RU2763980C1 - Method for closing standing drum perforations - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology and regenerative medicine. De-epidermisation of the tympanic membrane is performed along the perimeter of the perforation edge. A collagen hemostatic sponge with a thickness of 1-2 mm is impregnated with a solution containing the main fibroblast growth factor. Then the sponge is placed over the perforation, overlapping the de-epidermal edge of the membrane by at least 1-2 mm. Fibrin glue is applied to the surface of the sponge. The sponge is fixed with a silicone protector in the form of an oblong plate with a thickness of 1-2 mm. Place the plate over the sponge, ensuring complete overlap of the sponge and healthy membrane along the perimeter of the sponge by at least 0.5-2 mm. The opposite ends of the plate are placed in the bony part of the ear canal.

EFFECT: method allows increasing the efficiency of treatment of patients with chronic perforated otitis media, shorten the time of restoration of the integrity of the tympanic membrane, eliminate the need for traditional surgical intervention, shorten the period of hospitalization, as well as the terms of rehabilitation and disability of patients.

2 cl, 2 dwg, 3 ex

Description

Область техники, к которой относится изобретениеThe field of technology to which the invention belongs

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и регенеративной медицине, и может быть использовано для лечения пациентов с хроническим перфоративным средним отитом. Изобретение способствует достижению полнослойной регенерации барабанной перепонки, а также уменьшению травматизации при закрытии подобных дефектов, уменьшению послеоперационного реабилитационного периода.The invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology and regenerative medicine, and can be used to treat patients with chronic perforated otitis media. EFFECT: invention contributes to the achievement of full-layer regeneration of the tympanic membrane, as well as to the reduction of trauma during the closure of such defects, and to the reduction of the postoperative rehabilitation period.

Уровень техникиState of the art

Тугоухость является важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения. По статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения за последние 5 лет наблюдается значительное увеличение числа людей со снижением слуха. Так, в 2015 году - около 275 миллионов, а в 2020 году - 466 миллионов людей (из них 34 миллиона детей) в мире страдают стойкой тугоухостью. По предварительным прогнозам, к 2050 году более 900 миллионов людей будут страдать тугоухостью. При этом под стойким снижением слуха подразумевается повышение порогов более, чем на 40 дБ на лучше слышащем ухе у взрослого и на 30 дБ и более у детей. По данным ВОЗ количество молодых людей трудоспособного возраста, находящихся в группе риска потери слуха, достигает 1,1 миллиарда.Hearing loss is an important medical and social problem of modern healthcare. According to statistics from the World Health Organization, over the past 5 years there has been a significant increase in the number of people with hearing loss. So, in 2015 - about 275 million, and in 2020 - 466 million people (including 34 million children) in the world suffer from persistent hearing loss. According to preliminary forecasts, by 2050 more than 900 million people will suffer from hearing loss. At the same time, persistent hearing loss means an increase in thresholds of more than 40 dB in the better hearing ear in an adult and by 30 dB or more in children. According to WHO, the number of young people of working age at risk of hearing loss reaches 1.1 billion.

Острые перфорации барабанной перепонки часто закрываются самостоятельно, однако, по разным данным в 6-24 % случаев становятся стойкими. Наличие стойкого дефекта барабанной перепонки приводит к снижению слуха и развитию хронического воспаления в среднем ухе, которое сопровождается периодическими выделениями из уха, иногда, болью в ухе, ушным шумом, головокружением.Acute perforations of the tympanic membrane often close on their own, however, according to various sources, in 6-24% of cases they become persistent. The presence of a persistent defect of the tympanic membrane leads to hearing loss and the development of chronic inflammation in the middle ear, which is accompanied by periodic discharge from the ear, sometimes earache, tinnitus, dizziness.

В России распространенность хронического гнойного среднего отита (ХГСО) доходит до 31,8 случаев на 1000 взрослого населения, а в различных возрастных группах – от 15,3 до 52,0 или 0,8-1% среди всего населения. In Russia, the prevalence of chronic suppurative otitis media (CSOM) reaches 31.8 cases per 1000 adults, and in different age groups - from 15.3 to 52.0 or 0.8-1% of the total population.

В Центральном Федеральном округе России в 2018 году в структуре заболеваемости по данным оториноларингологических стационаров было зарегистрировано 37861 случаев госпитализации пациентов с заболеваниями среднего уха (в эту группу входят хронический средний отит и его осложнения), при этом летальность в этой группе составила 19 пациентов, из которых 17 случаев приходилось на послеоперационную летальность. In the Central Federal District of Russia in 2018, in the structure of morbidity, according to the data of otorhinolaryngological hospitals, 37861 cases of hospitalization of patients with diseases of the middle ear were registered (this group includes chronic otitis media and its complications), while mortality in this group was 19 patients, of which 17 cases accounted for postoperative mortality.

