacio anteriormente creado y proporcionar un medio conveniente para el guiado de la laparoscopia 862 de vuelta dentro del espacio.
La utilización del aparato de laparoscopia 898 es substancialmente similar a aquél anteriormente descrito con respecto al ejemplo representado en la figura 75. Como antes, una laparoscopia convencional 862 es insertada dentro del taladro del elemento de perforación 851 hasta que su extremo distante 895 toca el fondo contra el extremo distante del taladro del elemento de perforación 851. Después de que se haya hecho la incisión en la localización deseada, el elemento de perforación 851 junto con el balón enrollado 855 es insertado dentro de la incisión y avanzado como un obturador hasta la localización deseada. La visualización durante la disección de perforación es como se ha descrito antes. El aparato 898 está dimensionado de tal manera que aproximadamente la mitad de la guía de canal 853 y la parte del mango próximo 881 de la guía de endoscopia 880 permanecen fuera de la incisión cuando se ha alcanzado la localización deseada. El elemento de perforación 851 junto con la laparoscopia se puede retraer desde la posición contra el extremo distante 867 del balón 855 durante el inflado de modo que proporcionen la holgura necesaria desde el interior del balón para permitir que el extremo distante 895 de la laparoscopia 862 sea avanzado fuera del extremo abierto 898 del elemento de perforación 851. La disección se puede entonces ver a través de una única capa de balón durante el inflado como antes.
La adición de la guía de endoscopia 880 altera ligeramente el procedimiento después del desinflado del balón 855. Después del desinflado del balón, el elemento de perforación 851 y la laparoscopia 862 están completamente desmontados de la guía de canal 853 y del balón 855, dejando de ese modo la guía de endoscopia 880, la guía de canal 853 y el balón desinflado 855 en su sitio en el interior de la incisión. El siguiente paso en este proceso tiene lugar mientras se sostiene la guía de endoscopia 880 en su sitio, para desmontar la guía de canal 853 y el balón unido 855 a través de la incisión. Después de descartar el elemento de perforación 851 y cargar un trocar con el conjunto de cánula y junta de la piel sobre la laparoscopia 862, el extremo distante 895 de la pantalla 862 es insertado de vuelta dentro de la incisión utilizando la guía de endoscopia 880 como una trayectoria al espacio diseccionado. Después de que el espacio haya sido localizado, la guía de endoscopia 880 se puede quitar del paciente y la junta de la piel/cánula ser avanzada y fijada a la incisión como antes.
Otro ejemplo del aparato de laparoscopia se ilustra en la figura 85. El aparato de laparoscopia 899 en este ejemplo difiere del ejemplo anterior de la figura 84 en que la parte distante de extremo abierto que se extiende longitudinalmente de la guía de canal 853 ha sido cortada, dejando sólo la parte del anillo próximo 887 y el cuerpo interior del instrumento ajustado a presión 886 para unir herméticamente el cuello del balón 864 como se ha descrito anteriormente.
La utilización de este aparato 899 es substancialmente similar a aquella de los dos ejemplos anteriores. El aparato 899 se introduce dentro de una incisión en el cuerpo, se avanza hasta la localización deseada bajo observación de laparoscopia con el elemento de perforación de punta roma 851 sirviendo como un obturador, el balón 855 es entonces inflado bajo observación de laparoscopia, si se desea, para conseguir la disección del tejido y el balón 855 se desinfla, como se ha descrito antes aquí. El elemento de perforación 851 y la laparoscopia 862 son entonces extraídos de la incisión a través del anillo 887 dejando el balón desinflado 855 y la guía de endoscopia 880 en su sitio. Mientras se sostiene la guía de endoscopia 880 en su sitio, el anillo 887 y el cuello del balón fijado 864, el cual todo el tiempo permanece fuera de la incisión, es agarrado y sacado del paciente para extraer el balón desinflado 855 del cuerpo a través de la incisión. Después de que el elemento de perforación 851 se haya descartado y el trocar con el conjunto de cánula y junta de la piel se haya cargado sobre la laparoscopia 862, la punta distante 895 de la laparoscopia 862 es guiada dentro de la incisión y del espacio anteriormente creado utilizando la guía de endoscopia 880 como guía como se ha descrito anteriormente. El resto del proceso es idéntico a aquél descrito con referencia a la figura 84.
Volviendo ahora a las figuras 87-92, se ilustra todavía otro aparato de laparoscopia que proporciona observación de laparoscopia durante la perforación y la subsiguiente disección o retracción del balón. En la figura 87, el aparato de laparoscopia 900 de este ejemplo se ilustra en un estado completamente montado como lo estará antes de la inserción a través de la incisión dentro del cuerpo humano para llevar a cabo los procesos de laparoscopia como se explican aquí.
En un ejemplo preferido, el aparato de laparoscopia 900 incluye un elemento de perforación 913, un mango 902 y un casquillo del balón 903 junto con un balón (926 en las figuras 90 y 91) y una cubierta integral del balón 908. El elemento de perforación 913 se inserta a través del mango 902 y el casquillo 903 en el interior del balón 926. En las figuras 87 y 89, el balón 926 se ilustra después de haber sido enrollado o plegado y fijado a la parte distante del elemento de perforación 913 por medio de una cubierta integral del balón 908 de la manera descrita con respecto a los ejemplos de cubierta integral del balón anteriores. La cubierta integral del balón 908 está provista de hendiduras o perforaciones 907 que permiten a la cubierta separarse y romperse durante la expansión del balón como se ha descrito anteriormente. Como se ilustra en las figuras 88 y 89, una laparoscopia convencional 909 puede ser insertada dentro del elemento de perforación 913 si se desea una observación de laparoscopia. De ese modo, junto con el balón enrollado o plegado 926 y la cubierta integral del balón 908, el elemento de perforación 913 sirve tanto como un obturador de punta roma como de una cubierta de laparoscopia.
