CN112863698A - 一种慢病随访跟踪方法 - Google Patents

Abstract

本发明涉及医疗随访技术领域，具体为一种慢病随访跟踪方法，包括以下步骤：智能药箱采集患者的医疗信息并将采集到的医疗信息发送给随访管理服务器；医疗信息包括用药数据；随访管理服务器接收医疗信息并存储至数据库中；管理终端请求并查看随访管理服务器存储的医疗信息，用药数据包括用药时间、用药量、用药名称以及用药不良反应数据，用药不良反应数据包括不良反应的发病时间、不良反应的表现和不良反应的持续时长。本发明提供的一种慢病随访跟踪方法，可以实时获取患者的各项用药数据，提高随访数据的客观性和真实性，通过采集的各项数据信息可为医疗团队提供及时准确的病情判断和分析，为实现慢病人群的精准治疗提供数据支撑。

Description

一种慢病随访跟踪方法

技术领域

本发明涉及医疗随访技术领域，具体为一种慢病随访跟踪方法。

背景技术

疾控中心担负着构建慢病综合防治工作机制和防治服务网络的职责，需要全面掌控慢病的发展情况。除了传统的非传染性的慢病以外，随着社会经济的不断发展，流动人口的数量逐渐增加，艾滋病病毒感染和发病数量呈现逐年上涨的趋势，为此，疾控中心不仅仅要广泛开展艾滋病防治健康教育工作，更要进一步加大对艾滋病病情的监管力度，全面掌握艾滋病发展现状和有效控制感染人群数量。

目前疾控中心采用的主要手段为国家免费提供相关的药物，由确诊病情的患者或需要预防的患者进行取用。例如，针对艾滋病，当用户发生高危行为后，存在感染艾滋病的风险(即用户处于暴露期)，此时用户便可前往疾控中心领取艾滋病阻断药进行服用，从而减少感染艾滋病的可能性。

但是上述方式存在以下问题：用户领取药物后，疾控中心无法对用户进行监管和提醒，疾控中心难以得知用户后续病情的发展情况。

随着互联网技术的发展，针对用户服药提醒这个问题，目前也出现了一些智能药箱，可以实现用药的定时提醒，极大的方便了患者服药，降低了患者忘记漏服的可能性。但是目前的这种药箱需要患者自己配药安装，自己定时设置，且仅仅只是药箱服药提醒功能，无法对患者的服药情况进行监督记录，功能单一，使用时还是会存在诸多的不便。

由于目前的药箱无法进行服药情况的监督，目前主要通过人工随访的方式来对患者的病情进行持续的追踪，如实地走访、电话询问、短信调查等，通过随访可以了解病人对医嘱的依从性，从而可以让医师及早的发现问题并进行干预，避免或减少病情恶化的可能性。

由于实施困难、表达不清、表述不便等原因，人工随访的方式存在不能如期执行或随访质量低的问题。

随着互联网的发展，现有也出现了一些电子化的随访***，通过数据库中录入的患者信息，按一定随访时间间隔规则，由***生成随访任务清单，一般分为短信任务清单，电话任务清单，或者互联网网络任务清单。同时，***还会根据不同患者的情况生成不同的随访模板，每个模板的随访问题不完全相同。该类***可做到自动发短信息，自动发微信，自动拨打语音电话；但是仍然存在以下问题：

1、数据覆盖范围不全面，监测不是以人为中心，而是以疾病或者地区为代表。

2、数据质量和可信度较低，数据来源依然主要依靠患者自己反馈，而患者出于敷衍、害怕被发现等心理和目的，有时并不会真实的反馈自己的情况，这就会使得随访数据的客观性、真实性较差。人工操作的环节较多，每个环节均影响数据的质量；存在基础数据篡改的问题。

3、数据连续性以及时效性较差，调查每个一定周期开展一次，难以掌握连续性趋势，数据有滞后。

使得疾控中心的统计分析的准确度降低，影响其制定的工作计划或实施方***性，造成投入大量的人力物力却收效甚微。

发明内容

本发明提供了一种慢病随访跟踪方法，可以实时获取患者的用药信息，提高随访数据的覆盖范围、数据质量和真实性、数据连续性以及时效性，通过采集的各项数据信息可为医疗机构提供及时准确的病情数据进行判断和分析，为开展疾控监管工作提供有效的数据支撑。

