DE19704261C2 - Chirurgisches Instrument - Google Patents
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Description
Die Erfindung betrifft ein chirurgisches Instrument zur
Herstellung von Gefäßanastomosen.
Zur Verbindung von Gefäßen müssen diese längs ihrer an
einanderhaftenden Ränder miteinander vernäht werden. Die
se Nahttechnik stellt, insbesondere im Mikrobereich, hohe
Anforderungen an den Operateur.
Bei einem seitlichen Ansetzen eines Gefäßstückes an ein
Gefäß wird üblicherweise das Gefäß mittels Stichinzision
perforiert, diese Inzision kann dann abhängig vom Gefäß
durchmesser erweitert werden. Anschließend wird das anzu
setzende Gefäßstück mit Hilfe einer Pinzette in Position
gebracht und der erste Nadeldurchstich durchgeführt. Das
anzusetzende Gefäßstück wird bei liegender Nadel an
schließend an die Inzision des anderen Gefäßes herange
führt, und in dieser Lage wird die erste Ecknaht genäht.
Dabei bedient man sich in erster Linie der Zweifaden-
Technik. Die nun noch offenen Halbkreise werden dann wei
ter mit fortlaufender Naht verschlossen.
Diese an sich bekannte Technik erfordert vom Operateur
hohes manuelles Geschick und einen beträchtlichen Übungs
aufwand. Die Langzeitergebnisse der Operation hängen in
erster Linie von der Qualität der Anastomose ab. Unsaube
re Übergänge, Einziehungen und dergleichen ziehen häufig
Stenosen und Verwirbelungen des Blutstromes und damit
verstärkte Plaquebildung nach sich.
Als Hilfsmittel zur Herstellung von Gefäßanastomosen sind
chirurgische Rohrschaftinstrumente bekannt (WO 95/17128 H1),
in die ein Gefäß eingespannt und durch eine ausstoßbare
Dornenkrone mit einem anderen Gefäß verbunden werden
kann. Das Einspannen des Gefäßes in diese Verfahrensvor
richtung ist sehr kompliziert und erfordert hohes manuel
les Geschick. Eine Vorfixierung der endgültigen Verbin
dungslage der beiden Gefäße mit diesem Instrument ist
nicht vorgesehen. Diese Vorfixierung könnte mit den aus
der US-Patentschrift 4,447,227 bekannten Geräten reali
siert werden, die allerdings den Nachteil haben, daß die
beschriebenen elastischen Ballonhüllen sehr leicht von
einer Nadel durchstoßen werden können.
Es ist Aufgabe der Erfindung, ein chirurgisches Instru
ment anzugeben, mit dem der Nahtvorgang bei gleichzeiti
ger Verbesserung und Reproduzierbarkeit der Nahtqualität
vereinfacht werden kann.
Diese Aufgabe wird gemäß der Erfindung durch ein chirur
gisches Instrument gelöst, welches gekennzeichnet ist
durch einen rohrförmigen, stirnseitig verschlossenen
Schaft mit einem Außendurchmesser, der die Einführung in
eines der Gefäße ermöglicht, mit Saugöffnungen in der
Wand des Schaftes im Bereich des stirnseitigen Endes und
mit einem Sauganschluß des Schaftes im Abstand zu dessen
stirnseitigem Ende.