El elemento de perforación 913, el cual puede estar formado de un plástico de calidad sanitaria adecuado, como por ejemplo policarbonato, comprende un árbol obturador 915 y un mango obturador 904. El mango 904 facilita el agarre y la manipulación por el cirujano durante una operación. El árbol obturador 915 es preferiblemente transparente y suficientemente rígido como para permitir la perforación a través de capas de tejido en el interior del cuerpo humano. El elemento de perforación 913 está provisto de un taladro hueco que se extiende a través de su entera longitud desde la parte próxima del mango 904 hasta la punta distante de extremo abierto 917 para aceptar la inserción de una laparoscopia convencional 909 (véase la figura 88).
En un ejemplo preferido, el elemento de perforación 913 está insertado de forma desmontable a través del taladro (véase la vista en sección transversal en la figura 92) provisto en el mango 902 y el casquillo del balón 903 y dentro del interior del balón enrollado o plegado 926 (figuras 90 y 91). Al igual que el elemento de perforación 913, el mango 902 y el casquillo del balón 903 pueden estar formados de un plástico de calidad sanitaria adecuado, como por ejemplo policarbonato. Como se ilustra mejor en la vista en sección transversal en la figura 92, el extremo próximo del casquillo del balón 903 se acopla contra la parte distante del mango 902 y se fija en acoplamiento de encaje con él mediante el cuello alargado del balón 927 el cual rodea al casquillo y se extiende dentro del mango 902. El cuello del balón 927 está fijado entre el interior del mango 902 y la periferia exterior del cuerpo del instrumento 933 por medio de un ajuste a presión entre el mango 902 y el cuerpo 933. El ajuste a presión entre el mango 902 y el cuerpo 933 atrapa el cuello del balón 927 entre ellos y proporciona una junta substancialmente hermética al fluido en el interior del balón 926.
Puesto que el mango 902 está en comunicación con el interior del balón 926, están insertadas juntas 932 en los extremos próximo y distante del cuerpo del instrumento 933 para proporcionar una junta substancialmente hermética al fluido entre el taladro interior del mango 902 y el árbol obturador 915 el cual pasa a través del mango 902. Las juntas 932 evitan que el medio de inflado del balón, típicamente salino, fluya fuera del extremo próximo del mango 902. Las juntas 932 también añaden estabilidad al árbol obturador 915 con relación al cuerpo del instrumento 933 en el mango 902 a través del que pasa el árbol 915.
El balón 926 está provisto de un lumen de inflado 919 en comunicación con el espacio interior del balón 926 para suministrar un medio de inflado adecuado, como por ejemplo una solución salina, al interior del balón 926. Un tubo de inflado flexible hueco 920 con un extremo distante abierto se inserta dentro del lumen de inflado del balón 919 y se fija de una manera hermética al fluido como se ha descrito anteriormente. Un adaptador en Y 921 se fija al tubo de inflado 920 y transporta un accesorio de inflado macho 922 con una válvula de retención integral (no representada) y otro elemento tubular en el cual está montada una pinza de compresión de estrangulamiento 923 y un accesorio de evacuación macho 924, todos del tipo anteriormente descrito. El balón 926 se infla y se desinfla de la misma manera descrita con relación a los ejemplos anteriores.
Cuando se monta en un conjunto completo (como se ilustra en la figura 87), el árbol obturador 915 del elemento de perforación 913 pasa a través del mango 902 y de los taladros del casquillo del balón 903 y se extiende en el interior de un balón enrollado 926 (ilustrado desenrollado y aplanado sin los alerones que preferiblemente comprende la cubierta integral del balón 908 en las figuras 90 y 91) hasta que el extremo distante abierto 917 del árbol obturador 915 presiona contra un manguito 930 provisto en el balón 926. Como se ilustra mejor en las figuras 90 y 91, que representan el aparato 900 con el balón 926 desenrollado y descansando plano, un manguito o bolsillo 930 está provisto en el balón 926 para aceptar el extremo distante abierto 917 del árbol obturador 915. La utilización del manguito 930 ayuda a evitar el estiramiento o el desgarro de la punta del balón 926 durante la perforación cuando el extremo distante abierto 917 del árbol obturador 915 presiona contra el material del balón del manguito 930. El balón 926 puede tener una forma de raya manta como se ilustra en las figuras 90 y 91 o puede tener la forma a medida para el proceso particular que se vaya a llevar a cabo.
En la figura 89, una laparoscopia convencional 909 se ilustra después de que haya sido totalmente insertada dentro del aparato 900 para permitir la observación a través de su extremo distante (no representado) durante la perforación y la disección. La laparoscopia 909 incluye un árbol 911 que está insertado a través de un taladro en el elemento de perforación 913 que se extiende desde la parte próxima del mango 904 hasta la punta distante de extremo abierto 917 (figura 88). Para preparar la disección por perforación, la laparoscopia 909, la cual puede se una laparoscopia convencional de 10 mm, por ejemplo, se inserta a través de la parte del mango 904 del elemento de perforación 913 y es avanzada a través del elemento de perforación 914 hasta que la extremidad distante 931 del árbol pantalla 911 es capturada por el labio 918 provisto en el árbol obturador 915. El labio 918 en el árbol obturador 915 de ese modo evita un avance adicional del árbol de laparoscopia 911 y retiene el extremo distante 931 del árbol 911 dentro de los confines del árbol obturador 915. La laparoscopia 909 está provista de un puerto de luz de fibra óptica 917 para proporcionar iluminación a las lentes (no representadas) colocadas en el extremo distante del árbol pantalla 931. Aunque puede estar provista una pantalla en ángulo para la mejor visualización a través del extremo distante cortado 917 del árbol obturador 913, también se puede utilizar una pantalla recta.
