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Hintergrund der Erfindung
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Gebiet der Erfindung
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Die
Erfindung betrifft einen ventrikulären Flicken gemäß dem Oberbegriff
von Anspruch 1.
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Entsprechend
betrifft die Erfindung im Allgemeinen eine chirurgische Vorrichtung
zur ischämischen
Kardiomyopathie und speziell eine Vorrichtung zur Wiederherstellung
der Struktur und der normalen Funktion eines Mammalia-Herzens.
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Diskussion des Standes der Technik
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Ein
ventrikulärer
Flicken vom oben genannten Typ ist beispielsweise aus der
US-A-5,192,314 bekannt.
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Die
Funktion eines Herzens bei einem Tier ist hauptsächlich, lebensunterstützendes,
mit Sauerstoff angereichertes Blut durch den Körper zum Gewebe zu fördern. Diese
Funktion wird in vier Stufen erreicht, die jeweils eine entsprechende
Kammer des Herzens betreffen. Anfänglich sauerstofffreies Blut wird
im rechten Vorhof des Herzens aufgenommen. Dieses sauerstofffreie
Blut wird durch die rechte Herzkammer zu den Lungen gepumpt, in
denen das Blut mit Sauerstoff angereichert wird. Das mit Sauerstoff
angereicherte Blut wird zuerst in dem linken Vorhof des Herzens
aufgenommen und schließlich
von der linken Herzkammer durch den Körper gepumpt. Es ist ersichtlich,
dass die linke Herzkammer von besonderer Bedeutung bei diesem Vorgang
ist, da er darauf beruht, dass mit Sauerstoff angereicherte Blut zunächst durch
eine Mitralklappe und schließlich durch
das gesamte Gefäßsystem
gepumpt wird.
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Ein
bestimmter Prozentsatz des Bluts in der linken Herzkammer wird während jedes
Herzschlags gefördert.
Dieser geförderte
Prozentsatz, der im Allgemeinen als Auswurffraktion bezeichnet wird,
beträgt
normalerweise um die 60 Prozent. Es ist ersichtlich, dass in einem
Herzen, das ein linkes Herzkammervolumen von beispielsweise siebzig
Milliliter aufweist, eine Auswurffraktion von sechzig Prozent ungefähr 42 Milliliter
Blut in die Aorta liefern würde.
Ein Herz mit verringertem linkem Herzkammervolumen könnte eine
Auswurffraktion von nur 40% aufweisen und ein Schlagvolumen von
nur 28 Millimeter bereitstellen.
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Wenn
man realisiert, dass das Herz ein Teil des Körpergewebes ist und auch der
Herzmuskel mit Sauerstoff angereichertes Blut benötigt, kann
es verstanden werden, dass die normale Funktion des Herzens in hohem
Maße durch
das Gerinnen oder Schließen
der Koronararterien gestört
wird. Wenn die Koronararterien blockiert sind, wird ein zugehöriger Teil
des Herzmuskels mit Sauerstoff unterversorgt und beginnt abzusterben.
Dies wird klinisch als ein Herzinfarkt bezeichnet. Eine ischämische Kardiomyopathie
tritt gewöhnlich
auf, wenn sich der Rest des Herzens weitet, um den Ausstoß des Herzens
zum Körper
aufrecht zu erhalten.
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Da
das ischämische
Gebiet seine Kontraktion verliert, wird das Gebiet der Ausdehnung
auf den restlichen Muskel beschränkt.
Die drei Regionen typischer Verletzungen umfassen 1) die vordere
Vorhofscheidewand und die vordere außenseitige Wand, die von der
vorderen absteigenden Koronararterie versorgt werden, 2) die Scheidewand
und die hintere Wand, die von der linken vorderen Arterie und der rechten
Koronararterie, die sich aufgrund der elliptischen Form des Herzens
verengt, versorgt werden, und 3) die seitliche Wand, die von der
gekrümmten Arterie
versorgt wird, welche die seitliche Wand einschließlich der
Papillarmuskelanhaftung an der ventrikulären Wand durchblutet.
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Da
die ischämische
Kardiomyopathie fortschreitet, sind die verschiedenen Strukturen
des Herzens einschließlich
des Sternums, der Spitze und der vorderen außenseitigen Wand der linken
Herzkammer schrittweise beteiligt. Innerhalb einer bestimmten Wand
fängt die
Unterversorgung mit Blut an der Innenseite der Wand an und schreitet
bis zu der Außenseite
der Wand fort. Es ist ersichtlich, dass das Behandeln der ischämischen
Kardiomyopathie kurz nach dem Herzinfarkt die schädlichen
Auswirkungen auf bestimmte Bestandteile der Herzstruktur sowie auf
die inneren Dicken der Wände,
die diese Strukturen definieren, begrenzen kann.
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Wenn
einem Herzmuskel die Blutversorgungsunterstützung verweigert wird, wird
seine Fähigkeit
an der Herzpumpfunktion teilzunehmen geschweige denn zu helfen in
hohem Maße
reduziert und gewöhnlich
Null. Ein solcher Muskel wird im Allgemeinen als akinetisch bzw.
bewegungsarm bezeichnet, was bedeutet, dass er sich nicht bewegt.
In einigen Fällen
wird die Wand ein elastisches Narbengewebe formen, das dazu tendiert,
in Erwiderung auf die Pumpbewegung in die Höhe zu schießen. Dieses Muskelgewebe ist
nicht nur akinetisch, indem es nichts zu der Pumpfunktion beiträgt, sondern
es ist auch tatsächlich
dyskinetisch bzw. unkoordiniert, indem es die Pumpfunktion beeinträchtigt.
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Das
akinetische Gewebe wird zusätzlich
zur Nichtkontraktion eine Herzvergrößerung aufgrund der Ausdehnung
oder des Verlustes seiner Fähigkeit, sich
zusammenzuziehen, verursachen. Die Ausdehnung wird ausgeweitet und
verändert
dadurch die Faserorientierung des restlichen Muskels in der linken Herzkammer.
Dies wird die Herzkammer kugelförmig machen
und verändert
sie von der normalen elliptischen Form, welche die Kontraktion optimiert.
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Die
Form der Herzkammer ist normalerweise elliptisch oder konisch, wobei
eine Spitze eine 60 Grad Faserorientierung des Muskels erlaubt.
Diese Orientierung stellt eine effiziente Entwicklung der intramuskulären Torsion
sicher, um das Pumpen von Blut zu erleichtern. Eine Kompression
des linken ventrikulären
Hohlraums tritt bei torsionaler Verformung auf, die die linke ventrikuläre Wand
verdickt. Dies erhöht
sich schrittweise von der mittleren ventrikulären Wand bis zu der Spitze.
Infolgedessen ist eine Beibehaltung des Apikalankers ein zentrales
Thema der Herzkontraktion.
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Möglicherweise
ist das bemerkenswerteste Symptom der ischämischen Kardiomyopathie die Verringerung
der Auswurffraktion, die sich zum Beispiel von normalen sechzig
Prozent zu nur zwanzig Prozent vermindern kann. Dies ergibt eine
klinisch Ermüdung
und eine Unfähigkeit,
anstrengende Tätigkeiten
auszuüben,
die eine Zunahme des Ausstoßes von
Blut vom Herzen erfordern. Die normale Reaktion des Herzens auf
eine Verringerung der Auswurffraktion ist, die Größe der Herzkammer
zu erhöhen, so
dass der verringerte Prozentsatz fortfährt, die gleiche Menge des
mit Sauerstoff angereicherten Blutes an den Körper zu liefern. Als Beispiel
kann das Volumen der linken Herzkammer doppelt so groß sein. Außerdem neigt
ein geweitetes Herz zur Änderung seiner
Struktur von der normalen konischen oder apikalen Form zu einer
im Allgemeinen kugelförmigen Form.
Der Ausstoß von
Blut am Rest wird normal gehalten, aber die Kapazität, um den
Ausstoß von
Blut während
der Anstrengung zu erhöhen
(d. h. die Betätigung,
das Gehen) wird verringert. Selbstverständlich hat diese Veränderung
der Struktur einen drastischen Effekt auf Wanddicke, -radius und
-beanspruchung der Herzwand. Insbesondere sei angemerkt, dass durch
die fehlende normale konische Form die verdrehende Bewegung an der
Spitze, die für
die Hälfte
der Pumpbewegung verantwortlich ist, verloren geht. Als Folge muss
die kugelförmigere
Struktur fast insgesamt auf der seitlichen zusammendrückenden
Bewegung beruhen, um Blut zu pumpen. Diese seitliche zusammendrückende Bewegung
ist ineffizient und zu der leistungsfähigeren Verdrehbewegung des
Herzens sehr verschieden. Die Änderung der Struktur
des Herzens wird typischerweise die Struktur und die Fähigkeit
der Mitralklappe verändern,
um ihre Funktion beim Pumpvorgang durchzuführen. Eine Klappenunzulänglichkeit
kann auch aufgrund der Ausdehnung auftreten.
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Ein
hauptsächlich
bestimmender Faktor der Herzsauerstoffanforderung sowie der Leistungsfähigkeit
basiert auf einer Formel, bei der die Belastung oder der Druck mit
dem Radius multipliziert wird und durch die zweifache Dicke der
Herzwand geteilt wird. Die Vergrößerung der
Beanspruchung verringert die Zusammenziehbarkeit oder Ausstoßkapazität und erhöht den Energiebedarf
im restlichen sich zusammenziehenden Muskel. Wenn sich die Form
von elliptisch zu kugelförmig ändert, erhöht sich
dadurch die Wandbelastung, die eine höhere Energie vom übrigen Herzmuskel
erfordert. Diese Erweiterung, die vorhergehend auftritt, beeinflusst
die Scheidewand, die Spitze und die anterolaterale Wand. Daher wird die
normalerweise ovale Spitze kugelförmigerer aufgrund 1) eines
Verlustes des infarktbetroffenen Muskels und 2) einer Erweiterung
des restlichen sich zusammenziehenden Muskels.
