CA2470090A1

CA2470090A1 - Bacteries lactiques et leurs usages dans la prevention de diarrhee associee aux antibiotiques

Info

Publication number: CA2470090A1
Application number: CA002470090A
Authority: CA
Inventors: Francois-Marie Luquet
Original assignee: Bio K Plus International Inc
Current assignee: Individual
Priority date: 2004-06-18
Filing date: 2004-06-18
Publication date: 2005-12-18
Also published as: AU2005253664A1; EP1755628A1; US20190038683A1; US20120107289A1; US20170266242A1; AU2005253664B2; US11052122B2; CA2570062C; CN101076346B; HK1116402A1; US20070248582A1; EP1755628A4; WO2005123100A1; JP2008502606A; CA2570062A1; ES2400187T3; MXPA06014918A; US10124026B2; CN101076346A; EP1755628B1

Description

BACTÉRIES LACTIQUES ET LEURS USAGES DANS LA PRÉVENTION DE
DIARRHÉE ASSOCIÉE AUX ANTIBIOTIQUES
DOAIIAINE DE L'INVENTION
La présente invention concerne la mise en évidence de l'utilité de souche bactérienne lactique dans la prévention de diarrhée. Plus particulièrement, la présente invention concerne l'usage de bactéries lactiques afin de prévenir des diarrhées associées aux antibotiques (DAA).
DESCRIPTION DE L'ART ANTÉRIEUR
La diarrhée est une complication fréquemment observée suite à la prise d'antibiotiques. Son incidence, de 5 à 39%, est en croissance depuis les dernières années, particulièrement suite à l'utilisation accrue d'antibiotiques à large spectre d'activité~'~","'>. La présentation clinique de la diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) est très variable, allant d'une diarrhée non compliquée à une colite pseudomembraneuse. II est à noter que 10 à 20 % des cas de DAA sont causés par une infection à Clostridium difficile (C. difficile)~~~"'~. La DAA peut alors entrainer alors par des conséquences importantes tant au niveau financier que clinique : augmentation de la morbidité, de la mortalïté, du nombre d'hospitalisations ainsi que de la durée de celles-ci~~'~. On observe aussi que le développement d'une DAA à C. difficile présente un risque non seulement pour le patient sous antibiothérapie, mais également pour les autres patients hospitalisés à la méme unité de soins, étant donné le caractère contagieux de cette diarrhée~~~~.
Le développement de mesures préventives efficaces contre la DAA semble donc incontournable. Parmi ces mesures, un engouement de plus en plus marqué pour les probiotiques est observé. Ces substances seraient potentiellement efficaces pour limiter la prolifération de pathogènes secondaire à
la prise d'antibiotiques. Le milieu hospitalier n'échappe pas à cet engouement et, à

l'hôpital Maisonneuve-Rosemont (HMR), un comité a été formé afin de prendre position sur le statut et l'usage approprié des probiotiques. Toutefois, la profession médicale demeure à ce jour prudente quant à l'utilisation des probiotiques dans la pratique courante, en partie parce que peu d'études au devis solide supportant leur efficacité en prévention primaire des DAA ont été
publiées~~~.
Le terme probiotique décrit des suppléments alimentaires composés de micro-organismes vivants destinés à améliorer la santé ~$~. Les espèces les plus fréquemment utilisées sont le Lactobacillus spp., le Bifidobacterium spp. et le Saccharomyces spp. ~~-9~. Plusieurs mécanismes d'action ont été proposés pour expliquer leur efficacité, soit la production de substances antimicrobiennes, la compétition pour la colonisation gastro-intestinale ainsi que pour les nutriments disponibles, l'immunomodulation et la promotion de la digestion du lactose ~6~8~'0~.
II existe donc un besoin pour de nouvelles compositions afin d'améliorer la prévention de la diarrhée associée à une antibiothérapie à visée curative, prescrite à des patients.
BR~VE DESCRIPTION DES FIGURES
Figure 1 est un schéma illustrant la répartition des patients lors de l'étude décrit dans la section Exemple.
Figure 2 montre des graphiques illustrant l'incidence de DAA selon la classe d'antibiotique reçue.
DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE L'INVENTION
La présente invention porte donc sur la mise en évidence de l'utilisation des propriétés de souches bactériennes lactiques dans la prévention de la DAA.

2 L'invention concerne aussi l'implication de ces souches bactériennes lactiques dans des méthodes et compositions utiles dans la prévention de la DAA.
Par conséquent, et selon un premier aspect, la présente invention vise l'utilisation d'au moins une souche bactérienne lactique chez un mammifère dans la prévention de la DAA.
Par « mammifère », on entend tout organisme vivant qui peut ëtre sujet à
une DAA, et ceci inclut les êtres vertébrés tels que notamment les êtres humains, les animaux domestiques et sauvages.
Par « prévenir », on entend un procédé par lequel la DAA est enrayé ou retardé.
Selon un mode de réalisation préféré de l'invention, la souche bactérienne est du genre Lactobacillus et préférentiellement sous une forme vivante. Plus particulièrement, la souche bactérienne est de l'espéce Lactobacillus acidophiles et Lactobacillus casei. Dans le cas oû l'espèce choisie est Lactobacillus acidophiles, les inventeurs préfèrent avantageusement utiliser la souche déposée à la CNCM sous le numéro I-1492. Cette souche a fait l'objet d'une protection par brevet (voir US 5 607 905).
La présente invention porte également sur l'utilisation de ces souches bactériennes lactiques pour la préparation de compositions utile dans la prévention de la DAA. Une composition selon la présente invention comprend une quantité efficace au moins une souche bactérienne lactique et un véhicule pharmaceutiquement acceptable. Selon un mode préféré de l'invention, la composition comprend une souche bactérienne de l'espère Lactobacillus acidophiles, telle la souche CL1285, en combinaison avec une souche de Lactobacillus casei. Plus préférentiellement, la composition comprend en outre, une autre souche bactérienne, préférablement une autre souche de Lactobacillus acidophiles. Encore plus préférentiellement, la composition selon l'invention est un ferment lacté vendu par la Demanderesse BIO-K PLUS INTERNATIONAL INC
sous la marque de commerce BioK+. Ledit ferment comprend en outre les trois

