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Die Erfindung betrifft eine Herzschrittmacher-Anordnung
nach dem Oberbegriff des Anspruchs 1, und ein Verfahren zur Steuerung
eines Herzschrittmachers nach dem Oberbegriff des Anspruchs 6.
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Vorhofflimmern, welches paroxysmal – also anfallweise – auftritt,
stellt heute eine klinische Herausvorderung dar. Je nach Literaturangabe
wird davon ausgegangen, dass bis zu 10% aller Patienten über 60 Jahre
an Vorhofflimmern erkrankt sind. Bislang gilt Vorhofflimmern als
noch nicht heilbar. Es gibt eine Reihe von Therapieansätzen – von der
medikamentösen
Therapie über
die Herzschrittmachertherapie, die Defibrillatortherapie bis hin
zu verschiedenen Ablationstechniken –, die jedoch alle noch keine
befriedigenden Erfolge aufweisen.
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Auf dem Gebiet der Herzschrittmachertherapie
gibt es verschiedene Stimulationsalgorithmen bzw. Stimulationskonfigurationen,
die die Entstehung von Vorhofflimmern verhindern sollen. Zur Terminierung
von Vorhoftlimmern wurden verschiedene Algorithmen entwickelt, die
sich jedoch bisher nicht bewährt
haben.
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Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, eine
gattungsgemäße Herzschrittmacher-Anordnung dahingehend
zu verbessern, dass sie die frühzeitige Erkennung
und die Terminierung von atrialen Tachykardien und von Vorhofflimmern
ermöglicht,
und ein dazu geeignetes Verfahren zur Steuerung eines Herzschrittmachers
anzugeben.
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Diese Aufgabe wird durch eine Anordnung mit
den Merkmalen des Anspruchs 1 und ein Verfahren mit den Merkmalen
des Anspruchs 8 gelöst.
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Die Erfindung schlägt mit anderen
Worten vor, drei wesentliche Aspekte miteinander zu verbinden: erstens
die Signalwahrnehmung mittels flottierender Elektroden, zweitens
die Kombination von flottiernden und wandständigen Elektroden, und drittens
eine Schaltung, welche in Abhängigkeit
von den wahrgenommenen Signalen die Stimulation über unterschiedliche Elektroden
steuert.
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Dabei kann die Schrittmacher-Anordnung
in zwei unterschiedlichen Betriebsarten arbeiten:
- – Im Modus 1 (Sensing-Pacing-Modus)
nimmt die Schrittmacher-Anordnung die atrialen Signale über flottierende
und/ oder wandständige
Elektroden wahr und ermöglicht
eine an sich bekannte und bewährte,
beschwerdefreie Stimulation über die
wandständige(n)
Elektrode(n).
- – Im
Modus 2 (Pacing-Termination-Modus) ermöglicht die Schrittmacher-Anordnung
eine besonders großflächige Stimulation
des atrialen Myokards, welche zur Terminierung von Vorhofflimmern
und atrialen Tachykardien geeignet sein kann. Diese Stimulation
erfolgt als atriale Floatingstimulation mittels konventioneller
Stimulationskonfigurationen oder mittels neuerer Floatingkonfigurationen,
die unter den Bezeichnungen OLBI oder BIMOS bekannt sind. Die Stimulation kann
ausschließlich über die
flottiernde(n) Elektrode(n) erfolgen oder auch über eine Kombination aus flottiernde(n)
Elektrode(n) mit wandständiger
Elektrode bzw. wandständigen
Elektroden.
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Diese beiden Modi werden nachfolgend
anhand der Darstellungen näher
erläutert.
Dabei zeigt
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1 Einen
Vergleich der atrialen Signalwahrnehmung mittels flottierender Ringelektroden und
mittels wandständiger
Elektroden,
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2 einen
Vergleich des atrialen intrinsischen Sensingbeginns für unterschiedliche
Elektrodenanordnungen,
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3 bildliche
Darstellungen unterschiedlicher Elektrodenanordnungen sowie – darunter – die diesen
Anordnungen zugeordneten Darstellungen intrakardialer Ableitungen,
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4 eine
schematische Darstellung eines Ausführungsbeispiels einer vorschlagsgemäßen Schrittmacher-Anordnung,
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5 eine
Darstellung der atrialen simultanen Aktivierungsfläche bei
vorschlagsgemäßer Stimulation,
und
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6 ein
Meßprotokoll
zur Terminierung von Vorhofflimmern.