По современным представлениям стойкое нарушение целостности барабанной перепонки является хирургической оториноларингологической патологией. В настоящее время лечение пациентов со стойкой перфорацией барабанной перепонки предполагает выполнение хирургического вмешательства, направленного на закрытие перфорации барабанной перепонки – мирингопластики или тимпанопластики. Тимпанопластика предполагает помимо восстановления целостности барабанной перепонки, ревизию барабанной полости. Закрытие перфорации барабанной перепонки в данном случае подразумевает использование аутотканей пациента, наиболее часто фасции височной мышцы, перихондрия, истонченного хряща. Ввиду особенностей закрытия дефекта - отсутствие швов и иной фиксации аутотрансплантата в ходе операции, в послеоперационном периоде предполагается длительная тампонада наружного слухового прохода (в среднем около 14 дней), которая должна обеспечить васкуляризацию трансплантата и его приживление. Вероятность положительного морфофункционального результата хирургического лечения по данным литературы существенно варьирует. Так, по данным Caye-Thomasen и соавт., положительные результаты мирингопластики отмечены в 94% случаев, в то же время Onal и соавт. описывают положительный результат в 65,9% операций с использованием фасции височной мышцы и в 92,3% случаев использования хряща. В серии клинических наблюдений, включающей 140 пациентов, авторы указывают на отсутствие реперфораций после 88% мирингопластик. В целом, по данным зарубежных авторов частота реперфораций варьирует от 67% до 98%, в отечественной литературе говорится о 43-98 %. According to modern concepts, a persistent violation of the integrity of the tympanic membrane is a surgical otorhinolaryngological pathology. Currently, the treatment of patients with persistent perforation of the tympanic membrane involves performing a surgical intervention aimed at closing the perforation of the tympanic membrane - myringoplasty or tympanoplasty. Tympanoplasty involves, in addition to restoring the integrity of the tympanic membrane, revision of the tympanic cavity. Closing the perforation of the tympanic membrane in this case involves the use of autologous tissues of the patient, most often the fascia of the temporal muscle, perichondrium, thinned cartilage. Due to the nature of the defect closure - the absence of sutures and other fixation of the autograft during the operation, in the postoperative period, a long-term tamponade of the external auditory canal (on average, about 14 days) is expected, which should ensure the vascularization of the graft and its engraftment. The probability of a positive morphofunctional result of surgical treatment, according to the literature, varies significantly. Thus, according to Caye-Thomasen et al., positive results of myringoplasty were noted in 94% of cases, while Onal et al. describe a positive result in 65.9% of operations using the fascia of the temporal muscle and in 92.3% of cases using cartilage. In a series of clinical observations, including 140 patients, the authors indicate the absence of reperforations after 88% of myringoplasties. In general, according to foreign authors, the frequency of reperforations varies from 67% to 98%, in the domestic literature it is said about 43-98%.

Эффективность хирургического лечения зависит от многих факторов, в том числе толщины используемого трансплантата, опыта хирурга, тщательности деэпидермизации краев дефекта, и не исключает возникновения реперфорации барабанной перепонки. Даже, несмотря на стремительное развитие инструментария и увеличение количества описанных техник закрытия стойких перфораций барабанной перепонки, необходимость в повторных операциях на среднем ухе возникает, по данным разных авторов, в 15–67 % всех случаев, поддерживая актуальность дальнейшего поиска альтернативных способов лечения тугоухости. The effectiveness of surgical treatment depends on many factors, including the thickness of the graft used, the experience of the surgeon, the thoroughness of de-epidermization of the defect edges, and does not exclude the occurrence of reperforation of the tympanic membrane. Even despite the rapid development of instrumentation and an increase in the number of described techniques for closing persistent perforations of the tympanic membrane, the need for repeated operations on the middle ear arises, according to different authors, in 15–67% of all cases, maintaining the relevance of further search for alternative methods of treating hearing loss.

Более того, при использовании аутотрансплантатов для замещения дефекта барабанной перепонки не удается достичь полноценной регенерации структуры барабанной перепонки. По сути, хирург производит замещение имеющегося дефекта перепонки отличающейся по строению соединительной тканью, чаще всего с данной целью используются аутохрящ или аутофасция височной мышцы. При этом, для забора данных аутографтов практически всегда требуется выполнение дополнительных разрезов, что увеличивает травматичность таких операций.Moreover, when autografts are used to replace a defect in the tympanic membrane, it is not possible to achieve full regeneration of the structure of the tympanic membrane. In fact, the surgeon replaces the existing membrane defect with a connective tissue that differs in structure, most often autocartilage or autofascia of the temporal muscle is used for this purpose. At the same time, for the collection of autograft data, additional incisions are almost always required, which increases the trauma of such operations.

Таким образом, очевидным преимуществом тканеинженерного подхода является возможность достижения полнослойной регенерации барабанной перепонки с уменьшением травматичности хирургической процедуры.Thus, the obvious advantage of the tissue engineering approach is the possibility of achieving full-thickness regeneration of the tympanic membrane with a reduction in the trauma of the surgical procedure.