为了解决上述技术问题，本申请提供如下技术方案：

一种慢病随访跟踪方法，包括以下步骤：

数据采集步骤，装载有药品的智能药箱根据预设的用药规则向患者供药，采集患者的医疗信息并将采集到的医疗信息发送给随访管理服务器，所述医疗信息包括用药信息，所述用药信息在智能药箱出药时由药箱自动记录；随访管理服务器接收医疗信息并存储至数据库中；

管理步骤，管理终端请求并查看随访管理服务器存储的医疗信息；管理终端通过随访管理服务器对智能药箱的运行状态进行查看，管理终端通过和随访管理服务器向智能药箱发送控制命令，智能药箱根据接收到的控制命令动作。

名词解释：用药规则指的患者服用药物的规则，如药品名、服药时间、服药量、药品之间的服用间隔等。

本发明技术方案中，智能药箱由管理人员通过管理终端进行统一监管，如配药、补药、服药控制、服药提醒设置等，用户无需自己管理和配置药箱，可以减少用户使用难度，提高用户使用积极性，进而降低用户服药难度，有利于提高服药依从性。

同时可以对用户的服药数据进行实时的采集和上传，而不需要通过用户自己主观反馈，虽然智能药箱出药后也没法保证百分百患者会服用，但是管理人员都已经远程配好了药，并由智能药箱将药品送出了以后，出于对身体健康的考虑，患者取药却不服用的可能性太小了，相比于其他采集方式，智能药箱可以直接获取用户的用药信息，可以极大的提高随访数据的真实性和客观性。并且，通过智能药箱针对每个患者进行检测，可以极大的提高检测数据的覆盖范围，通过智能药箱也可以实时连续的检测患者数据，提高了数据的连续性和时效性。

进一步，所述数据采集步骤包括：

用药信息采集步骤，随访管理服务器根据患者终端发送的取药请求和用药规则判断取药请求是否合规，若是，则向智能药箱发送出药控制命令，智能药箱接收到随访管理服务器发送的出药控制命令后控制取药盒弹出，同时记录出药控制命令中对应的药品信息、药量和取药盒弹出的时间，智能药箱还用于记录取药盒复位的时间以及取药盒内药品剩余情况，智能药箱通过检测取药盒是否归位以及取药盒内是否还剩余药品来判断患者是否服药，若是则根据记录的药品信息、药量、取药盒弹出的时间、取药盒复位的时间以及取药盒内药品剩余情况生成用药信息并将用药信息并发送至随访管理服务器。

由于患者将取药盒的药品取出并将取药盒手动复位的情况下，患者不服药的概率非常低，因此通过判断取药盒是否归位以及是否有药品剩余来判断患者是否服药更加准确。通过采集取药盒弹出和复位的时间，可以基本预估得到用户的服药时间，同时通过取药盒弹出和复位的时间，也可以预估患者的服药的积极性。

进一步，所述医疗信息还包括非用药信息，所述数据采集步骤还包括：

非用药信息采集步骤，智能药箱或患者终端获取患者非用药信息并发送给随访管理服务器，所述非用药信息包括体检或复查结果、用药不良反应数据、饮食信息、睡眠信息、锻炼信息以及心理状态信息中的一种或多种。

通过采集非用药信息，获得用户的用药反馈或日常生活数据，进而使得平台可以更加全面的掌握用户数据，可以对药品的副作用或有效性进行评估，便于分析除了服药以外其他对病人病情的影响因素，有利于对病人慢病实现精准化的治疗。

进一步，还包括：

服药提醒步骤，随访管理服务器根据预设的用药规则和提醒规则向患者终端发送服药提醒信息，所述提醒规则包括提醒信息的渠道、形式以及提醒信息的间隔，所述随访管理服务器会在患者未按时服药时进行多次提醒，所述服药提醒信息的强度逐次增强，所述服药提醒信息之间的间隔逐次延长，所述提醒信息的形式包括暗语、符号和图像中的一种或多种。