Como se ilustra en la figura 92, el extremo distante 917 del árbol obturador 915 está cortado a un ángulo de aproximadamente 45 grados para proporcionar un extremo abierto para una visión sin obstáculos a través de la laparoscopia 909 tanto durante la perforación como durante la subsiguiente disección de balón. Una junta de instrumento 916, la cual puede comprender una zona apretada del árbol obturador 915 como se ilustra en la figura 92, proporciona una junta substancialmente hermética al fluido entre el árbol de laparoscopia 911 y el interior del árbol de obturador 915 para evitar que el medio de inflado del balón escape del extremo próximo del elemento de perforación 913 durante el inflado del balón. Como una alternativa a la junta de pinza de compresión de estrangulamiento 916, o además de la misma, una junta de instrumento del tipo ilustrado entre el mango 902 y el árbol obturador 915 puede estar provista en el taladro en el extremo próximo del mago obturador 904 como se ha descrito e ilustrado anteriormente con respecto al ejemplo 75.
Durante la utilización quirúrgica del aparato 900 como se describe aquí, se pueden observar importantes estructuras físicas y marcas anatómicas en el extremo distante 931 del árbol pantalla 915 a través del ocular 910 (o monitor de visualización, no representado) para guiar al cirujano en la localización del plano de disección correcto. Como se puede apreciar a partir de la construcción del aparato 900 descrito antes, proporcionando un extremo distante cortado 917 en el árbol obturador 915, la visión del cirujano a través de la laparoscopia 909 tanto durante la perforación como durante la subsiguiente expansión del balón 926 se impide mediante una capa de balón única 926. Después del inflado del balón, cuando el balón 926 se ha soltado de su cubierta 908 y se ha separado del árbol obturador 915, el elemento de perforación 913 junto con la laparoscopia 909 se pueden avanzar o retraer con relación al conjunto estacionario de mango 902 y casquillo del balón 903 el cual permanece fuera de la incisión del paciente.
El proceso quirúrgico para utilizar el aparato 900 se puede describir ahora brevemente. Después de que el aparato de laparoscopia 900 se haya preparado para la utilización una laparoscopia convencional 909 se inserta a través del elemento de perforación 913 y es avanzada a través de la junta de compresión de estrangulamiento 916 hasta que la extremidad distante 931 del árbol de laparoscopia 911 es capturada por el labio 918. El cirujano a continuación hace una incisión utilizando técnicas convencionales en la localización apropiada, dependiendo de la operación que se vaya a llevar a cabo en el cuerpo del paciente. Después de realizar la incisión, el aparato 900 es avanzado a través de la incisión con la extremidad distante del aparato 900 siendo utilizada como un obturador para perforar a través de las capas de tejido apropiadas hasta que se localiza la ubicación de interés. A medida que la extremidad distante del aparato 900 está siendo avanzada a través de las capas de tejido, el progreso de la operación puede ser observada a través de la laparoscopia 909 para ayudar al cirujano en la localización de marcas anatómicas importantes. Como se ha descrito con referencia a los ejemplos anteriores, durante esta etapa de perforación el extremo distante 931 de la laparoscopia 909 mira fuera a través del extremo distante abierto 917 (preferiblemente cortado a un ángulo de 45 grados) del árbol obturador 915 obstaculizado por sólo una única capa y preferiblemente transparente del balón.
Después de que se haya encontrado la ubicación deseada en el cuerpo, se puede llevar a cabo la disección o la retracción, como sea apropiado para el proceso. Debe notarse que el árbol obturador 915 está dimensionado a una longitud apropiada para la operación particular que se vaya a llevar a cabo. Después de que la pinza de compresión de estrangulamiento de succión del balón 923 se haya cerrado de forma que cierre herméticamente la tubería de succión, el inflado del balón puede proceder a través del accesorio de inflado 922 como se ha explicado anteriormente.
Durante el inflado el elemento de perforación 913 y la laparoscopia 909 pueden ser retirados ligeramente del balón 926 agarrando el mango del elemento de perforación 904 y tirando hacia atrás con una mano mientras se sostiene el mango 902 en posición con la mano libre. La laparoscopia 909 junto con el elemento de perforación entonces se puede manipular y girar, como se desee, para una visión sin obstáculos desde el interior del balón 926 de disección del tejido a medida que el balón 926 se desenrolla y se infla como se ha descrito anteriormente.
Después de que se haya completado el inflado, el balón 926 se puede desinflar abriendo la pinza de compresión de estrangulamiento de la tubería de succión 923 y aplicando succión a través del accesorio macho 924 por medios adecuados como por ejemplo una jeringa o una tubería de succión del quirófano como se ha descrito anteriormente. Una vez desinflado, la laparoscopia 909, el elemento de perforación 913 y el mango 902, la guía del balón 903 y el balón fijado 926, se pueden extraer tanto juntos como de forma secuencial, a través de la incisión.
Si se requiere insuflado para el proceso o se necesitan trocares adicionales, se puede utilizar un trocar con un conjunto de cánula y junta de la piel del tipo descrito aquí antes con referencia a la figura 40. En este caso, el trocar con la cánula y la junta de la piel se cargan primero sobre el extremo distante 931 de la laparoscopia 909. La laparoscopia 909 se inserta entonces de vuelta dentro de la incisión para acceder al espacio anteriormente creado y el trocar con el conjunto de cánula y junta de la piel pueden ser avanzados sobre el árbol de laparoscopia 911 dentro de la incisión y la junta de la piel fijada en su sitio como se ha descrito anteriormente.
Un ejemplo enormemente simplificado que proporciona observación de laparoscopia tanto durante la perforación como durante la disección de balón, después de que se haya alcanzado la localización deseada, se ilustra en la figura 93. El aparato de laparoscopia 940 incluye un elemento de perforación 913 del tipo anteriormente descrito con referencia al ejemplo de la figura 87, un balón 926 con un cuello alargado 943 y un lumen de inflado 919. El cuello alargado 943 se puede plegar hacia dentro y fijar al árbol 915 del elemento de perforación 913 como se ilustra en 942. El cuello 943 está preferiblemente fijado al árbol obturador 915 por medios de fijación, adherencia, sellado por calor o soldadura como se ha descrito anteriormente. Adicionalmente, se puede emplear cualquiera de una serie de disposiciones de plegado, incluyendo una multiplicidad de pliegues, con respecto al cuello del balón 943. Proporcionando este plegado hacia dentro del cuello alargado 943, el elemento de perforación 913 se puede retraer desde el balón 926 durante el inflado y ser manipulado para observar la disección cuando está ocurriendo sin mover la posición del balón 926 con relación a la localización deseada.