Согласно основному тканеинженерному принципу, для регенерации тканей необходимо взаимодействие трех базовых компонентов: полипотентных клеток, скаффолда и регуляторных факторов. Скаффолд представляет собой специальную основу для регенерации, физические свойства которого аналогичны свойствам восстанавливаемой ткани. В роли регуляторных факторов, индуцирующих пролиферацию и миграцию клеток, чаще всего выступают факторы роста. На сегодняшний день наиболее исследованным с позиций безопасности и эффективности является основной фактор роста фибробластов (FGF-b или FGF-2), который представляет собой гепарин-связывающий белок весом 18 кДа. Согласно экспериментальным работам, при воссоздании in vitro физиологических pH и температуры, период полувыведения активного фактора роста фибробластов составляет 12 часов. Физиологически, данный фактор роста вырабатывается после травмирования барабанной перепонки и усиливает регенерацию посредством активации различных механизмов. Основной фактор роста фибробластов работает преимущественно в наружном слое, где отмечается наибольшая концентрация специфических рецепторов к нему, однако эти рецепторы также расположены и в клетках внутреннего слоя барабанной перепонки. According to the basic tissue engineering principle, tissue regeneration requires the interaction of three basic components: pluripotent cells, scaffold, and regulatory factors. The scaffold is a special basis for regeneration, the physical properties of which are similar to those of the tissue being restored. Growth factors most often act as regulatory factors that induce cell proliferation and migration. To date, the most studied in terms of safety and efficacy is the main fibroblast growth factor (FGF-b or FGF-2), which is an 18 kDa heparin-binding protein. According to experimental work, when recreating in vitro physiological pH and temperature, the half-life of active fibroblast growth factor is 12 hours. Physiologically, this growth factor is produced after injury to the tympanic membrane and enhances regeneration through the activation of various mechanisms. The main fibroblast growth factor works mainly in the outer layer, where the highest concentration of specific receptors for it is noted, however, these receptors are also located in the cells of the inner layer of the tympanic membrane.

Из уровня техники известен способ закрытия острых перфораций барабанной перепонки с использованием двухслойной мембраны из ацетоколлагена и силикона, пропитанной фактором роста фибробластов (Hakuba et al., Otol Neurotol, Vol. 35, No3, pp. 540-544, 2014). The prior art method of closing acute perforations of the tympanic membrane using a bilayer membrane of acetocollagen and silicone impregnated with fibroblast growth factor (Hakuba et al., Otol Neurotol, Vol. 35, No3, pp. 540-544, 2014).

Известен также способ восстановления барабанной перепонки или наружного слухового прохода (патент RU2544367), включающий размещение желатиновой губки, пропитанной раствором фактора роста фибробластов, в перфорации барабанной перепонки или дефектной части мягкой ткани наружного слухового прохода и фиксацию губки фибриновым клеем.There is also known a method for restoring the tympanic membrane or the external auditory canal (patent RU2544367), which includes placing a gelatin sponge impregnated with a solution of fibroblast growth factor in the perforation of the tympanic membrane or a defective part of the soft tissue of the external auditory canal and fixing the sponge with fibrin glue.

Желатин, из которого состоит скаффолд, использующийся в данном способе, является продуктом гидролиза коллагена. Во время гидролиза (щелочного или кислотного) связи между отдельными коллагеновыми фибриллами разрушаются, но химический состав остается идентичным коллагену. Однако в отличие от последнего (в большей степени из-за способа получения) желатин имеет вариативные физические свойства и обладает химической гетерогенностью (Djagny K.B., Wang Z., Xu S. Gelatin: A valuable Protein for Food and Pharmaceutical Industries: Review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr., 6, 481 –492 (2001)), что может негативно сказываться на эффективности лечения. The gelatin that makes up the scaffold used in this method is a product of collagen hydrolysis. During hydrolysis (alkaline or acid), the bonds between individual collagen fibrils are broken, but the chemical composition remains identical to that of collagen. However, unlike the latter (largely due to the method of preparation), gelatin has variable physical properties and chemical heterogeneity (Djagny KB, Wang Z., Xu S. Gelatin: A valuable Protein for Food and Pharmaceutical Industries: Review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr., 6, 481-492 (2001)), which may adversely affect the effectiveness of treatment.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ тканеинженерного закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки (Svistushkin V et al., Vestn Otorinolaringol, Vol.85, No6, p.23, 2020), согласно которому закрытие дефекта производят “in situ” с применением коллагенового скаффолда и основного фактора роста фибробластов (bFGF). Препарат наносят на предварительно вырезанную по размерам дефекта коллагеновую губку, которую устанавливают над перфорацией таким образом, чтобы она перекрывала ее на 1 -2 мм. Поверх коллагеновой губки для исключения выпадения конструкта наносят фибриновый клей. Эффективность данного способа была доказана в экспериментальном исследовании на модели стойкой перфорации барабанной перепонки на лабораторных шиншиллах.Closest to the proposed invention is a method of tissue engineering closure of persistent perforation of the tympanic membrane (Svistushkin V et al., Vestn Otorinolaringol, Vol.85, No6, p.23, 2020), according to which the defect is closed “in situ” using a collagen scaffold and basic fibroblast growth factor (bFGF). The drug is applied to a collagen sponge pre-cut to the size of the defect, which is placed above the perforation so that it overlaps it by 1-2 mm. Fibrin glue is applied over the collagen sponge to prevent the construct from falling out. The effectiveness of this method was proven in an experimental study on the model of persistent perforation of the eardrum in laboratory chinchillas.