通过服药提醒步骤对患者进行服药提醒，避免患者遗忘服药。通过不同的渠道进行提醒，确保患者可以得知，通过多次提醒，每次提醒强度增强，尽可能让患者得知提醒内容；用药提醒信息的间隔逐次增加可以避免过度提醒，提醒的次数也可以反映出患者服药的积极性。通过暗语、符号或图像的方式可以避免他人看到提醒而知晓患者病情，进而有利于保护患者隐私。

进一步，还包括：

服药督促步骤，随访管理服务器检测患者是否未按时服药，若是，则向管理终端发送异常提醒，管理终端接收到异常提醒后根据管理人员的操作向患者终端发送督促提醒。

通过服药督促步骤，充分利用药箱反馈的数据实时性，在用户未服药时发送异常提醒给管理终端，以方便管理人员实时得知患者是否按时服药，管理人员可以通过管理终端向患者终端发送督促提醒，如短消息、语音、电话等方式，督促用户服药。

进一步，还包括提醒设置步骤，所述提醒设置步骤包括：

督促提醒设置步骤，管理终端向随访管理服务器发送督促提醒设置信息，随访管理服务器根据督促提醒设置信息设置服药督促提醒的提醒规则；

服药提醒设置步骤，管理终端或患者终端向随访管理服务器发送服药提醒设置信息，所述随访管理服务器根据服药提醒设置信息设置服药提醒的提醒规则。

通过提醒设置步骤，管理人员和患者可以对服药提醒或督促提醒的提醒规则进行配置，如提醒时间、方式、时长、频率等，可以让用户根据实际情况进行配置，更加灵活。

进一步，还包括辅助指导步骤，所述辅助指导步骤包括：

心理辅导步骤，根据患者医疗信息生成并向患者终端推送心理辅导方案；

营养指导步骤，根据患者医疗信息生成饮食营养方案并推送给患者终端；

科教知识辅导步骤，根据患者医疗信息向患者终端推送健康知识。

通过辅助指导步骤，根据患者自身的医疗信息，向患者推荐心理辅导方案、饮食营养方案或健康知识科普，提高慢病人群的健康意识及自我健康管理的能力。

进一步，所述服药提醒步骤和督促提醒步骤中，随访管理平台还用于根据提醒规则向患者亲属发送服药提醒或督促提醒。通过对患者亲属的提醒，督促患者服药。

进一步，还包括权限管理步骤，所述权限管理步骤包括以下内容：

权限设置步骤，随访管理服务器根据管理终端的请求设置各个用户的用户权限，所述用户权限包括补药权限和取药权限；

权限验证步骤，随访管理服务器对患者终端以及管理终端进行权限验证，随访管理服务器根据权限验证的结果向智能药箱发送控制命令。

通过权限设置步骤为不同的用户设置管理权限，进而可以针对不同的应用场景进行针对性的设置，如疾控中心针对艾滋病免费发药的场景下，为了保护患者隐私可能仅有患者自己可以取药，仅管理人员可以对智能药箱开箱加药；而针对老年人普通的慢性病为了方便患者家属进行操作，则可以给予患者或家属取药或加药的权限。

进一步，管理步骤具体包括以下内容：

数据统计步骤，随访管理服务器对患者的医疗信息进行数据统计和分析并根据分析结果生成数据报表；

评价步骤，根据患者的医疗信息和数据报表对患者的服药情况进行评价；

监管步骤，根据患者的医疗信息和数据报表生成并发送监管指示信息；

服药管理步骤，根据患者的医疗信息和数据报表生成或调整患者的用药规则。

通过数据统计步骤将获取到的医疗信息进行分析和统计，生成数据报表，方便医务人员或管理人员查看。管理人员通过查看数据报表可以了解患者的服药情况，由***或管理人员对各个患者的服药情况进行打分评价，以方便后续的分析和管理。监管部门或疾控中心可以通过查看数据报表获取疾病的发展状态，进而可以依据数据报表的内容做出针对性的指示信息。