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Durch
die Einbeziehung der unteren Koronararterie werden die untere Wand,
die Scheidewand und die Spitze beeinträchtigt. Diese Elemente bilden normalerweise
ein Herzmuskeldreieck mit einer Basis neben der Mitralklappe, wobei
die Scheidewand und die freien Seitenwände die Flächen bilden, die zu der Herzspitze
verlaufen. Wenn das Dreieck aufgrund des Verlustes der Kontraktion
des Muskels nach einer Verletzung verbreitert wird, tritt die gleiche Form
der Herzkammererweiterung auf. Anstatt jedoch die ovale Herzkammer
in eine kugelförmige
in dem vorderen Bereich mit anschließender Vergrößerung (Erweiterung)
des nicht infarktbeeinflussten restlichen sich zusammenziehenden
Muskels umzubilden, erfolgt eine Vergrößerung des unteren Dreiecks.
Infolgedessen erfolgt eine Vergrößerung des Querdurchmesser
sowie der Längsgröße. Daher
ergibt die Einbeziehung der unteren Koronararterie eine Erweiterung
des gesamten unteren Segments.
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Obgleich
das erweiterte Herz zur Lebensversorgung fähig sein kann, wird es erheblich
beansprucht und erreicht schnell ein Stadium, in dem es Blut nicht
länger
effektiv fördern
kann. In diesem Stadium, das allgemein als kongestive Herzinsuffizienz bezeichnet
wird, wird das Herz gedehnt und ist im Allgemeinen unfähig, das
von den Lungen zurückkehrende
Blut zu fördern.
Dies ergibt ferner eine Lungenstauung und -ermüdung. Die kongestive Herzinsuffizienz
ist eine Hauptursache des Todes und der Erwerbsunfähigkeit
in den Vereinigten Staaten, wo jährlich
ungefähr
400.000 Fälle
auftreten.
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Dem
Koronarverschluss folgend kann eine erfolgreiche intensive Wiederdurchströmung durch Thrombolytika
(Verklumpungsauflösung),
perkutane Angioplastie oder eine dringende Operation eine frühe Mortalität durch
Reduzierung von Herzrhythmusstörungen
und eines kardiogenen Schocks verringern. Es ist auch bekannt, dass
die Untersuchung der ischämischen
Kardiomyopathie in der akuten Phase, zum Beispiel mit Wiederdurchströmung, die
epikardiale Fläche
retten kann. Obgleich der Herzmuskel akinetisch gemacht werden kann,
ist er zumindest nicht dyskinetisch. Eine chirurgische Gefäßneubildung nach
Infarktbeeinträchtigung
kann auf einen entfernten lebensfähigen Muskel gerichtet werden,
um eine Ischämie
zu verringern. Jedoch untersucht sie nicht die anatomischen Konsequenzen
der akinetischen Bereiche des Herzens, die vernarbt sind. Trotz
dieser Techniken zur Überwachung
der Ischämie
setzen sich die Herzerweiterung und der anschließende Herzinfarkt in ungefähr fünfzig Prozent
der aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten nach Infarktbeeinträchtigung
fort.
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Die
Verteilung des Herzinfarkts ist mit Okklusion der linken vorderen
absteigenden Koronararterie (LAD) aufgrund ihrer Perfusion der Spitze
gewöhnlich.
Jedoch kann dies bei einem unteren Herzinfarkt auftreten, insbesondere,
wenn dort eine inadäquate
Blutzufuhr zu der Spitze aufgrund 1) vorheriger Beschädigung der
linken vorderen absteigenden Koronararterie oder 2) einer inadäquaten Blutzufuhr infolge
einer Stenose oder einer mangelhaften Funktion vorliegt. Im Allgemeinen
beträgt
die Verteilung der Ischämie
vorne 45%, unten 40% und umlaufend 15%. Jedoch ist das Vorkommen
der kongestiven Herzinsuffizienz bei vorderer Infarktbildung gewöhnlicher.
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Verschiedene
chirurgische Ansätze
sind hauptsächlich
unternommen worden, um das ventrikuläre Volumen zu verringern. Dies
soll auch die Auswurffraktion des Herzens erhöhen. Entsprechend eines Verfahrens
wird ein lebensfähiger
Muskel vom Herzen entfernt, um lediglich sein Volumen zu verringern.
Dieses Verfahren, das gewöhnlich
an einem schlagenden Herzen durchgeführt wird, ist für Herzen
angewandt worden, die keine Herzgefäßkrankheit erfahren haben,
das sich aber dennoch aufgrund der undichten Herzklappen erweitert
hat. Andere Ansätze
sind unternommen worden, um den vernarbten Teil des Herzens zu entfernen
und den resultierenden Schnitt zu schließen. Dies hat auch den Effekt
der Reduzierung des ventrikulären
Volumens gehabt.
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In
einem weiteren Verfahren ist ein runder, kreisförmiger Flicken zur Platzierung
typischerweise in der seitlichen ventrikulären Wand vorgeschlagen worden.
Leider hat das Bereitstellen des Flickens mit einer kreisförmigen Form
dazu geführt,
dass das geweitete Herz ein wenig vergrößert mit einem dünnen und überbeanspruchten
Wandabschnitt verbleibt. Die genaue Platzierung des Flickens ist
sichtbar mit nur einem visuellen Anhaltspunkt festgestellt worden, wo
das gewöhnlich
weiße
Narbengewebe auf das gewöhnlich
rote normale Gewebe trifft. Die Position des Flickens ist in einem
weiteren Verfahren unterstützt worden,
in dem eine kontinuierliche Naht um die ventrikuläre Wand
platziert worden ist, um einen Ansatz zur Aufnahme des Flickens
zu definieren. Der Ansatz ist im weißen Narbe-Gewebe anstatt im
weichen lebensfähigen
Muskel gebildet worden. Diese Vorgehensweise beruht auf Kardioplegieverfahren,
um das Schlagen des Herzens zu stoppen und die Platzierung in der
Naht zu unterstützen.
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In
der Vergangenheit ist der Flicken mit einer fixierten oder halbstarren
Wand versehen worden, die verhindert hat, dass der Muskel zu einem
apikalen Anker verringert wird, der die Verdrehbewegung erleichtert.
Die Flicken wiesen eine fixierte planare Anordnung auf, die verhindert
hat, dass der seitliche Muskel zusammenpasst, um eine Spitze zu
bilden.
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Diese
chirurgischen Verfahren waren zum Teil erfolgreich, wenn die Auswurffraktion
zum Beispiel von vierundzwanzig Prozent auf zweiundvierzig Prozent
erhöht
worden ist. Jedoch ist trotz dieses Grades des Erfolges wenig Aufmerksamkeit
auf einen Herzmuskelschutz, dem Potential zur Überwachung der sich drehenden
Bewegung, die mit apikalen Struktur verbunden ist, oder der bevorzugten Struktur
des Flickens gelegt worden. Misserfolg, um das Herz während der
Wiederherstellung des Segmentes zu schützen, hat die Krankenhaussterblichkeit
erhöht
und irreversibel irgendeinen normalen Muskel beschädigt, der
benötigt
wird, um den Ausstoß des
Herzens aufrechtzuerhalten.
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Zusammenfassung der Erfindung
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Die
Erfindung stellt einen ventrikulären
Flicken mit den Merkmalen des Anspruchs 1 bereit. Weitere Ausführungsformen
der Erfindung sind in den abhängigen
Ansprüchen
beschrieben.
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Der
Flicken der vorliegenden Erfindung kann entsprechend dem folgenden
Verfahren verwendet werden. Das den Flicken der vorliegenden Erfindung verwendende
Verfahren wird vorzugsweise an einem schlagenden Herzen durchgeführt. Es
wird erachtet, dass dies den Herzmuskelschutz während des Wiederherstellungsverfahrens
in hohem Maße
verbessert. Das Verfahren zieht ferner den Nutzen aus dem Schlagen
des Herzens durch das Bereitstellen eines fühlbaren Anhaltspunktes einer
bevorzugten Flickenplatzierung. Im Vergleich mit Verfahren aus dem Stand
der Technik ist die Hauptintention, nicht nur die bewegenden dyskinetischen
Segmente, sondern auch die sich nicht zusammenziehenden akinetischen
Segmente des Herzens auszuschließen, die nichts zur Pumpbewegung
beitragen. Infolgedessen können
akinetische Segmente trotz eines normalen visuellen Aussehens zur
Ausschließung
in diesem Verfahren umfasst werden. Das Verfahren kann eine endoventrikuläre Fontan-Naht
umfassen, wobei aber der Stich typischerweise im normalen Gewebe
mit spürbarer
Führung
anstatt im Narbengewebe platziert wird und nur eine visuelle Bestimmung
erfolgt.
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Ein
nicht-kreisförmiger,
anatomisch geformter, typischer ovaler Flicken wird vorgeschlagen
und kann aus einem Folienmaterial wie beispielsweise einem an einem
Perikard befestigten Mammalia gebildet werden. Der durchgehende
Ring trennt den Körper
des Materials von einem blutstillenden Rand oder von einem Flansch,
der die Blutungskontrolle erleichtert. Der Flicken ist vorzugsweise
mittels einer verbundenen unterbrochenen Naht an dem Fontan-Ansatz befestigt,
um eine Flickenplatzierung zu sichern und eine Verformung zu vermeiden.
Eine Verschließung
der ausgeschlossenen Herzkammer über
dem blutstillenden Flicken vermeidet einen ungenutzten Raum und
stellt eine Sicherheit gegenüber
Undichtigkeitsstellen des Flickens und einer resultierenden Erweiterung
bereit.
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Für eine vordere
Infarktbildung wird die Fontan-Naht den kugelförmigen kreisförmigen Muskel selbstverständlich durch
ventrikuläres Öffnen zu
einer ovalen Anordnung verändern,
die sich genau an die elliptische oder fraktische ventrikuläre Anordnung anpasst.
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Für eine untere
Infarktbildung wird die endoventrikuläre Naht gesetzt, um das Dreieck
umzuformen (d. h. Scheidewand bzw. Septum, Spitze, untere Wand),
das durch den sich nicht zusammenziehenden Muskel nach Infarktbildung
vergrößert wird.