Однако при установке тканеинженерного конструкта в виде коллагенового скаффолда поверх дефекта барабанной перепонки у пациентов может наблюдаться его дислокация, а в некоторых случаях (в особенности, при небольших размерах дефекта) и выпадение конструкта, несмотря на нанесение фибринового клея, что может быть связано с менее вариативными физическими свойствами коллагеновой губки по сравнению, например, с желатиновой. Данный недостаток наиболее часто может проявляться при использовании способа в клинических условиях в связи с более широким слуховым проходом у человека в отличие от экспериментальных животных. Кроме того, использование фибринового клея в наружном слуховом проходе не обеспечивает достаточно плотного прилегания тканеинженерного конструкта из коллагена к раневой поверхности края перфорации барабанной перепонки.However, when a tissue engineering construct in the form of a collagen scaffold is placed over a defect in the tympanic membrane, patients may experience its dislocation, and in some cases (especially with a small defect) the construct may fall out despite the application of fibrin glue, which may be associated with less variable the physical properties of a collagen sponge compared to, for example, a gelatin sponge. This disadvantage can most often manifest itself when using the method in a clinical setting due to the wider auditory canal in humans, in contrast to experimental animals. In addition, the use of fibrin glue in the external auditory canal does not provide a sufficiently tight fit of the tissue-engineered collagen construct to the wound surface of the edge of the perforation of the tympanic membrane.

Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение, является разработка малоинвазивного тканеинженерного способа лечения стойкой перфорации барабанной перепонки, позволяющего повысить эффективность лечения пациентов с хроническим перфоративным средним отитом. The technical problem to be solved by the present invention is the development of a minimally invasive tissue engineering method for the treatment of persistent perforation of the tympanic membrane, which makes it possible to increase the effectiveness of the treatment of patients with chronic perforated otitis media.

Раскрытие сущности изобретенияDisclosure of the essence of the invention

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является повышение эффективности лечения пациентов с хроническим перфоративным средним отитом. Использование предлагаемого изобретения обеспечивает сокращение сроков восстановления целостности барабанной перепонки до 4 недель (при больших перфорациях, 5 мм и более), а также исключает необходимость традиционного хирургического вмешательства, и, как следствие, приводит к уменьшению продолжительности периода госпитализации, уменьшению сроков реабилитации и нетрудоспособности пациентов со стойкими дефектами барабанной перепонки. The technical result to which the claimed invention is directed is to increase the effectiveness of the treatment of patients with chronic perforated otitis media. The use of the invention provides a reduction in the time of restoration of the integrity of the tympanic membrane to 4 weeks (with large perforations, 5 mm or more), and also eliminates the need for traditional surgical intervention, and, as a result, leads to a decrease in the length of the hospital stay, a decrease in the rehabilitation period and disability of patients with persistent tympanic membrane defects.

Технический результат достигается за счет реализации способа, включающего выполнение деэпидермизации перепонки по периметру края перфорации, установку коллагеновой гемостатической губки толщиной 1-2 мм, пропитанной раствором, содержащим основной фактор роста фибробластов, поверх перфорации с перекрытием деэпидермизированного края перепонки, по меньшей мере, на 1-2 мм, нанесение фибринового клея на поверхность губки, фиксацию губки силиконовым протектором в виде продолговатой пластины толщиной 1-2 мм посредством установки пластины поверх губки с обеспечением полного перекрытия губки и перекрытия здоровой перепонки по периметру губки, по меньшей мере, на 0,5-2 мм и расположением противоположных концов пластины в костной части слухового прохода. The technical result is achieved through the implementation of the method, which includes performing de-epidermization of the membrane along the perimeter of the edge of the perforation, installing a collagen hemostatic sponge 1-2 mm thick, impregnated with a solution containing the main fibroblast growth factor, over the perforation with overlapping of the de-epidermized edge of the membrane by at least 1 -2 mm, applying fibrin glue to the surface of the sponge, fixing the sponge with a silicone protector in the form of an oblong plate 1-2 mm thick by placing the plate over the sponge, ensuring complete overlap of the sponge and overlapping of a healthy membrane around the perimeter of the sponge by at least 0.5 -2 mm and the location of the opposite ends of the plate in the bone part of the ear canal.

При этом в качестве силиконового протектора может быть использован протектор длиной 15-35 мм. In this case, a protector with a length of 15-35 mm can be used as a silicone protector.

Применение силиконового протектора позволяет эффективно использовать тканеинженерный конструкт на основе коллагеновой гемостатической губки и фактора роста фибробластов для закрытия перфораций у пациентов с хроническим перфоративным средним отитом. Сочетание фактора роста фибробластов, коллагеновой гемостатической губки и протектора обеспечивает полное восстановление трехслойной структуры и механических свойств барабанной перепонки за более короткий срок. Размеры протектора и его размещение в слуховом проходе вышеописанным способом предотвращают высыхание конструкта и способствуют более длительному плотному контакту коллагеновой гемостатической губки, пропитанной FGF, с раневой поверхностью дефекта барабанной перепонки. The use of a silicone protector makes it possible to effectively use a tissue engineering construct based on a collagen hemostatic sponge and fibroblast growth factor to close perforations in patients with chronic perforated otitis media. The combination of fibroblast growth factor, collagen hemostatic sponge and protector provides a complete restoration of the three-layer structure and mechanical properties of the tympanic membrane in a shorter period of time. The dimensions of the protector and its placement in the ear canal in the manner described above prevent the construct from drying out and promote a longer tight contact of the collagen hemostatic sponge impregnated with FGF with the wound surface of the tympanic membrane defect.