Ein solches Instrument wird mit seinem rohrförmigen
Schaft durch das anzusetzende Gefäßstück hindurchgescho
ben, so daß dieses den Schaft umgebend auf diesem gehal
ten wird. Der Schaft wird mit seinem stirnseitigen Ende
in das Gefäß eingeführt, welches mit dem Gefäßstück ver
bunden werden soll, das auf dem Schaft gehalten wird. Es
kann sich dabei um das stirnseitige Ende eines Gefäßes
handeln oder um eine Öffnung in der Seitenwand des Gefä
ßes. Durch die Saugöffnungen in der Wand des Schaftes,
die sich im Bereich des stirnseitigen Endes befinden,
werden sowohl die Wand des auf dem Schaft gehaltenen Ge
fäßstückes als auch die Wand des Gefäßes, in welches das
stirnseitige Ende des Instrumentes eingeführt ist, gegen
die Wand des Schaftes gesaugt. Der Chirurg kann nun mit
der Pinzette die zu vernähenden Ränder der Gefäße in die
gewünschte Position bringen, in dieser Position werden
die Gefäßränder durch den Saugstrom relativ zueinander
fixiert, während der Chirurg die in dieser Position fest
gehaltenen Ränder miteinander vernähen kann. Da die zu
vernähenden Teile in ihrer Position festgelegt sind, wird
dadurch die Qualität der Naht deutlich erhöht, es ist
weiterhin sichergestellt, daß beim Durchstechen der Ge
fäßwand nicht versehentlich die gegenüberliegende Gefäß
wand erfaßt wird. Dies ist insbesondere bei Gefäßen mit
kleinem Durchmesser wesentlich, also bei Gefäßen mit
Durchmessern in der Größenordnung von ein oder zwei Mil
limetern.
Druckläsionen an der Vene im Bereich der Intima werden
durch den Ansaugvorgang vermieden. Desweiteren bleibt das
OP-Feld übersichtlicher, weil Absaugvorgänge von dritter
Seite her überflüssig werden.
Nach der Fertigstellung der Naht kann nach Abschaltung
des Saugstromes das Instrument in einfacher Weise aus dem
nunmehr angesetzten Gefäßstück herausgezogen werden, das
dann auf der gegenüberliegenden Seite mit einem anderen
Gefäß vernäht werden kann, wobei wieder ein entsprechen
des chirurgisches Instrument verwendet werden kann, das
dann aber durch eine Öffnung in der Seitenwand des Gefäß
stückes in dieses eingeführt wird.
Günstig ist es, wenn die Saugöffnungen über den Umfang
verteilte Längsschlitze sind. Diese Längsschlitze können
dem Chirurgen zusätzlich als Führung für die Nadel die
nen, mit der die Naht ausgeführt wird. Eine solche Füh
rung erleichtert das Herstellen der Naht und stellt aus
serdem sicher, daß über den Umfang verteilt eine gleich
mäßige Anzahl von Einstichen vorgenommen wird.
Gemäß einer besonders bevorzugten Ausführungsform ist
vorgesehen, daß der Schaft am stirnseitigen Ende eine
Verdickung aufweist. Diese Verdickung wird in das Gefäß
eingeführt, an welches das auf dem Schaft gehaltene Ge
fäßstück angesetzt werden soll, so daß die Naht im Über
gangsbereich zwischen dem Schaft und der Verdickung her
gestellt wird. Eine solche Verdickung ist insbesondere
dann vorteilhaft, wenn das Gefäßstück seitlich an ein Ge
fäß angesetzt werden soll, da dann die Verdickung die
Seitenwand des Gefäßes von innen her unterstützt.
Beispielsweise kann die Verdickung kugelförmig oder ton
nenförmig sein.
Es ist insbesondere vorgesehen, daß in der Wand der Ver
dickung Saugöffnungen angeordnet sind, die dann die Wand
des Gefäßes festlegen. Diese Saugöffnungen können bei
spielsweise als ein Kranz von kreisförmigen Öffnungen
ausgebildet sein, die die Einmündung des Schaftes in die
Verdickung umgeben.
Es ist auch vorteilhaft, wenn der Schaft anschließend an
die Verdickung Saugöffnungen aufweist, insbesondere
längsschlitzförmige Saugöffnungen. Diese Saugöffnungen
übernehmen dann die Festlegung des auf dem Schaft ange
ordneten Gefäßstückes.
Besonders vorteilhaft ist es, wenn sich der Schaft im
Übergangsbereich zu der Verdickung gegenüber seinem nor
malen Außendurchmesser verjüngt. In diesem Übergangsbe
reich, in dem die Naht angefertigt wird, ergibt sich
durch diesen geringeren Außendurchmesser ein freier In
nenraum im Bereich der zu erstellenden Naht, und dieser
freie Innenraum erleichtert dem Chirurgen das Durchste
chen der aneinanderliegenden Ränder der Gefäße.
