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Die Erfindung betrifft einen so genannten aufsteigenden
zentromedullären
Nagel (d. h. dessen Einführungsstelle
im Kniegelenk gelegen ist), der in der distalen Epiphyse des Femur
mit Hilfe eines mechanischen Verfahrens verriegelt wird; seine Verriegelung
auf Höhe
der proximalen Metaphyse des Femur ist ebenfalls mechanisch mit
Hilfe eines im Nachstehenden beschriebenen Hilfsmittels.
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Dieser Nagel ist dazu bestimmt, allgemein Frakturen
zu behandeln, die auf Höhe
von 1/3 distal des Femur gelegen sind, und zwar insbesondere:
- – metaphysäre Frakturen
- – gestaffelte
metaphysäre
und diaphysäre
Frakturen
- – gewisse
epiphysäre
Frakturen
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Die zentromedulläre Nagelung, verriegelt oder
nicht, verbindet zwei Fragmente gleicher Länge (1) aufs Beste
fest miteinander. Wenn die oder eine der Frakturlinien nahe bei
einer Epiphyse ist, besteht die beste mechanische Lösung darin,
den Nagel in Nähe
der betreffenden Epiphyse einzuführen
(2). Andererseits richtet der Nagel dank eines langen zentromedullären Wegs
im größeren Fragment
automatisch das kürzere
der beiden Fragmente aus.
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Bisher verwendeten die Chirurgen
aufgrund der beschriebenen Zugangswege unabhängig von der Lage der Bruchlinie
auf dem Femur den trochanteren Zugang. Aufgrund des wenig befriedigenden Charakters
dieses Zugangs verzichtete der Chirurg häufig auf die Nagelung, um Platten
einzusetzen, die häufig
gebogen sind (3) und auf der Epiphyse aufliegen: die klassische
Nagelung ist nämlich,
selbst wenn sie verriegelt wird, Zufällen ausgesetzt:
- 1. Wir haben die mechanischen Vorteile der Katheterisierung
des ersten kürzesten
Femurfragments gesehen.
- 2. Der Nagel kann in einem der Condyli enden, was die Reduktion
stört und
zu einem fehlerhaften Callus führen
kann.
- 3. Epiphysäre
Spaltlinien können
verbreitert werden, mehr oder weniger gut identifizierte Fragmente
können
mobilisiert werden.
- 4. Die distale Verriegelung ist radioskopisch, was eine Quelle
von Schwierigkeiten und von Bestrahlung des medizinischen und paramedizinischen Personals
mit sich bringt.
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Andererseits ist die Verwendung der
als unvermeidlich geltenden Platte keine ideale Lösung. Es würde sich
dabei nämlich
um einen offenen, extensiven Eingriff handeln, mit der Gefahr von
peroperativen Blutungen, von Infektionen und schwieriger Konsolidierung.
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Eine Einheit für die zentromedulläre Nagelung
eines Femurs gemäß dem Oberbegriff
des Anspruchs 1 ist aus der Schrift WO-A-92/01422 bekannt.
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Ziel der Erfindung ist es, die zentromedulläre verriegelte
Nagelung mit geschlossenem Herd ohne die Nachteile der oben beschriebenen
klassischen Nagelung und mit zusätzlich
weiteren Vorteilen zu gestatten:
- a) mechanische
Verriegelung an den beiden Enden des Nagels
- b) Verwendung einer begrenzten Anzahl Nägel und eines einfachen Hilfsmaterials,
wobei
der Chirurg
- – eine
einzige Nagellänge
- – zwei
Durchmesser
- – rechts
und links austauschbare Nägel
verwendet
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FIGURENBESCHREIBUNG
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Die Erfindung wird durch die beiliegende Zeichnung
veranschaulicht. In dieser zeigen:
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1 zeigt
eine klassische zentromedulläre Nagelung
des Femur, bei der zwei diaphysäre
Fragmente gleicher Länge
miteinander verbunden werden.
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2 zeigt
eine klassische zentromedulläre Nagelung,
bei der zwei Fragmente ungleicher Länge verbunden werden, da die
Frakturlinie nahe bei der Stellung der trochanteren Einführung des
Nagels liegt, ist die Montage befriedigend.