Коллагеновая губка широко используется в медицине и способствует эффективному заживлению поврежденных тканей согласно многочисленным исследованиям (S. Chattopadhyay, R.T. Raines., 2014; Aug; J. Glowacki, S. Mizuno., 2008, T. Ke, et al., 2015; J. Carnio et al., 2016; H.M. Powellet al., 2008). Гемостатические свойства коллагеновой губки обусловлены усилением адгезии и агрегации тромбоцитов при контакте с кровоточащей поверхностью. Деэпидермизация краев перфорации, которая производится непосредственно перед установкой конструкта, приводит к кровотечению, при этом даже небольшое количество крови, пропитывая губку, будет затруднять высвобождение фактора роста и его действие на ткани. Соответственно, использование гемостатической коллагеновой губки позволит предотвратить развитие данного осложнения. Более того, содержащиеся в губке борная кислота и нитрофурал оказывают антисептическое и противомикробное действие, предотвращая инфицирование конструкта. Collagen sponge is widely used in medicine and promotes effective healing of damaged tissues according to numerous studies (S. Chattopadhyay, RT Raines., 2014; Aug; J. Glowacki, S. Mizuno., 2008, T. Ke, et al., 2015; J Carnio et al., 2016; HM Powellet al., 2008). The hemostatic properties of the collagen sponge are due to increased adhesion and aggregation of platelets upon contact with a bleeding surface. De-epidermization of the perforation edges, which is performed immediately before the construct is inserted, leads to bleeding, while even a small amount of blood, impregnating the sponge, will hinder the release of the growth factor and its action on the tissues. Accordingly, the use of a hemostatic collagen sponge will prevent the development of this complication. Moreover, the boric acid and nitrofural contained in the sponge have an antiseptic and antimicrobial effect, preventing infection of the construct.

Краткое описание чертежейBrief description of the drawings

Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1 представлено схематическое изображение тканеинженерного конструкта (обозначен красным цветом) с силиконовым протектором (обозначен желтым цветом), установленные в слуховом проходе (сагиттальная плоскость); на Фиг.2 представлены этапы укладки тканеинженерного конструкта поверх перфорации барабанной перепонки с предварительно деэпидермизированными краями. The invention is illustrated by illustrations, where in Fig. 1 shows a schematic representation of a tissue engineering construct (marked in red) with a silicone protector (marked in yellow) installed in the ear canal (sagittal plane); figure 2 shows the stages of laying tissue engineering construct over the perforation of the tympanic membrane with pre-deepidermized edges.

Позициями на Фиг.2 обозначены: 1, 2 – барабанная перепонка с перфорацией (зеленым цветом обозначен дефект, красной линией – край перфорации), 3 – этап подготовки тканеинженерного конструкта (нанесение раствора с фактором роста фибробластов (FGF) на коллагеновую губку), 4 – барабанная перепонка с тканеинженерным конструктом, установленным поверх дефекта барабанной перепонки, 5 – этап нанесения фибринового клея поверх конструкта, 6 - барабанная перепонка с конструктом, покрытым силиконовым протектором (сиреневый цвет), 7 – этап удаления протектора и тканеинженерного конструкта.The positions in Fig.2 indicate: 1, 2 - tympanic membrane with perforation (the defect is indicated in green, the edge of the perforation is marked in red), 3 - the stage of preparation of the tissue engineering construct (application of a solution with fibroblast growth factor (FGF) on a collagen sponge), 4 - tympanic membrane with a tissue-engineered construct placed over the defect of the tympanic membrane, 5 - stage of applying fibrin glue over the construct, 6 - tympanic membrane with a construct covered with a silicone protector (lilac color), 7 - stage of removing the protector and tissue-engineered construct.

Осуществление изобретенияImplementation of the invention

Заявляемый способ подходит для любой локализации дефекта при условии сохранения целостности фиброзного кольца, то есть критерием включения является наличие мезотимпанита в стадии ремиссии. Способ осуществляют следующим образом.The claimed method is suitable for any localization of the defect, provided that the integrity of the fibrous ring is preserved, that is, the inclusion criterion is the presence of mesotympanitis in remission. The method is carried out as follows.

Пациенту в положении лежа на спине в операционной проводят эндауральную инфильтрационную анестезию, например, раствором Ультракаина форте 0,5 мл. Осуществляют трансканальный доступ к барабанной перепонке с помощью ушной воронки под контролем микроскопа, визуализируют дефект (фиг. 2, поз. 1, 2). Производят деэпидермизацию краев перфорации, при этом с помощью микроиглы выделяют омозолелый край дефекта, затем удаляют его с помощью микрощипцов. Затем из коллагеновой гемостатической губки толщиной 1-2 мм вырезают фрагмент предпочтительно по форме соответствующий форме дефекта перепонки и размеры которого на 1-2 мм превышают размеры дефекта. Предварительно осуществляют измерение размера дефекта или производят укладку коллагеновой губки непосредственно поверх перфорации для оценки ее размеров. Губка считается подходящего размера, если она перекрывает края дефекта на 1-2 мм.The patient in the supine position in the operating room is subjected to endaural infiltration anesthesia, for example, with a solution of Ultracaine forte 0.5 ml. Transcanal access to the tympanic membrane is performed using an ear funnel under microscope control, the defect is visualized (Fig. 2, pos. 1, 2). Deep-epidermization of the perforation edges is performed, while using a microneedle, the callused edge of the defect is isolated, then it is removed using microforceps. Then, a fragment is cut out from a collagen hemostatic sponge with a thickness of 1-2 mm, preferably in shape corresponding to the shape of the membrane defect and the size of which is 1-2 mm larger than the size of the defect. The size of the defect is preliminarily measured or the collagen sponge is laid directly over the perforation to assess its size. The sponge is considered to be of suitable size if it overlaps the edges of the defect by 1-2 mm.