Die Verdickung kann so ausgebildet sein, daß sie das Ge
fäß, in welches sie eingeführt wird, vollständig ver
schließt. Dies trägt zur Stabilisierung dieses Gefäßes im
Nahtbereich bei.
Bei einer bevorzugten Ausführung ist es dann vorgesehen,
daß die Verdickung einen nicht mit dem Schaft in Verbin
dung stehenden, quer zur Längsachse des Schaftes verlau
fenden Durchlaßkanal aufweist. Durch diesen Durchlaßkanal
kann das Gefäß auch während des Nahtvorganges durchströmt
werden, die seitliche Öffnung wird durch die feste Anlage
des Gefäßrandes an der Verdickung verschlossen.
Dieser Durchlaßkanal kann insbesondere verschließbar
sein, beispielsweise durch eine Drehung der Verdickung um
90° oder durch eine andere Verschlußeinrichtung, bei
spielsweise ein Kugelventil oder ein anderes an sich be
kanntes Schließventil, so daß die Durchströmung der Naht
stelle nur zeitweise ermöglicht wird.
Während der Schaft üblicherweise geradlinig ausgebildet
wird, kann es bei einer besonderen Ausführungsform auch
vorgesehen sein, daß der Schaft abgewinkelt ist. Dabei
können bestimmte Operationsstellen mit dem Schaft besser
erreicht werden.
Das Instrument kann aus einem resterilisierbaren Material
bestehen, beispielsweise aus Metall. Es ist aber auch
möglich, daß das Instrument als Einweg-Teil ausgebildet
ist, es wird dann vorzugsweise aus Kunststoff gefertigt.
Die Durchmesser der Verdickung können je nach Anwendungs
fall unterschiedlich gewählt werden, insbesondere ist es
vorteilhaft, wenn ein Satz von Instrumenten mit Verdic
kungen unterschiedlichen Durchmessers vorgesehen wird, da
dann dem Operateur je nach Bedarf verschieden dimensio
nierte Instrumente zur Verfügung stehen.
Die nachfolgende Beschreibung bevorzugter Ausführungsfor
men dient im Zusammenhang mit der Zeichnung der näheren
Erläuterung. Es zeigen:
Fig. 1 eine Längsschnittansicht durch zwei zu
anastomosierende Gefäße mit einem einge
setzten chirurgischen Instrument zur
Festlegung der beiden Gefäße mit kugel
förmiger Verdickung;
Fig. 2 eine Gesamtansicht des Instrumentes der
Fig. 1 mit tonnenförmiger Verdickung;
Fig. 3 eine vergrößerte Ansicht des stirnseiti
gen Endbereiches des chirurgischen In
strumentes der Fig. 1 bei einem Ausfüh
rungsbeispiel mit verringertem Durchmes
ser im Übergangsbereich zur Verdickung
und
Fig. 4 eine abgewandelte Ausführungsform eines
chirurgischen Instruments zur Herstellung
von Gefäßanastomosen mit abgewinkeltem
Schaft und ohne Verdickung.
Die Erfindung wird nachstehend am Beispiel einer End-zu-
Seit-Gefäßanastomose erörtert, also einer Verbindung ei
nes Gefäßstückes 1 endlicher Länge mit einem durchgehen
den Gefäß 2, an welches das Gefäßstück 1 mit seiner
Stirnseite seitlich angesetzt wird.
Zu diesem Zweck wird in das Gefäß 2 in dessen Seitenwand
eine Öffnung 3 eingebracht, beispielsweise durch einen
Einschnitt, die anschließend mit einem Stanzwerkzeug bei
spielsweise kreisförmig erweitert wird. Der Durchmesser
der Öffnung wird dabei an den Innendurchmesser des Gefäß
stückes 1 angepaßt.
