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HINTERGRUND
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1. Technisches
Gebiet
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Die
vorliegende Offenbarung betrifft ein chirurgisches Instrument und
ein Verfahren zum Durchführen
einer Anastomose von rohrförmigen
Körperstrukturen,
und insbesondere ein Instrument zum Durchführen einer vaskulären Anastomose.
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2. Stand der
Technik
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Anastomosen
von rohrförmigen
Körperstrukturen
können
bei einer Anzahl unterschiedlicher Prozeduren durchgeführt werden.
Ein allgemeines Beispiel einer Anastomose besteht in einer vaskulären Anastomose,
bei der zwei Blutgefäße zusammengefügt werden,
um den Blutfluss hierdurch zu ermöglichen. Ein spezielles Beispiel
einer vaskulären
Anastomose besteht in einer arteriovenösen Fistel ("A-V-Fistel"), die durchgeführt wird,
um die Hämodialyse
bei einer Nierenerkrankung in der Endphase zu erleichtern. Die Prozedur
besteht gewöhnlich
aus einer Ende-an-Seite-Anastomose, bei der eine Arterie und eine
Vene im Unterarm verbunden werden, beispielsweise wird die Radialis
Ende-an-Seite mit der Cephalica (radialen Begleitvene) oder die
Ulnaris mit der Basilica (ulnaren Begleitvene) verbunden. Sie kann
ebenso im Bein durchgeführt
werden, wenn gewöhnlich
sämtliche
Stellen am Arm ausgeschöpft worden
sind. Die A-V-Fistel gestattet eine einzelne Punktion an der Dialyseeinheit
für die
Blutreinigung. Die Fistel gestattet einen größeren Fluss und Ausflussrate
durch das Dialysegerät.
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Ein
weiteres spezifisches Beispiel einer vaskulären Anastomose besteht in einem
koronaren, arteriellen Bypass-Graft
("CABG"). Die Erkrankung
von Koronararterien ist oftmals durch Läsionen oder Okklusionen in
den Koronararterien gekennzeichnet, die zu einem unangemessenen
Blutfluss zum Myokardium oder zu einer myokardialen Ischämie führen, der/die
normalerweise für
Komplikationen wie die Angina-Pektoris, die Nekrose von kardialem
Gewebe (myokardialer Infarkt) und einem plötzlichen Tod verantwortlich
sind. Bei einigen Fällen
kann die Erkrankung der Koronararterien durch die Verwendung von Arzneimittel
oder durch Veränderungen
des Verhaltens und einer Diät
behandelt werden. In anderen Fällen
kann die Dilatation der Koronararterien durch Prozeduren wie die
Angioplastie, die Laserablation, die Atherektomie, die Katheterisierung
und intravaskuläre
Stents erzielt werden.
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Für gewisse
Patienten ist eine CABG-Prozedur die bevorzugte Form der Behandlung,
um die Symptome zu beseitigen und oftmals die Lebenserwartung zu
erhöhen.
Eine CABG-Prozedur besteht in einer direkten Anastomose eines Gefäßsegments
mit einer oder mit mehreren Koronararterien. Zum Beispiel kann ein
umgekehrtes Segment der Vena Saphena an einem Ende mit der aufsteigenden
Aorta als arterielle Blutquelle, und an dem anderen Ende mit einer
Koronararterie an einem Punkt jenseits der arteriellen Okklusion
gegraftet werden. Alternativ ist die innere Brustwandarterie (IMA),
die sich benachbart dem Brustbein im Brusthohlraum befindet, genauso
für das
Graften mit einer Koronararterie, beispielsweise der linken, anterioren,
absteigenden Arterie (LAD) geeignet.
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Das
Durchführen
einer CABG-Prozedur erfordert normalerweise Zugang zum Herzen, der
Blutgefäße und dem
dazu gehörenden
Gewebe. Zugang zum Brusthohlraum des Patienten kann bei einer offenen
Prozedur erzielt werden, indem ein großer Längsschnitt in den Brustkorb
vorgenommen wird. Diese Prozedur, die als mediane Sternotomie bezeichnet
wird, erfordert eine Säge
oder ein anderes Schneidinstrument, um das Brustbein zu trennen
und um die beiden gegenüberliegenden
Hälften
des Rippenkäfigs
auseinander zu spreizen. Das US-Patent Nr.
5,025,779 nach Bugge offenbart einen Retraktor bzw. Wundspreizer,
der dazu bestimmt ist, gegenüberliegende
Brustbeinhälften
zu greifen und den Brusthohlraum auseinander zu spreizen. Die große Öffnung,
die bei diesem Verfahren erzeugt wird, ermöglicht es dem Chirurgen, die
Operationsstelle direkt einzusehen und Prozeduren an den betroffenen Organen
vorzunehmen. Solche Prozeduren, die große Einschnitte und eine deutliche
Verschiebung des Rippenkäfigs
beinhalten, sind jedoch oftmals für den Patienten traumatisch
mit signifikanten Begleitrisiken. Die Genesungszeit kann verlängert und
oftmals schmerzvoll sein. Des weiteren kann es sein, dass Patienten,
bei denen eine Herzoperation angezeigt ist, auf eine solche Operation
aufgrund der Risiken, die im Zusammenhang mit dem Zugänglichmachen des
Herzens stehen, verzichten müssen.
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Das
US-Patent Nr. 5,503,617 nach Jako offenbart einen Retraktor, der
derart ausgebildet ist, dass er vom Chirurgen gehalten wird zur
Verwendung bei einem vaskulären
oder kardialen Eingriff, um die Rippen zurückzuziehen und auseinander
zu halten, um so Zugang zum Herzen oder einer Lunge durch ein Operations-"Fenster" zu gestatten. Der
Retraktor umfasst einen festen Rahmen und einen Translationsrahmen,
der verschiebbar mit dem festen Rahmen verbunden ist. Die unteren
und oberen Klingen sind drehbar mit dem festen Rahmen bzw. dem Translationsrahmen
befestigt. Der "Fenster"-Ansatz ermöglicht es
dem Chirurgen, Zugang über
einen kleinen Einschnitt zu erlangen, und zwar mit einer geringeren
Verschiebung der Rippen und folglich weniger Trauma für den Patienten.
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Der
Eingriff am Herzen kann durchgeführt werden,
sobald Zugang zum Brusthohlraum erzielt worden ist. Solche Prozeduren
erfordern normalerweise, dass der Herzschlag angehalten wird, während die
Zirkulation durch den restlichen Körper aufrechterhalten wird.
Ein kardiopleges Fluid, beispielsweise Kaliumchlorid (KCl) wird
an die Blutgefäße des Herzens
abgegeben, um das Myokardium zu paralysieren. Wie in der WO 05/15715
nach Sterman et al. beispielsweise offenbart ist, wird das kardioplege
Fluid in das Myokardium durch die Koronararterien mit Hilfe eines
in die aufsteigende Aorta eingeführten
Katheters infundiert. Alternativ wird das kardioplege Fluid durch
die Koronarvenen auf retrograde Weise durch einen Katheter infundiert,
der sich in der inneren Halsvene befindet, welche am Hals des Patienten zugänglich gemacht
wird. Solche Prozeduren erfordern die Einführung mehrerer Katheter in
die Blutgefäße benachbart
dem Herzen, was eine komplizierte Prozedur ist, welche erfordert,
dass die erwünschten Gefäße ordnungsgemäß angeordnet
und zugänglich gemacht
werden. Das Fortschreiten der Führungsdrähte und
des Katheters muss genauestens überwacht
werden, um deren richtige Platzierung zu bestimmen. Des weiteren
bildet das Einführen
der Katheter Punktionen in den Blutgefäßen, die im Anschluss verschlossen
werden müssen,
und es besteht ein erhöhtes
Traumarisiko für
die inneren Gefäßwände, durch
die der Katheter geführt
werden muss.
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Alternativ
kann die CABG-Prozedur bei schlagendem Herzen durchgeführt werden.