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Modus 1: Sensing-Pacing-Modus
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Die Wahrnehmung von atrialen Signalen
in der Schrittmachertherapie, die den rechten Vorhof mit einbezieht,
erfolgt üblicherweise
entweder über wandständige Elektroden
(konventionelles AAI- bzw. DDD-Schrittmacherprinzip) oder über flottierende
atriale Elektroden (konventionelles VDD-Schrittmacherprinzip). Für beide
Prinzipien wurden in einer Vielzahl von Studien die Stabilität und Verläßlichkeit der
atrialen Wahrnehmung beschrieben. Ein intraindividueller Vergleich
beider Konzepte ist bisher nicht erfolgt.
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In eigenen tierexperimentellen Untersuchungen
des Anmelders konnte erstmals der Vorteil der atrialen Signalwahrnehmung ü ber flottierende
Ringelektroden gegenüber
wandständigen
Elektroden aufgezeigt werden. 1 zeigt
ein Beispiel einer simultanen Registrierung von bipolarem Sensing
der intrinsischen Aktivierungszeiten (in ms) sowohl unter Verwendung
von atrialen Elektroden mit Wandkontakt im hohen lateralen rechten
Vorhof („HRA"), am Ostium des
Coronarsinus („Cs-Os") und am His-Bündel („HABE"), als auch über Floatingelektroden einer VDD-Elektrode im mittleren
rechten Vorhof („Floating") wobei aus 1 ersichtlich ist, dass
atriale Signale über
die flottierenden Elektroden früher
wahrgenommen werden als über
die wandständigen
Elektroden, unabhängig
von der Plazierung im Vorhof: Es zeigte sich in dieser tierexperimentellen
Studie, daß atriale
Signale über
flottierende Ringelektroden wie folgt wahrgenommen werden:
- – 22 ± 4 ms
(p < 0.05) früher als
der Beginn der P – Welle
in der Oberflächen – EKG Abl.
I,
- – sowie
22 ± 5
ms (p < 0.05) früher als
die früheste Wahrnehmung über die
wandständigen
Elektroden im hohen rechten Vorhof (HRA; typische wandständige Elektrodenpositionierung
bei konventioneller Schrittmachertherapie),
- – und
36 ± 13
ms früher
gegenüber
der His-Bündelposition
(HBE) (p < 0.05),
- – und
letztlich 43 ± 8
ms früher
(p < 0.05) gegenüber der
Elektrodenpositionierung am Koronarsinusostium (Cs-Os, bzw. unterer
rechter Vorhof = URA).
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2 zeigt
den atrialen intrinsischer Sensingbeginn bei wandständiger Elektrodenposition
im hohen rechten Vorhof (NRA), am His-Bündel (HBE) und am Os des Coronarsinus
(Cs-Os; entspricht dem unteren rechten Vorhof = URA) sowie in der
Oberflächen – EKG Abl.
I (P – Welle)
bezogen auf den Sensingbeginn über
flottierende Elektroden (Floating). Es handelt sich dabei um experimentelle
Daten von 15 Merinoschafen.
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Mit * gekennzeichnete Werte sind
signifikant später
gegenüber
dem Sensingbeginn über
die flottierenden Elektroden.
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Die bisherige Theorie des „Floatingsensings" geht zurück auf die
Untersuchungen von Antonioli und Scalise. Danach ist die myokardiale
Depolarisationsfront in Höhe
der Floatingelektroden für
die Entstehung des Sensingsignals verantwortlich. Nach dieser bisher
akzeptierten Theorie ist Floatingsensing ein „lokales Wahrnehmungsphänomen".
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Die hier vorgestellten Ergebnisse
bei simultaner intrinsischer Signalwahrnehmung über wandständige und flottierende Elektroden
lassen sich nicht mit dieser Theorie erklären. Wenn Floatingsensing nur
eine lokale Aktivierung in Höhe
der Elektroden widerspiegeln würde,
müßte die
atriale Signalwahrnehmung über
wandständige
Elektroden im HRA früher beginnen.
Die intrinsische atriale Erregungsfront beginnt im Sinusknoten und
läuft mit
einer longitudinalen Ausbreitungsgeschwindigkeit von 0.6 m / s über das
Vorhofmyokard.