Das Gefäßstück 1 und das Gefäß 2 werden zur Herstellung
einer Verbindung längs des Randes 4 der Öffnung 3 bzw.
längs des Randes 5 des Gefäßstückes 1 miteinander ver
näht, wobei dieses Vernähen entweder in herkömmlicher
Weise mittels Nadel und Faden erfolgt oder aber auch mit
tels eines Klammergerätes, das Klammern zur Verbindung
der beiden Ränder 4 und 5 längs dieser Ränder setzt. Die
Verbindung erfolgt dabei vorzugsweise derart, daß die
Ränder 4, 5 nach außen gestülpt werden, so daß die sich
an die Ränder anschließenden Wandbereiche flächig aufein
anderliegen, wie dies in Fig. 1 dargestellt ist. Dieser
Vorgang ist praktisch nur mittels dieser Technik möglich.
Um diese Verbindung der Ränder 4 und 5 herzustellen, wird
ein chirurgisches Instrument 6 verwendet, welches im we
sentlichen einen rohrförmigen Schaft 7 umfaßt, der an
seinem freien Ende in eine kugelförmige Verdickung 8 ein
mündet (Fig. 1). Der Schaft 7 steht in aus Fig. 2 er
sichtlicher Weise mit einer Absaugung 7a in Verbindung,
so daß in seinem hohlen Innenraum ein Unterdruck erzeugt
werden kann. Der Wandbereich 9 des Schaftes 7, der sich
unmittelbar an die Verdickung 8 anschließt, ist durch
sich über den Umfang verteilende, parallel zur Längsachse
des Schaftes 7 verlaufende Längsschlitze 10 durchbrochen,
die sich beim Ausführungsbeispiel der Fig. 1 fast bis an
die kugelförmige Verdickung 8 erstrecken. In dem sich un
mittelbar an den Schaft 7 anschließenden oberen Bereich
der kugelförmigen Verdickung 8 sind in deren Außenwand
kreisförmige Öffnungen 11 angeordnet, die den Innenraum
der kugelförmige Verdickung 8 mit dem Außenraum verbinden
und die die Einmündung des Schaftes 7 in die kugelförmige
Verdickung ringförmig umgeben. Der Innenraum der Verdic
kung 8 steht mit dem Schaft 7 in Verbindung, so daß bei
Erzeugung eines Unterdruckes im Schaft 7 sowohl die
Längsschlitze 10 als auch die Öffnungen 11 als Saugöff
nungen wirken.
Die kugelförmige Verdickung 8 weist in dem in Fig. 1
dargestellten Ausführungsbeispiel einen sie mittig durch
setzenden Durchgangskanal 12 auf, der gegenüber dem In
nenraum der kugelförmigen Verdickung 8 abgeschlossen ist.
Dieser Durchgangskanal 12 kann dazu dienen, einen Strö
mungsdurchgang durch die kugelförmige Verdickung 8 hin
durch zu ermöglichen. Dieser Durchgangskanal 12 ist zwar
in dem Ausführungsbeispiel der Fig. 1 dargestellt, es
ist aber ohne weiteres möglich, die kugelförmige Verdic
kung 8 auch ohne einen solchen Durchgangskanal 12 auszu
bilden, sie also bis auf die Öffnungen 11 allseitig zu
verschließen.
Der Außendurchmesser des Schaftes 7 wird so gewählt, daß
das Gefäßstück 1 auf den Schaft 7 aufgezogen werden kann.
Da die zu verwendenden Gefäßstücke unterschiedliche
Durchmesser aufweisen, ist es sinnvoll, hier einen Satz
von Schäften 7 mit unterschiedlichem Außendurchmesser zur
Verfügung zu stellen, beispielsweise mit Außendurchmes
sern von 1 mm bis 3 mm.
Ebenso kann der Durchmesser der kugelförmigen Verdickung
8 entsprechend den Abmessungen des Gefäßes 2 unterschied
lich gewählt werden, prinzipiell ist es sogar möglich,
Verdickungen 8 mit unterschiedlichem Außendurchmesser mit
Schäften 7 mit verschiedenen Außendurchmessern zu verbin
den, beispielsweise durch Einschrauben.