Solch eine Prozedur wird nun herkömmlich als minimal-invasiver,
direkter Koronararterien-Bypass bezeichnet (MIDCAB). Ein chirurgisches
Instrument wird dazu verwendet, das Herz zu stabilisieren und den
Blutfluss durch die Koronararterie bei der Graft-Prozedur einzuschränken. Bei
Prozeduren, die bei schlagenden Herzen durchgeführt werden, muss besondere Sorgfalt
gewahrt werden, beispielsweise synchronisierte Prozeduren, die nur
während
gewisser Phasen des Herzzyklus, beispielsweise zwischen Herzschlägen, auftreten.
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Um
eine CABG-Prozedur durchzuführen, wird
das ins Visier genommene Gefäßsegment,
beispielsweise die IMA, mit der Koronararterie durch eine Ende-an-Seite
Anastomose gegraftet. Normalerweise werden Nähfäden verwendet, um die Gefäßsegmente
zu graften. Herkömmliches
Nähen ist jedoch
beim Einsatz minimal invasiver Prozeduren kompliziert, beispielsweise
bei dem Fenster-Ansatz. Eingeschränkter Zugang und verringerte
Sichtbarkeit können
den Chirurgen dabei behindern, die Nähfäden manuell an einem Graft
anzulegen. Zusätzlich
ist es schwierig und zeitaufwändig,
manuell zu nähen, falls
die CABG-Prouzedur durchgeführt
wird, wenn das Herz schlägt,
da das Nähen
mit dem Herzschlag synchronisiert sein muss.
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Der
Prozess des manuellen Nähens
des ins Visier genommenen Gefäßsegmentes
mit einer Koronararterie ist zeitaufwändig und erfordert auf Seite des
Chirurgen große
Geschicklichkeit. Die daraus resultierende vernähte Anastomose hängt ebenso
von der Geschicklichkeit des Chirurgen ab. Bei minimal invasiven
Prozeduren, beispielsweise bei der MIDCAB, ist das Nähen sogar
noch komplizierter aufgrund der eingeschränkten Bewegungsfreiheit und dem
verringerten Sichtvermögen.
Das US-Patent Nr. 5,
707,380 offenbart eine Vorrichtung und eine Prozedur, die eine entfernt
gelegene Anastomose ohne Durchstechen von Gefäßen sowohl bei herkömmlichen
als auch minimal invasiven Prozeduren ermöglicht. Ein weiter anhaltender
Bedarf besteht jedoch für verbesserte
chirurgische Instrumente und Verfahren zum Durchführen entfernt
gelegener Anastomosen bei sowohl herkömmlichen als auch minimal invasiven
Prozeduren.
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Ein
Anastomoseinstrument mit einer abnehmbaren Ladeeinheit ist in der
EP 885 595 A1 beschrieben.
Die abnehmbare Ladeeinheit umfasst ein Paar Ambosshälften und
ein Paar Schieberhälften, die
mit Hilfe eines Drehstiftes drehbar miteinander verbunden sind.
Ein Arretiermechanismus ist vorgesehen, um die Schieberhälften zusammen
zu arretieren. Um den Arretiermechanismus nach der Anastomose zu
lösen,
muss ein Kragenhebel relativ zu dem Griffgehäuse gedreht werden, um so ein
Schieberrohr um einen kleinen Abstand in distaler Richtung zu bewegen,
um den Arretiermechanismus zu lösen.
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ZUSAMMENFASSUNG
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Die
vorliegende Offenbarung sieht ein chirurgisches Instrument zum Durchführen einer
Anastomose vor, umfassend ein Gehäuse mit einem proximalen Ende
und einem distalen Ende; einen sich vom distalen Ende des Gehäuses erstreckenden Schaft;
eine wegwerfbare Ladeeinheit, die dafür konfiguriert und dimensioniert
ist, eine Mehrzahl von chirurgischen Verschlüssen zurückzuhalten, wobei sich die
wegwerfbare Ladeeinheit vom Schaft erstreckt und eine Verbindungsstelle
mit dem Schaft bildet, wobei die wegwerfbare Ladeeinheit beinhaltet:
i. gegenüberliegende
Teilabschnitte, die schwenkbar verbunden sind, um die Bewegung der
gegenüberliegenden
Teilabschnitte zwischen offenen und geschlossenen Konfigurationen
zu ermöglichen,
wobei die gegenüberliegenden
Teilabschnitte durch einen Arbeitshub aus einer ersten Position
zu einer zweiten Position und zurück zur ersten Position beweglich sind,
um eine Mehrzahl von chirurgischen Verschlüssen zu bilden; und ii. ein
Schwenksperrelement einschließlich
eines Riegelabschnitts, welches sich zwischen den gegenüberliegenden
Teilabschnitten erstreckt, wobei der Riegelabschnitt eine Kontaktoberfläche beinhaltet,
die mit einer auf zumindest einem der gegenüberliegenden Teilabschnitte
ausgebildeten entsprechenden Oberfläche interagiert, um die gegenüberliegenden
Teilabschnitte in der geschlossenen Position zu halten, wobei bei
Rückkehr
der gegenüberliegenden
Teilabschnitte aus der zweiten Position zur ersten Position das
Schwenksperrelement relativ zu den gegenüberliegenden Teilabschnitten
zu einer unverriegelten Konfiguration verschoben wird.
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Ein
Sperrelement ist relativ zu der Verbindungsstelle der wegwerfbaren
Ladeeinheit und dem Schaft angeordnet, wobei das Sperrelement vom
Gehäuse
aus betreibbar ist und zwischen einer nicht-gesperrten Position,
in der die wegwerfbare Ladeeinheit relativ zu dem Schaft gelöst ist,
und einer gesperrten Position, in der die wegwerfbare Ladeeinheit
relativ zu dem Schaft angebracht ist, bewegbar ist. Das Sperrelement
kann ferner zur gesperrten Position hin vorgespannt sein.
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Ein
Betätigerhebel
ist auf dem Gehäuse
angeordnet und ist betriebsmäßig den
gegenüberliegenden
Teilabschnitten derart zugeordnet, so dass die Bewegung des Betätigerhebels
von einer anfänglichen
Position zu einer Sekundärposition
die Bewegung der gegenüberliegenden
Teilabschnitte aus der ersten Position zu der zweiten Position bewirkt,
um eine Deformation der Vielzahl von chirurgischen Verschlüssen zu
bewirken.
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Eine
Auslösesicherheitseinheit
ist vorgesehen, die betriebsmäßig mit
dem Betätigerhebel
interagiert, um eine unbeabsichtigte Bewegung des Betätigerhebels
von der anfänglichen
Position in die Sekundärposition
zu verhindern. Die Auslösesicherheitseinheit
ist normalerweise zu einer gesperrten Konfiguration hin vorgespannt.
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Ein
besonderer Aspekt der vorliegenden Offenbarung besteht darin, dass
der Schaft und die wegwerfbare Ladeeinheit jeweils entsprechende mittlere
Längsachsen
bestimmen, die im Wesentlichen in axialer Richtung zueinander ausgerichtet sind.
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Bei
einer weiteren Ausführungsform
der vorliegenden Offenbarung ist ein chirurgisches Instrument zum
Durchführen
einer Anastomose vorgesehen, umfassend ein Gehäuse mit einem proximalen Ende
und einem distalen Ende; einen sich von dem distalen Ende des Gehäuses erstreckenden
Schaft; eine wegwerfbare Ladeeinheit, die drehbar und lösbar sich
von dem Schaft erstreckt und eine Verbindungsstelle mit dem Schaft
bildet, wobei die wegwerfbare Ladeeinheit umfasst: i) ein Verschlussstützelement,
das konfiguriert und dimensioniert ist, eine Mehrzahl von chirurgischen
Verschlüssen
in einer vorgegebenen Anordnung einer allgemein geschlossen-endenden
geometrischen Konfiguration zu stützen; und ii) ein Verschlussschiebeelement,
das benachbart dem Verschlussstützelement
angeordnet ist, wobei das Verschlussschiebeelement von einer ersten
Position relativ zu der Vielzahl von chirurgischen Verschlüssen in
eine zweite Position relativ zu der Vielzahl von chirurgischen Verschlüssen bewegbar
ist, um so die Vielzahl der chirurgischen Verschlüsse in eine
Gewebegreiforientierung zu deformieren; und ein Sperrelement, das
relativ zu der Verbindungsstelle der wegwerfbaren Ladeeinheit mit dem
Schaft angeordnet ist, wobei das Sperrelement von dem Gehäuse aus
betreibbar ist und zwischen einer nicht-gesperrten Position, in
der die wegwerfbare Ladeeinheit relativ zu dem Schaft gelöst ist,
und einer Sperrposition, in der die wegwerfbare Ladeeinheit relativ
zu dem Schaft angebracht ist, bewegbar ist.