Затем, под контролем эндоскопа или микроскопа коллагеновую гемостатическую губку пропитывают раствором, содержащим основной фактор роста фибробластов (например, описанным в F.Ma et al., 2014; N. Kobayashi et al., 2010; Y-R. Yun et al., 2012; J. Liu et al., 2014; T. Momose et al., 2016; R. Kigami et al., 2014; G. Matsumoto et al., 2012; A. Tani et al., 2012). Данный раствор подают из инсулинового шприца, до полного пропитывания скаффолда (фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor, FGF2) химически не взаимодействует с коллагеном) (фиг. 2, этап 3). Далее губку устанавливают на область перфорации перепонки (закрывают дефект) таким образом, что края губки на 1-2 мм заходят на перепонку по периметру края дефекта (фиг. 2, поз.4). Для изолирования тканеинженерного конструкта от внешней среды сверху на всю поверхность конструкта наносят фибриновый клей, обеспечивающий герметизацию краев дефекта (фиг. 2, этап 5).Then, under the control of an endoscope or microscope, the collagen hemostatic sponge is impregnated with a solution containing basic fibroblast growth factor (for example, described in F.Ma et al., 2014; N. Kobayashi et al., 2010; YR. Yun et al., 2012; J. Liu et al., 2014; T. Momose et al., 2016; R. Kigami et al., 2014; G. Matsumoto et al., 2012; A. Tani et al., 2012). This solution is supplied from an insulin syringe until the scaffold is completely impregnated (fibroblast growth factor (FGF2) does not chemically interact with collagen) (Fig. 2, stage 3). Next, the sponge is placed on the perforation area of the membrane (the defect is closed) in such a way that the edges of the sponge extend 1-2 mm onto the membrane along the perimeter of the defect edge (Fig. 2, pos.4). To isolate the tissue-engineered construct from the external environment from above to the entire surface of the construct fibrin glue is applied to seal the edges of the defect (Fig. 2, step 5).

Затем из медицинского силикона вырезают протектор в виде продолговатой пластины толщиной 1-2 мм и длиной 1,5-3,5 см, предпочтительно, 2,5-3 см, обеспечивающей расположение противоположных концов пластины в костной части слухового прохода при размещении в нем протектора. При этом ширина пластины должна быть на 1-2 мм больше размера губки, чтобы обеспечивать полное закрытие губки при установке пластины на губку и частичное перекрытие здоровой перепонки по периметру конструкта. При этом пластина может быть выполнена как прямоугольной формы, так и округлой формы (со скругленными углами).Then, a protector is cut out of medical silicone in the form of an oblong plate 1-2 mm thick and 1.5-3.5 cm long, preferably 2.5-3 cm long, which ensures that the opposite ends of the plate are located in the bone part of the ear canal when the protector is placed in it . In this case, the width of the plate should be 1-2 mm larger than the size of the sponge in order to ensure complete closure of the sponge when the plate is placed on the sponge and partial overlap of a healthy membrane along the perimeter of the construct. In this case, the plate can be made both rectangular and rounded (with rounded corners).

После установки тканеинженерного конструкта и нанесения фибринового клея, в наружный слуховой проход устанавливают изготовленный протектор из медицинского силикона, для чего изгибают пластину протектора таким образом, что ее центральная часть по ширине перекрывает губку и заходит за края губки на здоровую перепонку (на 1-3 мм), а два дистальных конца пластины (торцы пластины) лежат в костной части слухового прохода (фиг. 1, 2, поз.6). Размер протектора может варьироваться в зависимости от размеров слухового прохода и тканеинженерного конструкта. After installing the tissue engineering construct and applying fibrin glue, a protective protector made of medical silicone is installed in the external auditory canal, for which the protector plate is bent in such a way that its central part overlaps the sponge in width and extends beyond the edges of the sponge onto a healthy membrane (by 1-3 mm). ), and the two distal ends of the plate (plate ends) lie in the bony part of the ear canal (Fig. 1, 2, pos.6). The size of the protector may vary depending on the size of the ear canal and the tissue engineered construct.

Использование предлагаемого протектора позволяет предотвратить высыхание конструкта и способствует более длительному плотному контакту коллагеновой гемостатической губки, пропитанной FGF, с раневой поверхностью дефекта барабанной перепонки.The use of the proposed protector prevents the construct from drying out and promotes a longer tight contact of the collagen hemostatic sponge impregnated with FGF with the wound surface of the tympanic membrane defect.