El elemento de perforación 931 tiene, como se ha descrito anteriormente, un mango 904 en su extremo próximo y un árbol obturador hueco 915 que se extiende distantemente desde el mango 904. El árbol obturador 915 está dimensionado para aceptar una laparoscopia convencional y está provisto de un extremo distante abierto 917 con un labio 918 para capturar el extremo distante de la laparoscopia cuando se inserta. El extremo distante 917 está preferiblemente cortado a un ángulo de 45 grados como antes para facilitar la observación durante la perforación.
En la figura 93, el balón 926 se representa desenrollado y aplanado para ilustrar el extremo distante abierto 917 del árbol obturador 915 y el árbol de laparoscopia 911 que está insertado en su interior. El extremo distante 931 de la laparoscopia está capturado por el labio 918 provisto en el árbol obturador 915. En la práctica, el balón 926 estará enrollado o plegado y fijado con relación a la parte distante del árbol obturador 915 por medio de una cubierta integral del balón (no representada) de la manera descrita anteriormente. Alternativamente, la guía de endoscopia 880 (ilustrada en la figura 86) puede ser utilizada para fijar el balón enrollado o plegado en su sitio alrededor del árbol obturador 915. La guía de endoscopia 880 puede ser utilizada en lugar de, o a demás de, una cubierta integral del balón. Una ventaja de utilizar la guía de endoscopia 880 es que se puede dejar en el interior de la incisión para conservar el acceso al espacio diseccionado después del desinflado y el desmontaje del balón como se ha descrito con referencia a los ejemplos de las figuras 84 y 85 y adicionalmente descrito aquí.
La utilización del aparato 940 ofrece la ventaja de permitir procesos quirúrgicos muy simplificados sobre los ejemplos anteriores. Como en el ejemplo de la figura 87, una laparoscopia convencional 909 es insertada dentro del elemento de perforación 913 y es avanzada a través de la junta de compresión de estrangulamiento 916 (véase figura 92) hasta que la extremidad distante 931 del árbol de laparoscopia 911 es capturada por el labio 918. Después de que se haya hecho la incisión en el paciente, el aparato 940 es avanzado a través de la incisión con la extremidad distante del aparato 940 siendo utilizada para perforar a través de las capas de tejido apropiadas hasta que se alcance la localización de interés. Si se utiliza la guía de endoscopia opcional 880, el mango 881 de la guía 880 permanecerá fuera de la incisión para facilitar el desmontaje posterior. Como antes, el progreso de la operación se puede observar a través de la laparoscopia 909 durante la disección de perforación. Durante esta etapa de perforación, el extremo distante 931 de la laparoscopia 909 mira hacia afuera a través del extremo distante abierto 917 del árbol obturador 915 obstruido sólo por una única y preferiblemente transparente capa del balón.
Después de que se haya alcanzado la localización deseada en el cuerpo, se puede llevar a cabo la disección o la retracción, como sea más adecuado para el proceso. La pinza de compresión de estrangulamiento de la tubería de succión 923 se cierra para cerrar herméticamente la tubería de succión y el balón 926 se desinfla a través del accesorio de inflado 922 como se ha explicado anteriormente. Si se utiliza la guía de endoscopia opcional 880, la guía 880 se separa del balón enrollado 926 a medida que el balón 926 se infla para permitir que el balón 926 se desenrolle y se expanda libremente.
En un procedimiento de utilización preferido, durante el inflado el elemento de perforación 913 y la laparoscopia 909 pueden ser retirados ligeramente del manguito 930 del balón 926 agarrando el mango del elemento de perforación 904 y retrayendo el elemento de perforación 913 y la laparoscopia 909. La laparoscopia 909 y el elemento de perforación 913 pueden ser entonces manipulados y girados como se desee para la visión de la disección del tejido o la retracción a través de una única capa de balón desde el interior del balón 926.
Después de que se haya completado el inflado, el balón 926 se puede desinflar abriendo la pinza de compresión de estrangulamiento 923 de la tubería de succión y aplicando succión a través del accesorio macho 924 por medios adecuados como por ejemplo una jeringa o una tubería de succión del quirófano como se ha descrito anteriormente. Una vez desinflado, la laparoscopia 909 y el elemento de perforación 913 con el balón fijado se pueden extraer, tanto juntos como de forma secuencial, a través de la incisión. Si se utiliza la guía de endoscopia 880 para mantener el acceso de vuelta al espacio diseccionado, la guía 880 se deja en su sitio en el interior de la incisión.
Si se requiere insuflado para el proceso o se necesitan trocares adicionales, un trocar con un conjunto de cánula y junta de la piel del tipo descrito anteriormente con referencia a la figura 40, por ejemplo, se pueden cargar sobre el extremo distante 931 de la laparoscopia 909. La laparoscopia 909 se inserta entonces de vuelta dentro de la incisión (utilizando la guía de endoscopia 880, si se utiliza, para encontrar la trayectoria de vuelta al espacio) y se avanzan hasta el espacio anteriormente creado. Después de que se haya alcanzado el espacio, el trocar con el conjunto de cánula y junta de la piel pueden ser avanzados sobre el árbol de laparoscopia 911 dentro de la incisión y la junta de la piel fijada en su sitio como se ha descrito anteriormente.