Dieser Muskel kann entweder normal, trabekulär vernarbt oder vollständig vernarbt
aussehen, um von der normalen dreieckigen kleineren Konfiguration
auseinander zulaufen. Die Absicht ist, die untere Wand wieder auf
ihre normale Anordnung zu „verdreiecken".
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Die
Wiederherstellung einer anatomisch geformten Spitze mit einem ovalen
Flicken kann die konische Anordnung des Flickens umfassen, um eine fortschreitende
Wiederherstellung des Konus durch den verbessernden Muskel sicherzustellen.
Aus diesem Grund sollte der Ring (der am normaleren verbleibenden
Muskel, jedoch nicht am sich zusammenziehenden Muskel angebracht
ist) vollständig
biegsam (nicht steif oder halbstarr) sein, um eine Umgestaltung
des Konus durch den sich zusammenziehenden Muskel zu erlauben. Wenn
sich der Herzausstoß mit
ventrikulärer
Volumenverkleinerung und Wandbewegung verbessert, erhöht sich
während
der Heilung die Zusammenziehbarkeit. Ein halbstarrer Konus oder
ein apikaler Flicken können
diesen Querdurchmesser fixieren, um eine Anpassung zu verhindern.
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Die
Verwendung eines konischen apikalen Flickens kann eine Verschließung des
Muskels des ausgeschlossenen Bereichs über dem Flicken vermeiden,
um dadurch die normale auftretende Wiederherstellung zu ermöglichen.
Aus diesem Grund kann es wünschenswert
sein, den Rand des Flickens (der Rand, der nicht mit der interventrikulären Kette verbunden
ist) verhältnismäßig breit
sein zu lassen. In diesem Fall erlaubt eine Größe von 1–2 Zentimetern typischerweise
der Materialoberfläche
(d. h. Perikardmuskel oder ein anderes weiches Element) mit dem
restlichem Muskel zu blutstillenden Zwecken verbunden zu sein. Daher
kann das Schließen
des Muskels über
dem Flicken vermieden werden, ohne eine Wiederherstellung der apikalen
Anordnung einzuschränken,
wenn eine Blutung unterhalb des geschlossenen Muskels auftritt.
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Diese
und weitere Merkmale und Vorteile der Erfindung werden durch eine
Beschreibung der bevorzugten Ausführungsformen und Bezugnahme
auf die beigefügten
Zeichnungen ersichtlicher.
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Beschreibung der Zeichnungen
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1 ist
eine perspektivische Ansicht der Leibeshöhle eines menschlichen Körpers, die
das Herz im Schnitt zeigt;
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2 ist
eine vordere Draufsicht des Herzens, die Koronararterien zeigt,
welche die Scheidewand, die Spitze und die seitliche Wand des Herzmuskels
versorgen;
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3 ist
eine axiale Querschnittsansicht der ventrikulären Teile des Herzens, die
eine geweitete, im Allgemeinen kugelförmige linke Herzkammer darstellt;
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4 ist
eine vordere Ansicht des Herzens mit einem Schnitt in der linken
Herzkammer durch dyskinetisches Narbengewebe;
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5 ist
eine ähnlich
zu 4 vordere Ansicht, bei welcher der Schnitt in
einem durchwachsenen akinetischen Gewebe ausgebildet ist;
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6 ist
eine ähnlich
zu 5 vordere Ansicht, die den Schnitt darstellt,
der in normal aussehendem akinetischem Gewebe ausgebildet ist;
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7 ist
eine axiale Querschnittsansicht der linken Herzkammer, die die Hand
des Chirurgen zeigt, die den Herzmuskel abtastet, um eine imaginäre Umfangslinie
der Separation zwischen lebensfähigem
und akinetischem Gewebe zu definieren;
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8 ist
eine axiale Querschnittsansicht, die ähnlich zu 7 ist,
und stellt das abgetastete Herz und einen bevorzugten Bereich der
Platzierung eines Flickens dar;
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9 ist
eine vordere Ansicht, die ähnlich
zu 4 ist, und stellt die Platzierung einer Fontan-Naht in
der Herzkammerwand dar;
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10 ist
eine axiale Querschnittsansicht entlang der Linie 10-10 in 9 und
stellt einen Fontan-Ansatz dar, der durch die Fontan-Naht erzeugt wird;
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11 ist
eine seitliche Ansicht der Öffnung, die
in 9 dargestellt ist, wobei die Fontan-Naht befestigt
ist, um die natürliche
ovale Ausbildung der Öffnung
zu erleichtern;
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12A ist eine Draufsicht auf das Folienmaterial,
das in dem Flicken enthalten ist;
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12B ist eine Querschnittsansicht entlang der Linie
12B-12B in 12A und stellt das Folienmaterial
in einer konkaven Konfiguration dar;
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13 ist
eine obere Draufsicht auf einen Ring, der mit dem Flicken verbunden
ist;
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14 ist
ein Umfangsquerschnitt entlang der Linie 14-14 in 13;
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15 ist
eine obere Draufsicht, die das Folienmaterial und den Ring darstellt,
die kombiniert werden, um den Flicken auszubilden;
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16 ist
eine Querschnittsansicht des Flickens entlang der Linie 16-16 in 15;
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17 ist
eine Querschnittsansicht, die ähnlich
wie 12B ist, und stellt das Folienmaterial
in einer konvexen Konfiguration dar;
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18 ist
eine Querschnittsansicht, die ähnlich
wie 16 ist, und stellt den Ring dar, der auf einer
konkaven Fläche
des Folienmaterials angeordnet ist;
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19 ist
eine Querschnittsansicht, die ähnlich
wie 18 ist, und stellt den Ring dar, der zwischen
zwei Stücken
des Folienmaterials eingesetzt ist;
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20 ist
eine Querschnittsansicht, die ähnlich
wie 19 ist, und stellt den Ring dar, der zwischen
zwei Stücken
von Material eingesetzt ist, jedoch nur eine einzige Schicht im
Zentrum des Flickens aufweist;
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21 ist
eine vordere Ansicht, die ähnlich wie 11 ist,
und stellt die Platzierung von verbundenen, unterbrochenen Nähten dar,
die mit dem Flicken in einer entfernten Position verbunden sind;
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22A ist eine axiale Querschnittsansicht der linken
Herzkammer, die den Flicken darstellt, der entlang der unterbrochenen
Nähte von
der entfernten Position auf den Fontan-Ansatz verschoben wird;
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22B ist eine perspektivische Ansicht, die ähnlich wie 21 ist,
und stellt ein alternatives Verfahren zur Platzierung unterbrochener
Nähte dar;
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23 ist
eine axiale Querschnittsansicht, die ähnlich wie 22 ist,
und stellt den Flicken in seiner abschließenden Anordnung gegenüber dem Fontan-Ansatz
dar und stellt ferner die Verwendung des blutstillenden Randes dar,
um eine Blutung zu steuern;
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24 ist
eine axiale Querschnittsansicht des ventrikulären Teils des Herzens, wenn
der Flicken an der richtigen Stelle angebracht ist, die Herzkammerwand
mit ihrer apikalen Konfiguration wieder hergestellt ist und die
seitliche Herzkammerwand durch überlappende
Zuordnung mit der Scheidewand in Nähe des Flickens verschlossen
ist;
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25 stellt
eine vordere Ansicht des Herzens dar, nachdem es vom Brusthohlraum
angehoben worden ist und seine Spitze rückwärtig über seine Basis gedreht worden
ist, um die untere Wand des Herzens freizulegen;
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26 ist
eine vordere Ansicht, die ähnlich wie 25 ist,
und stellt einen einschneidenden Schritt in einem Verfahren zur
Ausbesserung der unteren Wand des Herzens dar;
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27 ist
eine vordere Ansicht, die ähnlich wie 26 ist,
und stellt die Platzierung der Stichnähte dar, um die untere Wand
des Herzens zu verdreieckigen;
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28 ist
eine vordere perspektivische Ansicht einer Ausführungsform eines unteren Flickens gemäß der Erfindung,
der an dem Herzen in 27 angenäht wird;
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29 ist
eine vordere Ansicht, die ähnlich wie 28 ist,
und stellt eine abschließende
Platzierung des Flickens mit einem Umfangsrand dar, der sich nach
außen
von der Herzkammer entlang der Innenfläche der unteren Wand erstreckt;
und
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30 ist
eine vordere Ansicht, die ähnlich wie 29 ist,
und stellt ein abschließendes
Annähen
des Umfangsrandes an der Innenfläche
der unteren Wand dar.
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Beschreibung der bevorzugten Ausführungsformen und
bester Gebrauch der Erfindung
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Abdominalteile
des menschlichen Körpers sind
in 1 dargestellt und durch die Bezugsziffer 10 gekennzeichnet.
Der Körper 10 ist
nur für
Mammaliakörper
repräsentativ,
die ein Herz 12 aufweisen, welches Blut pumpt, das Nährstoffe
und Sauerstoff enthält,
um das Gewebe in allen Bereichen des Körpers 10 zu beleben.
Andere Organe mit besonderer Bedeutung für diesen Blutkreislaufprozess
umfassen die Lungen 14 und 16, wobei das Gefäßsystem
des Körpers 10 Arterien,
die Blut vom Herzen 12 weg transportieren, und Adern, die
Blut zum Herzen 12 zurückführen, umfasst.
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Das
Herz 12 umfasst gewöhnlich
vier Kammern, eine rechte Aurikel 18, einen rechten Ventrikel 21,
eine linke Aurikel 23 und einen linken Ventrikel 25.
Im Allgemeinen sind die Aurikel 18 und 23 Aufnahmekammern,
während
die Ventrikel 21 und 25 Pumpkammern sind. Jede
dieser Kammern 18–25 ist mit
einer jeweiligen Funktion des Herzens 12 verbunden. Zum
Beispiel ist es der Zweck des rechten Aurikels 18, das
sauerstoffarme Blut aufzunehmen, das in den Venen des Körpers 10,
wie der Oberschenkelvene 27, zurückgeführt wird. Von der rechten Aurikel 18 durchläuft das
sauerstoffarme Blut den rechten Ventrikel 21, von dem es
durch eine Lungenarterie 30 zu den Lungen 14 und 16 gepumpt
wird.