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3 zeigt
eine Winkelplatte, die die beiden Hauptfragmente verbindet, wenn
die Femoralfraktur auf 1/3 distal des Femur liegt. Ein zentromedullärer Nagel
mit trochantärer
Einführung
wäre nämlich aus verschiedenen
Gründen,
die im Nachfolgenden genannt werden, nicht befriedigend.
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4 zeigt
einen aufsteigenden zentromedullären
Nagel im Profil; dieser Nagel ist in der Sagittalebene gekrümmt.
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5 zeigt
den aufsteigenden Nagel von vorne.
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6 zeigt
die Montage aufsteigender Nagel-Adapter-Universal-Verriegelungsführung.
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7 zeigen
die veränderliche
Lage der subtrochanteren Verriegelung je nach der Länge des behandelten
Femur, wenn man ein sehr begrenztes Nagellager verwenden möchte.
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8 zeigen
die Anlenkung des Führungsperforators
und des Nagels.
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9 zeigt
die Montage Nagel-Führungsperforator
und Universal-Verriegelungsführung.
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DAS MATERIAL
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A. DER NAGEL (4, 5)
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Es handelt sich um einen vollen zylindrischen
Nagel (4, 5), der an die Form des Markkanals angepasst
ist: er ist in der Sagittalebene gekrümmt (4). Der Nagel ist mit zwei Verriegelungskanälen (6)
mit frontaler und paralleler Richtung versehen, die seinem unteren
Ende sehr nahe sind. Wir bezeichnen mit diesem Begriff das Ende,
das nach Beendigung des Eingriffs im Gelenk des Knies gelegen ist.
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Auf Höhe des unteren Endes des Nagels
gestatten ein aufnehmendes Ende (7) und eine kleine Vertiefung
(8) das Anschrauben einer allgemein U-förmigen Einheit von Teilen,
deren einsteckbare Erhebung (9) sich in der aufnehmenden
Vertiefung des Nagels fixiert. Eine Schraube (10) befestigt
dann den Nagel und das Hilfsmaterial.
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Das obere Ende (11) des
Nagels (wir bezeichnen mit diesem Begriff das Ende, das nach Beendigung
des Eingriffs in der proximalen Metaphyse des Femur gelegen ist)
wird von einem Zylinder gebildet, dessen Basis einen Durchmesser
hat, der etwas kleiner als der des mittleren Abschnitts des Nagels
ist. Dieser Zylinder von kleinen Abmessungen ist hohl. Diese hohle
Zone (12), die diesen Scheitel einnimmt, hat eine zylindrische
Form: sie ist mit Gewinde versehen, um eine Schraube aufzunehmen.
An der Basis des Zylinders mit kleinen Abmessungen trägt der Nagel
selbst eine aufnehmende Vertiefung (13), die dazu bestimmt
ist, mit der einsteckbaren Erhebung (21) des Führungsperforators
ein Gelenk zu bilden (siehe unten).
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Die Länge des Nagels ist so gewählt, dass
er bei allen Femora verwendet werden kann, wobei die Verriegelung
auf Höhe
des kleinen Trochanter [bei den kürzesten Femora (14)]
auf einer beliebigen Höhe
von 1/3 proximal des Femur [bei den längsten Femora (15)]
vorgenommen werden kann. Der Nagel trägt zwei weitere Verriegelungskanäle (16)
von frontaler Richtung, die sehr nahe bei dem oben erwähnten Kegelstumpf
gelegen sind.
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B. HILFSMATERIAL
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1) Der Führungsperforator
(17)
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Von unten nach oben hat er eine zylindrische und
dann sich verjüngende
Form. Sein größter Durchmesser
ist gleich dem des Nagels an seinem oberen Ende (der Zylinder, der
für die
Anlenkung mit dem Führungsperforator
bestimmt ist, ausgenommen).
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Dieser Führungsperforator weist drei
Abschnitte auf:
- a) einen mittleren Abschnitt
(18), der weitaus der längste
ist, zylindrisch ist und auf seiner ganzen Länge von einem Innenzylinder
durchquert ist.
- b) einen unteren Abschnitt (19), der ebenfalls hohl ist
und von einem aufnehmenden Zylinder (20) von kleinen Abmessungen
durchquert wird, der dazu bestimmt ist, sich an dem einsteckbaren
Zylinder des oberen Endes des Nagels anzulenken. Eine einsteckbare
Erhebung (21) lenkt sich an der aufnehmenden Vertiefung
(13) des oberen Endes des Nagels an. Eine Schraube (22)
wird mit Hilfe eines langen Schraubendrehers (23) eingesetzt. Der
Kopf der Schraube hat einen größeren Durchmesser
als der Scheitel des kleinen aufnehmenden Zylinders.