По истечении 2 недель под контролем микроскопа проводят контрольный осмотр оперированного уха. Во время осмотра после аппликационной анестезии с помощью микрощипцов извлекают протектор, удаляют губку с помощью микроиглы, оценивают состояние барабанной перепонки (фиг. 2, этап 7). При сохранении остаточного дефекта, укладку коллагеновой губки и установку протектора производят повторно. При этом повторную процедуру производят без предварительной деэпидермизации под аппликационной анестезией.After 2 weeks, a control examination of the operated ear is carried out under the control of a microscope. During the inspection after application anesthesia, the protector is removed using microforceps, the sponge is removed using a microneedle, and the condition of the tympanic membrane is assessed (Fig. 2, step 7). If the residual defect persists, the laying of the collagen sponge and the installation of the protector are repeated. In this case, the repeated procedure is performed without preliminary deep-epidermization under application anesthesia.

Клинический пример 1Clinical example 1

Пациентка П., 50 лет, предъявляет жалобы на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из этого уха. В анамнезе травма уха ватной палочкой 3 месяца назад. Пациентка наблюдалась амбулаторно, однако самостоятельного закрытия перфорации не произошло. Объективно по данным отомикроскопии на момент осмотра: правый наружный слуховой проход широкий, кожа не изменена, центральная перфорация барабанной перепонки в нижнем квадранте размером около 4 мм, края омозолелые, патологического отделяемого на момент осмотра нет. Patient P., aged 50, complains of hearing loss in the right ear, periodic discharge from this ear. History of ear injury with a cotton swab 3 months ago. The patient was followed up on an outpatient basis, but the perforation did not close spontaneously. Objectively, according to otomicroscopy data at the time of examination: the right external auditory meatus is wide, the skin is not changed, the central perforation of the tympanic membrane in the lower quadrant is about 4 mm in size, the edges are callused, there is no pathological discharge at the time of examination.

По данным тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость (ср. КВИ 10dB) с нейросенсорным компонентом. According to the tone threshold audiometry: right-sided conductive hearing loss (avg. KVI 10dB) with a neurosensory component.

После местной инфильтрационной анестезии раствором Ультракаина форте (2 мл), выполнена деэпидермизация краев перфорации с помощью микроиглы и микрощипцов. После чего, по размерам дефекта перепонки вырезан фрагмент гемостатической коллагеновой губки округлой формы, таким образом, чтобы губка перекрывала край перфорации на 1-2 мм. Перед установкой на барабанную перепонку, губка была пропитана раствором факторов роста фибробластов. Следующим этапом, на губку нанесён фибриновый клей. Пациентка перенесла манипуляцию удовлетворительно, далее наблюдалась амбулаторно. Пациентке было строго рекомендовано не продуваться, беречь правое ухо от попадания воды. After local infiltration anesthesia with a solution of Ultracaine forte (2 ml), deep-epidermization of the perforation edges was performed using a microneedle and microforceps. After that, according to the size of the membrane defect, a fragment of a hemostatic collagen sponge of a rounded shape was cut out so that the sponge overlapped the edge of the perforation by 1-2 mm. Before placement on the tympanic membrane, the sponge was soaked in a solution of fibroblast growth factors. The next step is to apply fibrin glue to the sponge. The patient tolerated the manipulation satisfactorily and was followed up on an outpatient basis. The patient was strictly advised not to blow out, to protect the right ear from water.

После манипуляции осмотры проводились каждые 2 недели. Во время первого осмотра была обнаружена следующая отоскопическая картина: конструкт единым блоком с фибриновым клеем отошел от барабанной перепонки по всему переднему краю перфорации. Был повторно установлен конструкт. Спустя 2 недели, после удаления губки, уменьшение размера дефекта не наблюдалось, пациентка направлена на операционное лечение.After manipulation, examinations were carried out every 2 weeks. During the first examination, the following otoscopic picture was found: the construct as a single block with fibrin glue moved away from the tympanic membrane along the entire anterior edge of the perforation. The construct has been reinstalled . Two weeks later, after removal of the sponge, no reduction in the size of the defect was observed, and the patient was referred for surgical treatment.

Клинический пример 2 Clinical example 2

Пациентка Т., 38 лет, предъявляет жалобы на дискомфорт в правом ухе, периодические слизистые выделения из этого уха. Со слов пациентки, данные жалобы стала отмечать после шунтирования барабанной полости, выполненного по поводу экссудативного среднего отита 3 месяца назад. Объективно по данным отомикроскопии: правый наружный слуховой проход широкий, кожа не изменена, центральная перфорация барабанной перепонки в задне-нижнем квадранте размером около 5 мм, края перфорации утолщены. Слизистая оболочка барабанной полости бледно-розовая, патологического отделяемого на момент осмотра нет.Patient T., 38 years old, complains of discomfort in the right ear, periodic mucous discharge from this ear. According to the patient, these complaints began to be noted after the bypass of the tympanic cavity, performed for exudative otitis media 3 months ago. Objectively, according to otomicroscopy: the right external auditory meatus is wide, the skin is not changed, the central perforation of the tympanic membrane in the posterior-lower quadrant is about 5 mm in size, the edges of the perforation are thickened. The mucous membrane of the tympanic cavity is pale pink, there is no pathological discharge at the time of examination.

По данным тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя смешанная тугоухость (ср. КВИ 15dB). According to tone threshold audiometry: right-sided mixed hearing loss (cf. KVI 15dB).