附图说明

图1为本发明一种慢病随访跟踪方法实施例中的流程图；

图2为本发明一种慢病随访跟踪方法所使用的***的逻辑框图；

图3为本发明一种慢病随访跟踪方法所使用的***的数据流图。

具体实施方式

下面通过具体实施方式进一步详细说明：

实施例一

为了更清楚的阐述本实施例的技术方案，本实施中，以艾滋病为例进行说明。

首先，本实施例的一种慢病随访跟踪方法基于如下的慢病随访跟踪管理平台，该平台由疾控中心或与疾控中心合作的机构部署，该平台包括随访管理服务器、智能药箱、患者终端以及管理终端，管理终端包括药品管理人员终端和监管部门终端，本实施中，随访管理服务器可以部署在疾控中心或委托第三方管理，疾控中心通过推广将智能药箱发放到艾滋病患者手上，疾控中心或与疾控中心合作的医疗机构的医师或药品管理人员配备药品管理人员终端，为了方便监管，给对应的监管部门的人员也配备相应的监管部门终端，给患者配备患者终端，本实施中，管理终端和患者终端均为安装了对应APP的手机或电脑，为了增加通用性，本实施例的随访管理服务器也支持B/S架构，即用户可以通过浏览器访问网页的方式实现终端功能，在本申请的其他实施例中，管理终端和患者终端也可以为专用的设备终端。

如图1所示，本实施例的一种慢病随访跟踪方法，主要包括管理步骤和数据采集步骤。

管理步骤中，管理终端可以请求并查看随访管理服务器存储的医疗信息；管理终端通过随访管理服务器能够对智能药箱的运行状态进行查看，管理终端和患者终端通过随访管理服务器向智能药箱发送控制命令，智能药箱根据接收到的控制命令动作，可以实现对智能药箱的远程的控制。为了管理每个用户对智能药箱的控制权限，还包括权限管理步骤，该步骤主要对用户的权限进行设置和验证，权限管理步骤包括以下内容：

权限设置步骤，随访管理服务器根据管理终端的请求设置各个用户的用户权限，所述用户权限包括补药权限和取药权限；

权限验证步骤，随访管理服务器对患者终端以及管理终端进行权限验证，随访管理服务器根据权限验证的结果向智能药箱发送控制命令，进而实现不同用户操控智能药箱的权限的管理和限制。

本实施例中，考虑到药品为疾控中心免费发放，因此设置智能药箱仅有管理人员有权限开启加药，而患者终端不能开启，患者终端的权限仅仅只是控制药箱出药，即取药权限。药品管理人员通过自己的管理终端可以开启药箱加药和补药。

管理步骤中包括服药管理步骤，本实施例中，疾控中心对艾滋病患者免费供药，每个药箱中的药品由药品管理人员进行配置和管理，包括补药和用药规则的设置，药品管理人员可以通过药品管理人员终端设置智能药箱的用药规则，如针对艾滋病的某种抗病毒药品需要每天9点至10点之间服用。

为了保证患者能够及时服药，本实施例中，还包括服药提醒步骤、服药督促步骤以及提醒设置步骤。

服药提醒步骤中，随访管理服务器根据预设的用药规则和提醒规则向患者终端发送服药提醒信息，所述提醒规则包括提醒信息的渠道、形式以及提醒信息的间隔，所述随访管理服务器会在患者未按时服药时进行多次提醒，所述服药提醒信息的强度逐次增强，所述服药提醒信息之间的间隔逐次延长。

服药督促步骤中，随访管理服务器检测患者是否未按时服药，若是，则向管理终端发送异常提醒，管理终端接收到异常提醒后根据管理人员的操作向患者终端发送督促提醒。

提醒设置步骤包括：

督促提醒设置步骤，管理终端向随访管理服务器发送督促提醒设置信息，随访管理服务器根据督促提醒设置信息设置服药督促提醒的提醒规则；

服药提醒设置步骤，管理终端或患者终端向随访管理服务器发送服药提醒设置信息，所述随访管理服务器根据服药提醒设置信息设置服药提醒的提醒规则。

本实施例中，信息提醒的渠道包括但不限于APP、微信等。药品管理人员可以通过药品管理人员终端设置督促提醒或服药提醒的提醒规则，例如每天9点提醒用户吃药，当用户在 9点半没有吃药时，则再次提醒等，提醒的次数、时间以及方式可以根据具体情况而定，用户领取药盒之后，在9点用药提醒模块会向患者终端发送用药提醒信息；如果用户在10点之后仍然没有服药，则服药督促模块会向药品管理人员终端发送异常提醒，药品管理人员可以通过药品管理人员终端向患者终端发送督促提醒，药品管理人员也可以通过短信、电话等方式进行提醒，用药提醒模块还包括鼓励提醒模块，用于在用户按时服药后向患者终端发送鼓励提醒，以激励患者保持按时服药的习惯。本实施例中，提醒的形式包括暗语、符号和图像中的一种或多种，优选为表情包的方式，用户的服药提醒、督促提醒或服药后的鼓励提醒分别对应不同的表情包。