Las figuras 94 hasta 96 ilustran una realización de la invención que es substancialmente similar al ejemplo descrito con referencia a la figura 93. El aparato de perforación 950 en esta realización particular es un diseño de una pieza que tiene un elemento de perforación alargado 951 provisto de un mango 954 fijado al mismo mediante un sistema de fijación adecuado como por ejemplo un ajuste a presión o pegado utilizando un adhesivo o disolvente apropiado, por ejemplo, Un balón 952 con un cuello alargado 960 está montado en el elemento de perforación 951. El elemento de perforación 951 tiene un taladro interior 986 dimensionado para recibir una laparoscopia convencional. El taladro 986 está en comunicación con un orificio 956 provisto en el mango 954 para proporcionar un paso continuo para la laparoscopia. El elemento de perforación 951 por lo tanto sirve como una cubierta de pantalla además de servir como obturador de punta roma para perforar sin filo a través del tejido de la manera anteriormente descrita.
El elemento de perforación 951 puede ser de la misma construcción general que el elemento de perforación 913 descrito con referencia a la figura 93. Al igual que antes, el elemento de perforación 951 está preferiblemente fabricado a partir de un material de calidad sanitaria adecuado provisto de suficiente rigidez estructural para perforar sin filo a través del tejido en el cuerpo. Un plástico de calidad sanitaria, tal como policarbonato, por ejemplo, se ha encontrado que se comporta satisfactoriamente para este propósito. El elemento de perforación 951 preferiblemente tiene un extremo distante abierto 980 con un labio (véase la figura 95) para capturar el extremo distante de la laparoscopia. El extremo distante abierto 980 puede estar cortado a un ángulo, tal como de 45 grados, por ejemplo, dependiendo del tipo de laparoscopia utilizada, para permitir la observación sin obstáculos mediante la laparoscopia a través del extremo distante abierto 980.
El cuello alargado 960 del balón 952 está recogido o plegado hacia dentro y fijado al elemento de perforación 951 en alguna parte a lo largo de la longitud del elemento de perforación 951 como se representa en el número de referencia 958. El cuello 960 puede estar pegado al elemento de perforación 951 por cualquiera de una serie de opciones de fijación, tales como adherencia, fijación o sellado por calor. El pliegue 953 en el cuello 960, permite que el elemento de perforación 951 y la laparoscopia se puedan retraer de la extremidad distante del balón 952 durante el inflado para proporcionar profundidad de campo y permitir la manipulación alrededor del balón 952 durante el inflado. Si no estuviera provisto el pliegue 953, la laparoscopia podría ser extraída ligeramente para obtener profundidad de campo durante el inflado, pero el elemento de perforación permanecería alojado en el manguito 981. Esto es menos que óptimo porque la laparoscopia tendría que mirar a través del material del elemento de perforación, además de la capa de balón, en lugar de a través del extremo distante abierto 980 del elemento de perforación 951. Puesto que el balón 952 está preferiblemente formado a partir de un material no elastómerico o inelástico para permitir la expansión controlada a la forma deseada, cuando el balón inelástico 952 se infla la longitud del balón 952 se hace más corta. El pliegue invertido 953 de ese modo también proporciona material suficiente de forma que el extremo distante 980 del elemento de perforación 951 pueda permanecer en una localización fija.
Cualquiera de las construcciones de balón y cubierta anteriormente descritas puede ser utilizada conjuntamente con el aparato de una sola pieza 950. En el ejemplo de cubierta integral de balón ilustrada de la figura 94, el aparato 950 está preparado para utilizarlo enrollando o plegando las alas del balón 952 alrededor del elemento de perforación 951 de la manera anteriormente descrita. Los alerones 957a y 957b se extienden desde el balón 952 y se utilizan para formar la cubierta integral del balón para fijar el balón 952 al elemento de perforación 951 durante la perforación roma a través de los tejidos del cuerpo. Uno de los alerones está preferiblemente provisto de una serie de perforaciones o hendiduras 959 longitudinalmente separadas. Como se ha descrito anteriormente, esto proporciona una zona debilitada de forma que los alerones 957a y 957b se pueden romper separándose cuando empieza el inflado para permitir que el balón 952 se expanda para diseccionar el tejido y formar el espacio de trabajo anatómico deseado. La guía de balón 880 ilustrada en la figura 86 o la cubierta de balón 316 ilustrada en la figura 41 puede ser utilizada en lugar de, o además de, una cubierta integral de balón para retener el balón 952 en posición con relación al elemento de perforación 951.
El mango 954 tiene un puerto de inflado 955 en comunicación con el espacio interior del elemento de perforación 951 y es utilizado para introducir un fluido de inflado adecuado, tal como una solución salina, por ejemplo, dentro del espacio interior del balón 952. El balón 952 se infla introduciendo la solución salina recomendada dentro del puerto de inflado 955. El puerto de inflado 955 está en comunicación con el taladro interior 986 del elemento de perforación 951 el cual, a su vez, está en comunicación con el espacio interior del balón 952 a través de su extremo distante abierto 980. Puesto que el taladro interior 986 del elemento de perforación se abre dentro del interior del balón 952 a través de su extremo distante abierto 980, una o más juntas 961 están montadas en el mango 954 próximas al puerto de inflado 955 para formar un cierre hermético entre el mango 954 y la laparoscopia para evitar que el fluido de inflado se escape del mango 954. Las juntas pueden ser del mismo tipo descrito en relación con los ejemplos anteriores.
Como se ilustra en la figura 95, una fijación temporal 962 que se mantiene fuera de la incisión en el paciente puede ser utilizada para fijar el pliegue o inversión en el cuello 960 del balón 952 al elemento de perforación 951 durante la disección de perforación cuando el aparato 950 es avanzado sin filo a la localización deseada en el interior del cuerpo. La fijación 962 evita que el cuello del balón 960 se desenrolle si es necesario extraer el aparato 950 ligeramente durante la perforación para reorientarlo. Una vez se haya alcanzado la localización deseada en el interior del cuerpo, la fijación 962 se puede desmontar para permitir que el elemento de perforación 951 y la laparoscopia sean extraídos ligeramente para una mejor visualización como se ha descrito anteriormente.