3 souches bactériennes lactiques précédemment mentionnées, soit la souche CL1285, la souche de Lactobacillus casei et une autre souche de Lactobacillus acidophilus.
Par "pharmaceutiquement acceptable", on entend un véhicule qui peut être administré sans risque à un mammifère, en particulier à un être humain, et ce avec peu ou sans effets secondaires négatifs ou toxiques. Un tel véhicule peut être utilisé pour différentes fonctions. Par exemple, il peut être utilisé en tant qu'agent de préservation, de solubilisation, stabilisant, émulsifiant, adoucissant, colorant, odorant, ou en tant qu'agent antioxydant. Ces types de véhicules peuvent être aisément préparés en utilisant des méthodes bien connues de l'homme de l'art.
Selon un autre aspect, l'invention propose une méthode pour prévenir la DAA chez un mammifére. Cette méthode comprend, en autre, l'étape d'administrer chez le mammifère en question une composition selon la présente invention.
La quantité ou la concentration de bactéries lactiques qui est administrée à
un humain ou à un animal ou qui est présente dans la composition de I°invention est une quantité thérapeutiquement efficace. Une quantité thérapeutiquement efficace de bactéries lactiques est cette quantité nécessaire pour obtenir des résultats positifs sans causer des effets secondaires excessivement négatifs chez l'hôte dans lequel les bactéries lactiques ou la composition est administrée.
D'ailleurs, une quantité efficace de bactéries lactiques pour prévenir une DAA
est une quantité qui est suffisante pour atténuer ou réduire d'une quelconque façon les symptômes liés à la DAA. Par exemple, une quantité efficace selon un mode préféré de l'invention est d'environ 50 milliards de bactérie par portion de grammes. Une telle quantité peut être administrée en une seule dose ou peut être administrée selon un régime, par lequel elle est efficace. Toutefois, il sera compris que la quantité exacte de bactéries lactiques ou de chacun des composants de la composition et la quantité de la composition à administrer varira selon des facteurs tels que le type de DAA à prévenir, les autres ingrédients dans la composition, du mode d'administration, de l'âge et du poids du mammifère, etc...

4 Les compositions selon la présente invention peuvent se présenter sous une forme solide ou liquide quelconque habituelle pour l'admïnistration pharmaceutique, c'est-à-dire par exemple des formes d'administration liquide, en gel, ou tout autre support connu de l'homme du métier. Parmi les compositions utilisables, on peut citer notamment les compositions administrables par voie orale. Dans ce cas précis, la composition de l'invention peut étre administrée sous forme d'aliments (par exemple un ferment lacté) ou de compléments alimentaires.
On peut également cité des compositions injectables plus particulièrement destinées aux injections dans la circulation sanguine chez l'humain.
Une personne versée dans le domaine saura préparer des compositions pharmaceutiquement acceptables et déterminer, en fonction de plusieurs facteurs, ie mode d'administration privilégié et la quantité devant être administrée.
Parmi les facteurs pouvant influencer ses choix l'on retrouve: la nature du traitement, la nature exacte des ingrédients, actifs ou non, entrant dans la composition; le stade de la DAA; la condition, l'âge et le poids du patient, etc.
La présente invention inclut également les kits pharmaceutiques utiles, par exemple, pour la prévention d'une DAA. Les kits comportent un ou plusieurs récipients contenant une composition selon la présente invention. De tels kits peuvent de plus inclure, si désirés, un ou plusieurs composants pharmaceutiques conventionnels, comme, par exemple, des récipients contenant un ou plusieurs véhicules pharmaceutïquement acceptables, ou tout autre récipients additionnels, qui sera évident à une personne de l'art. Un kit selon la présente invention peut avantagement inclure des instructions sous forme de pamphlet ou de tout autre support imprimé, indiquant les quantités des composantes à administrer, les directives pour l'administration, et/ou les directives pour mélanger les composantes.
L'exemple qui suit sert à illustrer l'étendue de l'utilisation de la présente invention et non à limiter sa portée. Des modifications et variations peuvent y étre effectuées sans que l'on échappe à l'esprit et à la portée de l'invention.
Bien que l'on puisse utiliser d'autres méthodes ou produits équivalents à ceux que l'on