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Ein
Betätigerhebel
ist auf dem Gehäuse
angeordnet und betriebsmäßig dem
Verschlussschiebeelement derart zugeordnet, dass eine Bewegung des
Betätigerhebels
von einer anfänglichen
Position in eine Sekundärposition
eine Bewegung des Verschlussschiebeelement von der ersten Position
zu der zweiten Position bewirkt, um eine Deformation der Vielzahl
von chirurgischen Verschlüssen
zu bewirken.
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Ein
Betätigerstab
ist ebenso vorgesehen, der mit dem Betätigerhebel verbunden ist, und
wobei die wegwerfbare Ladeeinheit ferner ein Betätigerelement umfasst, das mit
dem Betätigerhebel
interagiert, um eine Bewegung des Verschlussschiebeelements von der
ersten Position in die zweite Position zu bewirken, um so eine Deformation
der chirurgischen Verschlüsse
zu bewirken.
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Eine
Auslösesicherheitseinheit
ist ebenso vorgesehen, die betriebsmäßig mit dem Betätigerhebel
interagiert, um eine unbeabsichtigte Bewegung des Betätigerhebels
von der anfänglichen
Position in die Sekundärposition
zu vermeiden. Die Auslösesicherheitseinheit
kann normalerweise in eine gesperrte Konfiguration hin vorgespannt
sein.
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Ein
besonderer Aspekt der vorliegenden Erfindung besteht darin, dass
der Schaft und das Verschlussschiebeelement jeweils entsprechende
mittlere Längsachsen
bestimmen, die im Wesentlichen in axialer Richtung zueinander ausgerichtet
sind.
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Bei
einem weiteren Aspekt der vorliegenden Offenbarung ist das Verschlussstützelement
und das Verschlussschiebeelement jeweils aus jeweiligen, gegenüberliegenden
Teilabschnitten gebildet, wobei mindestens zwei der Teilabschnitte
drehbar verbunden sind, um eine Bewegung der gegenüberliegenden
Teilabschnitte zwischen einer offenen und geschlossenen Konfiguration
zu erleichtern. Ein Schwenksperrelement ist ebenso vorgesehen, das sich
zwischen den gegenüberliegenden
Teilabschnitten erstreckt und eine Kontaktoberfläche umfasst, die mit einer
entsprechenden Oberfläche,
welche auf zumindest einer der gegenüberliegenden Teilabschnitte gebildet
ist, interagiert, um die gegenüberliegenden Teilabschnitte
in der geschlossenen Konfiguration zu halten. Optional ist das Verschlussschiebeelement vorgespannt,
um zu der ersten Position nach der Bewegung zu der zweiten Position
zurückzukehren.
Ein besonderes Merkmal der vorliegenden Offenbarung besteht darin,
dass bei der Rückkehr
des Verschlussschiebeelements zu der ersten Position aus der zweiten
Position das Schwenksperrelement in eine nicht-gesperrte Konfiguration verschoben wird.
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Bei
einer weiteren alternativen Ausführungsform
sieht die vorliegende Offenbarung eine wegwerfbare Ladeeinheit für ein chirurgisches
Anastomoseinstrument vor, die umfasst ein längliches Verschlussstützelement,
das einen sich zumindest teilweise hierdurch erstreckenden Pfad
definiert, und eine erste Öffnung
an einem distalen Ende desselben und eine zweite Öffnung beinhaltet,
die von dem distalen Ende beabstandet und in Verbindung mit dem
Pfad steht, wobei die zweite Öffnung
dafür konfiguriert
und dimensioniert ist, ein rohrförmiges
Gefäß hierdurch
so aufzunehmen, dass das rohrförmige Gefäß durch
den Pfad verlaufen kann und sich von der ersten Öffnung am distalen Ende auswärts erstreckt,
wobei das Veschlussstützelement
weiterhin eine Vielzahl von beabstandeten Rückhalteschlitzen darin definiert,
wobei jeder Rückhalteschlitz
dafür angepasst
ist, einen entsprechenden chirurgischen Verschluss einer Vielzahl
chirurgischer Verschlüsse
zu stützen;
ein Verschlussschiebeelement, das benachbart dem Verschlussstützelement
angeordnet ist, wobei das Verschlussschieberelement von einer ersten Position
relativ zu der Vielzahl chirurgischer Verschlüsse in eine zweite Position
relativ zu der Vielzahl chirurgischer Verschlüsse derart bewegbar ist, um
die Vielzahl der chirurgischen Verschlüsse zu deformieren; einen Betätiger, der
betriebsmäßig dem Verschlussschiebeelement
zugeordnet ist, um eine Bewegung des Verschlussschiebeelements von
der ersten Position in die zweite Position zu bewirken; eine Befestigungsnabe,
die benachbart dem Betätiger
angeordnet ist und eine Zugangsöffnung
bestimmt, so dass ein Abschnitt des Betätigers durch die Zugangsöffnung zugänglich ist,
wobei die Befestigungsnabe derart ausgebildet und dimensioniert
ist, dass sie an einem distalen Abschnitt des chirurgischen Elements
entfernbar und drehbar angebracht ist, um eine abnehmbare Anbringung
der wegwerfbaren Ladeeinheit an das chirurgische Instrument zu erleichtern.
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Bei
einem Aspekt der Ausführungsform
ist das Verschlussstützelement
und das Verschlussschiebeelement jeweils aus jeweiligen gegenüberliegenden
Teilabschnitten gebildet, wobei zumindest zwei der Teilabschnitte
drehbar verbunden sind, um eine Bewegung der gegenüberliegenden Teilabschnitte
zwischen einer offenen und geschlossenen Konfiguration zu erleichtern.
Ein weiteres Merkmal der Ausführungsform
besteht in einem Schwenksperrelement, das sich zwischen den gegenüberliegenden
Teilabschnitten erstreckt und eine Kontaktoberfläche umfasst, die mit einer
entsprechenden Oberfläche,
welche auf zumindest einem der gegenüberliegenden Teilabschnitte
gebildet ist, derart interagiert, um die gegenüberliegenden Teilabschnitte
in der geschlossenen Konfiguration zu halten. Bei einem weiteren
Aspekt der Ausführungsform
ist das Verschlussschiebeelement derart vorgespannt, um zu der ersten
Position nach der Bewegung in die zweite Position zurückzukehren.
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Ein
weiteres, einzigartiges Merkmal der vorliegenden Offenbarung besteht
darin, dass das Schwenksperrelement zu einer nicht-gesperrten Konfiguration
bei Rückkehr
des Verschlussschiebeelements von der zweiten Position in die erste
Position verschoben wird.