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In Abhängigkeit von der Leitungszeit
und der Vorhofgröße unterscheiden
sich der Sensingbeginn in der vorliegenden Studie im HRA und URA
(Cs-Os) im Mittel um 23 ms. Da aber die Wahrnehmung über die
im rechten Vorhof in der mittleren Position (mittlerer rechter Vorhof
= MRA) flottierenden Ringelektroden im Mittel 22 ms früher beginnt
als im HRA, kann dies nicht die Wahrnehmung der lokalen myokardialen
Depolarisationsfront in Elektrodenhöhe sein.
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Die 22 ms frühere Signalwahrnehmung entspricht
etwa einer myokardialen atrialen Erregungsausbreitungsstrecke, die
vom HRA bis zum Cs-Os reicht. Diese frühere Signalwahrnehmung über flottierende
Elektroden bedeutet daher, daß es
sich bei „Floatingsensing" um ein durch das
Blut vermitteltes Farfield – Sensing
der Aktivierung handelt und nicht um die lokale myokardiale Aktivierung
in Elektrodenhöhe.
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Für
diese Auffassung spricht auch die beobachtete Abnahme der wahrgenommenen
Amplitudenhöhen
von der HRA – Position
zur URA – Position.
Diese Amplitudenabnahme ist Ausdruck der Entfernungszunahme vom
Sinusknoten. Die Ergebnisse widerlegen somit die bisherige Auffassung über ein alleiniges „lokales
Wahrnehmungsphänomen" beim „Floatingsensing".
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Hinweise für diese Auffassung über das
atriale „Floatingsensing" finden sich bereits
in den Ergebnissen von Antonioli, die jedoch nicht richtig gedeutet
wurden. Dort sind bei der Signalregistrierung während der verschiedenen atrialen
Elektrodenabstände
und Positionen auch die Amplitudenhöhe des wahrgenommenen ventrikulären Signals
angegeben. Dabei wurde eine Zunahme des ventrikulären Signals
von 0.15 mV in der HRA – Position
auf 0.46 mV in der URA – Position
beobachtet. Dieses zunehmende ventrikuläre Signal ist von Antonioli
zwar als „Farfield – Signal" beschrieben worden,
dennoch wurde das sich ändernde
atriale Floatingsignal als „lokale Wahrnehmung" in Elektrodenhöhe beschrieben.
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Die hier vorgestellten Ergebnisse
zur früheren
Signalwahrnehmung über
flottierende Elektroden im Vergleich zu allen wandständigen Elektrodenpositionen
widerlegen diese Theorie von Antonioli. Einen weiteren Beweis für diese „Farfield – Theorie" zeigen Ergebnisse
von Untersuchungen, die vom Anmelden durchgeführt wurden. Dabei wurden simultane
Elektrogrammregistrierungen durchgeführt, und zwar sowohl während einer
wandständigen
Elektrodenposition im HRA und am Cs-Os, als auch nach Wegbewegung
dieser Elektroden von der atrialen Wand, sodaß diese frei im Atrium flottierten. 3 zeigt oben ein Beispiel
von zwei RAO 30° – Durchleuchtungsaufnahmen.
Aufnahme A zeigt eine wandständige
Position im HRA und am CS-Os sowie eine flottierende Position im
mittleren Vorhof. Aufnahme B zeigt eine flottierende Position im
HRA und oberhalb vom Cs-Os sowie eine flottierende Position im mittleren Vorhof.
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Mit der flottierenden Positionierung
der Elektroden in den verschiedenen Etagen des rechten Vorhofs verschwindet
der zuvor dokumentierte Unterschied im Beginn der atrialen Signalwahrnehmung. Die
zugehörige
simultane Registrierung der intrakardialen Ableitungen läßt den Beginn
der atrialen Signale jetzt fast zeitgleich erscheinen.
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3 unten
zeigt, von links nach rechts verlaufend aufgezeichnet, die simultane
Registrierung der Elektrogramme und der Oberflächen – EKG Abl. 1 bei wandständiger Position
im HRA und am CS-Os (A) und mit flottierender Elektrodenposition
im HRA und oberhalb vom Cs-Os (B). Die registrierten Signale im
HRA, am Cs-Os und der Floating – Ringelektroden
sind rot gekennzeichnet bzw. umrandet markiert. Die senkrechte Linie
kennzeichnet jeweils den Beginn der Signalwahrnehmung über die
flottierenden Elektroden E1 und E2. Während
der Floatingposition kommt es nahezu zur Aufhebung des unterschiedlichen
Beginns des atrialen Signals während
wandständiger
Position.