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Innerhalb
der Lungen 14 und 16 wird das sauerstoffarme Blut
mit Sauerstoff angereichert und zu der linken Aurikel 23 des
Herzens 12 durch eine Lungenvene 32 zurückgeführt. Von
dieser Kammer strömt
das mit Sauerstoff angereicherte Blut durch eine Mitralklappe 34 in
den linken Ventrikel 25. Mit jedem Schlag des Herzens 12 zieht
sich der linke Ventrikel 25 zusammen und pumpt das mit
Sauerstoff angereicherte Blut in die Arterien des Körpers, wie
die Oberschenkelarterie 36.
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Die
Form des normalen Herzens 12 ist von besonderem Interesse,
da es drastisch den Weg beeinflusst, den das gepumpte Blut nimmt.
Es sei angemerkt, dass zum Beispiel der linke Ventrikel 25,
welcher die Hauptpumpkammer ist, in der Form ein wenig elliptisch,
konisch oder apikal ist, in dem er länger als er breit ist und von
einer Basis 35 mit einem abnehmenden Querschnittsumfang
bis zu einem Punkt oder bis zu einer Spitze 37 abfällt. Der
linke Ventrikel 25 wird ferner durch eine seitliche Kammerwand 38 und
einer Scheidewand 41 definiert, die sich zwischen dem Vorhof 18, 23 und
zwischen den Ventrikeln 21, 25 erstreckt. Die
Mitralklappe 34 ist in einem vorderen ventrikulären Knotenpunkt 42,
der sich seitlich zwischen dem Vorhof 18, 23 und
den Ventrikeln 21, 25 erstreckt, untergebracht.
Die „Basis" des unteren Muskels
befindet sich auch in dieser allgemeinen Position. Diese breite
Basis 35 erstreckt sich bis zu der Spitze 37 auf
der unteren Herzfläche.
Im Bereich der Basis 35 ist der Muskel verhältnismäßig flach oder
verglichen mit der krummlinigen Form der vorderen Wand etwas kugelförmig. Die
Muskelfaserorientierung wird mit ungefähr 60 Grad von Basis 35 zu Spitze 37 beibehalten,
um den Drehgradienten beizubehalten, der den Ausstoß erleichtert.
Diese Orientierung von Fasern verändert sich, um den Ausstoß mit geringer
Verdrehung an der Basis 35 und höherer Verdrehung an der Spitze 37 anzuheben.
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Auf
der Rückseite
weist das Herz 12 eine untere Wand 44 auf, die
nicht gekrümmt
oder linear sondern eher flach oder etwas kugelförmig in der Gestalt ist. Diese
untere Wand 44 erstreckt sich von dem vorderen ventrikulären Knotenpunkt 42 an
dem breiten Bereich des Herzens in Richtung zur Spitze 37.
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Das
Pumpen des Blutes vom linken Ventrikel 25 wird durch zwei
Bewegungstypen durchgeführt. Eine
dieser Bewegungen ist eine einfache zusammendrückende Bewegung, die zwischen
der seitlichen Wand 38 und der Scheidewand 41 auftritt,
wie durch die Pfeile 43 bzw. 45 dargestellt ist.
Die zusammendrückende
Bewegung tritt als Ergebnis einer Verdickung der Muskelfasern im
Herzmuskel auf. Dieser komprimiert das Blut in der Ventrikelkammer 25 und
stößt es in
den Körper 10 aus.
Die Verdickung wird in einer Diastole (wenn das Herz zusammengezogen
ist) verringert und in einer Systole (wenn das Herz ausstößt) erhöht. Dies
ist leicht durch ein Echokardiogramm zu sehen und kann routinemäßig gemessen
werden.
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Zusätzlich zu
dem Zusammendrücken
gibt es ein Verdrehen der Fasern, was zu einer Verdickung der ventrikulären Wand
und zu einer Verkürzung
des Muskels von der Basis 35 bis zur Spitze 37 führt. Dies
ist der überwiegende
Aspekt der linken Ventrikelsystole. Der Muskel dreht sich nach der
Verdrehung (wenn das Herz zur Füllung
vorbereitet wird) während
der ersten und dritten ventrikulären
Entspannung auf.
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Die
Verdrehungs- oder die Windungsbewegung beginnt an der Spitze 37 und
steigt in Richtung zur Basis 35 an, wie durch den Pfeil 47 gezeigt
ist. Die ansteigende Windungsbewegung tritt ein, da die Herzmuskelfasern
in einer kreisförmigen
oder spiralförmigen
Richtung um das Herz 12 herum verlaufen. Wenn diese Fasern
sich verengen, veranlassen sie das Herz, sich anfänglich am
schmalen Bereich der Spitze 37, aber nach und nach und
schließlich
zum breiten Bereich der Basis 35 zu verdrehen.
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Neue
Studien zeigen durch MRI, dass das Verdrehen in der Systole ungefähr 80% des
Schlagvolumens ausmacht, während
das Aufdrehen (in der Diastole) 80% der linken Ventrikelfüllung ausmacht. Das
Verdrehen und Aufdrehen tritt in den gleichen Muskelsegmenten auf,
da der Ventrikel sich während des
Ausstoßes
verkürzt
und sich, nachdem das Blut ausgestoßen ist, verlängert.
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Die
Menge von Blut, das von dem linken Ventrikel 25 gefördert wird,
dividiert durch die Menge des Blutes, das verfügbar ist, um gepumpt zu werden,
wird als die Auswurffraktion des Herzens 12 bezeichnet.
Im Allgemeinen gilt, je höher
die Auswurffraktion, desto gesünder
das Herz. Ein normales Herz kann zum Beispiel ein Gesamtvolumen
von hundert Millilitern und eine Auswurffraktion von sechzig Prozent
aufweisen. Unter diesen Umständen
werden 60 Milliliter von Blut mit jedem Schlag des Herzens 12 gefördert. Es
ist dieses Volumen von Blut im normalen Herzen dieses Beispiels,
das mit jedem Schlag gepumpt wird, um Nährstoffe einschließlich Sauerstoff
den Muskeln und anderen Geweben des Körpers 10 bereitzustellen.
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Die
Muskeln des Körpers
umfassen selbstverständlich
den Herzmuskel oder das Myokard, welcher die verschiedenen Kammern 18–25 des
Herzens 12 definiert. Dieser Herzmuskel benötigt ferner Nährstoffe
und Sauerstoff des Blutes, um lebensfähig zu bleiben. Mit Bezug auf 2 kann
gesehen werden, dass die vordere oder Frontseite des Herzens 12 das
mit Sauerstoff angereicherte Blut durch eine allgemeine Arterie 50 aufnimmt,
die sich in ein Septumsarterienabzweigstück 52, das in Richtung
zur Scheidewand 41 gerichtet ist, und in eine vordere abfallende
Arterie 54 gabelt, die in Richtung zur Spitze 37 und
zur seitlichen Ventrikelwand 38 gerichtet ist.
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Die
untere Wand 44 wird von der rechten Koronararterie versorgt,
die auch die Scheidewand 41 durchblutet. Diese Wand 44 bildet
ein Dreieck, das sich von der Basis 35 bis zu der Spitze 37 erstreckt. Infolgedessen
wird die Spitze 37 sowohl von der vorderen abfallenden
Arterie als auch von der rechten Koronararterie versorgt.
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Wenn
eine Blockierung in einer dieser Koronararterien auftritt, empfängt dieser
Teil des Herzmuskels, der durch die blockierte Arterie eingezogen wird,
nicht mehr den Sauerstoff, der benötigt wird, um lebensfähig zu bleiben.
Diese Blockierungen treten gewöhnlich
in der allgemeinen Arterie 50 und in dem Septumsarterienabzweigstück 52 auf.
Wenn die allgemeine Arterie beteiligt ist, werden die Scheidewand 41,
die Spitze 37 und die seitliche Wand 38 alle ischämisch oder
dem Sauerstoff beraubt. Wenn nur das Septumsarterienabzweigstück 52 beteiligt
ist, werden die ischämischen
Symptome hauptsächlich auf
die Scheidewand 41 und die Spitze 37 begrenzt. In
diesem letzten Fall wird die Scheidewand 41 fast immer
beeinflusst, die Spitze 31 wird normalerweise beeinflusst,
und die seitliche Wand 38 wird manchmal beeinflusst.
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Während die
Ischämie
durch ihre verschiedenen Stadien voranschreitet, stirbt der betroffene Herzmuskel
ab und verliert seine Fähigkeit,
um zur Pumpbewegung des Herzens beizutragen. Der ischämische Muskel
ist nicht mehr länger
im Stande sich zusammenzuziehen, so dass er nicht zur Zusammendrück- oder
Verdrehbewegung beitragen kann, die benötigt wird, um Blut zu fördern. Dies
sich nicht zusammenziehende Gewebe wird als das akinetische erachtet.
In schwerwiegenden Fällen
ist das akinetische Gewebe, das nicht im Stande ist sich zusammenzuziehen,
tatsächlich
elastisch, so dass der Blutdruck dazu neigt, eine Ausbuchtung oder
eine Expansion der Kammer zu entwickeln. Dies ist insbesondere wie
die vorhandene begrenzte Pumpbewegung schädlich, da das Herz 12 nämlich mehr
von seiner Energie verliert, um die Ausbuchtung anstelle des Bluts
zu pumpen.
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Die
Reaktion des Körpers
auf eine ischämische
Verletzung ist von besonderem Interesse. Der Körper 10 scheint eine
verringerte Pumpkapazität
zu realisieren, so dass die Auswurffraktion des Herzens automatisch
verringert wird. Zum Beispiel kann die Auswurffraktion von normalen
sechzig Prozent auf vielleicht zwanzig Prozent fallen. Feststellend,
dass der Körper
noch das gleiche Volumen des Blutes für Sauerstoff und Nahrung benötigt, veranlasst
der Körper
sein Herz, sich in der Größe zu weiten
oder zu vergrößern, damit
die kleinere Auswurffraktion ungefähr die gleiche Menge von Blut
pumpt. Wie angemerkt würde
ein normales Herz mit einer Blutkapazität von siebzig Millilitern und
einer Auswurffraktion von sechzig Prozent ungefähr 42 Milliliter pro Schlag pumpen.