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KURZE BESCHREIBUNG
DER ZEICHNUNGEN
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Eine
illustrative Ausführungsform
des chirurgischen Instruments und des Verfahrens wird hier unter
Bezugnahme auf die Zeichnungen beschrieben, von denen:
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1 eine
perspektivische Ansicht eines chirurgischen Instruments ist, das
entsprechend einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Offenbarung
aufgebaut ist;
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2 eine
perspektivische Ansicht einer wegwerfbaren Ladeeinheit ist, die
entsprechend einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Offenbarung
aufgebaut ist;
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3 eine
perspektivische Ansicht der wegwerfbaren Ladeeinheit der 2 aus
umgekehrter Sicht ist;
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4 eine
perspektivische Ansicht der wegwerfbaren Ladeeinheit der Ausführungsform
der 2 ist, wobei Teile getrennt voneinander gezeigt sind;
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5 eine
perspektivische Ansicht eines Verschlussschiebehalbabschnittes und
einer Scharniersperre der Ausführungsform
der wegwerfbaren Ladeeinheit der 2 ist;
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6 eine
Seitenansicht der wegwerfbaren Ladeeinheit der Ausführungsform
der 2 ist;
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7 eine
perspektivische Ansicht der wegwerfbaren Ladeeinheit der Ausführungsform
der 2 ist, die eine Scharniersperre und eine Abdeckplatte
getrennt voneinander zeigen;
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8 eine
horizontale Querschnittsansicht der wegwerfbaren Ladeeinheit ist,
die übertrieben vergrößert der
Klarheit wegen gezeigt ist;
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9 eine
perspektivische Ansicht einer Griff-/Betätigereinheit des chirurgischen
Instruments ist, wobei Teile getrennt voneinander gezeigt sind;
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10 eine
perspektivische Ansicht der Griff-/Betätigereinheit der 9 ist,
wobei Teile getrennt voneinander gezeigt sind;
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11 eine
vergrößerte Ansicht
des distalen Endes eines Halterohres der wegwerfbaren Ladeeinheit
ist;
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12 ein
horizontaler Querschnitt der Griff-/Betätigereinheit ist;
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13 eine
Ansicht ist, die ein Operations-"Fenster" zeigt, wobei das
Herz des Patienten offengelegt ist;
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14 eine
perspektivische Ansicht einer wegwerfbaren Ladeeinheit ist, wobei
ein erstes Gefäß hierdurch
eingeführt
ist;
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15 eine
perspektivische Einheit der wegwerfbaren Ladeeinheit aus umgekehrter
Sicht zur 14 ist, und die das vaskuläre Gewebe
zeigt, wie es über
eine Vielzahl chirurgischer Verschlüsse umgestülpt ist;
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16 eine
horizontale Querschnittsansicht der wegwerfbaren Ladeeinheit der 15 ist;
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17 eine
perspektivische Ansicht ist, die das Einführen der wegwerfbaren Ladeeinheit
und das umgestülpte
vaskuläre
Gewebe durch ein zweites Gefäß zeigt;
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18 eine
Ansicht ähnlich
der 17 ist, die die vollständige Einführung des distalen Endes der
wegwerfbaren Ladeeinheit zeigt, wobei das umgestülpte vaskuläre Gewebe durch einen Einschnitt, der
in dem zweiten Gefäß gebildet
ist, eingeführt
ist;
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19 eine
horizontale Querschnittsansicht der eingeführten, wegwerfbaren Ladeeinheit
der 18 ist;
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20 eine
horizontale Querschnittsansicht der Griff-/Betätigereinheit ist;
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21 eine
horizontale Ansicht im Teilschnitt ist, die einen Sperrmechanismus
zeigt, der die wegwerfbare Ladeeinheit an die Griff-/Betätigereinheit
anbringt;
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22 eine
vergrößerte Ansicht
ist, die das Sicherheitsauslösesperrelement
der Griff-/Betätigereinheit
isoliert darstellt;
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23 eine
Ansicht ähnlich
der 22 ist, und die die Funktionsweise der Sicherheitsauslösesperre
zeigt;
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24 eine
horizontale Querschnittsansicht der Griff-/Betätigereinheit ist, und die die
Auslösesequenz
der Griff-/Betätigereinheit
zeigt;
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25 eine
vergrößerte, horizontale
Querschnittsansicht des distalen Endes der Griff-/Betätigereinheit
und der wegwerfbaren Ladeeinheit ist, die die Deformation der chirurgischen
Verschlüsse
zeigt;
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26 eine
Seitenansicht ist, die die Funktionsweise der wegwerfbaren Ladeeinheit
zeigt;
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27 eine
Ansicht ähnlich
der 26 ist, die das Zurückziehen eines Schiebeelements
der wegwerfbaren Ladeeinheit nach der Deformation der chirurgischen
Verschlüsse
zeigt;
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28 eine
horizontale Querschnittsansicht ist, die das Zurückziehen eines Betätigerstabes
der Griff-/Betätigereinheit
und das Sperren einer Scharniersperre auf der wegwerfbaren Ladeeinheit
zeigt;
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29 eine
vergrößerte Ansicht
des angedeuteten Detailbereichs der 28 ist;
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30 eine
perspektivische Ansicht des distalen Endes des chirurgischen Instruments
ist, die die Öffnung
der wegwerfbaren Ladeeinheit zeigt;
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31 eine
Ansicht ist, die die fertiggestellte Anastomose zeigt;
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31A eine Ansicht ist, die eine alternative Anastomosestelle
für eine
Prozedur zeigt, die als eine A-V-Fistel bekannt ist;
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32 eine
perspektivische Ansicht einer alternativen Ausführungsform eines Sicherheitsauslösesperrelements
der Griff-/Betätigereinheit
ist;
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33 eine
perspektivische Ansicht eines Sicherheitsfreigebeschiebers der Ausführungsform der 32 zeigt;
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33A eine pespektivische Ansicht ist, die den Boden
des Sicherheitsfreigebeschiebers der 33 zeigt;
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34 eine
perspektivische Ansicht einer Sperrfeder der Sicherheitsauslösesperre
der 32 zeigt;
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35 eine
perspektivische Ansicht eines Betätigerstabes der Ausführungsform
der 32 ist;
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36 eine
Ansicht im Teilschnitt ist, die die anfängliche Sperrkonfiguration
des Sicherheitsauslösesperrmechanismus
der 32 darstellt;
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37 eine
Ansicht ähnlich
der 36 ist, die eine Betriebssequenz des Sicherheitsauslösesperrmechanismus
darstellt;
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38 eine
Ansicht ähnlich
der 36 ist, die eine Betriebssequenz des Sicherheitsauslösesperrmechanismus
darstellt; und
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39 eine
Ansicht ähnlich
der 36 ist, die eine weitere Betriebssequenzansicht
des Sicherheitsauslösesperrmechanismus
darstellt.
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DETAILLIERTE
BESCHREIBUNG DER BEVORZUGTEN AUSFÜHRUNGSFORMEN
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Die
hier offenbarten, bevorzugten Ausführungsformen des chirurgischen
Instruments und des Verfahrens werden in Bezug auf einen minimal
invasiven, direkten Herzkranzarterien-Bypass (MIDCAB) beschrieben, bei dem
eine vaskuläre
Anastomose erzeugt wird, in dem ein Bereich eines Gefäßes, beispielsweise
der inneren Brustwandarterie (IMA) zusammengefügt wird, um eine Okklusion
in einer koronaren Arterie bzw. Herzkranzarterie, beispielsweise der
linken, anterioren, absteigenden Arterie (LAD), zu umgehen. Das
vorliegend offenbarte, chirurgische Anastomoseinstrument kann jedoch
ebenso beim Durchführen
von Anastomosen anderer rohrförmiger, luminaler
Körperstrukturen
verwendet werden. Zum Beispiel kann das vorliegend offenbarte, chirurgische Anastomoseinstrument
ebenso dazu verwendet werden, eine A-V-Fistel durchzuführen, um eine Hämodialyse
zu erleichtern. Diese Prozedur besteht aus einer Ende-an-Seite Anastomose,
bei der eine Arterie und eine Vene im Unterarm oder in der Nähe des Ellbogens
zusammengefügt
werden. Die A-V-Fistel gestattet eine einzelne Punktion an der Dialyseeinheit für die Blutreinigung.
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Bezugnehmend
nun im Detail auf die Zeichnungsfiguren, in denen gleiche Bezugszeichen
auf ähnliche
oder identische Elemente hinweisen, ist eine Ausführungsform
der vorliegenden Offenbarung im Allgemeinen in 1 dargestellt
und darin als chirurgisches Instrument 100 bezeichnet.
Kurz gesagt, umfasst das chirurgische Instrument 100 eine Griff-/Betätigereinheit 110 mit
einer wegwerfbaren Ladeeinheit 112, die entfernbar und
drehbar an der Griff-/Betätigereinheit 110 mit
Hilfe eines Zwischenbereichs 114 angebracht ist, der sich
von einem distalen Ende der Gehäuse-/Betätigereinheit 110 erstreckt.