5 retrouve ci-dessous pour tester ou réaliser la présente invention, le matériel et les méthodes préférés sont décrits.
EXEMPLE
Étude comparant l'efficacité d'une préparation de Iactobacilles (Bl0-K+) à
celle d'un placebo dans la prévention de la diarrhée associée aux antibiotïques L'intervention évaluée dans cette étude, soit l'utilïsation d'une préparation de lactobacilles dans un ferment lacté en prophylaxie primaire de la DAA, n'est pas une pratique établie. Par conséquent, un essai clinique randomisé avec plan parallèle, mené à double insu et contrôlé avec placebo a été réalisé. Deux groupes sont comparés dans cette étude : le groupe expérimental recevant la préparation de lactobacilles et le groupe contrôle recevant la préparation placebo, un lactosérum dépourvu de toute souche bactérienne.
Population à l'étude Les patients adultes hospitalisés recevant un traitement antibiotique par voie orale ou parentérale pour une période estimée à un minimum de 3 jours, autre qu'un aminoside ou la vancomycine en monothérapie, étaient éligibles à
l'étude. Les critères d'exclusion incluaient : refus de participer, consentement impossible, incapacité de parler français, diarrhée active, infection à C.
difficile objectivée dans les 3 mois précédant le recrutement, intolérance au lactose confirmée, maladie intestinale inflammatoire non contrôlée et prise régulière d'un probiotique. De plus, les patients recevant de la chimiothérapie, de la radiothérapie, de l'alimentation parentérale, de l'alimentation entérale via une sonde nasogastrique, les patients ni! per os, les patients porteurs d'une stomie, les

6 patients avec une valve cardiaque endommagée ou artificielle et les patienfis greffés étaient exclus de l'étude.
Un consentement écrit a été obtenu pour chaque participant et l'approbation du médecin traitant était nécessaire. Le protocole de recherche ainsi que le formulaire de consentement ont été soumis au comité d'éthique de l'hôpital et ont été acceptés le 12 septembre 2003.
Objectifs de l'étude L'objectif principal consistait à évaluer l'incidence de DAA dans chacun des deux groupes, qu'elle survienne durant l'hospitalisation ou suite au congé du patient. La DAA ëtait définie par la présence d'au moins trois selles liquides dans une période de 24 heures. Afin de s'assurer que l'antibiothérapie était en cause, toute autre étiologie telle que l'usage d'un lavement ou d'un laxatif, était exclue.
Le suivi prévu afin d'évaluer l'incidence de DAA était de 21 jours suivant la fin de l'antibiothérapie pour tous les patients, à moins qu'une DAA ne soit survenue avant ce moment.
Les objectifs secondaires visaient à évaluer la sévérité de la DAA, la durée de l'hospitalisation et l'innocuité de la préparation de lactobacilles. La sévérité de la DAA était évaluée à l'aide de plusieurs paramètres, soit la présence de la toxine B de C. di~cile dans les selles; la présence de sang dans les selles (objectivée par un test Gaïac positif), la présence de fièvre, la durée de la diarrhée, le nombre moyen de selles liquides par jour durant l'épisode diarrhéique (regroupé en trois catégories : 3 à 4, 5 à 9 ou plus de 9 selles liquides par jour) et le recours à un traitement antibiotique contre la DAA.
Afin d'évaluer l'influence de variables potentiellement confondantes, l'âge, l'indication clinique de traitement, la sévérité de ia condition du patient, les classes d'antibiotique utilisées, la durée de l'antibiothérapie, le nombre d'antibiotiques reçus, l'utilisation d'antibiotiques dans le mois précédent le recrutement ou durant la période de suivi post-prophylaxie, les antécédents de C. di~cile et de DAA, l'hospitalisation sur une unité de soins contaminée avec C. dïfficile, l'utilisation

7 d'un inhibiteur de la pompe à protons, l'utilisation de laxatifs, l'utilisation de narcotiques, la prise d'un supplément oral de magnésium ainsi que la consommation de yogourt étaient documentés. II est à noter que les patients étaient avisés de ne pas consommer de yogourt pour la durée de l'étude. La sévérité de la condition du patient était déterminée par l'indice de gravité clinique obtenu à l'aide du système de classification « AJI Patient Refined Diagnosis Related Groups » (APR-DRG v12.0) utilisé par le service des archives médicales de l'HMR.
Méthode de collecte de données et déroulement de l'étude Les sujets potentiels étaient identifiés quotidiennement à partir d'une liste de patients recevant une antibiothérapie. Une fois les dossiers actuels et antérieurs révisés, les patients étaient rencontrés afin de vérifier s'ils étaient éligibles et afin d'obtenir leur consentement.
La randomisation était effectue par la pharmacie de recherche de l'hôpital, selon une séquence en bloc pré-établie. Initialernent, la randomisation était effectuée dans les 24 heures suivant le début de l'antibiothérapie. Suite à un amendement au protocole, les patients pouvaient étre randomisés dans les 48 heures suivant le début de leur antibiothérapie.
Suite à la randomisation, les patients recevaient soit la préparation de Lactobacillus acidophilus (CL1285) et casei, soit le placebo, selon le groupe attribué. La posologie utilisée était de 49 grammes (1l2 gobelet) une fois par jour pour 2 jours puis de 98 grammes (1 gobelet) une fois par jour les jours suivants.
La durée totale de la prophylaxie correspondait à la durée de l'antibiothérapie.
L'antibiothérapie consistait en tout antibiotique reçu de façon consécutive.
Les préparations étaient distribuëes par la pharmacie de recherche quotidiennement