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Rein beispielhaft sind bei dem dargestellten Ausführungsbeispiel
eine einzige wandständige
und zwei flottierende Elektroden vorgesehen. Es ist jedoch ebenfalls
denkbar, eine davon abweichende Anzahl des jeweiligen Elektrodentyps
zu verwenden, um z. B. den Ausbreitungs-Verlauf der atrialen Signale
besser bestimmen zu können.
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Die Änderung der Elektrodenposition
von wandständig
(A) zu flottierend (B) führt
zum Verlust der zeitlich unterschiedlichen Wahrnehmung. Es kann
daher vorgesehen sein, nicht nur mittels flottierender, sondern
auch mittels einer Kombination aus flottiernd und wandständig angeordneten
Elektroden die atrialen Signale wahrzunehmen, um auf diese Weise
den Ausbreitungs-Verlauf
der Signale genauer erfassen zu können.
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Basierend auf dieser neuartigen Theorie
des "Floatingsensings" werden somit auch
atriale Ektopien frühzeitiger
wahrgenommen als über
wandständige
Elektroden. Ein frühzeitigeres
Wahrnehmen von Signalen erlaubt ein frühzeitigeres Reagieren durch Stimulation
und dadurch ggf. ein Verhindern der Entstehung von Vorhofflimmern
bzw. von atrialen Tachykardien und Ektopien.
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Basierend auf diesen Überlegungen
werden vorschlagsgemäß die Möglichkeiten
des Floatingsensing und der wandständigen Stimulation in einer
neuartigen Schrittmacher-Anordnung kombiniert. 4 zeigt das Prinzip des vorgeschlagenen
AV-sequentiellen
Herzschrittmachers mit dem SPT-Switch-Modus zur Optimierung der
frühzeitigen atrialen
Signalwahrnehmung (flottierende atriale Ringelektroden), Prävention
durch konventionelle Stimulation (wandständige atriale Elektrode) und
Terminierung von atrialen Tachykardien bzw. Vorhofflimmern durch
temporäre
hochfrequente Floatingstimulation (flottierende atriale Ringelektroden).
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Durch die Kombination einer VDD-Elektrode mit
einer zusätzlichen
atrialen wandständigen
Elektrode werden folgende Möglichkeiten
realisiert:
- 1. frühzeitige Wahrnehmung von atrialen
Signalen über
die flottierenden Elektroden
- 2. zusätzliche
Möglichkeit
der Differenzierung des Ursprungs der atrialen Signale durch Vergleich der
simultanen Wahrnehmungen über
die flottierenden und wandständigen
Elektroden.
- 3. Ermöglichung
einer frühzeitigeren
atrialen Stimulation nach frühzeitigerer
Wahrnehmung sowohl über
die atriale wandständige
Elektrode als auch über
die flottierenden Elektroden.
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Modus 2: Pacing-Termination-Modus
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Aus tierexperimentellen Untersuchungen von
Allessie ist bekannt, daß auch
während
Vorhoftlimmern ein lokaler Capture durch eine hochfrequente Stimulation
möglich
ist. Dieses Prinzip der schnellen bzw. hochfrequenten atrialen Stimulation
zur Terminierung von Vorhoftlimmern wurde bereits in einem Schrittmachersystem über wandständige Elektroden integriert.
Dabei führte
aber die hochfrequente Stimulation über atriale wandständige Elektroden
nicht zu der erhofften Terminierung von Vorhofflimmern, wie Israel
et al. in einem ersten Studienbericht über diesen neuartigen Schrittmacher
feststellen mußten.
Die Ursache dafür
liegt darin, daß sich
bei wandständiger Stimulation
auch bei Erzielen eines lokalen Captures durch die hochfrequente
Stimulation, die Aktivierung auf eine maximale Fläche mit
einem Durchmesser von 5 cm beschränkt, wie bereits Allessie zeigen konnte.
Diese simultan aktivierte Fläche
reicht jedoch in der Regel nicht aus, um entstandenes Vorhofflimmern
zu terminieren. Die Fläche
der simultanen Aktivierung, die zur Unterbrechung von Vorhofflimmern führt, muß bedeutend
größer sein.
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In tierexperimentellen Studien konnte
der Anmelder feststellen, daß die
atriale Floatingstimulation unabhängig vom Stimulationskonzept
(OLBI = Overlapping biphasic impulse, BIMOS = bidirectional monophasic
impulse, konventionell bipolar oder unipolar mit deutlich höherem Output)
zu einer großflächigen simultanen
Aktivierung des atrialen Myokards führt.