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Bezugnehmend
nun auf die 2 bis 8 umfasst
eine wegwerfbare Ladeeinheit 112 ein zweiteiliges Verschlussstützelement,
das aus geteilten Halbabschnitten 116a und 116b hergestellt
ist, die ein Scharnier bilden und über einen Scharnierstift 118 miteinander
verbunden sind. Der geteilte Halbabschnitt 116a umfasst
einen Betätigerzylinder 120,
der eine Bohrung bildet, die an einem proximalen Ende offen ist.
Der Betätigerzylinder 120 umfasst
gegenüberliegende,
in Längsrichtung
verlaufende Schlitze 122 und 124, die den Betrieb
eines Betätigungselements 126 vereinfachen,
das verschiebbar in dem Betätigerzylinder 120 befestigt
ist. Das Betätigungselement 126 ist
zu einer am weitesten proximal gelegenen Ausrichtung durch eine
Schraubenfeder 128 federvorgespannt. Der Betätiger 126 ist
ferner innerhalb des Betätigerzylinders 120 durch
einen Arretierring 130 gehalten, der eine ringförmige Nut 132 umfasst,
die durch proximale bzw. distale Flansche 134 und 136 bestimmt
ist. Der proximale und der distale Flansch 134 und 136 umfassen
ein Paar gegenüberliegende,
geschlitzte Abschnitte, die ausgerichtet sind, um das Arretieren
des Rings 130 in einem anterioren Abschnitt einer Befestigungsnabe 138 zu
vereinfachen. Zum Beispiel werden durch das Führen des Arretierrings 30 über die
verlängerten
Vorsprünge 140 und 142,
wie am besten in 8 zu sehen ist, und durch Drehen
des Arretierrings 130 um eine Vierteldrehung die in dem
proximalen und distalen Flansch 134 bzw. 136 gebildeten,
gegenüberliegenden
Schlitze um 90° in
Bezug auf die Vorsprünge 140 und 142 gedreht.
Der Arretierring 130 ist gegen die in distaler Richtung
zugewandten Oberflächen
der verlängerten
Vorsprünge 140 und 142 durch
die Kraft der zusammnengedrückten
Schraubenfeder 128 vorgespannt, die in der Bohrung, welche
in Längsrichtung
innerhalb des Betätigers 126 gebildet
ist, angeordnet ist. Insbesondere ist ein Schulterabschnitt 144 des
Betätigers 126 gegen
eine ringförmige
Lippe 146 (4) vorgespannt, die an der in
distaler Richtung zeigenden Oberfläche des Arretierrings 130 gebildet ist.
Das Betätigungselement 126 umfasst
ferner ein Paar gegenüberliegender,
in seitlicher Richtung verlaufender Schlitze 148 und 150,
die an der Außenoberfläche desselben
gebildet sind, und die im Detail im Anschluss beschrieben werden,
und die eine Eingriffsoberfläche
für ein
Verschlussschiebeelement vorsehen.
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Die
geteilten Halbabschnitte 116a und 116b des Verschlussstützelements
sind mit Verschlusshalteabschnitten 152 und 154 versehen.
Jeder Verschlusshalteabschnitt 152 und 154 ist
mit einer Vielzahl von in Längsrichtung
verlaufenden Kanälen 156 versehen,
die derart ausgebildet und dimensioniert sind, um einen "C"-förmigen,
chirurgischen Verschluss oder Clip 158 darin durch z.B.
Reibung oder teilweise Zusammendrücken der Clips 158 zu
stützen.
Die Verschlusshalteabschnitte 152 und 154 sind vorzugsweise
derart angeordnet, dass die in Längsrichtung
verlaufenden Kanäle 156 in
radialer Richtung um die Außenoberfläche des
Verschlussstützelements 116 eine
außermittige
Anordnung bilden. Diese Anordnung erleichtert die wirksame Bildung
einer abgewinkelten Verbindung oder einer Fistel zwischen den zusammenzufügenden Gefäßen. Solch eine
Verbindung erleichtert einen besseren Fluidfluss durch die Anastomosestelle.
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Ein
Verschlussschiebeelement 116 ist vorgesehen, um die Deformation
der Clips 158 beim Auslösen
des Instruments zu erleichtern. Das Verschlussschiebeelement 116 ist
aus geteilten Halbabschnitten 160a und 160b hergestellt,
die an den geteilten Halbabschnitten 116a bzw. 116b mit
Hilfe von Befestigungsplatten 162 und 164 und
Schrauben 166 angebracht sind, welche in die Gewindelöcher eingeführt sind,
die in den Aufnahmestäben 168, 170 und 172, 174 gebildet
sind, welche an den geteilten Halbabschnitten 116a bzw. 116b angeordnet
sind. Die Befestigungsplatten 162 und 164 sind
an den geteilten Halbabschnitten 116a und 116b derart
angebracht, dass sie eine in Längsrichtung
gerichtete Verschiebung der geteilten Halbabschnitte 160a und 160b des
Verschlussschiebeelements 160 relativ zu dem Verschlussstützelement 116 gestatten.
Diese Verschiebung wird durch die in Längsrichtung ausgerichteten
Schlitze 176, 178 und 180, 182 erleichtert, die
an den geteilten Halbabschnitten 160a bzw. 160b vorgesehen
sind.
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Die
geteilten Halbabschnitte 160a und 160b sind des
weiteren mit geformten Oberflächen
versehen, beispielsweise Vorsprüngen 184 und
Vertiefungen 186, wie am geteilten Halbabschnitt 160a zu
sehen ist, und die mit entsprechenden Vorsprüngen und Vertiefungen zusammenpassen,
die an dem geteilten Halbabschnitt 160a gebildet sind,
um so eine relative, in Längsrichtung
gerichtete Bewegung der geteilten Halbabschnitte 160a und 160b zu
vermeiden. Die abgestuften, kraftübertragenden Schiebeoberflächen sind
an den distalen Enden eines jeden geteilten Halbabschnitts 160a und 160b gebildet
und dienen dazu, einen in proximaler Richtung ausgerichteten Abschnitt
der Clips 158 zu einem in distaler Richtung ausgerichteten
Abschnitt der Clips 158 hin zu verschieben. Diese Bewegung
bewirkt eine Deformation der Clips beim Auslösen des chirurgischen Instruments 100.
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Schließlich ist
eine Scharnierarretierung 190 zwischen der Befestigungsplatte 162 und
dem geteilten Halbabschnitt 160b befestigt. Die Scharnierarretierung 190 ist
mit Riegelabschnitten 192 und 194 versehen, die
in seitlicher Richtung quer über
eine Seite der wegwerfbaren Ladeeinheit 112 verlaufen, um
auf erhabenen, entsprechend gebildeten Oberflächen 196 bzw. 198,
die auf der Außenoberfläche des geteilten
Halbabschnitts 160a gebildet sind, zu arretieren. Die Scharnierarretierung 190 ist
ferner mit ein Paar in Längsrichtung
ausgerichteter Schlitze 200 und 202 versehen,
die in radialer Richtung mit den Schlitzen 180 und 182 des
geteilten Halbabschnitts 160b ausgerichtet sind, um eine
relative Längsbewegung
der Scharnierarretierung 190 in Bezug auf sowohl den geteilten
Halbabschnitt 160b als auch den geteilten Halbabschnitt 116a zu
erleichtern. Ein elastischer Umkehr-Sperrvorsprung 204 erstreckt
sich in proximaler Richtung von dem distalen Ende des Schlitzes 202 und
ist nach außen
hin von einer Ebene freitragend, die durch die Schlitze 202 und 204 bestimmt
ist, so dass er sich in einer Vorsprungaufnahmeaussparung 206 befindet,
die an der Innenoberfläche
der Befestigungsplatte 162 gebildet ist, wenn sich die
DLU 112 in einem Vorauslösezustand befindet. Ein Arretierschlitz 208 ist
in Längsrichtung
mit der Vorsprungaufnahmeaussparung 206 ausgerichtet gebildet
und ist in distaler Richtung davon beabstandet, so dass bei der
distalen Bewegung der Scharniersperre 190 (wenn der geteilte
Halbabschnitt 160b in distaler Richtung bewegt wird), der Umkehr-Sperrvorsprung
in einen abgeflachten Zustand ausgelenkt wird und sich in den Sperrschlitz 208 erstreckt,
um so eine anschließende
proximale Bewegung der Scharniersperre bei der proximalen Bewegung
des geteilten Halbabschnitts 160b nach dem Auslösen des
chirurgischen Instruments 100 zu verhindern.