患者服药后，智能药箱收集患者的医疗信息发送给随访管理服务器，也即数据采集步骤，该步骤中，智能药箱首先按照药品管理人员设置的用药规则向患者供药，采集患者的医疗信息并将采集到的医疗信息发送给随访管理服务器；随访管理服务器接收医疗信息并存储至数据库中；本实施例中，医疗信息包括用药信息、非用药信息和第三方医疗数据。智能药箱主要采集用药信息，用药信息包括用药时间、用药量以及用药名称，非用药信息主要通过患者终端进行采集，非用药信息包括体检或复查结果、用药不良反应数据、饮食信息、睡眠信息、锻炼信息以及心理状态信息，体检或复查结果主要是患者通过医疗机构进行监测得出，如艾滋病患者通常需要每三个月进行定期的复查，这些数据可以通过患者终端采集到随访管理服务器中。用药不良反应数据包括不良反应的发病时间、不良反应的表现以及不良反应的持续时长。第三方医疗数据主要依靠随访管理服务器的第三方平台数据接口来对接第三方医疗平台并获取患者第三方医疗数据。第三方医疗数据包括诊断历史数据和治疗历史数据，患者体检或复查结果也可以通过第三方平台数据接口模块导入。通过上述的数据，疾控中心的药品管理人员或其他相关人员可以方便后续对药品效果、副作用、患者依从率等数据的统计和分析。

数据采集步骤具体包括用药信息采集步骤和非用药信息采集步骤：

用药信息采集步骤中，随访管理服务器根据患者终端发送的取药请求和用药规则判断取药请求是否合规，若是，则向智能药箱发送出药控制命令，智能药箱接收到随访管理服务器发送的出药控制命令后控制取药盒弹出，智能药箱通过检测取药盒是否归位以及取药盒内是否还剩余药品来判断患者是否服药，若是则记录用药信息并发送至随访管理服务器；本实施例中，为了准确的判断出患者是否服药，智能药箱出药时，会将药箱内的药物传送至取药盒中，然后控制取药盒弹出，智能药箱通过检测取药盒是否归位以及取药盒内是否还剩余药品来判断患者是否服药。如当艾滋病患者服药时，首先通过患者终端远程控制智能药箱出药，智能药箱将药物传送至取药盒中，然后弹出取药盒，患者从取药盒中取药后，将取药盒子推回复位，此时智能药箱便判断患者已经服药，然后记录下服药的时间、药品名称、药量等并上传至随访管理服务器；否则判断患者没有服药。本实施中，取药盒的归位与否可以采用红外传感器、到位开关等方式进行监测，判断取药盒内是否还有药物可以通过重力传感器或红外传感器进行监测。

非用药信息采集步骤中，智能药箱或患者终端获取患者非用药信息并发送给随访管理服务器，本实施例中，主要通过人机交互的形式，如问答、选择、手动录入等方式，让用户反馈自己的不良反应、体检或复查结果或其他数据。

管理步骤还包括以下内容：

数据统计步骤，随访管理服务器对患者的医疗信息进行数据统计和分析并根据分析结果生成数据报表；本实施例中，数据报表采用预设的格式，其主要统计的数据项目包括但不限于药品有效率、不良反应率、患者依从性等。

评价步骤，根据患者的医疗信息和数据报表对患者的服药情况进行评价；本实施中，主要由药品管理人员通过终端对患者的服药情况进行评价，在本申请的其他实施例中，也可以采用***利用人工智能和大数据技术构建评价体系和评价模型以实现自动评分。本实施例的评分采用百分制，药品管理人员每天或每周对各个患者的服药情况根据服药时间和推荐时间的差值、服药提醒的次数、督促提醒的次数等因素进行评分并上传至随访管理服务器，通过这些评分可以判断每个用户的用药依从性，进而当药品出现药效问题或出现副作用的情况时，可以更加精准的排查原因，如患者的评分一直很高，但药效不好，则可能是药量或药品类型的问题；而一个患者评分比较低同时药效不好，则是依从性差的问题，进而可以针对性的进行调整。