8 durant l'hospitalisation et administrées par l'infirmière. Si le patient recevait son congé de l'hôpital avant la fin de l'antibiothérapie, la quantité de gobelets nécessaire pour compléter la prophylaxie lui était remise.
Durant l'antibiothérapie, les données relatives à la prise d'antibiotiques et à
la survenue de DAA étaient recueillies à partir du dossier médical aux trois jours.
Par la suite, ces informations étaient recensées à la fin de l'antibiothérapie puis au jour 7, 14 et 21 post-antibiothérapie. De plus, afin d'évaluer la survenue d'effets indésirables, les patients étaient rencontrés cinq jours suivant la randomisation (ou au moment du départ du patient s'il survenait plus tôt) en plus du dernier jour de l'antibiothérapie. Ces modalïtés de suivi ne s'appliquaient qu'à la période d'hospitalisation. Si le patient recevait son congé avant la fin du suivi, les informations étaient recueillies lors d'entrevues téléphoniques effectuées à
la fin de l'antibiothérapie puis au jour 7, 14 et 21 post-antibiothérapie. Un aide-mémoire était remis au patient afin qu'il puisse noter les différentes informations à
propos desquelles il serait questionné.
Ä tout moment, si une DAA survenait, la prophylaxie était cessée et le suivi fait à partir de ce moment se limitait à l'évaluation de la sévérité de la DAA. Si le patient présentait une DAA après avoir quitté l'hôpital, il devait contacter une des investigatrices et, si jugé approprié, il était appelé à se présenter à la clinique des maladies infectieuses de l'HMR afin de subir une évaluation médicale et une analyse de selles.
Analyse statistique L'étude a été conçue en fonction d'une taille d'échantillon de 120 patients par groupe afin de pouvoir détecter une diminution de 50% dans l'incidence de DAA (soit de 30% à 15%) entre les deux groupes de traitement, pour une

9 puissance statistique de 80% et un niveau de confiance à 95%. Ce calcul a été
basé sur un test d'hypothèses bilatéral pour la différence entre deux proportions.
Les caractéristiques des patients ainsi que les mesures d'efFicacité, de sévérité et d'innocuité ont été évaluées à l'aide de proportions, de moyennes et d'écarts-types ou de médiane et d'intervalles interquartiles. Les comparaisons des variables discrètes entre les groupes à l'étude ont été réalisées à l'aide d'un test Khi-carré ou d'un test exact de Fisher. En ce qui concerne les variables continues, un test t de Student a permis de vérifier la signïfication statistique des différences observées entre le groupe expérimental et le groupe contrôle.
Toutes les analyses effectuées étaient bilatérales et l'erreur de type a utilisée était de 0,05.
Pour chacune de ces analyses, une approche avec intention de traiter a été
utilisée afin d'évaluer l'efficacité réelle de la préparation de lactobacilles. Pour ce faire, l'ensemble des patients randomisés et ayant reçu au moins une dose de la préparation à l'étude a été considéré pour l'analyse. Pour l'objectif primaire, une seconde analyse selon l'approche per protocole a Eaé réalisée afin de n'inclure que les patients ayant reçu un minimum de trois doses de la préparation à
l'étude, ayant pris au moins 75% des doses prévues et ayant complété le suivi prévu.
Résultats Les dossiers de 1422 patients débutant une antibiothérapie ont été
consultés afin de vérifier leur éligibilité. De ceux-ci, 89 patients ont été
randomisés. Les raisons d'exclusion des autres patients sont décrites à la figure 1. Des 89 patients randomisés, cinq patients n'ont pas été comptabilisés dans les analyses parce qu'ils n'avaient reçu aucune dose ou qu'un critère d'exclusion ait été détecté après la randomisation. Pour les 84 participants analysés, la durée moyenne de suivi a été de 20 ~ 12 jours et aucune différence significative entre les deux groupes n'est notée (p= 0,53). De ce nombre, 58 patients (69,0%) ont complété l'étude, tel que prévu par le protocole. II est à noter que trois patients du groupe lactobacilles sont décédés au cours de l'étude. Aucun de ces patients n'a présenté de DAA et les décès ne semblaient pas directement reliés à
l'utilisation de la préparation à l'étude. Une schématisation de la répartition des patients est présentée à la figure 1.
Vingt-sept patients ont refusé de participer à l'étude. Leurs caractéristiques démographiques ainsi que l'antibiothérapie reçue sont comparables à celles des patients ayant accepté de participer à l'étude. Plus de femmes ont refusé que d'hommes (66,7% vs. 33,3%), mais cette répartition n'est pas significativement différente de celle des patients ayant accepté de participer (p= 0,17).
Les caractéristiques de base des patients sont similaires dans les deux groupes, telles que décrites dans le tableau I. Seule l'utilisation de f3-lactamines n'est pas distribuée de façon uniforme entre les deux groupes (p= 0,02). Or, suite à une analyse à l'aide d'une régression logistique, nette caractéristique ne s'est pas avérée une variable confondante quant à la survenue de la DAA (p= 0,08).
La population à l'étude est en moyenne âgée de plus de 70 ans et a été traitée majoritairement pour des infections des voies respiratoires.
Les résultats relatifs à l'incidence de DAA, sa sévérité et la durée d'hospitalisation sont présentés au tableau II.
En ce qui concerne l'objectif principal de l'étude, 27% (23/84) des patients ont développé une DAA, soit 37,2% (16143) dans le groupe placebo comparativement à 17,1 % (7/41 ) dans le groupe recevant la préparation de lactobacilles. Cette différence est statistiquement significative (p= 0,04).
Elle demeure significative lorsque l'analyse se limite aux patients ayant complété
l'étude tel que prévu par le protocole (53,3% (16130) et 25,0% (7128), respectivement ; p= 0,03). Au cours de l'hospitalisation, 18,6% (8/43) des patients du groupe placebo ont développé de la DAA, comparativement à 7,3% (3141 ) des patients recevant la préparation de lactobacilles. Cette différence n'est pas statistiquement significative (p= 0,13). Sur l'ensemble des patients ayant reçu leur congé de l'hôpital durant l'étude, plus de patients ont développé une DAA dans le groupe placebo comparativement au groupe lactobacilles, soit 34,8% (8/23) et 13,8% (4129). Dans ce cas aussi, la différence n'est pas significative (p=
0,07).