Der Körper
scheint anzuerkennen, dass dieses gleiche Volumen pro Schlag durch
eine Auswurffraktion von nur dreißig Prozent beibehalten werden
kann, wenn sich der Ventrikel 25 zu einer Kapazität von 140
Millilitern vergrößert. Diese
Volumenvergrößerung,
die im Allgemeinen als „Remodellierung" bezeichnet wird,
verändert
nicht nur das Volumen des linken Ventrikels 25, sondern
auch seine Form. Das Herz 12 wird in hohem Maße vergrößert und
der linke Ventrikel 25 wird in Gestalt mehr kugelförmig und
verliert seine Spitze 37, wie in 3 dargestellt
ist. In dieser Ansicht zeigen die getüpfelten Bereiche des Querschnitts
die Ischämie
oder infarktbehafteten Bereiche des Herzmuskels.
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Vom
Niveau der Muskelfasern wurde festgestellt, dass eine Ausdehnung
des Herzens bewirkt, dass die Fasern sich selbst reorientieren,
so dass sie von der inneren Herzkammer, die das Blut enthält, weg
gerichtet sind. Als Folge sind die Fasern lediglich orientiert,
um selbst die Pressbewegung durchzuführen, wenn die Kraftlinien
weniger senkrecht zu der Herzwand verlaufen. Es sei angemerkt, dass
diese Veränderung
der Faserorientierung eintritt, wenn sich das Herz erweitert und
sich von seiner normalen elliptischen Gestalt zu seiner erweiterten
kugelförmigen
Gestalt bewegt. Die kugelförmige
Form reduziert ferner die Pumpleistung, da sich die Fasern, welche normalerweise
die Spitze umgeben, um eine Windung zu erleichtern, zu einer flacheren
Formation als Ergebnis dieser kugelförmigen Anordnungen verändern. Die
resultierende Orientierung dieser Fasern produziert Kraftlinien,
die auch seitlich von der Ventrikelkammer 25 gerichtet
sind. Daher verringern die Erweiterung und die kugelförmige Anordnung
in hohem Maße
die Kontraktionsleistung. Es steigt auch die Herzmuskelsauerstoffnachfrage
an, wenn sich die Drehbewegung (Belastung) erhöht. Wenn ein entfernter Muskel
von einem nicht verschlossenen Gefäß unter Belastung versorgt
wird, neigt der entfernte Muskel dazu, sich uneffizient zusammenzuziehen.
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Obgleich
die Remodelleriung des Herzens 12 mittels des Körpers 10 die
Erhaltung der Blutströmung
unterstützt,
setzt es die Herzwand einer beträchtlichen
Belastung aus, was eventuell zu einer kongestiven Herzinsuffizienz
führen
kann. Während eine
myokardiale Ischämie
oder ein Infarkt die primäre
Ursache des Todes und der Erwerbsunfähigkeit in diesem Land sind,
ist die kongestive Herzinsuffizienz zweifellos die sekundäre Ursache
mit über
400.000 Fällen,
die jährlich
berichtet werden. Es ist diese kongestive Herzinsuffizienz nach
einem Infarkt, die ein primärer
Schwerpunkt der vorliegenden Erfindung ist.
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Wie
angemerkt kann eine erfolgreiche akute Reperfusion durch Thrombolyse,
eine perkutane Angioplastie oder eine dringende Operation eine frühe Mortalität durch
Verringerung der Arrhythmie und des kardiogenen Schocks herabsetzen.
Diese Verfahren, die in den frühen
Stadien von Ischämie
angewendet werden, können
auch bei der Rettung der epikardialen Fläche des Herzmuskels helfen
und dadurch verhindern, dass akinetisches Gewebe dyskinetisch wird.
Ungeachtet dieser bekannten Verfahren der Intervention treten Herzerweiterungen
und folgende kongestive Herzinsuffizienz bei ungefähr fünfzig Prozent
der Post-Infarkt-Patienten auf.
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Ein
ventrikuläres
Volumen ist nicht exzessive oder > 100
ml/m2 des linken ventrikulären systolischen
Endvolumens. Die akinetische seitliche Wand kann unfunktionales
(kontraktiles Gewebe) enthalten, das ruht. Dies zeigt lebensfähiges Gewebe
an, das die Kontraktion einige Monate nach einer kompletten Revaskularisation
oder wenn das ventrikuläre Volumen
reduziert wird, um eine normale ventrikuläre Kontur (d. h. eine Ellipse)
zu erzeugen, verbessert. Diese Erholung kann nach einer Revaskularisation nur
auftreten, wenn das ventrikuläre
Volumen nicht sehr groß ist
oder der linke ventrikuläre
systolische Volumenindex > 100
ml/m2 ist. Dieser Aspekt der Erholung des
akinetischen ruhenden Muskels ist möglicherweise wichtig, wenn
die ventrikuläre
Form chirurgisch geändert
wird, um von einem Bereich (fehlerhaftes Herz) zu einer konischen
oder apikalen (normalere Konfiguration) Kontur zu gelangen.
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Das
Verfahren, das den Flicken der vorliegenden Erfindung verwendet,
befasst sich mit den Effekten der myokardialen Infarktbildung mittels
eines kardiogeschützten
Ansatzes, um die Geometrie des linken Ventrikels wieder herzustellen.
Dies ist weder ein „Remodellierungs"-Verfahren, das automatisch von
dem Körper 10 erzeugt
wird, noch ein „rekonstruktives" Verfahren, welches
das Herzen mit einer anderen als einer normalen Geometrie zurücklässt. Dies
ist eher ein Verfahren, das versucht, die normale Geometrie und
insbesondere die apikale Konfiguration des linken Ventrikels 25 „wieder
herzustellen". Das
Verfahren verringert das Volumen des linken Ventrikels 25,
es erhöht
aber auch den Prozentsatz der Kammerwand, die lebensfähig ist.
Dies erhöht
die Auswurffraktion des Herzens in hohem Maße und verringert erheblich
die Herzbelastung.
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Mit
einem primären
Zweck der Reduzierung des linken Kammervolumens ist es die Absicht
des Verfahrens, zuerst diesen Teil der Wand zu entfernen, die nicht
im Stande ist sich zusammenzuziehen. Dies umfasst selbstverständlich die
vernarbten dyskinetischen Segmente, die einfach sichtbar zu machen sind,
es kann aber auch akinetische Segmente umfassen, die sich trotz
ihres normalen Aussehens nicht zusammenziehen.
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Ein
Schnitt 61 wird in die Herzmuskelwand des geweiteten Herzens 12 geschnitten,
wie in 4 dargestellt ist. Wenn das umgebende Gewebe dyskinetisch
ist, wird es gewöhnlich
völlig
vom dünnen, elastischen
Narbengewebe gebildet. Es ist die Elastizität dieses Narbengewebes, die
die nachteiligen Anschwell- oder Aufweitungseffekte bewirkt, die
zuvor diskutiert wurden.
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In
einigen Fällen
wird das Gewebe, das den Schnitt 61 umgibt, ein wenig gefühllos, wie
mit Flicken sowohl von Narbengewebe 63 als auch von lebensfähigem rotem
Gewebe 65 in 5 dargestellt ist. Dieses gefühllose Gewebe
ist häufig
durch Knochenbälkchen 67 gekennzeichnet,
die Ränder
entlang der Innenfläche
oder dem Endothel der Wand bilden. Trotz des Vorhandenseins irgendeines
lebensfähigen
Gewebes 65 können
diese gefühllosen Wände des
Herzens 12 dennoch akinetisch sein.
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Mit
Bezug auf 6 ist es ersichtlich, dass der
akinetische Teil des Herzmuskels aufgrund des Fehlens von weißem Narbengewebe
und des Vorhandenseins einer vollen roten Farbe sogar als lebensfähig erscheinen
kann. Dennoch sind diese Teile akinetisch und bieten dem Pumpvorgang
keinen positiven Effekt.
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Unter
diesen gegebenen Faktoren ist es ersichtlich, dass eine Ermittlung,
wo die akinetischen Bereiche beginnen und enden, keine visuelle
Ermittlung wie im Stand der Technik sein kann. Obgleich die visuelle
Annäherung
bei dieser Ermittlung wertvoll sein kann, muss man schließlich das
Gewebe abtasten, wie in 7 dargestellt ist. Man beachte, dass
dies den Wert des Durchführens
der Restaurierungschirurgie an einem schlagenden Herzen hervorhebt.
Indem man die Herzmuskelwand abtastet, kann man fühlen, wo
die Kontraktionen der seitlichen Kammerwand 38 und der
Scheidewand 41 beginnen und enden. Ohne Rücksicht
auf Farbe oder andere visuell unterscheidbare Eigenschaften wird
das Abtasten in der Regel lebensfähiges Gewebe auf einer Seite
einer imaginären
Umfangslinie 70 mit akinetischem und dyskinetischen Gewebe
auf der anderen Seite der imaginären
Linie 70 anzeigen. Wie nachstehend detaillierter beschrieben
wird, wird schließlich ein
Flicken 72 relativ an dieser imaginären Umfangslinie 70 positioniert,
um nicht nur das Volumen des linken Ventrikels 25 zu verringern,
sondern auch um das reduzierte Volumen mit einem größeren Prozentsatz
des lebensfähigen
Herzmuskels zu definieren.
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Nachdem
die bevorzugte Position des Flickens 72 relativ zu der
Umfangslinie 70 festgestellt worden ist, kann eine kontinuierliche
Fontan-Naht 74 in der Nähe
zur Linie 70 platziert werden, wie in 9 dargestellt
ist. Diese Naht 74 erzeugt einen ringförmigen Vorsprung 76,
der einen Ansatz 78 relativ zu der imaginären Linie 70 bildet.
Dieser Ansatz 78 kann anfänglich eine runde kreisförmige Gestalt aufweisen,
wie in 9 dargestellt ist. Wenn allerdings die Naht 74 festgezogen
wird, wird die Muskulatur des Herzmuskels eine natürliche ovale
Form bilden, wie in 11 dargestellt ist. Es ist dieser
ovalförmige
Ansatz 78, der von der Fontan-Naht 74 gebildet wird und der
in seiner natürlichen
eiförmigen
Gestalt besonders angepasst ist, um den Flicken 72 der vorliegenden
Erfindung aufzunehmen.