Una fijación que se puede liberar adecuada 962 para este propósito se ilustra en la figura 97. La fijación 962 está formada a partir de un par de anillos de acoplamiento concéntricos 963 y 964 que están provistos de agujeros de alineación que están dimensionados para acomodar el diámetro del pliegue invertido 953 en el cuello del balón 960 y el elemento de perforación 951. El anillo de fijación interior 964 está insertado dentro de la ranura de leva 967 provista en el anillo exterior 963 y tiene dos resortes de láminas 965 que se extienden hacia fuera y acoplan la superficie interior del anillo exterior 963. Los resortes de láminas 965 empujan los anillos interior y exterior 964 y 963 separándolos causando que el pliegue 953 y el elemento de perforación 951 queden atrapados por fricción entre ellos. Un asidero para el dedo 966 está provisto en cada anillo para permitir que los anillos sean más fácilmente apretados juntos para alinear los agujeros y liberar la fijación 962.
Como se representa en las figuras 98 y 99, el cuello alargado 960 del balón 952 puede extenderse también dentro del mango 954. En esta variación particular del ejemplo y la realización ilustrada en las figuras 93 y 94, el cuello 960 está plegado hacia dentro y fijado al mango 954 de un modo adecuado. En la figura 99 se utiliza una junta tórica 970 para fijar el cuello 960 al mango 954 y proporcionar una junta hermética al fluido entre ellos. Un adhesivo o disolvente adecuado entre materiales similares también se puede utilizar para fijar el cuello del balón 960 al mango 954. Un lumen de inflado está provisto entre el puerto de inflado 955 y el espacio anular entre el cuello del balón 960 y el elemento de perforación 951. Fluido de inflado distribuido a través del puerto de inflado 955 pasa directamente al espacio interior del balón 952 a través del cuello del balón 960. Opcionalmente, con la adición de un agujero transversal en el elemento de perforación 951, el inflado puede proceder a través del extremo distante abierto 980 del elemento de perforación 951 como se ha descrito antes.
Una junta de laparoscopia 961 está montada en el extremo próximo del mango 954 para formar una junta substancialmente hermética al fluido entre el espacio interior del elemento de perforación 951 y el orificio en el mango 956 a través del cual se inserta la laparoscopia. Esto evita que el fluido de inflado se escape fuera a través del orificio 956 cuando se infla el balón 952. Un retén de junta 971 puede estar montado en el mango 954 para retener la junta 961 en posición en el mango 954. Alternativamente, el retén de junta 971 puede estar integralmente formado en el mango 954.
En la figura 100, un conjunto de arnés de balón 974, el cual es substancialmente similar al mecanismo de inflado descrito con respecto a las realizaciones anteriores, puede ser utilizado para inflar el balón 952. El arnés de inflado del balón 974 incluye una pinzas de compresión de estrangulamiento 976, un adaptador en Y, un accesorio del tipo luer con una válvula retención 978 y un accesorio de evacuación 977, todos del tipo anteriormente descrito. El balón 952 se infla cerrando la pinza de compresión de estrangulamiento 976 e inyectando el fluido de inflado a través del accesorio 978 dentro del lumen de inflado del balón 979 el cual está en comunicación con el interior del balón 952.
Un lumen 973 formado en el elemento de perforación 951, como se representa en la figura 101, también se puede utilizar para inflar el balón 952. El lumen de inflado 973 está en comunicación con el puerto de inflado 955 y se abre dentro del espacio interior del balón 952 en algún punto a lo largo de la longitud del elemento de perforación 951 que reside dentro del espacio interior del balón 952.
El procedimiento de utilización del dispositivo 950 es substancialmente similar al procedimiento utilizado anteriormente descrito con referencia a la figura 93.
Otra realización de la invención se ilustra en las figuras 102 y 103. En esta realización, el balón 985 tiene un cuello alargado 960 el cual está completamente sellado. El cuello alargado 960 se puede sellar mediante soldadura del material del balón todo alrededor, por ejemplo. El balón 985 ilustrado en la figura 102 puede ser de forma arbitraria y puede ser utilizado conjuntamente con el mango 954 descrito anteriormente y el elemento de perforación 951 representado en la figura 103. A fin de montar el balón 985 en el elemento de perforación 951, el cuello del balón 960 se invierte sobre el elemento de perforación 951 y el elemento de perforación 951 se inserta dentro del balón 985 hasta que se apoya contra el manguito 981 provisto en la extremidad distante del balón 985. Una cubierta de balón de los tipos anteriormente descritos puede estar provista también para este balón 985.
Con esta realización particular, también puede ser necesario o deseable utilizar una fijación temporal 962, como se representa en la figura 103, para fijar el cuello invertido del balón 960 al elemento de perforación 951 para evitar que el pliegue en el cuello 960 se desenrolle si es necesario extraer o reorientar el aparato durante la perforación. La fijación 962 puede ser de cualquier tipo adecuado, como se ha descrito anteriormente. Alternativamente, el cirujano puede agarrar el cuello invertido con su mano para evitar que el pliegue se desenrolle. Puesto que el balón 985 tiene un cuello sellado 960, un arnés de inflado 974 del tipo anteriormente descrito se requiere para inflar el balón 985. Un beneficio de utilizar el balón 985 es que, puesto que el balón 985 está sellado, no es necesario utilizar juntas en el mango 954 para formar una junta hermética entre la laparoscopia y el elemento de perforación 951.
En un procedimiento preferido de utilización, algunos de los aparatos de una pieza ilustrados que tengan pliegues invertidos en el cuello del balón, el dispositivo se inserta a través de una incisión en el cuerpo y se avanza sin filo hasta la localización deseada en la que va a ocurrir la disección del tejido. Como se ha mencionado anteriormente, durante la perforación sin filo la fijación temporal 962, si se utiliza, fija el cuello invertido 960 al elemento de perforación 951 para evitar que el cuello 960 se desenrolle si es necesario extraer el aparato. Durante la perforación, el avance del aparato a través de las capas de tejido puede ser observado a través de la laparoscopia a través del extremo distante abierto 980 del elemento de perforación 951.