- c) einen oberen Abschnitt (24): die verschiedenen Durchmesser
des Führungsperforators
werden allmählich
kleiner, was der Einheit Nagel-Führungsperforator
allgemein die Form einer Granate verleiht. Dieser obere Abschnitt
ist ebenfalls hohl und der innere Hohlraum bildet einen Zylinder,
der denselben Durchmesser wie der mittlere Teil besitzt. Die Wand
dieses Zylinders wird jedoch von einem Gewinde durchlaufen; eine
mit Hilfe dieses Gewindes eingeführte
Schraube (25) verschließt den zentralen Kanal des
Führungsperforators oder
verbindet ihn fest mit der Universal-Verriegelungsführung (die
im Nachstehenden beschrieben wird). Die Außenfläche dieses oberen Abschnitts wird
von einem scharfen Längsgrat
(26) durchlaufen, der das obere Ende des Perforators erreicht und
sich in einem aufnehmenden Grat der Universalverriegelungsführung anlenkt
(siehe unten).
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2. Die Universal-Verriegelungsführung (27)
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Sie wird universal genannt, denn
sie dient zur unteren Verriegelung wie zur oberen Verriegelung des
Nagels mit Hilfe der Verwendung eines Adapters (28), der
bei der unteren Verriegelung den bei der oberen Verriegelung verwendeten
Führungsperforator
ersetzt.
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Die Universal-Verriegelungsführung hat
eine Winkelanordnung. Ihre Anlenkung an den Führungsperforator oder an den
Adapter verleiht der Einheit eine allgemeine U-Form. Langgestreckt,
gewinkelt, hat sie einen rechteckigen Querschnitt.
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Sie ist mit zwei zylindrischen, parallelen,
angenäherten
Kanälen
(29) mit frontaler Richtung versehen.
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Die Stellung dieser beiden zylindrischen
Kanäle
ist so berechnet, dass ein Perkutanbohrer ohne Schwierigkeit die
Verriegelungsöffnungen
des unteren Endes oder des oberen Endes des Nagels erreicht. Auf
dieselbe Weise sind die Erhebungen, die Grate (26) (einsteckbar
oder aufnehmend) des Nagels und des Führungsperforators (17)
des Adapters, des Verriegelungsrohrs angeordnet, um diese mechanische
Anvisierung zu gestatten.
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3. Der Adapter (28)
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Er hat eine Außenform, die zu der des Führungsperforators
analog ist. Sein größter Durchmesser
ist dazu bestimmt, sich an das untere Ende des Nagels mit Hilfe
dessen mit Gewinde versehenen aufnehmenden zylindrischen Hohlraums
anzupassen, der eine Schraube aufnimmt. Er weist drei Abschnitte
auf: eine Basis, einen Körper
und einen Scheitel.
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Die gekerbte Basis des Adapters (30)
(wir bezeichnen damit sein am Nagel befestigtes Ende im Kniegelenk)
trägt eine
einsteckbare Erhebung (9), die an die aufnehmende Vertiefung
(8) angepasst ist, die das untere Ende des Nagels trägt. Eine
zentromedulläre
Schraube befestigt Nagel und Adapter fest miteinander, wobei die
Erhebung und die Vertiefung genau aneinander angelenkt sind. Das
Innere dieser Basis wird von einem zylindrischen Hohlraum durchquert,
der an seinem Gelenkende, der Nagel durch eine Blende unterbrochen
wird, die von der an das Gewinde des Nagels angepassten Schraube
durchquert wird.
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Der mittlere Abschnitt (31)
des Adapters ist zu dem des Führungsperforators
analog.
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Der Scheitel (32) des Adapters
ist allen Punkten zu dem des Führungsperforators
analog, so dass er sich an die Universal-Verriegelungsführung anlenkt.
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DIE TECHNIK
DER NAGELUNG
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Der Kranke liegt in dorsaler Lage
auf einem normalen Tisch, wobei eine Querstange das proximale Fragment
des Femur anhebt. Bei den sehr distalen Frakturen ist es möglich, für die präventive
Hämostase
einen pneumatischen Abbinder zu verwenden.