Quant à la sévérité des DAA répertoriées, le nombre restreint de patients analysés limite les conclusions possibles. De plus, certaines mesures de sévérité
n'ont pu être effectuées pour tous les patients. Dans 65,2% des cas de DAA, une analyse de selles a été effectuée afin de détecter la présence de C.
difficile.
Parmi tous les patients ayant développé une DAA, un résultat positif a été
obtenu pour 43,8% (7/16) des patients du groupe placebo et 14,3% (1/7) des patients recevant la préparation de lactobacilles. Cette différence n'est toutefois pas statistiquement significative (p= 0,051 ), possiblement à cause du nombre limité de patients ayant développé de la DAA lors de L'étude. Sur l'ensemble des patients analysés, 16,3% (7143) du groupe placebo ont développé une infection à C.
difficile, comparativement à 2,4% (1141 ) dans le groupe lactobacilles. Cette différence est statistiquement significative (p< 0.05).
La détection de sang dans les selles objectivée par un test Gaïac positif a été effectuée chez seulement 8,7% des patients ayant développé de la DAA. La mesure objectivée de température a, quant à elle, éi:é effectuée chez 65,2%
des patients ayant développé de la DAA. Pour ces deux variables, aucune différence significative n'a été notée entre les deux groupes. La durée moyenne de l'épisode de DAA ne diffère pas entre les 2 groupes (p= 0,85), pas plus que le nombre moyen de selles par jour {p= 0,13). II est intéressant de noter que la majorité des DAA se sont développées après la fin de l'antibiothérapie, soit 75% (12116) dans le groupe placebo et 71,4% (517) dans le groupe lactobacilles (p> 0,99). Le délai moyen entre la fin du traitement antibiotique et la survenue de DAA ne différait pas entre les deux groupes (8,5 jours (~6,3) et 4,2 jours (~3,8) respectivement ;
p=
0,18).
Parmi les patients ayant développé de la DAA, un traitement antibiotique (vancomycine per os ou métronidazole i.v. ou per os), donné de façon empirique, ou ciblé pour une infection à C. difficile confirmée, a été utilisé chez 81,3%
(13/16) et 42,9% (3/7) des patients du groupe placebo et lactobacilles, respectivement (p=
0,14).
La durée médiane d'hospitalisation des patients ayant reçu la préparation de lactobacilles est plus courte que celle des patients ayant reçu le placebo.
Elle a été de 8 jours (6-14,5) pour le groupe recevant la préparation à l'étude et de 10 jours (8-19) pour le groupe recevant le placebo. Cette différence est stâtistiquernent significative (p=0,048).
L'efficacité de la préparation de lactobacilles par rapport à celle du placebo a également été comparée selon les classes d'antibiotiques utilisées (f3-lactamines, macrolides, quinolones et divers antibiotiques non répertoriés dans les autres classes). Les différences ne sont pas statistiquement significatives pour chacune des classes d'antibiotiques, probablement à cause du nombre limité de patients analysés. Les résultats obtenus sont illustrés dans la figure 2.
Quant à l'innocuité du produit à l'étude, l'incidence de chacune des manifestations indésirables est rapportée dans le tableau III pour les deux groupes. Au moins un effet indésirable a été rapporté par 48,8% des patients, et ce dans chacun des deux groupes. En ce qui a trait à l'incidence de patients s'étant retirés suite à la manifestation d'un effet indésirable, elle ne diffère pas d'un groupe à l'autre (20,1 % (9143) dans le groupe placebo et 9,8% (4/41 ) dans le groupe lactobacilles ; p= 0,15).
Discussion Bien que plusieurs études ont évalué l'efficacité des probiotiques dans la prévention primaire des DAA, peu de données cliniques concluantes sont disponibles et les résultats obtenus jusqu'à maintenant sont mltlgéS~4~5,11-19), pans certaines études, une diminution de la sévérité des DAA ou un délai dans leur apparition ont été observés sans nécessairement ëtre reliés à une diminution significative de leur incidence ~4~16,'4,20~. par ailleurs, des lacunes importantes étaient présentes quant à la durée du suivi, aux définitions de DAA utilisées, aux caractéristiques des patients recrutés ou aux antibiotiques inclus les études (7,15,21). La durée de la prophylaxie (5-21 jours) et les doses utilisés étaient également très variables~s~.
De plus, la majorité des études publiées utilisent des probiotiques lyophilisés sous forme de capsule et différentes souches sont évaluées. Or, il est important de mentionner que tous les probiotiques n'agissent pas de la même façon et qu'ils peuvent avoir une efficacité clinique différente. Les résultats obtenus dans les différentes études ne devraient donc pas être considérés valides pour les souches autres que celles évaluées dans ces essais ~5°$~.
Jusqu'à
présent, aucune étude répertoriée n'avait évalué l'efficacité de la combinaison utilisée dans cette étude, soit Lacfobacillus acidophiles (CL1285) et Lactobacillus casei.
Dans l'Example de la présente invention, düfférents paramètres ont été
prévus afïn de pallier à certaines des lacunes observées dans les études disponibles. Ainsi, une définition objective et reproductible de la DAA a été
utilisée, soif la présence de trois selles liquides ou plus par 24 heures.
Cette définition laisse peu de place à l'interprétation par le patient, le personnel soignant et les investigatrices. De plus, la durée de la prophylaxie, établie selon la durée de l'antibiothérapie, semblait être la stratégie la plus susceptible d'offrir une protection équivalente pour tous les patients, contrairement à une durée fixe.
Dans le présent Exemple, l'utilisation d'un ferment lacté enrichi de Lactobacillus acidophiles (CL1285) et casei à raisoin de 98 grammes (1 gobelet) une fois par jour (49 grammes les deux premiers jours), s'est avérée efficace dans la prévention primaire de la DAA. Bien que la taille d'échantillon initialement déterminée prévoyait la randomisation de 240 patients, une différence statistiquement significative a pu être observée entre les deux groupes avec un échantillon limité à 84 patients. Cette observation peut s'expliquer, entre autres, par l'incidence marquée de DAA lors de l'étude (37,2% dans ie groupe placebo), qui s'avère plus élevée que les 30% prévus lors du calcul de la taille d'échantillon.
Cette incidence est parmi les plus élevées rapportées dans la littërature, ce qui coïncide, entre autres, avec l'accroissement du nombre de cas de DAA à C.
di~cile noté au cours des dernières années.
il est à noter que la difFérence observëe n'est pas significative lorsqu'on considère séparément les DÄA survenues à l'hôpital et celles survenues suite au congé. En subdivisant l'analyse de cette façon, la puissance nécessaire pour détecter une différence significative n'a pu être atteinte. Ces sous-analyses s'avéraient essentielles puisque la méthode de collecte différait si le patient était hospitalisé ou à domicile. En effet, les données recueillies suite au congé de l'hôpital étaient nécessairement plus subjectives puisqu'elles relevaient du patient lui-même, bien qu'un aide-mémoire ainsi qu'un questionnaire téléphonique standardisé aient été utilisés. Néanmoins, cette (imite ne s'applique pas à
toute la population à l'étude, puisque 38,1% (32/84) des patients n'ont pas reçu leur congé
de l'hôpital au cours de l'étude.
II faut mentionner que 52,1 % (12123) des DAA sont survenues à domicile.
Le suivi suite au congé du patient était donc nécessaire pour s'assurer d'une évaluation plus complète du risque réel de DAA. Un suivi à domicile est également pertinent dans le contexte actuel de vir<~ge ambulatoire où la durée d'hospitalisation est écourtée. II convient donc de les prévenir également puisque les complications survenant à domicile se répercutent éventuellement sur le milieu hospitalier.
Un suivi post-antibiotiques était particulièrement important puisque près de 75% des DAA observées sont survenues après l'antibiothérapie, et ce dans les deux groupes. Bien que la DAA puisse survenir jusqu'à 6 semaines suivant la tin de l'antibiothérapie, le suivi post-antibiotique a été limité à 3 semaines car plus la diarrhée survient tardivement, plus le risque qu'elle soit associée à une autre étiologie augmente~'4~~s>. ll est à noter que l'étendue des données pour le délai d'apparition de la DAA après l'antibiothérapie était large dans les deux groupes : 1 à 20 jours dans le groupe placebo et 2 à 11 jours dans le groupe lactobacilles.
Ainsi, il est possible que certains cas de DAA n'aient pas été détectés s'ils sont survenus plus de 21 jours après la fin de l'antibiothérapie.
La durée moyenne de suivi de 20 jours, incluant la durée de l'antibiothérapie, peut sembler étonnante puisqu'elle s'avère plus courte que ie suivi post-antibiothérapie prévu de 21 jours. Ceci s'explique par le fait que pour 31 % des patients, le suivi prévu n'a pu être complété (retraits, pertes au suivi, décès ou non respect du protocole). Aussi, il faut considérer que le suivi était plus court lors de la présentation hâtive de la DAA.