监管步骤，根据患者的医疗信息和数据报表生成并发送监管指示信息；主要是监管部门通过监管部门终端查看数据报表并发送监管指示信息，例如监管部门通过查看数据报表发现某一药品对某一类人群的有效率较低，则可以要求药品管理人员调整相应的医疗方案，药品管理人员也可以根据数据报表及时的调整医疗方案。

服药管理步骤中，药品管理人员还要根据患者的医疗信息和数据报表调整患者的用药规则，如药品管理人员发现患者存在药效差或者不良反应等情况时，根据其医疗数据合理的调控患者的药量、药物类型等。

为了更清楚的阐述本申请的技术方案，以下对本实施例所使用的慢病随访跟踪管理平台进行进一步的说明，如图2和图3所示，随访管理服务器包括数据通信模块、数据库和远程管理模块，远程管理模块用于根据管理终端或患者终端发送的信号向智能药箱发送控制命令，数据通信模块用于接收智能药箱、患者终端以及管理终端发送的数据；这些数据包括采集到的医疗信息、***服务请求数据、远程操控命令等。数据库用于将接收到的患者的医疗信息进行实时存储。数据库中还用于存储患者个人信息、患者用药提醒的预设配置信息，包括但不限于患者姓名、性别、年龄、疾病、亲属信息等；患者用药提醒的预设配置信息，用于配置用药提醒。

药品管理人员终端还用于供药品管理人员查看智能药箱的药品信息，所述药品信息包括药品余量和药品名称，所述药品管理人员终端还用于供药品管理人员设置智能药箱的用药规则。

本实施中，随访管理服务器还包括权限管理模块，权限管理模块包括权限设置模块和权限验证模块，权限验证模块用于对患者终端以及管理终端进行权限验证，远程管理模块用于根据权限验证模块的验证结果向智能药箱发送控制命令。权限设置模块用于设置用户权限，本实施例中用户权限包括加药权限和取药权限。

随访管理服务器还包括用药提醒模块，用药提醒模块用于根据预设的用药规则和提醒规则向患者终端或管理终端发送用药提醒信息，提醒规则包括提醒信息的渠道以及提醒信息的间隔，用药提醒模块会在患者未按时服药时进行多次提醒，用药提醒信息的强度逐次增强，所述用药提醒信息之间的间隔逐次延长，本实施例中，信息提醒的渠道包括但不限于APP、微信等。用药提醒信息包括服药提醒、异常提醒和督促提醒，用药提醒模块包括服药提醒模块、服药督促模块以及提醒设置模块，服药提醒模块用于按照预设提醒形式向患者终端发送用药提醒，所述服药督促模块用于在患者未按时服药后向管理终端发送异常提醒，所述管理终端和服药督促模块还用于向患者终端发送督促提醒；管理终端还用于通过提醒设置模块对服药提醒模块以及服药督促模块的提醒规则进行设置。

本实施例中，当艾滋病患者服药时，首先通过患者终端远程控制智能药箱出药，智能药箱将药物传送至取药盒中，然后弹出取药盒，患者从取药盒中取药后，将取药盒子推回复位，此时智能药箱便判断患者已经服药，向患者发送鼓励提醒，如“你真棒”的提示或表情，以夸奖患者按时服药的行为；否则判断患者没有服药。

患者服药后，智能药箱收集患者的医疗信息发送给随访管理服务器。随访管理服务器还包括数据统计模块，数据统计模块用于对患者的医疗信息进行数据统计和分析，数据统计模块还用于生成数据报表。通过数据统计模块将获取到的医疗信息进行分析和统计，生成数据报表，方便医务人员或管理人员查看。

药品管理人员终端和监管部门终端还用于查看数据报表，所述监管部门终端还用于向药品管理人员终端发送监管指示信息。例如监管部门通过查看数据报表发现某一药品对某一类人群的有效率较低，则可以要求药品管理人员调整相应的医疗方案，药品管理人员也可以根据数据报表及时的调整医疗方案。