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Nach
dem Auslösen
des chirurgischen Instruments 100 bleiben so die Arretierabschnitte 192 und 194 der
Scharniersperre 190 distal relativ zu den erhabenen Oberflächen 196 und 198 des
geteilten Halbabschnitts 160a, in dem ein Öffnen der
geteilten DLU 112 durch Drehen der geteilten Halbabschnitte 160b und 160a weg
von den geteilten Halbabschnitten 160a und 160b gestattet
wird, um so ein Entfernen des Gefäßsegments aus der Gefäßbahn zu
erleichtern, die durch das distale Ende der DLU 112 und
durch eine seitliche Öffnung 210 gebildet
ist, die durch Ausrichten der geformten Aussparungen gebildet wird,
welche in jeder der geteilten Halbabschnitte 116a, 116b und 160a und 160b des
Verschlussstützelements 116 bzw.
des Verschlussschieberelements 160 gebildet sind.
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Bezugnehmend
nun auf die 9 bis 12 wird
die Griff-/Betätigereinheit 110 des
chirurgischen Instruments 100 im Anschluss im Detail beschrieben.
Die Griff-/Betätigereinheit 110 umfasst
ein Gehäuse,
das aus Halbabschnitten 212a und 212b gebildet
ist, und die vorzugsweise derart geformt sind, dass sie vertiefte
Innenoberflächen
und darin gebildete Umrisse besitzen, um verschiedene Komponenten
unterzubringen, die in der Griff-/Betätigereinheit 110 enthalten
sind. Insbesondere umfasst die Griff-/Betätigereinheit 110 eine
DLU-Befestigungseinheit,
die das lösbare
Befestigen einer DLU 112 an das distale Ende der Griff-/Betätigereinheit 110 erleichtert.
Die DLU-Befestigungseinheit umfasst ein längliches Halterohr 214,
das in Längsrichtung gehalten
und drehbar relativ an den Gehäusehalbabschnitten 212a und 212b angebracht
ist. Diese Befestigungsanordnung kann z.B. dadurch erzielt werden,
dass beispielhaft ein ringförmiger
Flansch 216, der benachbart dem proximalen Ende des Halterohrs 214 gebildet
ist, innerhalb einer ringförmigen
Nut gehalten wird, die durch Teilwandsegmente 218 und 220 bestimmt
ist, welche in jeder der Gehäusehalbabschnitte 212a und 212b gebildet
sind. Das Halterohr 214 wird an einer Drehbewegung durch
die abgeflachten Seitenwandabschnitte 222 gehindert, die
an gegenüberliegenden
Seiten des Halterohrs 214 gebildet sind, das innerhalb
der flachen Oberflächen 224 und 226 gehalten
und daran angrenzen, welche entlang der geteilten Wandsegmente 218 bzw. 220 in
jeder der Gehäusehalbabschnitte 212a und 212b gebildet
sind. Das DLU-Sperrrohr 215 ist innerhalb eines Kragens 228 gesichert,
der auf einem Schieber 217 gebildet ist. Das Rohr 215 kann
in dem Schieber 217 durch geeignete Mittel, beispielsweise durch
Reibungspass-Bondieren,
Haftmittel oder dergleichen, angebracht sein. Die Schraubenfeder 219 befindet
sich in den Gehäusehalbabschnitten 212a und 212b zwischen
den unterteilten Segmenten 280 an der proximalen Endoberfläche des
Kragens 228. Auf diese Weise ist das Sperrrohr 215 in
eine am weitesten distal gelegene Position vorgespannt, die einer
Sperrposition entspricht, um die DLU 112 an dem distalen
Ende des chirurgischen Instruments 100 zu halten. Das distale
Ende des DLU-Halterohrs 214 ist mit einer halbkreisförmigen Nut 230 versehen,
die derart dimensioniert ist, um die Befestigungsnabe 138 aufzunehmen,
welche an dem proximalen Ende der DLU 112 gebildet ist.
Die halbkreisförmige
Nut 230 ist derart dimensioniert, um eine Drehung der DLU-Befestigungsnabe 138 innerhalb
der Nut zu gestatten.
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Die
Griff-/Betätigereinheit 110 umfasst
ferner eine Auslöseeinheit,
die eine Bewegung des Betätigers 126,
welcher in dem Betätigerzylinder 120 untergebracht
ist, zu erleichtern. In der in den 9 bis 15 dargestellten
Ausführungsform
ist die Auslöseeinheit
ein Verbindungsmechanismus, der eine in Längsrichtung verlaufende Hin-
und Herbewegung eines Betätigerstabes
mit Hilfe einer Bewegung eines Betätigerhebels verleiht.
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Die
Auslöseeinheit
umfasst grundsätzlich
einen Betätigerstab 232,
der mit einem Betätigerhebel 234 mittels
Verbindungen 236 verbunden ist, welche drehbar an beiden
Enden des Betätigerstabes 232 bzw.
dem Betätigerhebel 234 angebracht
sind. Der Betätigerstab 232 ist
verschiebbar innerhalb einer in Längsrichtung verlaufenden Bohrung
angeordnet, die durch das DLU-Halterohr 214 gebildet ist.
Der Betätigerstab 232 ist
in eine am weitesten proximal gelegene Position mit Hilfe einer
Torsionsfeder 238 vorgespannt, die auf einer Säule 240 befestigt
ist, welche in der Nähe
des proximalen Endes des Gehäusehalbabschnitts 212b gebildet
ist. Verlängerte
Beine 238a und 238b sind auf der Torsionsfeder 238 vorgesehen,
um den Betätigerhebel 234 nach
oben weg von den Gehäusehalbabschnitten 212a und 212b vorzuspannen,
um dabei den Betätigerstab 232 zu seiner
am weitestens proximal gelegenen Position hin zu ziehen, wie durch
den Anschlag der ringförmigen
Schulter 242 gegen die Teilung 244 bestimmt ist, welche
in jeder der Gehäusehalbabschnitt 212a und 212b gebildet
ist. Um den Komfort und die Einfachheit der Bedienung für den Benutzer
zu vereinfachen, ist eine Abdeckung 246 über dem
Betätigungshebel 234 angebracht
und ist unabhängig
an den Gehäusehalbabschnitten 212a und 212b drehbar
befestigt. Die Abdeckung 246 ist mit einer ergonomischen Oberfläche 248 versehen,
deren Kontur und Ausbildung derart ist, dass sie bequem mit dem
Daumen eines Benutzers betätigt
werden kann, wenn die Griff- und Betätigereinheit 210 in
der Handfläche
der Hand des Benutzers gehalten wird.
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Ein
Auslösesicherheitsmechanismus
ist ebenso vorgesehen, um ein vorzeitiges Auslösen des chirurgischen Instruments 100 zu
verhindern. In der dargestellten Ausführungsform umfasst die Auslösesicherheitseinheit
eine umgekehrte Blattfeder 250, die einen darin gebildeten
Aussparungsabschnitt 252 besitzt, welcher gegen eine Schulter 254 federbelastet
ist, die auf dem Betätigerstab 232 gebildet
ist. Die Feder 250 ist ferner mit einem Hakenabschnitt 256 versehen,
der an dem proximalen Ende derselben gebildet ist, und der auf einer
hervorstehenden Oberfläche 258 arretiert,
die in den Gehäusehalbabschnitten 212a und 212b gebildet
ist. Auf diese Weise verhindert die Feder 250 eine distale
Bewegung des Betätigerstabes 232,
wenn der Sicherheitsmechanismus aktiviert ist. Ein Sicherheitsfreigabeschieber 260,
der eine nach oben hin verlaufende Kontaktoberfläche umfasst, und die von der
oberen Oberfläche
der Gehäusehalbabschnitte 212a und 212b freiliegt,
um dem Benutzer zu gestatten, den Schieber zu betätigen, und
die einen Gabelkopf auf einem unteren Abschnitt desselben bildet,
der einen abgeflachten Bereich 266 des Betätigerstabs 232 aufnimmt.