Étant donné le peu de patients ayant développé une DAA, l'étude ne permet pas de tirer des conclusions quant à l'effet de la préparation de lactobacilles sur la sévérité de la DAA. Aussi, les critéres de sévérité n'ont pas pu être évalués chez tous les patients, l'évaluation de cet objectif étant dépendant des interventions de l'équipe soignante. Pour les DAA survenues à domicile, il était d'autant plus difficile d'évaluer certains critères de sévérité puisque le patient ne pouvait bénéficier d'un suivi aussi étroit qu'à l'hôpital. Le développement d'une DAA à C. difficile est un paramètre de sévérité important à considérer étant donné
les implications cliniques et financières qui lui sont associëes. Par ailleurs, il est intéressant de noter que la préparation à l'étude diminue significativement l'incidence de DAA à C. di~cile. Dans la littérature, on rapporte que les infections à C, di~cile représentent 10 à 20% de tous les cas de DAA ~8~~~. Dans le contexte actuel d'éclosion d'infections à C. di~cile dans le milieu hospitalier, les résultats de l'étude suggèrent plutôt une proportion de près de 50%, tel qu'observé dans le groupe placebo. Bien que cette valeur puisse être surestimée étant donné le faible nombre de patients à l'étude, cette proportion est probablement plus près de la réalité actuelle. Afin d'exclure les patients déjà colonisés par le C.
difficile, il aurait été intéressant d'effectuer une analyse de selles au début de l'étude pour tous les patients randomisés. En effet, l'étude visait à évaluer l'efficacité
de la préparation de lactobacilles en prévention primaire de la DAA.
La durée d'hospitalisation s'est avérée plus courte dans le groupe lactobacilles. Ce constat pourrait s'expliquer par l'efficacité de la préparation de lactobacilles à réduire l'incidence de DAA. Toutefois, il faut considérer l'impact possible de la gravité de la condition médicale de base des patients. En effet, bien qu'elfe n'était pas significativement différente entre les deux groupes, on remarque que le groupe lactobacilles inclut moins de cas de gravité extrême et plus de cas de gravité faible que le groupe placebo.
Plusieurs patients ont présenté au moins un effet indésirable, soit 48,8%
dans chacun des deux groupes, la majorité affectant le système gastro-intestinal.
Cette incidence est élevée, mais aucun effet indésirable grave ne s'est déclaré.
Malgré tout, un nombre non négligeable de patients s'est retiré suite à la survenue d'effets indésirables. Ces données suggèrent un problème d'observance potentiel, tant au cours de l'étude que lors de l'utilisation ultérieure de (a préparation dans la pratique courante. Aussi, il est surprenant de constater une incidence aussi élevée de manifestations indésirables dans le groupe placebo.
Toutefois, il faut considérer que le placebo était un lactosérum ayant un goût particulier et dont l'utilisation peut étre associée à des troubles digestifs.
Malgré l'utilisation d'un formulaire de collecte standardisé, la présence d'un biais d'information ne peut être exclu étant donné que la méthode de collecte des données a pu varier entre les investigatrices.
Les résultats de l'Exemple de la présente invention semblent applicables à
des patients à risque élevé de développer une DAA, dont les caractéristiques sont comparables à celles de la population à l'étude : patients âgés, hospitalisés, présentant plusieurs comorbidités et ayant recours à plusieurs antibiotiques à
large spectre d'activité pour une durée suffisamment longue (7 à 10 jours).
Par contre, une étude de plus grande envergure serait intéressante afin de pouvoir assurer la reproductibilité des résultats obtenus.
En conclusion, un ferment lacté enrichi d'une combinaison de Lactobacillus acidophiles (CL1285) et casei à raison de 98 grammes par jour a permis de réduire l'ïncidence de DAA chez 84 patients adultes hospitalisés et recevant une antibiothérapie à visée curative. La préparation de lactobacilles a également permis de diminuer significativement la durée d'hospitalisation. Trop peu de patients ont été randomisés afin de détecter un effet de la préparation sur la sévérité de la DAA. L'incidence de DAA à C. difficile était moins élevée dans le groupe de traitement, sans que cette différence ne soit statistiquement significative. Les résultats de cette étude proposent donc une avenue intéressante dans la prévention primaire de la diarrhëe associée aux antibiotiques.