药品管理人员终端还用于供药品管理人员对患者的服药情况进行评价并上传至随访管理服务器，通过这些评分可以判断每个用户的用药依从性，进而当药品出现药效问题或出现副作用的情况时，可以更加精准的排查原因，进而可以针对性的进行调整。

本实施例还包括辅助指导步骤，辅助指导步骤包括：

心理辅导步骤，根据患者医疗信息生成并向患者终端推送心理辅导方案；

营养指导步骤，根据患者医疗信息生成饮食营养方案并推送给患者终端；

科教知识辅导步骤，根据患者医疗信息向患者终端推送健康知识。

对应的，随访管理***还包括辅助指导模块，辅助指导模块包括心理辅导模块、营养指导模块以及科教知识辅导模块，心理辅导模块用于根据患者医疗信息生成并向患者终端推送心理辅导方案；营养指导模块用于根据患者医疗信息生成饮食营养方案并推送给患者终端；科教知识辅导模块用于根据患者医疗信息向患者终端推送健康知识。所述患者终端用于将接收到的心理辅导方案、饮食营养方案以及健康知识等显示或通过语音播报给患者。

本实施例中，根据患者自身的慢病以及服药情况，匹配数据库中对应的健康知识，对患者进行科普，针对艾滋病患者，推送日常生活的注意事项、治疗注意事项、相关药品知识等，科教知识辅导模块还包括互动检测模块，互动检测模块用于通过问答等互动形式检测用户健康知识的不足之处，科教知识辅导模块针对不足之处进行更多的推送，提高患者自身的健康意识。心理辅导模块一方面根据患者自身的慢病、用药的情况，另一方面根据检测的其生活和心理状态信息，匹配***预设的心理辅导方案或由心理专家团队制定心理辅导方案，推送给用户，如用户疑似感染艾滋病，则通过心理干预的手段，减少患者心理负担，促使患者积极治疗。营养指导模块则用于根据患者的慢病、用药数据以及饮食、锻炼、睡眠等数据，从***匹配预设的饮食营养方案或通过饮食专家团队为用户定制化饮食营养方案，帮助用户补充营养，同时避免饮食与药物、疾病相冲突，通过心理辅导方案、饮食营养方案或健康知识科普，促进提高慢病人群的健康意识及自我健康管理的能力。

实施例二

本实施例与实施例一的区别在于，本实施例中以高血压、糖尿病等常见的慢病为例进行说明。

本实施例中主要在智能药箱的提醒和加药的权限设置上与实施例一中不同，本实施例中，针对常见的慢病，可以允许家属代替患者前往疾控中心或医疗机构进行加药或自行加药，这个权限的设置主要是考虑药品是否允许患者自行取出，对于国家免费赠与的药品，为了避免倒卖药品的情况出现，则仅管理人员可以打开药箱，其他情况下，则可以根据具体情况设置权限；同时服药提醒步骤和督促提醒步骤中，随访管理平台还用于根据提醒规则向患者亲属发送服药提醒或督促提醒，即服药提醒不仅仅会发送给患者，也会按照权限或亲属关系发送给其家人或亲属，以方便他们及时的对患者进行提醒。

以上的仅是本发明的实施例，该发明不限于此实施案例涉及的领域，方案中公知的具体结构及特性等常识在此未作过多描述，所属领域普通技术人员知晓申请日或者优先权日之前发明所属技术领域所有的普通技术知识，能够获知该领域中所有的现有技术，并且具有应用该日期之前常规实验手段的能力，所属领域普通技术人员可以在本申请给出的启示下，结合自身能力完善并实施本方案，一些典型的公知结构或者公知方法不应当成为所属领域普通技术人员实施本申请的障碍。应当指出，对于本领域的技术人员来说，在不脱离本发明结构的前提下，还可以作出若干变形和改进，这些也应该视为本发明的保护范围，这些都不会影响本发明实施的效果和专利的实用性。本申请要求的保护范围应当以其权利要求的内容为准，说明书中的具体实施方式等记载可以用于解释权利要求的内容。

Claims (10)

1.一种慢病随访跟踪方法，其特征在于，包括以下步骤：

数据采集步骤，装载有药品的智能药箱根据预设的用药规则向患者供药，采集患者的医疗信息并将采集到的医疗信息发送给随访管理服务器，所述医疗信息包括用药信息，所述用药信息在智能药箱出药时由药箱自动记录；随访管理服务器接收医疗信息并存储至数据库中；