Después de que se haya alcanzado la localización deseada, el elemento de perforación 951 y la laparoscopia pueden ser extraídos ligeramente agarrando el mango 954 y extrayendo el mango 954 y la laparoscopia para ganar holgura desde el manguito 981 del balón 985. Antes de que se haga esto, sin embargo, es necesario desmontar la fijación 962, si se ha utilizado una. El balón 985 se desinfla entonces de la manera anteriormente descrita y la disección del tejido puede ser observada como en las realizaciones anteriores a través de la laparoscopia a medida que la laparoscopia otra vez mira fuera a través del extremo distante abierto 980 del elemento de perforación 951. El dispositivo y la laparoscopia son entonces extraídos del cuerpo y se pueden insertar los trocares adicionales, que se requieran para el proceso.
Una versión reutilizable del aparato de perforación expansible de la presente invención se representa en las figuras 104 y 105. En la figura 104, el balón de cuello cerrado 985 ilustrado en las figuras 102 y 103 se ilustra montado en un elemento tubular 991. El elemento tubular 991 está dimensionado para acomodar la inserción del elemento de perforación 990 ilustrado en la figura 105. El elemento de perforación 990 en esta realización es preferiblemente una varilla, pero un elemento de perforación 990 con un taladro interior dimensionado para recibir una laparoscopia del tipo ilustrado en conexión con las realizaciones anteriores se puede utilizar si se desea la visión de laparoscopia. Cuando el elemento de perforación 990 está completamente insertado dentro del elemento tubular 991, el extremo distante 995 del elemento de perforación 990 preferiblemente se extiende más allá del extremo distante abierto 996 del elemento tubular 991 y se acopla con el manguito 981 provisto en el balón 985.
En esta realización reutilizable, el mango 954 y la parte del elemento de perforación 990 del aparato se insertan dentro del elemento tubular 991 y se fijan de forma que se puedan desmontar al mismo mediante un sistema de fijación adecuado. Un ejemplo de un mecanismo adecuado para fijar el mango 954 y el elemento de perforación 990 al elemento tubular 991 se ilustra en las figuras 104 y 105 y comprende una ranura 989 en el elemento tubular 991 la cual está alineada con la acanaladura correspondiente 986 formada en el elemento de perforación 990. Una junta tórica 992 se puede colocar en la ranura 989 para fijar el elemento tubular 991 al elemento de perforación 990. En esta disposición, la junta tórica 992 se coloca en desviación y proporciona un mecanismo de fijación temporal particularmente efectivo. Una chaveta o lengüeta 988 formada en el elemento de perforación 990 o, alternativamente, que se extiende desde el mango 954, se acopla con la correspondiente muesca 987 en el elemento tubular 991 para evitar que el elemento de perforación 990 gire con respecto al elemento tubular 991 durante la utilización del dispositivo. Por supuesto, se pueden utilizar otros mecanismos anti-giro adecuados. Además, un balón de cuello abierto del tipo ilustrado en la figura 94, por ejemplo, se puede utilizar conjuntamente con esta realización reutilizable. En este caso, el cuello abierto del balón se puede unir en cualquier lugar a lo largo del elemento tubular 991.
Esta realización reutilizable del aparato de perforación de la presente invención se puede utilizar de la misma manera descrita anteriormente. Después de que se haya llevado a cabo el proceso quirúrgico con el dispositivo de las figuras 104 y 105, el mango 954 y el elemento de perforación 990 fijado al mismo se pueden desmontar del resto del aparato, desmontando la junta tórica 992. El mango 954 y el elemento de perforación 990 se pueden volver a utilizar, después de la esterilización apropiada, en procesos adicionales para hacer el aparato más económico de utilizar. De ese modo, combinación del mango 954 y del elemento de perforación 990 forman una parte reutilizable, mientras el balón 985 y el elemento tubular 991 componen un cartucho desechable.
Un balón 1000 preferiblemente formado a partir de un material no elastomérico con cuernos que se extienden 1001 se ilustra en la figura 106. Esta forma particular de balón se ha encontrado que es particularmente eficaz para utilizarla conjuntamente con procesos de suspensión de cuello de la vejiga. Antes del inflado, los cuernos 1001 se dan la vuelta dentro del balón 1000 como se representa mediante líneas de puntos indicadas mediante el número de referencia 1002. Esto permite que el balón 1000 sea enrollado o plegado en una disposición compacta. Cuando el balón 1000 se infla, los cuernos 1001 se extienden hacia fuera cuando la presión interior de inflado del balón se eleva lo suficiente para superar la resistencia del plegado en la reinversión. Esto justamente ocurre fiablemente a continuación del inflado del cuerpo principal del balón 1000. El balón 1000 puede tener un cuello alargado 1003 y puede ser utilizado con cualquiera de las realizaciones anteriormente descritas del aparato de perforación de la presente invención.
La figura 107 ilustra una disposición actualmente preferida de las hendiduras o perforaciones en cualquiera de las realizaciones de cubierta integral de balón cuando es deseable que el orificio distante de la cubierta integral se separe antes de que ocurra la separación próxima. Cuando se utiliza la construcción de la cubierta del balón descrita en la figura 107, al inflar el balón, la cubierta del balón se separa en la perforación de 0,5 pulgadas representada en la figura 107 y entonces la cubierta se rompe separándose distantemente. Después de eso, la cubierta se rasga separándose próximamente.