Der Sicherheitsfreigabeschieber 260 ist ferner mit einer
kraftübertragenden
Oberfläche 268 entlang
der unteren Kante desselben vorgesehen, der die Feder 215 aus
dem Kontakt mit der Schulter 254 bei der proximalen Bewegung
des Sicherheitsfreigabeschiebers 260 verschiebt.
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Wie
in den 13–31 gezeigt
ist, vereinfacht bei der Benutzung das chirurgische Instrument 100 das
Durchführen
einer vaskulären
Anastomose, ohne dass ein manuelles Nähen der Gefäße notwendig ist. Das hierin
beschriebene Verfahren und die Benutzung werden in Bezug auf minimal
invasive, vaskuläre
Anastomosen beschrieben, die an einem schlagenden Herz durchgeführt werden,
beispielsweise bei einer MIDCAB-Prozedur.
Das vorliegend offenbarte, chirurgische Instrument kann jedoch ebenso
beim Durchführen
von Anastomosen an anderen rohrförmigen
oder luminalen Körperstrukturen
verwendet werden, ohne dass der Bereich der vorliegenden Offenbarung
verlassen wird. Zum Beispiel kann das chirurgische Instrument 100 bei
herkömmlichen
offenen CABG-Prozeduren
verwendet werden unter Verwendung einer medianen Sternotomie oder
einem anderen großen
Einschnitt, ohne den Herzschlag anzuhalten. Alternativ kann die Brust-"Fenster"-Prozedur verwendet werden, um Zugang
zu dem Herzen zu erzielen. Der "Fenster"-Ansatz beinhaltet
einen kleineren Einschnitt und eine geringere Verschiebung der Rippen
und ist deshalb weniger traumatisch für den Patienten. Für diesen Ansatz
werden herkömmliche
chirurgische Verfahren verwendet, um die Stelle des Einschnittes
zu bestimmen, um so Zugang zum Brusthohlraum zu erzielen.
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Insbesondere
kann eine chirurgische Retraktoreinheit verwendet werden, um die
Rippen an der Einschnittstelle, wie in 13 gezeigt
ist, zu trennen. Speziell wird eine Basis 270 auf dem Brustkorb
des Patienten platziert, wobei die mittlere Öffnung, die durch die Basis
bestimmt wird, sich oberhalb der Operationsstelle befindet. Die
Retraktoreinheiten 272 sind auf der Basis an verschiedenen
Stellen befestigt. Jede der Retraktoreinheiten 272 umfasst
eine Klinge mit einem Haken, um entweder eine Rippe oder das Brustbein
in Eingriff zu bringen. Die Retraktoreinheiten sind befestigt und
werden dazu verwendet, die Rippen so weit auseinander zu spreizen,
bis eine hinreichend große Öffnung in
dem Brusthohlraum bestimmt ist, um einen direkten Zugang zu dem Herzen
vorzusehen. Zum Beispiel können
das Brustbein und die vierte und fünfte Rippe auseinandergespreizt
werden, um ein Fenster zu erzeugen. Andere Konfigurationen des Auseinanderspreizens
der Rippen und/oder des gezielten Abtrennens einzelner Rippen von
dem Brustbein können
ebenso für
eine spezielle Prozedur eingesetzt werden. Ist ein erwünschter
Zugang zu dem Herzen erzielt worden, wird das Graftgefäß, beispielsweise
die innere Brustwandarterie (IMA) von dem umgebenden Knorpel und
Muskel abgetrennt, und ein freies Ende des Gefäßes wird offengelegt. Die okkludierte
Koronararterie, beispielsweise die linke, anteriore, absteigende Arterie
(LAD) wird anschließend
zum Aufnehmen des IMA-Grafts vorbereitet. Das Herz befindet sich
in der erwünschten
Ausrichtung entweder durch Traktionsnähfäden, die durch das Perikardium
verlaufen oder durch Manipulation mit Herzmanipulationsinstrumenten,
die durch das chirurgische Personal gehalten werden oder in einer
fixierten Ausrichtung an einer Basis, beispielsweise der Basis der
Retraktoreinheit, geklemmt werden. Ein derartiges Herzmanipulationsinstrument
ist von United States Surgical Corporation in Norwalk, Connecticut,
erhältlich.
Der Blutfluss durch die LAD kann durch einen kardiopulmonaren Bypass
und perikardiales Kühlen
eingeschränkt
werden. Alternativ kann ein Dämpfungsinstrument
direkt auf die LAD angewendet werden, um den Blutfluss einzuschränken und
die Bewegung des Herzens in der Nähe der LAD zu verringern. Ein
derartiges Herzstabilisierungsinstrument ist ebenso von der United States
Surgical Corporation in Norwalk, Connecticut, erhältlich.
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Bezugnehmend
auf die 14 wird das freie Ende der IMA
durch die seitliche Öffnung 210 der DLU 112 eingeführt und
aus der distalen Endöffnung der
DLU herausgeführt.
Das freie Ende der IMA wird anschließend über das distale Ende der DLU umgestülpt, so
dass das Ende der IMA durch die ausgerichteten distalen Endabschnitte
der Clips 158, wie am besten in den 15 und 16 zu
sehen ist, gehalten wird. Das Umstülpen des Gewebes kann durch
ein beliebig geeignetes, bekanntes Verfahren erzielt werden, z.B.
durch Verwendung von Greifer. Mit der in der DLU 112 enthaltenen
IMA wird die DLU vorzugsweise von der Griff- und Betätigereinheit 110 in
unmittelbarer Nähe
eines Einschnitts "I", der in der LAD
gebildet ist, und wie in 17 gezeigt
ist, abgenommen. Bezugnehmend auf die 18 und 19 wird
die DLU mit der umgestülpten
IMA in den Einschnitt "I" der LAD derart eingeführt, dass
die Wände der
LAD, die den Einschnitt umgeben, zwischen dem umgestülpten Ende
der IMA und dem proximalen Ende des Clips 158 gehalten
werden, wie in 19 gezeigt ist. Wie voranstehend
darauf hingewiesen wurde, ist das distale Ende der DLU 112 mit
einem Winkel relativ zu einer seitlichen Ebene der DLU ausgebildet,
um die Anastomose zu optimieren und den optimalen Blutfluss quer
zur Graftstelle von der IMA zu der LAD zu vereinfachen. Diese Verbindungsstelle erzeugt "Fersen"- und "Zehen"-Abschnitte, in denen ein
spitzer oder stumpfer Winkel zwischen den Gefäßen bestimmt ist.
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Ist
die DLU 112 mit der umgestülpten IMA erfolgreich durch
den Einschnitt der LAD eingeführt worden,
kann der Chirurg anschließend
die Griff-/Betätigereinheit 110 an
die DLU 112 anbringen, wie in den 20 und 21 gezeigt
ist.
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Insbesondere
wird der DLU-Sperrschieber 217 in proximaler Richtung bewegt,
wie durch den Pfeil "A" angezeigt ist, um
das Sperrrohr 215 zurückzuziehen
und dabei das distale Ende des DLU-Halterohrs 214, und
insbesondere die halbkreisförmige Nut 230 freizulegen.
Die DLU 112 wird auf das distale Ende der Griff- und Betätigereinheit 110 eingeführt, indem
die Befestigungsnabe 138 in die halbkreisförmige Nut 230 platziert
und die auf den DLU-Sperrschieber 217 aufgebrachte Kraft
weggenommen wird, wie durch den Pfeil "B" in 21 angedeutet
ist, um der Schraubenfeder 219 zu gestatten, den Sperrschieber 217 und
das Sperrrohr 215 in ihre am weitesten distal gelegene
Ausrichtung zurückzubringen und
dabei die DLU an Ort und Stelle zu sichern.
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Bezugnehmend
auf die 22 und 23, falls
der Chirurg bereit ist, die Anastomose zu beenden, wird der Sicherheitsfreigabeschieber 260 in
proximaler Richtung bewegt, wie durch den Pfeil "C" in 23 angedeutet
ist, um dabei zu bewirken, dass die kraftübertragende Oberfläche 268 die
Feder 250 nach unten weg von der Schulter 254 bewegt,
wie durch den Pfeil "D" angedeutet ist.