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Mit Hilfe eines neuen Mapping Systems (CARTO
System) konnte der Anmelder die atriale simultane Aktivierungsfläche unter
einer Floatingstimulation darstellen: 5 zeigt
als ein Beispiel einer Darstellung der Aktivierungssequenzen während flottierender
atrialer Stimulation, die zu einer großflächigen simultanen Aktivierung
des atrialen Myokards führt,
eine posteriore Ansicht einer CARTO-Mappingaufzeichnung bei atrialer
Floatingstimulation. Rot bzw. schraffiert ist der Bereich der frühesten Aktivie rung
dargestellt, während
blau bzw. rautiert den Bereich der spätesten Aktivierung kennzeichnet.
Es kommt quasi zu einer gürtelförmigen,
simultanen, frühzeitgen
Aktivierung des gesamten rechten Vorhofs einschliesslich des interatrialen
Septums. Die simultan aktivierte Fläche ist demzufolge im Vergleich zu
einer wandständigen
Stimulation um ein Vielfaches größer.
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Es konnte desweiteren in einer Vielzahl
von Studien festgestellt werden, daß das von dem Anmelder entwickelte
OLBI-Prinzip gegenüber
einer konventionellen unipolaren bzw. bipolaren Stimulationskonfiguration
zu einer stabilen atrialen Floatingstimulation führt mit praktisch akzeptablen
Reizschwellen.
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Das Prinzip der Floatingstimulation
mittels der OLBI-Stimulation hat sich bisher noch nicht durchgesetzt,
da es trotz der signifikanten Reizschwellenreduktion gegenüber der
Stimulation mit konventionellen Impulskonfigurationen in ca. 25% der
Fälle zu
intermittierenden diaphragmalen Mitstimulationen gekommen ist. Vorschlagsgemäß erfolgt daher
die Stimulation grundsätzlich
wie vorstehend erwähnt
mittels der wandständigen
Elektrode in an sich bekannter und möglichst beschwerdefreier Form für den Patienten.
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In neuen, bisher nicht veröffentlichten
tierexperimentellen Untersuchungen konnte der Anmelder jedoch feststellen,
dass es möglich
ist, mit der großflächigen atrialen
hochfrequenten Floatingstimulation, Vorhofflimmern zu terminieren. 6 zeigt ein Beispiel von
oberflächlichem
EKG und intrakardialen Registrierungen einer Terminierung von Vorhofflimmern
durch Anwendung der großflächigen flottierenden
atrialen Stimulation mit hohen Frequenzen, anhand eines Beispiels
einer tierexperimentellen simultanen Registrierung, von links nach
rechts verlaufend mitgeschrieben, bei wandständiger Elektrodenposition im
hohen rechten Vorhof (HRA), am His-Bündel (HBE), am Os des Coronarsinus
(Cs-Os; dies entspricht dem unteren rechten Vorhof = URA) und an der
Wand des linken Vorhofs (LLA) sowie flottie render Elektrodenposition
im mittleren rechten Vorhof (Floating) sowie in der Oberflächen – EKG Abl.
1 (P-Welle) während
induziertem Vorhofflimmern. Im mittleren Abschnitt ist eine hochfrequente
Stimulation über
die flottierenden Elektroden mit der OLBI-Konfiguration erfolgt,
wodurch es zur Terminierung des Vorhofflimmern gekommen ist, wie
aus dem hinteren Abschnitt der Registrierungen ersichtlich ist.
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Für
diese jeweils zeitlich begrenzten Anwendungsfälle zur Terminierung paroxysmal
auftretender Beschwerden wie Vorhofflimmern oder kardialer Tachykardien
kann daher die Schrittmacher-Anordnung auf die zweite Betriebsart
umgeschaltet werden, bei welcher die Stimulation allein über die
flottierenden Elektroden oder über
eine Kombination aus flottierenden und wandständigen Elektroden erfolgt,
wobei die eventuell auftretende diaphragmale Mitstimulation für diesen
zeitlich begrenzten Anwendungsfall angesichts der erzeilbaren Vorteile
problemlos in Kauf genommen werden kann.
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Basierend auf diesen Beobachtungen
besteht das neuartige an dem vorliegenden Vorschlag darin, daß das Prinzip
der Floatingstimulation, egal mit welchem Modus (OLBI, BIMOS, oder
konventionell) auf die hochfrequente temporäre Stimulation zur Terminierung
von Vorhoftlimmern und atrialen Tachykardien angewendet wird. Im
Gegensatz zur Stimulation über
ausschließlich
wandständige
Elektroden wird bei Detektion von Vorhofflimmern bzw. atrialer Tachykardien
großflächig simultan
stimuliert.