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Das Operationsfeld umfasst das ganze
untere Glied, das durch eine Hilfe manipuliert werden kann. Das
Operationsfeld schließt
den Hüftbereich ein,
wobei ein Helligkeitsverstärker
die Reduktion der Fraktur visualisiert, das Fortschreiten des Nagels überwacht,
aber keine Rolle bei der Verriegelung spielt.
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Der von einer Hilfe vorgenommene
Längszug
kann durch einen transtibialen Dorn erleichtert werden.
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1) Lokalisierung der Eintrittsöffnung des
Nagels in dem Knie
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Das Knie wird von der Hilfe gebeugt.
Ein kurzer innerer para-rotulärer
Einschnitt gestattet es, mit dem Zeiger die Eintrittsöffnung zu
lokalisieren, die in dem Interkondylarhohlraum gerade hinter dem
Knorpel und vor den Insertionen der Kreuzbänder liegt. Eine quadratische
Spitze, die auf Höhe
der Handfläche
in Kontakt mit der Pulpa des Zeigefingers eingeführt wird, öffnet den Markkanal.
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Die Öffnung wird mit Hilfe von quadratischen Spitzen
von zunehmender Größe allmählich ausgeweitet.
Der Führungsperforator
wird an dem Nagel befestigt und die Einheit wird ohne Vorbohrung
in den Markkanal gedrückt.
Unter manchen besonderen Umständen
(durch Verletzungen oder frühere
Eingriffe modifizierter Markkanal) kann eine Bohrung vor der Nagelung
vorgenommen werden.
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2) Die Einheit Nagel-Führungsperforator
wird in den Markkanal gedrückt.
Sie erreicht die "Sanduhr" (diaboloartig verjüngte Zone
des Markkanals bei 1/3 mittel) und sobald sie diese passiert hat
(Überprüfung mit
Hilfe des Helligkeitsverstärkers)
ist der Frakturherd in der Frontalebene und der Sagittalebene reduziert.
Der Eintrittspunkt und mindestens zwei Punkte des Markkanals liegen
nämlich
in einer Linie.
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Der Operateur muss jedoch auf die
axiale Rotation des distalen Femur, auf die mögliche Teleskopierung der Hauptfragmente
achten. Schließlich könnte eine
zu kräftige
Manipulierung der Epiphyse vor unterer Verriegelung eine Verschiebung
dieser Epiphyse in der frontalen und sagittalen Ebene mit sich bringen,
und zwar infolge eines Wippens dieser Epiphyse um die Eintrittsöffnung des
Nagels und angesichts eines gegebenenfalls sehr starken Splitterbruchs.
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Die Einheit Nagel-Führungsperforator,
die länger
als alle Femurmodelle ist, bewegt sich vor und durchbohrt den Scheitel
des Trochanter. Hier liegt die untere Verriegelung des Femur mit
Hilfe der Einheit Adapter-Universal-Verriegelungsführung.
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Dies ist eine gute Vorgehensweise,
wenn man, wie oben erwähnt
wurde, das Wippen der Epiphyse um die Eintrittsöffnung des Nagels vermeiden möchte. Die
untere Verriegelung kann jedoch später vorgenommen werden.
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Diese untere Verriegelung umfasst
die folgenden Handgriffe:
- a) Anschrauben der
Basis des Adapters an den Nagel mit Hilfe eines langen Schraubendrehers, der
den inneren Kanal dieses Adapters durchquert, um ihn am Nagel anzuschrauben
- b) Anbringung und Anschraubung der Universal-Verriegelungsführung
- c) eigentliche Verriegelung, das heißt:
- – Einsetzen
des Bohrers in die Verriegelungskanäle der Universalführung, was
gestattet:
- – Bohren
des Femur (zwei kortikale). Dieser Bohrung ging eine Kutaninzision
und eine Präparation der
kortikalen Bohrung mit Hilfe einer angepassten quadratischen Spitze
voraus;
- – Mensurierung
der Länge
der Schraube;
- – Anbringung
von zwei Verriegelungsschrauben.
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Nach Durchquerung des Scheitels des
Trochanter staucht der Führungsperforator
(daher sein Name), der durch den Nagel geschoben wird, die Muskel
und lässt
die Haut um so mehr vorstehen, als die Hilfe die Hüfte in Adduktion
gebracht hat. Die Haut der Hüfte
wird eingeschnitten; man sieht den Führungsperforator.