Das beschriebene chirurgische Instrument 6 wird zu Her
stellung einer Verbindungsnaht zwischen Gefäßstück 1 und
Gefäß 2 in der folgenden Weise eingesetzt:
Zunächst wird das Gefäßstück 1 auf den Schaft 7 aufgezo
gen, und zwar derart, daß der Rand 5 des Gefäßstückes 1
im Übergangsbereich vom Schaft 7 in die Verdickung 8
liegt. Anschließend wird die kugelförmige Verdickung 8
durch die seitliche Öffnung 3 in das Gefäß 2 eingescho
ben. Die Ränder 4 und 5 des Gefäßes 2 bzw. des Gefäßstüc
kes 1 werden anschließend relativ zueinander in eine Lage
gebracht, in der sie gut vernäht werden können, also bei
spielsweise nach außen umgelegt und flächig aneinander
gelegt, wie dies in Fig. 1 dargestellt ist. Sobald diese
Lage eingenommen ist, wird der Schaft 7 an die Saugquelle
angeschlossen, so daß nunmehr sowohl das Gefäßstück 1 als
auch das Gefäß 2 über die Längsschlitze 10 bzw. die Öff
nungen 11 an den Schaft 7 bzw. die Verdickung 8 angesaugt
und dadurch fixiert werden. In dieser fixierten Position
können nun die Ränder 4 und 5 mittels herkömmlicher Naht
techniken oder mittels Klammern miteinander verbunden
werden, wobei die Relativposition der Ränder 4 und 5
durch die Fixierung während des Nahtvorganges im wesent
lichen beibehalten wird.
Während des Nahtvorganges kann, wenn ein Durchgangskanal
12 in der Verdickung 8 vorgesehen ist, die Strömung im
Gefäß 2 zumindest teilweise aufrechterhalten werden.
Durch Verdrehung der Verdickung um 90° läßt sich diese
Strömung unterbrechen, gegebenenfalls auch durch in der
Zeichnung nicht dargestellte Schließventile im Durch
gangskanal 12.
Bei der Verbindung der Ränder 4 und 5 durch Nadel und Fa
den können die Längsschlitze 10 neben der Ansaugfunktion
auch noch eine Führungsfunktion für die Nadel übernehmen.
Es werden üblicherweise gebogene Nadeln verwendet, die in
einen Längsschlitz 10 eingelegt und an diesem geführt
werden können. Dies erleichtert das präzise Durchstechen
der Ränder 4 und 5 und sichert auch die gleichmäßige An
ordnung von Durchstichstellen längs des Umfanges der Rän
der 4 und 5.
Sobald die Naht vollendet ist, wird der Schaft 7 wieder
von der Saugquelle getrennt und unter elastischer Aufwei
tung der Wände des Gefäßes 2 und des Gefäßstückes 1 aus
dem Gefäßstück 1 herausgezogen.
Die Geometrie des Instrumentes 6 kann in bestimmten Gren
zen verändert werden. Bei dem Ausführungsbeispiel der
Fig. 2 beispielsweise, das dem der Fig. 1 weitgehend ent
spricht und bei dem die gleichen Teile dieselben Bezugs
zeichen tragen, ist die Verdickung 8 nicht kugelförmig
ausgebildet, sondern länglich, sie hat etwa Tonnenform.
Bei dem Ausführungsbeispiel der Fig. 3, das wieder dem
der Fig. 1 weitgehend entspricht, ist der Schaft 7 im
Bereich zwischen den Längsschlitzen 10 und der Einmündung
in die kugelförmige Verdickung 8 eingeschnürt ausgebil
det. Dieser eingeschnürte Bereich 13, in dem sich keine
Saugöffnungen befinden, bildet zwischen der Wand des Ge
fäßes 2 und des Gefäßstückes 1 einen freien Ringraum 14
aus, der das Durchstechen der Ränder 4 und 5 mit einer
Nadel 15 erleichtert.