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Durch Kombination der Elektrodenanordnung
aus flottierender und wandständiger
Elektrode werden einerseits die Vorteile des Floatingsensings (frühzeitigere
Signalwahrnehmung als mit wandständigen
Elektroden) und die Vorteile der bewährten wandständigen atrialen
Stimulation (keine diaphragmale Mitstimulation) beim Fehlen atrialer
Tachykardien mit den Vorteilen der großflächigen hochfrequenten Stimulation
zur Terminierung von Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien verbunden.
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Als Elektroden kommen unipolare und
/ oder bipolare Elektroden in Frage, so dass im vorliegenden Text
teils die Bezeichnung „Elektrode", teils die Bezeichnung „Elektroden" verwendet wird,
ohne dass dabei jeweils ausschließlich die Verwendung nur einer
oder nur zweier bzw. mehrerer Elektroden gemeint ist.
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Zum Prinzip des vorliegenden Vorschlags des „S-P-T-Switch-Modus" wird zusammenfassend auf
folgendes hingewiesen: Das Prinzip des Herzschrittmachers mit einem
SPT-Switch-Modus
besteht darin, daß entgegen
bisheriger Schrittmachersysteme das vorgeschlagene System eine Kombination aus
einem VDD Schrittmachersystem und einer zusätzlichen konventionellen wandständigen Vorhofelektrode
darstellt (4). Dabei
erfolgt die atriale Signalwahrnehmung stets über die flottierenden Ringelektroden
der VDD- Elektrode und ggf. simultan über die wandständige Elektrode.
Je nach Plazierung der wandständigen
Elektrode kann aus dem Zeitunterschied zwischen Signalwahrnehmung über die
flottierenden Elektroden und Signalwahrnehmung über die wandständigen Elektroden
Aussagen über
den Ursprungsort des atrialen Signals (Sinusrhythmus, rechts- bzw.
linksatriale Ektopie, usw.) getroffen werden.
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Die normale atriale Stimulation erfolgt über die
wandständige
Elektrode in konventioneller Art und Weise. Werden atriale Tachykardien
bzw. Vorhofflimmern wahrgenommen erfolgt ein Umschalten auf den
Terminierungsmodus. Diese Auswertung erfolgt beispielsweise anhand
der Frequenz der wahrgeneommenen Signale. Dabei kann eine individuelle Anpassung
des Frequenz-Grenzwertes an die einzelnen Patienten vorgesehen sein:
Frequenzen oberhalb von beispielsweise etwa 150/min oder 180/min können als
Hinweis auf atriale Tachykardien bzw. Vorhofflimmern gewertet werden.
Ggf. kann an Stelle eines – oder kombiniert
mit einem – fest
vorgegeben bzw. patientenindividuell eingestellten Frequenz-Grenzwert
ein anderer „Auslöser" das Umschalten des
Schrittmachers auf den Terminierungsmodus bewirken: Diese Umschaltung
kann z. B. in Abhängigkeit
von dem Ursprung bzw. dem Ausbreitungs-Verlauf der atrialen Signale
erfolgen, wobei diese Wahrnehmung durch den Vergleich der simultanen
Wahrnehmungen über
die flottierenden und die wandständigen
Elektroden möglich
ist.
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Im Terminierungsmodus können entweder bestimmte
Stimulationsalgorithmen als auch unterschiedlich hochfrequente Impulsserien
verschiedener Dauer appliziert werden. Als hochfrequente Impulsserien
können – rein beispielsweise,
wobei aber auch andere Zykluslängen
vorteilhaft sein können – Stimulationen
mit einer Zykluszeit von 30 – 100
ms angesehen werden, im Gegensatz zu niederfrequenten Stimulationen
mit einer Zykluszeit von etwa 600 ms.
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Im Terminierungsmodus können die
Impulse entweder zwischen der wandständigen und der bzw. den flottierenden
Elektroden oder nur zwischen den flottierenden Elektroden appliziert
werden. Die dabei verwendeten Impulse können sowohl konventionelle Impulskonfigurationen
als auch spezielle Impulskonfigurationen wie OLBI oder BIMOS darstellen.
Aber auch andere Formen der Impulsapplikation entweder über die
flottierenden Ringelektroden allein oder über die wandständigen und
flottierenden Elektroden gemeinsam sind vorstellbar.