TABLE ~ Caractéristiques de base des ~9 patients rand~rnis~sk 1 ~~

~- écart-type ~F~A : diarrhée associée aux antibiotiques ; iPP : inhibïteur de la pompe é
protons b ~ : incluent : infections urinaires, infections peau et tissus mous & : Incluent les pénicïllines sût les céphalosporines ~ : ~ données manquantes (groupe placebo : n=2, groupe lactobacilles: n=6) * : les données sont présentées sous la forme de nombre de patients (pourcentage) ou de moyenne Tableau ü : Incidence et sévérité de la DAA et durée d'hospitaüsation*
.~ ~,, , #: ~ , Prsence de toxinef de C. ~li~ci~e7/43 (16,3) 1/41 (2,3) <0,05 Sang dans les selles Test Gaac positif 2/16 (12,5) 0li (0) >0,99 Fivre 2/16 (12,5) 1l7 (14,3) 0,83 Dure moyenne de la DAA (ours) 4,6 3,6 5 4,4 0,85 ~9ombre moyen de asiles. liquides~

3 4 X116 (43,8) 3/~ (42,9) 0,13 9 7116 (43,8) 2i7 (28,6) > 9 2116 (12,5; 0/7 (0) DAA ncessitant un traitement 13116 (81,3) 3/7 (42,9) 0,14 Durée médiane 10 (819) - 8 (6-14,5) 0,048 * : les données sont présentées sous ia forme de nombre de patients (pourcentage), de moyenrÉe ~ écari-type ou de médiane (intervalle interquartile) 5 ~ : 2 données manquantes dans le gr~upe lactobacüles T'A~LEAIJ III m Effets indésirabios rapportés au cours de 1'étude*
*Aucune dififérer~ce statistigue c~'a été détoctée entre ies deux a grou pes pour chacune des variables Références 1. H~genauer C, Hammer HF, ~~re~s GJ, et a1. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998; 27: 702-1~.
2. Mïlier MA, Hyland M, C)fner -Agostini M, et al. Morbidity, mortality, and healthcare burden of nosocomial Clostridïum s~ifficile-associated diarrhea in Canadien hospitals. infect Controf Hosp Epidemiol. 2002 Mar;23(3) :137-40.
3. Dionne J-Y. Les probiotiques, bien plus qu'un yogourtl L'actualité
pharmaceutique 2003; 11 (3) : 32.
4. Siifionen S, Vapaatalo H, Salminen S, et al. A. Effect of Lactobacillus GG
yoghurt in the prevention of antibiotïc-associated diarrhoea. Ann Med 1990;
22: 57-9.
5. Cremonini F. Di Caro 5, Nista EC, et al. Mata-~analysis: the affect of probiotic administratiorv on antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1461-67.
6. Lu L, Walker WA. Phatologic and physioiogic interactions of bacteria with the gastrointestinal epithelium. Am J Clin ~lutr 2001; 73 : 11245-305.
7. Lewis SJ, Freedman AR. Review article : the use of biotherapeutic agents in the prevention and treatment of gastrointestinal disease. Aliment Pharmacol Ther. 1998 ;12 :807 -22.
8. D'Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, et al. Probiotics in preventïon of antibiotic associated diarrhoea : mata-analysis. 13MJ 2002; 324: 1361.
9. isolauri E. Probiotics in humas disease. Am J Clin IVutr 2001; 73: 11425-65.