Bei dem Ausführungsbeispiel der Fig. 4 ist der Schaft 7
abgewinkelt, so daß es möglich ist, in schwer zugängli
chen Stellen ein derartiges Instrument trotzdem einzuset
zen. Außerdem ist bei dieser vereinfachten Ausführungs
form nur ein stirnseitig abgeschlossener Schaft 7 mit
Längsschlitzen 10 vorgesehen, eine Verdickung 8 jedoch
nicht. Auch in diesem Falle kann das vereinfacht ausge
führte Instrument ähnlich eingesetzt werden wie das oben
beschriebene Instrument 6, in diesem Falle taucht das
freie Ende des Schaftes 7 in das Gefäß 2 ein, die Längs
schlitze 10 fixieren dabei sowohl das Gefäß 2 als auch
das Gefäßstück 1. Dieser Prozeß ist sowohl in der Herz
chirurgie als auch in der allgemeinen Gefäßchirurgie an
wendbar.
Die beschriebenen Abwandlungen können einzeln oder in
Kombination auch bei den übrigen Ausführungsbeispielen
Anwendung finden.
Claims (14)
1. Chirurgisches Instrument zur Herstellung von Gefäß
anastomosen, gekennzeichnet durch einen rohrförmi
gen, stirnseitig verschlossenen Schaft (7) mit ei
nem Außendurchmesser, der das Aufziehen eines der
Gefäße (1) auf den Schaft (7) ermöglicht, wodurch
das Gefäß den Schaft (7) umgebend auf diesem gehal
ten werden kann, mit Saugöffnungen (10) in der Wand
des Schaftes (7) im Bereich des stirnseitigen Endes
und mit einem Sauganschluß (7a) des Schaftes (7) im
Abstand zu dessen stirnseitigem Ende.
2. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet,
daß die Saugöffnungen über den Umfang verteilte
Längsschlitze (10) sind.
3. Instrument nach einem der Ansprüche 1 oder 2, da
durch gekennzeichnet, daß der Schaft (7) am stirn
seitigen Ende eine Verdickung (8) aufweist.
4. Instrument nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet,
daß die Verdickung (8) kugelförmig ist.
5. Instrument nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet,
daß die Verdickung (8) tonnenförmig ist.
6. Instrument nach einem der Ansprüche 3 bis 5, da
durch gekennzeichnet, daß in der Wand der Verdic
kung (8) Saugöffnungen (11) angeordnet sind.
7. Instrument nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet,
daß im Schaft (7) anschließend an die Verdickung
(8) Saugöffnungen (10) angeordnet sind.
8. Instrument nach einem der Ansprüche 3 bis 7, da
durch gekennzeichnet, daß sich der Schaft (7) im
Übergangsbereich (13) zu der Verdickung (8) gegen
über seinem normalen Außendurchmesser verjüngt.
9. Instrument nach einem der voranstehenden Ansprüche,
dadurch gekennzeichnet, daß der Schaft (7) abgewin
kelt ist.
10. Instrument nach einem der voranstehenden Ansprüche,
dadurch gekennzeichnet, daß die Verdickung (8) ei
nen nicht mit dem Schaft (7) in Verbindung stehen
den, quer zur Längsachse des Schaftes (7) verlau
fenden Durchlaßkanal (12) aufweist.
11. Instrument nach Anspruch 10, dadurch gekennzeich
net, daß der Durchlaßkanal (12) verschließbar ist.
12. Instrument nach einem der voranstehenden Ansprüche,
dadurch gekennzeichnet, daß es aus resterilisierba
rem Material besteht.
13. Instrument nach einem der Ansprüche 1 bis 11, da
durch gekennzeichnet, daß es als Einweg-Teil ausge
bildet ist.
14. Instrument nach einem der Ansprüche 1
bis 13, dadurch gekennzeichnet, daß mehrere derartiger Instrumente
einen Satz ausbilden mit Verdickungen (8) mit unterschiedlichem
Durchmesser.
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