Anschließend kann
der Chirurg die Abdeckung 246 zu den Griffhalbabschnitten 212a und 212b niederdrücken, wie durch
den Pfeil "E" in 24 angedeutet
ist, was wiederum bewirkt, dass der Betätigerstab 232 den
Betätiger 126 der
DLU 112 in distaler Richtung antreibt, wie durch den Pfeil "F" angedeutet ist, wodurch die Teilabschnitte 160 und 160b des
Schieberelements in distaler Richtung bewegt werden, um die Clips 158 zu
deformieren, wie in den 25 und 26 gezeigt
ist.
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Wie
am besten in 24 dargestellt ist, besteht
ein besonders vorteilhaftes Merkmal des vorliegend offenbarten,
chirurgischen Instruments darin, dass bei der Betätigung der
Griff-/Betätigereinheit 110 der
Sicherheitsfreigabeschieber 260 zurück in seine ursprüngliche,
gesperrte Ausrichtung mit Hilfe eines ringförmigen Flansches 216 des
Betätigerstabs 232 gedrängt wird,
wodurch der untere Abschnitt des Sicherheitsfreigabeschiebers 260 bei
der distalen Bewegung des Betätigerstabs 232 gedrückt wird.
Auf diese Weise, bei der Freigabe des Abdeckungsgriffs 246,
bewirkt die potentielle Energie, die durch das Zusammendrücken der
Torsionsfeder 238 erzeugt wird, dass der Betätigerstab 232 in
proximaler Richtung zurückgezogen
wird, und dabei die Schulter 254 mit der Aussparung 252 der
Feder 250 in Eingriff gebracht wird. Dies dient dazu, um
ein unbeabsichtigtes, erneutes Auslösen des chirurgischen Instruments 100 zu
verhindern.
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Bezugnehmend
auf die 26 bis 30 besteht
ein weiteres, einzigartiges vorteilhaftes Merkmal des chirurgischen
Instruments 100 in einer Scharniersperre 190 und
seiner Funktionsfähigkeit. Nach
dem Auslösen
des chirurgischen Instruments 100 dient der Umkehr-Sperrvorsprung 204 der Scharniersperre 190,
die in den Sperrschlitz 208 bei der distalen Bewegung der
Scharniersperre 190 mit den Teilabschnitten 160a und 160b verläuft, dazu,
die Scharniersperren 190 distal von ihrer ursprünglichen Sitzstelle
in der Vorsprungsaufnahmeaussparung 206 zu halten. Indem
die Scharniersperre 190 an dieser Position gehalten wird,
werden die Arretierabschnitte 192 und 194 von
den erhabenen Oberflächen 196 und 198 des
Teilhalbschnittes 160a des Schieberelements freigegeben.
Auf diese Weise kann der Teilabschnitt 116b und 160a weg
von den Teilabschnitten 116a und 160b, wie in 30 gezeigt ist,
weggedreht werden, um das Entfernen der IMA aus der Bahn der DLU
zu gestatten, wodurch die in 31 gezeigte
vaskuläre
Anastomose vervollständigt
wird.
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Bezugnehmend
auf die 31A wird an einem Abschnitt
der vaskulären
Anatomie eines Armes, der als alternativ benutzte Anastomosestelle, wie
dargestellt, angesehen werden kann, bei dem anstelle des Verbindens
der IMA mit der LAD bei einer Bypassprozedur eine A-V-Fistel unter
Verwendung des chirurgischen Instruments 100 durchgeführt wird, um
die Radialis Ende-an-Seite mit der Cephalis (gelegentlich als Begleitvene
bezeichnet) zusammenzufügen.
Andere A-V-Fisteln, die ebenso unter Verwendung des chirurgischen
Instruments 100 erzielt werden können, umfassen das Zusammenfügen der
Ulnaris Ende-an-Seite mit der Basilica (gelegentlich als Begleitvene
der Arterie Ulnaris bezeichnet). Solche A-V-Fisteln werden durchgeführt, um
eine Hämodialyse
einer Nierenerkrankung in der Endphase zu erleichtern, um so eine
einzelne Punktion an der Dialyseeinheit für die Blutreinigung zu ermöglichen.
Die Fistel ermöglicht
eine größere Flussrate
durch das Dialysegerät
(nicht gezeigt).
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Bezugnehmend
auf die 32 bis 39 ist eine
alternative Ausführungsform
des Auslösesicherheitsmechanismus,
der in den 22–24 dargestellt
ist, dargestellt, und der ebenso ein unbeabsichtigtes Auslösen des
chirurgischen Instruments 100 verhindert. Der Sicherheitsauslösemechanismus
umfasst eine Sperrfeder 350 und einen Sicherheitsfreigabeschieber 360.
Bezugnehmend auf die 33 und 33A umfasst
der Sicherheitsfreigabeschieber 360 ein Paar kraftübertragende
Oberflächen 360a und 360b,
die mit Kraftnachläuferoberflächen 350d und 350e interagieren.
Die Sperrfeder 350, wie am besten in 34 dargestellt
ist, umfasst einen Körperabschnitt 350a,
der eine Gabel bestimmt, ein Paar Blattfederabschnitte 350b und 350c,
und ein Paar Kraftnachläuferoberflächen 350d und 350e,
die entlang einem oberen Abschnitt desselben gebildet sind. Ein
Betätigerstab 332, 35,
ist derart ausgebildet und dimensioniert, dass er durch den Gabelabschnitt 350a der
Sperrfeder 350 verläuft.
-
In
der ursprünglichen
(Vorauslöse-)
Konfiguration, wie in 36 gezeigt ist, ist der Sicherheitsfreigabeschieber 360 oberhalb
der Sperrfeder 350 derart angeordnet, dass die kraftübertragenden Oberflächen 360a und 360b die
Kraftnachläuferoberflächen 350e bzw. 350e berühren, wenn
sich der Sicherheitsfreigabeschieber 360 in der am weitesten distal
gelegenen Position befindet. In dieser Ausrichtung dienen die Blattfederabschnitte 350b und 350c dazu,
die Sperrfeder 350 nach oben innerhalb des Instrumentengehäuses derart
vorzuspannen, dass ein Schulterabschnitt 332a des Betätigerstabs 332 an eine
in proximaler Richtung gerichtete, untere Oberfläche 350f, wie in 36 gezeigt
ist, anstößt, um ein Auslösen des
Instruments zu verhindern.
-
Falls
der Chirurg es erwünscht,
das Instrument auszulösen,
wird der Sicherheitsfreigabeschieber 360 in proximaler Richtung
bewegt, wie durch den Pfeil "G" in 37 angedeutet
ist. Auf diese Weise bewegen sich die kraftübertragenden Oberflächen 360a und 360b über die
Kraftnachläuferoberflächen 350e bzw. 350d,
wodurch die Sperrfeder 350 nach unten in Richtung des Pfeils "H" gedrängt wird, um die Federkraft
der Blattfederabschnitte 350b und 350c zu überwinden.
Diese Bewegung verschiebt die proximale Oberfläche 350f unter den
Schulterabschnitt 332a, wodurch der Betätigerstab 332 sich
in distaler Richtung bewegen kann. Bei der distalen Bewegung des
Betätigerstabs 332,
wie durch den Pfeil "I" in 38 angedeutet
ist, berührt
ein zweiter Schulterabschnitt 332b, der proximal von dem
Schulterabschnitt 332a auf dem Betätigerstab 332 gebildet ist,
einen hinteren Wandabschnitt 360c des Sicherheitsfreigabeschiebers 360,
wodurch der Sicherheitsfreigabeschieber in distaler Richtung ebenso
in Richtung des Pfeils "I" gedrängt wird.
Bei der Freigabe der Betätigergriffabdeckung 246 bewegt
sich der Betätigerstab 332 in
proximaler Richtung, wie durch den Pfeil "J" in 39 angedeutet
ist, wodurch sich die Sperrfeder 350 nach oben bewegen
kann, wie dies durch den Pfeil "K" in 39 angedeutet
ist, um den Auslösesicherheitsmechanismus
zurückzustellen.