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Wenn
man den Flicken 72 mit einer zu der eiförmigen Gestalt der Fontan-Naht 74 komplementären Gestalt
bereitstellt, wird geglaubt, dass es besondere Bedeutung und Vorteile
für die
vorliegende Erfindung hat. In der Vergangenheit wurden Flicken mit einer
runden, kreisförmigen
Form verwendet. Diese Form hielt die Fasern in ihrer weniger leistungsfähigen Querrichtung.
Dies war für
starre und halbstarre Flicken besonders zutreffend. Infolgedessen
verlief die Faserkontraktion sehr wirkungslos. Das Bereitstellen
des Flickens mit einer ovalen Gestalt stellt die Spitze 37 oder
elliptische Form des Herzens 12 wieder her. Bei einem Muskelfaserniveau
sind die Fasern zurück
auf die leistungsfähigere
60 Grad Orientierung gerichtet, die Kraftlinien senkrecht in Bezug auf
die Herzwand 38 erzeugt. Diese Neuausrichtung der Kraftlinien
erhöht
die Kontraktionseffizienz.
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Von
möglicherweise
gleichem Anliegen ist die Verwendung von halbstarren oder starren
Ringen auf den Flicken der Vergangenheit. Indem die Ränder des
Flickens in einer starren Gestalt gehalten werden, weisen diese
Ringe die natürliche
Veranlagung des Herzens auf, den restlichen Muskel in einer normalen
apikalen Kammer auszubilden.
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Der
Aufbau von verschiedenen Ausführungsformen
des Flickens 72 wird mit Bezug auf 12A–20 diskutiert.
In der Draufsicht von 12A ist
ein Folienmaterial 81 dargestellt, um die Form einer Ellipse
mit einer Hauptachse 83 zwischen 30 und 50 Millimeter und
einer Nebenachse 85 zwischen 20 und 30 Millimeter aufzuweisen.
Es wird in Erwägung
gezogen, dass das Folienmaterial 81 in zwei Größen wie
20 × 30
Millimeter und 30 × 40
Millimeter bereitgestellt werden kann.
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Das
Folienmaterial 81 kann zum Beispiel aus Dacron (Hemoshield)
oder Polytetrafluroethylen (Gortex) ausgebildet sein. Allerdings
wird in einer bevorzugten Ausführungsform
das Folienmaterial 81 aus Perikard desselben Individuums
oder aus irgendeinem anderen fixierten Mammaliagewebe wie rinderartigem
oder schweineartigem Perikard gebildet.
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Bedeutend
ist, dass das Folienmaterial 81 vorzugsweise in einer Form
dimensioniert und konfiguriert ist, die der des Fontan-Ansatzes 78 ähnlich ist,
wie in 11 dargestellt ist. Wie angemerkt
ist diese Form nicht kreisförmig
und vorzugsweise oval.
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Das
Folienmaterial 81 kann eine im Allgemeinen flache planare
Konfiguration aufweisen oder kann als Abschnitt eines Bereichs ausgebildet
werden. Die kugelförmige
Form kann wie in 12B dargestellt erzielt werden,
indem man das Perikard befestigt, während es über einer kugelförmigen Form gespannt
wird, um eine konkave Oberfläche 90 auszubilden.
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Zusätzlich zu
dem Folienmaterial 81 umfasst der Flicken 72 vorzugsweise
auch einen Ring 87, der typischerweise eine toroidförmige Gestalt
mit einem Umfangsquerschnitt aufweist, der kreisförmig ist,
wie in 13 gezeigt ist. Der Ring wird
typischerweise aus einem Kunststofftransplantationsmaterial gebildet,
das auch aus gewelltem autogenem Gewebe wie Faszie oder Perikard
gebildet werden kann. Im Allgemeinen kann der Ring 87 aus
jedem biokompatiblen Material gebildet werden, das ein gewisses
Maß an Flexibilität aufweist
und geeignet ist, um Beeinflussungen der normalen Kontraktionen
des Herzens 12 zu verhindern.
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Die
Umfangsquerschnittsansicht von 14 stellt
dar, dass der Ring 87 in einer rohrförmigen Hülle 90, die aus gewebtem
Dacron gebildet werden kann, gekapselt und eingearbeitet sein kann,
um das Einwachsen des Gewebes an dem Flicken 72 zu unterstützen.
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Der
Ring 87 weist im Allgemeinen eine nicht kreisförmige Form
auf, die ähnlich
zu aber kleiner als die Form des Materials 81 sein kann.
Das Bereitstellen des Ringes 87 mit einer Form, die dem
Material 81 ähnlich
ist, ermöglicht
dem Ring 87, an dem Material 81 wie in 15 und 16 dargestellt
angebracht zu werden, wobei ein Körper 91 des Flickens, der
innerhalb des Ringes 87 angeordnet ist, und ein Umfangsrand
oder ein Flansch 93, der nach außen vom Ring 87 angeordnet
ist, dargestellt sind. Der Rand 93 weist vorzugsweise eine
konstante Breite um seinen Umfang auf. Diese Breite liegt typischerweise
in einem Bereich zwischen 5 und 8 Millimeter.
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Viele
Variationen des Flickens 72 sind aus der vorangehenden
Diskussion ersichtlich. Wie zum Beispiel in 17 dargestellt
kann das Folienmaterial 81 mit einer konvexen Oberfläche 95 versehen sein,
die dem linken Ventrikel 25 anstatt der konkaven Oberfläche, die
in 13 dargestellt ist, gegenüberliegt. Wie in Anspruch 18
dargestellt ist, kann der Ring 87 entweder auf der Innen- oder Außenseite des
Materials 81 angeordnet werden.
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Der
Ring 87 kann an dem Material 81 durch Klebstoff
oder durch Nähte 97 angebracht
werden, die über
den Ring 87 und durch das Material 81 verlaufen.
Alternativ kann der Ring 87 zwischen zwei Stücken des
Folienmaterials eingelegt werden. In diesem Fall kann ein zweites
Stück des
Folienmaterials 99 auf der Seite des Ringes 87 gegenüberliegend
zu dem Folienmaterial 81 positioniert werden. Entsprechende
Nähte,
die sich um den Ring 87 und durch die Materialien 81 und 99 erstrecken,
werden den Ring einpferchen und ihn in der bevorzugten Position
halten. Das zweite Stück
des Materials 99 kann als Kreis mit einem Innendurchmesser 100,
der kleiner als der des Ringes 87 ist, und einem Außendurchmesser 102,
der im Allgemeinen gleich dem des Materials 81 ist, ausgebildet
werden.
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Es
sei verstanden, dass viele Variationen dieser bevorzugten Ausführungsformen
des Flickens 82 ersichtlich sind, die jeweils ein im Allgemeinen nicht
kreisförmiges
Folienmaterial, wie das Material 81, und möglicherweise
einen etwas flexiblen ringkörper-
oder ovalförmigen
Ring 87 aufweisen.
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In
einem Verfahren zur Platzierung des Flickens 72 können unterbrochene
Nähte 105 durch den
Fontan-Ansatz 78 hindurch verlegt werden, wie in 21 dargestellt
ist. Wo das Gewebe weich ist, können
die Nähte 105 durch
Tupfer 110 auf der Innenseite des Ansatzes 78 um
die freien Enden der Nähte 105 geschlungen
werden, die sich durch die Außenseite
des Ansatzes 78 erstrecken. Diese freien Enden, die den
fortschreitenden Positionen um den Umfangsansatz 78 entspringen,
werden in komplementäre
Positionen durch den Körper
des Flickens 72 hindurch geführt, der anfänglich vom
Ansatz 78 entfernt positioniert ist, wie in 21 dargestellt
ist. Da die Fontan-Naht 74 möglicherweise an normalem (wenngleich
akinetischem) Gewebe angewendet wird, werden Tupfer 110 bevorzugt,
um sicher zu stellen, dass die Nähte 105 in
dem Ansatz 78 gut verankert sind.
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Ein
anderes Verfahren zur Platzierung der unterbrochenen Flickennaht
ist in 22B dargestellt. In dieser Ansicht,
die ähnlich
wie 51 ist, sind unterbrochene Nähte 111 durch
die gesamte Ventrikelwand 38 hindurch gerichtet und treten
aus der Wand 38 in Nähe
des Vorsprungs 76 aus, der den Fontan-Ansatz 78 bildet.
Diese Nähte 111 können auch
in einem wattierten Streifen 113 verankert sein, der auf
der Außenfläche des
Herzens 12 angeordnet ist, um die Verankerung dieser Nähte 111 weiter
zu erhöhen.
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Wenn
alle der unterbrochenen Nähte 105 um den
Umfang des Ansatzes 87 platziert worden sind, kann der
Flicken 72 von seiner entfernten Position entlang der Nähte 105 und
in Nähe
zu dem ovalen Ansatz 78 verschoben werden. Dieser Schritt
ist in 22 dargestellt, wo der Flicken 72 mit
der konkaven Oberfläche 90 dargestellt
ist, die dem Ansatz 78 gegenüberliegt, wobei der Ring 87 vom
Material 81 nach außen hin
angeordnet ist. Nachdem der Flicken 17 in eine angrenzende
Lage zu dem Ansatz 78 verschoben worden ist, können die
unterbrochenen Nähte 105 zusammengeschnürt werden,
wie in 23 dargestellt ist.
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Wenn
man den linken Ventrikelhohlraum 25 mit dem Flicken 72 verschlossen
hat, kann man fortfahren, jede mögliche
Blutung zu behandeln, die sich aus der Platzierung der Fontan-Naht 74 oder
der Nähte 105,
insbesondere aus dem Bereich der Scheidewand 41, ergeben
kann. Solche Blutungen, die durch das Bezugszeichen 112 in 23 dargestellt
sind, treten gewöhnlich
in Nähe
des Ansatzes 78 und unter dem Bereich auf, der durch den
Rand oder den Flansch 93 bedeckt wird, der mit dem Material 81 des
Flickens 72 verbunden ist. Diese Blutung kann normalerweise
gestoppt werden, indem man bloß eine
Naht durch die Ventrikelwand 38 und den Rand 93 im
Zeitpunkt der Blutung platziert. Ein Tupfer 114 kann verwendet
werden, um die Naht 112 abzubinden, wobei der Rand 93 dicht
gegen die blutenden Wand 38 gehalten wird. Diese verstärkende Naht,
die in Kombination mit dem Rand 93 des Flickens 72 agiert,
wird normalerweise jede mögliche, mit
den Nähten
verbundene Blutung stoppen.