Aunque la presente invención ha sido principalmente descrita conjuntamente con una reparación de hernia, debe apreciarse que las diversas construcciones del balón y los procedimientos descritos antes aquí pueden ser utilizados en otros procesos quirúrgicos. En relación con tales procesos, si se requieren balones especializados o a la medida para un proceso específico, se puede ver que un balón de este tipo se puede construir fácilmente de acuerdo con la presente invención y se puede utilizar como se ha descrito antes aquí para llevar a cabo esos procesos. Ejemplos de procesos de este tipo que se prestan a utilizar los disectores de balón y los procedimientos descritos aquí incluyen disección de nodos linfáticos pélvicos por endoscopia extraperitoneal. Igualmente, los disectores de balón y los procesos descritos aquí pueden ser utilizados conjuntamente con procesos de suspensión del cuello de la vejiga para curar la incontinencia urinaria. Además, los diversos aparatos y procedimientos pueden ser utilizados con pocas o sin modificaciones de la forma del balón para linfadenectomias. Los diversos aparatos y procedimientos también pueden ser utilizados en procesos retroperitoneales. El balón en forma de herradura descrito puede ser utilizado para la disección alrededor de obstrucciones como por ejemplo hernias ventrales y media del rafe. Todos estos procesos, es deseable hacerlos tan poco invasivos como sea posible y, cuando sea factible, utilizar técnicas de endoscopia.
De lo anterior se puede ver que el aparato y los procedimientos de la presente invención pueden ser utilizados conjuntamente con diversos procesos quirúrgicos de laparoscopia. Mientras han sido representadas y descritas las realizaciones y las aplicaciones de los dispositivos descritos y de los procedimientos asociados, será evidente para aquellos expertos en la técnica que son posibles muchas más modificaciones sin salirse de los conceptos inventivos aquí descritos. La invención por lo tanto no está limitada más que por el ámbito de las siguientes reivindicaciones.

Claims (16)

1. Aparato de balón quirúrgico comprendiendo:
un elemento substancialmente rígido (951, 991),
un balón (952, 985, 1000) provisto de un espacio interior, un cuello alargado encerrado (960) y un pliegue invertido (953) formado en dicho cuello (960) para permitir que el elemento rígido sea retraído de la extremidad distante del balón durante el inflado, dicho pliegue (953) estando invertido dentro de dicho espacio interior de dicho balón en el estado desinflado, por lo menos una parte de dicho elemento rígido está dispuesta en dicho cuello; y
medios de acceso (973, 979) para inflar dicho balón.
2. El aparato de la reivindicación 1 en el que dicho balón (952, 985, 1000) comprende láminas primera y segunda provistas de márgenes exteriores, dichas láminas pegadas juntas en dichos márgenes exteriores para formar un balón provisto de un espacio encerrado, dichas láminas del balón estando formadas de un material el cual es substancialmente inelástico sobre una gama previamente determinada de presiones de inflado utilizadas para inflar el balón.
3. El aparato de la reivindicación 1 en el que el balón (952, 985, 1000) se reúne en un estado compacto cuando está desinflado y en el que el aparato adicionalmente comprende una cubierta que de balón rodea al balón.
4. El aparato de la reivindicación 1 en el que dicho elemento substancialmente rígido es una varilla alargada (951).
5. El aparato de la reivindicación 1 en el que dicho elemento substancialmente rígido es un elemento tubular (991) provisto de extremos abiertos próximo y distante y un taladro continuo que se extiende desde dicho extremo próximo abierto hasta dicho extremo distante abierto.
6. El aparato de la reivindicación 5 adicionalmente comprendiendo una varilla alargada (990) que se puede insertar a través de dicho elemento tubular (991), dicha varilla alargada estando provista de una parte de mango (954).
7. El aparato de la reivindicación 6 adicionalmente comprendiendo medios que cooperan con dicha varilla alargada (990) y dicho elemento tubular (991) para fijar de forma desmontable dicha varilla alargada en dicho elemento tubular.
8. El aparato de la reivindicación 7 en el que dichos medios que cooperan comprenden una muesca (987) en dicho elemento tubular (991), una acanaladura (986) en dicha varilla alargada (990) y una junta tórica (992), dicha muesca y dicha acanaladura están alineadas y dicha junta tórica está insertada dentro de dicha muesca que acopla ambas, dicha acanaladura y dicha muesca.
9. El aparato de la reivindicación 5 adicionalmente comprendiendo medios en dicho extremo distante abierto de dicho elemento tubular (991) para retener una pantalla insertada dentro de dicho taladro de dicho elemento tubular que se extiende más allá desde dicho extremo distante abierto.
10. El aparato de la reivindicación 9 en el que dichos medios de retención comprenden un labio en dicho extremo distante de dicho elemento tubular el cual bloquea parcialmente dicho taladro en dicho elemento tubular.
11. El aparato de la reivindicación 1 en el que dichos medios de acceso comprenden un lumen de inflado del balón (979) que se extiende desde dicho balón (985) para conectarlo a una fuente de inflado.
12. El aparato de la reivindicación 1 adicionalmente comprendiendo una fijación que se puede liberar (962) para fijar dicho cuello invertido (960) a dicho elemento substancialmente rígido (951, 991) para evitar que dicho cuello se despliegue durante la perforación.
13. El aparato de la reivindicación 1 en el que dicho balón (1000) tiene dos cuernos invertidos (1001) formados en una zona distante de dicho balón, dichos cuernos invertidos dándose la vuelta hacia fuera y expandiéndose cuando se infla dicho balón.
14. El aparato de la reivindicación 3 en el que dicho balón está formado en un rollo alrededor de dicho elemento substancialmente rígido cuando está desinflado.
15. El aparato de la reivindicación 14 en el que dicha cubierta para retener dicho balón desinflado en dicho rollo comprende una cubierta integral del balón (957a, 957b) formada por dos partes adyacentes que se extienden tangencialmente desde dicho balón, dichas partes adyacentes estando envueltas alrededor de dicho rollo y unidas juntas para rodear y retener dicho rollo alrededor de dicha varilla alargada.
16. El aparato de la reivindicación 15 en el que dicha cubierta integral del balón comprende una zona debilitada (959) que se extiende longitudinalmente a la misma, dicha zona debilitada comprendiendo medios para causar que dicha cubierta del balón primero se separe en la zona distante de dicha cubierta y después se separe próximamente a la expansión del balón.
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