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Nun genügt es, die Universal-Verriegelungsführung an
den Perforator anzupassen und die obere Verriegelung unter denselben
Bedingungen wie die untere Verriegelung vorzunehmen.
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Die Universalverriegelungsführung, der
Führungsperforator
werden mit Hilfe von Arbeitsgängen entfernt,
die zu denen, die ihr Einsetzen bestimmt haben, umgekehrt sind.
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Getrennte Nähte auf dem Integumentum der Hüfte. Schließung der
synovialo-aponeurotischen Ebene und der kutanen Ebene des Knies.
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POSTOPERATIVE
BEHANDLUNG
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Das Knie und die Hüfte können sofort
mobilisiert werden.
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LEGENDE ZU DEN ZEICHNUNGEN
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- 1.
- Klassische
Marknagelung, die zwei diaphysäre
Fragmente gleicher Länge
verbindet.
- 2.
- Klassische
Marknagelung mit trochanterer Einführungsstelle des Nagels. Die
Montage ist mechanisch befriedigend, da das proximale Fragment kürzer als
das distale ist.
- 3.
- Winkelplatte,
die die beiden Hauptfragmente verbindet, wenn die Femuralfraktur
auf 1/3 distal des Knochens liegt.
- 4.
- Aufsteigender
Marknagel, der in der Sagittalebene gekrümmt ist.
- 5.
- Aufsteigender
Marknagel von vorne.
- 6.
- Die
beiden Verriegelungskanäle
des unteren Endes des aufsteigenden Marknagels.
- 7.
- Gewinde,
das auf Höhe
des unteren hohlen Endes des aufsteigenden Nagels liegt und die Befestigung
des Adapters an dem Nagel gestattet.
- 8.
- Aufnehmende
Vertiefung des unteren Endes des Nagels.
- 9.
- Einsteckbare
Erhebung des Adapters.
- 10.
- Schraube,
die den Adapter mit dem unteren Ende des Nagels fest verbindet.
- 11.
- Oberes
Ende des Nagels und sein Hohlzylinder.
- 12.
- Gewinde,
das die Wände
des Hohlzylinders einnimmt. Im Inneren ist der Zylinder hohl. Der
Hohlraum ist zylindrisch. Die Wände
sind mit einem Gewinde bedeckt.
- 13.
- Aufnehmende
Vertiefung des Nagels, die an der Verbindung Kegelstumpf mittlerer
Abschnitt des Nagels gelegen ist.
- 14.
- Bei
kurzen Femora liegt die Verriegelung des oberen Endes des Nagels
nahe bei dem trochanteren Massiv.
- 15.
- Bei
langen Femora liegt die Verriegelung des oberen Endes des Nagels
viel weiter entfernt von dem trochanteren Massiv.
- 16.
- Verriegelungskanäle des oberen
Endes des Nagels.
- 17.
- Führungsperforator.
- 18.
- Mittlerer
Abschnitt des Führungsperforators.
- 19.
- Unterer
Abschnitt des Führungsperforators.
- 20.
- Aufnehmender
Zylinder, der sich an den einsteckbaren Zylinder des Nagels anlenkt.
- 21.
- Einsteckbare
Erhebung, die sich an die aufnehmende Vertiefung des oberen Endes
des Nagels anlenkt.
- 22.
- Schraube,
die den einsteckbaren Zylinder und den aufnehmenden Zylinder miteinander
fest verbindet.
- 23.
- Schraubendreher
mit langem Schaft, der die Anbringung der Schraube gestattet, die
den Nagel und den Führungsperforator
miteinander fest verbindet.
- 24.
- Oberer
Abschnitt des Führungsperforators.
- 25.
- Schraube,
die in das Gewinde eingeführt
ist, das den hohlen Zylinder bedeckt, der das obere Ende des Perforators
einnimmt, der den hohlen Zylinder des mittleren Abschnitts verlängert.
- 26.
- Scharfer
Längsgrat,
der sich an den aufnehmenden Grat der Universal-Verriegelungsführung anlenkt.
- 27.
- Universal-Verriegelungsführung.
- 28.
- Adapter.
- 29.
- Verriegelungskanäle der Universalführung.
- 30.
- Basis
des Adapters.
- 31.
- Mittlerer
Abschnitt des Adapters.
- 32.
- Scheitel
des Adapters.