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Wenn
man den Flicken 72 passend platziert hat, kann die intraoperative
Seite durch verbinden der Herzmuskelwände in einer „Hosen-über-Westen"-Beziehung verschlossen
werden, wie in 24 dargestellt ist. Man sollte
vorsichtig sein, um nicht den rechten Ventrikel 21 durch
Falten der Scheidewand über
die Wand 41 der Ventrikelwand 38 zu verdrehen.
Alternativ kann die Seitenwand 38 innerhalb der Scheidewand 41 angeordnet
werden, so dass ein Großteil
der Kraft auf den Flicken 72 auf die Seitenwand 38 umgeleitet
wird. Diese Wände 38 und 41 können in
der näheren
Umgebung zu dem Flicken 72 überlappt werden, um die Erzeugung
jedes möglichen
Hohlraums zwischen dem Flicken 72 und den Wänden 38, 41 zu
vermeiden. Wenn die Luftevakuierung durch ein transösophageales
Echo bestätigt wird,
kann der Patient den Bypass normalerweise mit minimaler, wenn überhaupt,
inotropischer Unterstützung
absetzen. Dekanalisation und Verschließen sind Routine.
-
24 ist
in der Nachbarschaft zu 3 positioniert, um den drastischen
Unterschied zwischen dem pre-operativen geweiteten Herzen aus 3 und
dem post-operativen apikalen Herzen aus 24 zu
veranschaulichen. Zum Vergleich sei wieder gemerkt, dass das geweitete
Herz aus 3 ein linkes Ventrikelvolumen
von typischerweise 140 Millilitern aufweisen kann, was eine Blutströmung von
42 Millilitern mit einer Auswurffraktion von 30% erzeugt. Wenn man
dies mit dem post-operativen Herzen aus 24 vergleicht,
kann zunächst
gesehen werden, dass das Ventrikelvolumen zum Beispiel auf 90 Milliliter
verringert wird. Der Prozentsatz der lebensfähigen Herzwand im Vergleich
zur akinetischen Herzwand ist in hohem Maße erhöht, wodurch eine Zunahme der
Auswurffraktion, zum Beispiel von dreißig Prozent auf fünfundvierzig
Prozent, bereitgestellt wird. Diese Kombination ergibt ein gefördertes
Blutvolumen von ungefähr
40 Millilitern mit jedem Schlag des Herzens 12.
-
Diese
Strukturänderungen
sind in der Betrachtung ein wenig quantitativ. Aber ein weiterer
Vorteil, der vom Wesen qualitativ ist, ist auch mit dem vorliegenden
Verfahren verbunden. Es sei angemerkt, dass dieses analeptische
Verfahren das Herz 12 mit einer natürlicheren apikalen Konfiguration
versieht, die die Windungsbewegung erleichtert, die mit Bezug auf
den Pfeil 47 in 1 besprochen wurde. Daher wird
nicht nur die normale Größe des Herzens erzielt,
sondern das Wiederherstellungsverfahren erzielt auch eine normale
Herzfunktion. In der Kombination verringern der Flicken 72 und
das resultierende Verfahren die langfristigen Effekte der myokardialen
Ischämie
erheblich und überwinden
viele der Ursachen, die mit kongestiver Herzinsuffizienz verbunden
sind.
-
Es
kann vorkommen, dass die Muskelfunktion an etwas entfernten Bereichen
wieder hergestellt wird, die der geänderten Ventrikelarchitektur
folgen. Obgleich nicht vollständig
verstanden wird geglaubt, dass dieses Wiederherstellungsverfahren
die entfernte segmentale Herzmuskel-Kontraktilität durch Reduzierung der Wandspannung
und des -druckes im Herzmuskel bzw. Myokard aufgrund einer Verringerung
des Ventrikelvolumens verbessert. Die Beanspruchungsgleichung sagt
aus, dass
wobei
- P
- der Blutdruck ist,
- R
- der Radius der Herzwand
ist, und
- h
- die Wanddicke ist.
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Die
späte Gesundung
des ruhenden Muskels kann im akinetischen Muskel vorhanden sein, dessen
Faserorientierung schraubenartig gerichtet ist (in Richtung zur
neu erstellten Spitze). Dieser fortschreitende Formwechsel kann
eine weitere Verbesserung der zusammenziehbaren Funktion einige
Monate nach Wiederherstellung liefern. Die Reduzierung des Ventrikelvolumens
verringert den Radius, erhöht
die Dicke und verringert dadurch die Wandbeanspruchung. Dies verbessert
das Herzmuskel-Sauerstoff-Zufuhr/Bedarfs-Verhältnis, kann aber auch die Zusammenziehbarkeit
des anderweitig normal aber zuvor beanspruchten Herzmuskels wiederbeleben. Schließlich wird
die verringerte Beanspruchung am Herzen 12 zusammen mit
jedem möglichen
Potential zur kongestiven Herzinsuffizienz entlastet.
-
Ein
weiterer Vorteil dieses Verfahrens bezieht sich auf den Schnitt 61 im
linken Ventrikel 25, der auch einen Zugang zur Mitralklappe 34 liefert. Der
Austausch dieser Mitralklappe 34 durch den linken Ventrikel 25 hindurch
ist viel einfacher als das gegenwärtige Intra-Aorta-Austauschverfahren.
Koronararterien-Bypass-Transplantationen können auch leichter intraoperativ
untergebracht werden. Infolgedessen können alle diese Reparaturen
mit größerer Einfachheit
und verringerter Zeit durchgeführt
werden. Während
eine Blut-Kardioplegie zur Revaskularisation und für Klappenverfahren
vorteilhaft verwendet werden kann, würde hinzukommen, dass das Restaurierungs-Verfahren
im stetigen Überfluss
des schlagenden geöffneten
Herzens zum Herzschutz gut durchgeführt wird.
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Die
Platzierung des Flickens 70 kann ferner verbessert werden,
indem man für
die Flicken-Ausstattung eine Vielzahl von Dimensionierungsscheiben
bereitstellt, die in der Nachbarschaft zum Fontan-Ansatz individuell
gehalten werden können,
um eine angemessene Flickengröße zu bestimmen. Ähnliche
Scheiben, die in der Form dreieckig sind, können für das untere Wiederherstellungsverfahren verwendet
werden. Die Scheiben können
eine im Allgemeinen planare Gestalt aufweisen und können selbstverständlich in
der Größe variieren.
Jede Scheibe könnte
einen zentral angeordneten Handgriff haben, der sich von der planaren
Scheibe zur leichten Verwendung erstreckt. Der Flicken 72 könnte abnehmbar
an einem Halter angebracht sein, der ferner eine Scheibe, an welche
der Flicken angebracht wird, und einen verlängerten Handgriff umfasst,
der sich von der Scheibe aus erstreckt, um die Platzierung zu erleichtern.
-
Ein
Verfahren, das ähnlich
zu dem zuvor mit Bezug auf den vorderen Flicken 72 diskutierten
ist, kann verwendet werden, um die Ventrikelarchitektur an der unteren
Wand 44 des Herzens 12 wieder herzustellen. Dieses
Verfahren ist in den folgenden Ansichten der 25–31 dargestellt.
-
25 stellt
die untere Wand 44 dar, nachdem das Herz 12 vom
Brustkasten des Patienten angehoben und die Spitze 37 aufwärts, im
Allgemeinen über
die Basis 35 des Herzens 12, gedreht worden ist.
Daher ist die Basis 35, die sich normalerweise oberhalb
der Spitze 37 befindet, unterhalb der Spitze 37 in 25 dargestellt.
Die rechte Koronararterie 120, die sich in das untere absteigende
Koronargefäß 122 verzweigt,
erstreckt sich entlang der unteren Wand 44. Eine Blockierung
oder ein Verschluss 126 in der rechten Koronararterie führt zu einer
Ischämie, die
einen sich nicht zusammenziehenden Bereich 128 erzeugt,
der durch Schattierung in 25 dargestellt
ist. Es ist der Zweck dieses Verfahrens, das sich auf die untere
Wand 44 des Herzens bezieht, den sich nicht zusammenziehenden
Muskel des Bereichs 128 von dem Ventrikel zu entfernen
und die Ventrikelarchitektur wieder herzustellen, wie zuvor diskutiert wurde.
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Dieses
Verfahren wird fortgesetzt, wie in 26 dargestellt
ist, indem man einen Schnitt in der unteren Wand 44 erzeugt,
um eine Innenfläche 131 der
Wand 44 und den Innenbereich des linken Ventrikels 25 frei
zu legen. Das Öffnen
des Schnittes legt die Scheidewand 41 und einen Ring oder
eine Basis 133 frei, die mit der Mitralklappe 34 verbunden
ist. Der Schnitt wird typischerweise entlang des sich nicht zusammenziehenden
Bereiches 128 von einem vernarbten Muskel 135 in
Nähe der
Spitze 37 bis zum Ring 133 der Mitralklappe 34 gebildet.
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Wenn
der Schnitt geöffnet
wird und die sich nicht zusammenziehenden Bereiche 128 auf
beiden Seiten zurückgeklappt
werden, kann eine Separationslinie 137 zwischen dem sich
nicht zusammenziehenden Bereich 128 und den sich zusammenziehenden
Bereichen lokalisiert werden, die im Allgemeinen durch das Bezugszeichen 140 gekennzeichnet
ist. Bastnähte 142 befinden
sind meist entlang dieser Separationslinie 137. Diese Bastnähte 142 umfassen eine
Basisnaht 144, die sich zwischen den Tupfern 146 und 148 entlang
der Basis 37 erstreckt. Ähnlich können seitliche Bastnähte 148 und 151 angeordnet sein,
um sich entlang der Separationslinie 137 zwischen den Tupfern 153 und 155 bzw.
den Tupfern 157 und 160 zu erstrecken. In einer
bevorzugten Orientierung treffen die seitlichen Bastnähte 148 und 151 an
einer Bastspitze 162 aufeinander und laufen auseinander,
um individuell die Bastnähte 142 an
der Basis 37 zu kreuzen. Daher bilden die Bastnähte 142, 148 und 151 entlang
der Separationslinie 137 ein Dreieck.