10.Alvarez-Olmos M1, C)berhelman RA. Probiotic agents and infections diseases : A modern perspective on a tradïtional therapy. Clin Infecf Dïs 2001; 32: 1567 - 76.
1l.Thomas MR, Litin SC, C~smon DR, et al. Lack of affect of L.actobacillus GG
on antibiotic-associated diarrhea: a r~andomized, placebo-controlled trial.
Mayo Clin Proc 2001 Sep; 76(9:883-9.
l2.Tankanow RM, Ross M5, Ertel IJ, et al. Double blind, placebo-controlled study of the efficacy of Lactinex in the prophyiaxis of amoxicillin-induced diarrhoea. DICP 1990; 24: 382-4.

13. Armuzzi A, Cremonim~i F, Bartoiozzi F, et al.. The affect of oral administration of Lactobacitlus GG on antibiotic-associated gastrointestinal sida-affects during Helicobacter pyiori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 163-169.
14. McFartand L, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. Prevention of ~i-lactam-associated diarrhea by Saccharomyces boula~rdü compared wïth piacebo.
Am J Gastroentero! 1995; 90 (3): 439-48.
15. Surawicz CIVl, Etmer GW, Speeiman P, et al. Prevention of antibiotic associated diarrhoea by Saccharomyces boulardü. Gastroenterology 1989;
96: 981-8.
l6.Arvola T, Laiho K, Torkkeü S, et al. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections : a randomized study. Pediatrics 1999; 104(5) :A64 (Abstract).
l7. Adam J, Barret A, Barr'~t-Ballet C. Essais cliniques contr~iés en double insu de ï'~Jltra-levure lyophiilisée: étude multicentrique par 25 médecins de 388 cas. Gaz Med Fr 1977; 84: 2072-8.
18. Gotz ~, Romankiewicz JA, ll~oss J, et al. Prophylaxie against ampicillin-associated diarrhoea with a lactobacillus preparation. Am J Hosp Pharm 1979; 36: 754-7.
19. Lewis SJ, Potts LF, Barry RE. The lacé of' therapeutic affect of S
boulardü in the prevention of antibiotic related diarrhoea in eiderly patients. J infect 1998; 36: 171-4.
20. ~landerhoof JA, VOihitney DB, Antonson DL, et al. Lac~tobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children. J Pediatrics 1999;
135: 564-8.
2l.Stoddart B, UUilcox IV1H. Clostrïdium diffïcife. Curr f~pin Infect Dis 2002; 15 513-18.
'Bergogne-Bérézin E. Treatment and prevention of antibiotic associated diarrhea. Int ~
Antim.icrob Agents 2000; 16 : S21-26.
i' McFarland L,V. Facteurs de risque de la diarrhée associée aux antibiotiques. l~nn Med Interne 1998; I49(5):261-6.

"' Spencer R.C. The role of antimicrobial agents in tlle avtiology of Clostridiudifficile-associated disease. J Antimicrob Chem 1998; 41(Suppl C):21-7.
i" Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Mcd 2002; 346(5) :
334-8.
" McFarland Lue, Elmer C'aé~J, Surawicz CM. Breaking tlm cycle : treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 1769-75.
"' McFarland L~1, Mulligan ME, b~wok Ret coll.. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989; 320: 204-10

Claims

REVENDICATIONS:

1- Utilisation d'au moins une souche bactérienne lactique chez un mammifère dans le but de prévenir une diarrhée associée aux antibiotiques (DAA).

2- Utilisation d'au moins cane souche bactérienne lactique pour la fabrication d'une composition destinée â la prévention d'une DAA.

3- Utilisation selon la revendication 1 ou 2, caractérisée en ce que la souche bactérienne lactique est du genre Lactobacillus.

4- Utilisation selon la revendication 3, caractérisée en ce que la souche est de l'espèce Lactobacillus acidophilus et/ou Lactobacillus casei.

5- Utilisation selon la revendication 4, caractérisée en ce que ladite souche de Lactobacillus acidophilus est la souche I-1492 déposée à la CNCM.

6- Utilisation selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisée en ce que ledit mammifère est un être humain.

7- Composition pour prévenir une DAA, comprenant une quantité efficace d'au moins une souche bactérienne lactique et un véhicule pharmaceutiquement acceptable.

8- Composition selon la revendication 7, caractérisée en ce que la souche bactérienne lactique est du genre Lactobacillus.

9- Composition selon la revendication 8, caractérisée en ce que la souche est de l'espèce Lactobacillus acidophilus et Lactobacillus casei.

10-Composition selon la revendication 9, caractérisée en ce que ladite souche de Lactobacillus acidophilus est la souche I-1492 déposée à la CNCM.

11-Méthode pour prévenir aine DAA, chez un mammifère, caractérisée en ce qu'elle comprend l'administration chez ledit mammifère d'une composition tel que définie aux revendications 7 à 10.

12-Méthode selon la revendication 11, caractérisée en ce que ledit mammifère est un être humain.