管理步骤，管理终端请求并查看随访管理服务器存储的医疗信息；管理终端通过随访管理服务器对智能药箱的运行状态进行查看，管理终端通过和随访管理服务器向智能药箱发送控制命令，智能药箱根据接收到的控制命令动作。

2.根据权利要求1所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：所述数据采集步骤包括：

用药信息采集步骤，随访管理服务器根据患者终端发送的取药请求和用药规则判断取药请求是否合规，若是，则向智能药箱发送出药控制命令，智能药箱接收到随访管理服务器发送的出药控制命令后控制取药盒弹出，同时记录出药控制命令中对应的药品信息、药量和取药盒弹出的时间，智能药箱还用于记录取药盒复位的时间以及取药盒内药品剩余情况，智能药箱通过检测取药盒是否归位以及取药盒内是否还剩余药品来判断患者是否服药，若是则根据记录的药品信息、药量、取药盒弹出的时间、取药盒复位的时间以及取药盒内药品剩余情况生成用药信息并将用药信息并发送至随访管理服务器。

3.根据权利要求1所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：所述医疗信息还包括非用药信息，所述数据采集步骤还包括：

非用药信息采集步骤，智能药箱或患者终端获取患者非用药信息并发送给随访管理服务器，所述非用药信息包括体检或复查结果、用药不良反应数据、饮食信息、睡眠信息、锻炼信息以及心理状态信息中的一种或多种。

4.根据权利要求1所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：还包括：

服药提醒步骤，随访管理服务器根据预设的用药规则和提醒规则向患者终端发送服药提醒信息，所述提醒规则包括提醒信息的渠道、形式以及提醒信息的间隔，所述随访管理服务器会在患者未按时服药时进行多次提醒，所述服药提醒信息的强度逐次增强，所述服药提醒信息之间的间隔逐次延长，所述提醒信息的形式包括暗语、符号和图像中的一种或多种。

5.根据权利要求4所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：还包括：

服药督促步骤，随访管理服务器检测患者是否未按时服药，若是，则向管理终端发送异常提醒，管理终端接收到异常提醒后根据管理人员的操作向患者终端发送督促提醒。

6.根据权利要求5所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：还包括提醒设置步骤，所述提醒设置步骤包括：

督促提醒设置步骤，管理终端向随访管理服务器发送督促提醒设置信息，随访管理服务器根据督促提醒设置信息设置服药督促提醒的提醒规则；

服药提醒设置步骤，管理终端或患者终端向随访管理服务器发送服药提醒设置信息，所述随访管理服务器根据服药提醒设置信息设置服药提醒的提醒规则。

7.根据权利要求1所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：还包括辅助指导步骤，所述辅助指导步骤包括：

心理辅导步骤，根据患者医疗信息生成并向患者终端推送心理辅导方案；

营养指导步骤，根据患者医疗信息生成饮食营养方案并推送给患者终端；

科教知识辅导步骤，根据患者医疗信息向患者终端推送健康知识。

8.根据权利要求6所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：所述服药提醒步骤和督促提醒步骤中，随访管理平台还用于根据提醒规则向患者亲属发送服药提醒或督促提醒。

9.根据权利要求1所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：还包括权限管理步骤，所述权限管理步骤包括以下内容：

权限设置步骤，随访管理服务器根据管理终端的请求设置各个用户的用户权限，所述用户权限包括补药权限和取药权限；

权限验证步骤，随访管理服务器对患者终端以及管理终端进行权限验证，随访管理服务器根据权限验证的结果向智能药箱发送控制命令。

10.根据权利要求1所述的一种慢病随访跟踪方法，其特征在于：管理步骤具体包括以下内容：

数据统计步骤，随访管理服务器对患者的医疗信息进行数据统计和分析并根据分析结果生成数据报表；

评价步骤，根据患者的医疗信息和数据报表对患者的服药情况进行评价；

监管步骤，根据患者的医疗信息和数据报表生成并发送监管指示信息；

服药管理步骤，根据患者的医疗信息和数据报表生成或调整患者的用药规则。

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