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Ein
Flicken 171, der dem zuvor diskutierten Flicken 72 ähnlich ist,
kann im Allgemeinen wie in 28 dargestellt
gestaltet sein. Dieser Flicken 171 kann aus einer Folie 173 aus
biokompatiblem Material und einem durchgehenden Ring 175,
wie der zuvor besprochene Ring 87, gebildet werden.
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Mit
dem unteren Flicken ist die konische Form nicht notwendig und eine
planarere oder kugelförmigere
Gestaltung ist vorzuziehen. Diese Gestaltung hilft, um die gewünschte dreieckige
Form der unteren Wand 44 zu bilden.
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Mit
dem unteren Flicken 171 kann das Folienmaterial 173 aus
Perikard oder Dacron oder Faszie gebildet werden. Das bevorzugte
Material ist dem des apikalen Flickens ähnlich, der zuvor diskutiert wurde,
wobei das Perikard aber auch vom selben Individuum, vom Rind oder
vom Schwein stammen kann. Das Folienmaterial 173 wird wie
der Ring 175 eine dreieckige Form aufweisen. Die Form des
Ringes 175 ist der des Folienmaterials 173 geometrisch ähnlich.
Wenn daher der Ring 175 vom Folienmaterial 173 aus
betrachtet zentral angeordnet ist, definiert er einen zentralen
Bereich 177 und einen Umfangsrand 179, der eine
im Allgemeinen konstante Breite um den zentralen Bereich 177 aufweist.
In bevorzugten Ausführungsformen
wird der dreieckige zentrale Bereich 127 Dimensionierungen
wie 2 × 3 × 1 und
3 × 4 × 1 aufweisen.
Die Breite des Umfangsrandes 179 wird typischerweise in
einem Bereich zwischen 1 und 2 Zentimeter liegen.
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Dieser
Flicken 171 wird besonders zur Platzierung über der
dreieckigen Öffnung
angepasst, die von den Bastnähten 142, 148 und 151 definiert
wird, wie in 28 dargestellt ist.
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Der
Ring 175 wird an dem Ansatz angenäht, der von den Bastnähten 142, 148 und 151 gebildet wird,
die sich innen durch die Tupfer 182 erstrecken. Ähnliche
Nähte 183 können platziert
werden, um sich durch die untere Wand 44 und durch einen
außen
liegenden perikardialen Streifen 184 in der Nachbarschaft
zu den seitlichen Bastnähten 151 zu
erstrecken.
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Mit
dem so positionierten Flicken 171, wie in 30 dargestellt
ist, definiert der zentrale Bereich 177 zum Teil die linke
Ventrikelkammer 25. Allerdings verbleibt der Umfangsrand 179 außerhalb
der Kammer 25 und erstreckt sich entlang der Innenfläche 131 des
sich nicht zusammenziehenden Bereiches 128.
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In
einem weiteren Schritt dieses Verfahrens, das in 30 dargestellt
ist, kann der Umfangsrand 179 an der Innenfläche 131 durch
eine umlaufende Naht 186 fixiert werden. Auf die zuvor
diskutierte Weise wird der Umfangsrand 179, der folglich
an dem sich nicht zusammenziehenden Bereich 128 angenäht ist,
jede mögliche
Blutung blockieren, die sich aus der Platzierung der Bastnähte 142, 148, 151 oder den
Nähten 180 und 183,
die mit der Platzierung des Flickens 171 verbunden sind,
ergibt.
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Durch
Ausschluss des sich nicht zusammenziehenden Bereiches 128 und
der Verdreieckigung des sich zusammenziehenden Gewebes in dem Bereich 140 erleichtert
die Platzierung des Flickens 171 die Wiederherstellung
der ventrikulären
Architektur entlang der unteren Wand 44 des Herzens 12.
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Als
eine weitere Unterstützung
für das
Wiederherstellungsverfahren wird eine spezielle Nahtnadel in Betracht
gezogen, die ein proximales Ende und ein distales Ende aufweist.
Das proximale Ende ist im Allgemeinen gerade und macht mehr als
die Hälfte der
Länge der
Nadel aus. Das distale Ende ist entlang eines verhältnismäßig großen Radius
gekrümmt,
um ein anfängliches
Eindringen in die dicke Herzwand zu erleichtern. Die Platzierung
der Naht 183 kann ferner verbessert werden, indem man in
der Flickenausstattung eine Vielzahl von Dimensionierungsscheiben
bereitstellt, die in der Nähe
zu der Dreiecksaufnahmenaht gehalten werden können, um eine angemessene Flickendimensionierung
zu bestimmen. Mit dieser Gestaltung kann die Nadel durch den starken
Herzmuskel leicht eingeführt
werden, aber dann entlang eines im Allgemeinen geradlinigen Weges
gezogen werden, wenn sie innen von dem Ventrikel entfernt wird.
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Das
Ziel dieser Verfahren ist es, die normale Größe, Form und Funktion des Herzens 12 wieder herzustellen.
Dies umfasst die Wiederherstellung der konischen Spitze des Herzens,
um die Windungspumpbewegung zu erzielen, und das Verdreieckigen des
unteren (oder durchsichtigen) Segments. Der nicht funktionierende
segmentale ventrikuläre
Herzmuskel wird ausgeschlossen und durch einen Flicken ersetzt,
so dass nur die akinetische Wand des Ventrikels die ist, die durch
den kleinen Flickenbereich definiert wird. Es wird nicht nur die
visuelle Beurteilung erhöht,
sondern wichtiger, die Abtastung ermöglicht dem Chirurgen die Fähigkeit,
sorgfältig
und genau die Umfangslinie der Separation zwischen dem sich zusammenziehenden
und dem sich nicht zusammenziehenden Muskel festzustellen. Diese
Bestimmung wird erzielt, obgleich der Muskel eine normale Farbe
aufweisen kann und möglicherweise
entweder kein kreisförmiges
oder trabekuläres
Narbengewebe enthalten kann.
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Es
wird geglaubt, dass ein künstlicher
Herzstillstand schädlich
für die
ventrikuläre
Funktion im geöffneten
Ventrikel aufgrund der ungleichförmigen Strömungsverteilung
sein kann. Indem man diesen künstlichen
Herzstillstand vermeidet und an einem schlagenden Herzen operiert,
können
Aortenklemmen sowie die Verwendung von Zwischenaortenballone und
ventrikuläre
Assistiereinrichtungen vermieden werden. Die Flickenplatzierung
kann intraoperativ und von Echo- oder Radionukleotid-Daten geführt angepasst
werden. Die Platzierung des Flickens wird ferner durch Erzeugung
des Fontan-Ansatzes 78 oder des dreieckigen Ansatzes 175 und
durch die Verwendung von unterbrochenem Filz oder perikardialen
wattierten Nähten 105 vereinfacht.
Der Umfangsrand 93, der mit dem Flicken 72 verbunden
ist, erleichtert ohne Verformung des Flickens 72 die Blutungskontrolle.
Schließlich
verdeckt die Verwendung des Hosen-über-Westen-Verschlusses für das ausgeschlossene
Ventrikel einen ungenutzten Raum und stellt eine Sicherung gegenüber einer
Flickenundichtigkeit und resultierender Erweiterung zwischen dem
Ort des Verschlusses des ausstoßenden
Ventrikels mit dem Flicken und dort, wo der ausgeschlossene Muskel
von dem ausgeschlossenen Ventrikel verschlossen ist, bereit.
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Wenn
der Flicken eine konische oder elliptische Form aufweist, wird der
Hosen-über-Westen-Verschluss
ausgeschlossen, so dass eine fortschreitende Belebung des möglicherweise
schlafenden Muskels (vorher akinetisch) eintreten kann, so dass
der Muskel selbst die Spitze ausbildet. Der Hosen-über-Westen-Verschluss
kann dies verhindern und dies ist der Grund für das Ausschließen.
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Innerhalb
dieser breiten Zielsetzungen und Parameter gibt es Variationen der
Struktur des Flickens und der Verfahren der Wiederherstellung. Obgleich
die nicht kreisförmige
Anordnung des Folienmaterials und des Rings als kritisch erachtet
werden, kann sich die Form des Flickens 72 stark verändern, um
den besten anatomischen Sitz mit der natürlichen Form des Ventrikels 25 vorzusehen.
Das Folienmaterial 81 kann aus einer Vielzahl von Materialien
bestehen, sowohl natürlichen
als auch künstlichen.
Diese Materialien können
gewebt oder nicht gewebt sein, um eine gewünschte Struktur für das Folienmaterial 81 zu
erzielen. Der Ring 87 kann aus einer Vielzahl von Materialien ähnlich gebildet
werden und mit einer Vielzahl von Formen versehen sein, um eine
Struktur dem Flicken 72 hinzuzufügen, ohne die normale Kontraktion
des Herzens 12 zu behindern. Variationen der Schritte des
zugehörigen
Wiederherstellungsverfahrens können
das Anbringen des Flickens mit einer konvexen Oberfläche, die
dem ventrikulären
Hohlraum gegenüberliegt,
umfassen, wobei die Verwendung von Gewebeklebern zur Anbringung
einer Verschließung
und ansonsten die Befestigung des Flickens 72 an dem Fontanansatz 78 oder
dem Dreieck 175 in Erwägung
gezogen wird.
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Unter
diesen breiten Variationen, die alle im Bereich dieses Konzeptes
liegen, sei gewarnt, die Erfindung nur auf die Ausführungsformen
beschränkt zu
betrachten, welche spezifisch und darstellend offenbart worden sind,
sondern eher den Bereich der Erfindung mit Bezug auf die folgenden
Ansprüche
zu bestimmen.