После местной инфильтрационной анестезии раствором Ультракаина форте (2 мл), выполнена деэпидермизация краев перфорации с помощью микроиглы и микрощипцов. После чего, по размерам дефекта перепонки вырезан фрагмент гемостатической коллагеновой губки в форме диска толщиной 2 мм и диаметром 7 мм (таким образом, чтобы губка перекрывала край перфорации на 1-2 мм). Из медицинского силикона толщиной 1 мм вырезан протектор в виде полоски шириной 8 мм и длиной 25 мм. Губка была пропитана раствором факторов роста фибробластов и установлена на барабанную перепонку, на губку нанесен фибриновый клей. После чего сверху на конструкт был установлен силиконовый протектор таким образом, что его центральная часть покрывала полностью конструкт и здоровую перепонку на 0,5 мм, а оба свободных края располагались на стенках костной части наружного слухового прохода. Пациентка перенесла манипуляцию удовлетворительно, далее пациентка наблюдалась в стационаре. Пациентке было строго рекомендовано не продуваться, беречь правое ухо от попадания воды. After local infiltration anesthesia with a solution of Ultracaine forte (2 ml), deep-epidermization of the perforation edges was performed using a microneedle and microforceps. After that, according to the size of the membrane defect, a fragment of a hemostatic collagen sponge was cut in the form of a disk 2 mm thick and 7 mm in diameter (so that the sponge overlapped the edge of the perforation by 1-2 mm). A protector in the form of a strip 8 mm wide and 25 mm long is cut out of medical silicone 1 mm thick. The sponge was impregnated with a solution of fibroblast growth factors and placed on the eardrum, fibrin glue was applied to the sponge. After that, a silicone protector was placed on top of the construct in such a way that its central part completely covered the construct and the healthy membrane by 0.5 mm, and both free edges were located on the walls of the bone part of the external auditory canal. The patient tolerated the manipulation satisfactorily, then the patient was observed in the hospital. The patient was strictly advised not to blow out, to protect the right ear from water.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 14-е сутки после проведенной процедуры при отомикроскопии обнаружено следующее: конструкт не смещен, патологического отделяемого в наружном слуховом проходе нет. С помощью микрощипцов удален силиконовый протектор, затем удалена коллагеновая губка с клеем. Отмечено уменьшение размеров перфорации до 2-3 мм, однако полного закрытия перфорации за 2 недели достичь не удалось. Принято решение о повторном проведении манипуляции в таком же объеме, пациентка перенесла процедуру удовлетворительно, после чего выписана из стационара, наблюдалась амбулаторно еженедельно. Спустя 2 недели, после удаления протектора и губки наблюдалось полное закрытие дефекта. Продолжительность восстановления целостности барабанной перепонки составила 4 недели. Пациентке рекомендовано воздержаться от попадания воды в слуховой проход и продувания в течение 2 недель. На контрольном осмотре спустя 2 недели – барабанная перепонка состоятельна, без признаков воспаления. The postoperative period was uneventful. On the 14th day after the procedure, otomicroscopy revealed the following: the construct was not displaced, there was no pathological discharge in the external auditory canal. Using microforceps, the silicone protector was removed, then the collagen sponge with glue was removed. A decrease in the size of the perforation to 2-3 mm was noted, however, it was not possible to achieve complete closure of the perforation in 2 weeks. A decision was made to repeat the manipulation in the same volume, the patient tolerated the procedure satisfactorily, after which she was discharged from the hospital and was observed on an outpatient basis weekly. After 2 weeks, after the removal of the protector and sponge, a complete closure of the defect was observed. The duration of restoration of the integrity of the tympanic membrane was 4 weeks. The patient is advised to refrain from getting water into the ear canal and blowing for 2 weeks. At the control examination after 2 weeks - the tympanic membrane is wealthy, without signs of inflammation.

Клинический пример 3Clinical Case 3

Пациент А, 20 лет, обратился в клинику с жалобами на выделения из правого уха, частые обострения отита справа, шум в правом ухе. Данные жалобы, со слов пациента беспокоят с детства, три года назад выполнена эндоскопическая шейверная аденотомия. По данным аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость (КВИ-20 дБ) с нейросенсорным компонентом на 6-8 кГц. При отомикроскопии: справа, в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки округлая перфорация около 3 мм, с омозолелыми краями, передний край дефекта обозрим, фиброзное кольцо состоятельно. Принимая во внимание частые выделения из правого уха, для исключения деструктивного процесса в среднем ухе и холестеатомы выполнено КТ височных костей. По данным исследования: полости среднего уха воздушны, деструктивных изменений костных стенок барабанной полости нет. На момент осмотра выделений из уха нет, при продувании по Вальсальва – слуховая труба проходима. Patient A, 20 years old, came to the clinic with complaints of discharge from the right ear, frequent exacerbations of otitis on the right, noise in the right ear. These complaints, according to the patient, have been disturbing since childhood; endoscopic shaver adenotomy was performed three years ago. According to audiometry: right-sided conductive hearing loss (KVI-20 dB) with a neurosensory component at 6-8 kHz. On otomicroscopy: on the right, in the anterior-inferior quadrant of the tympanic membrane, there is a rounded perforation of about 3 mm, with callused edges, the anterior edge of the defect is visible, the annulus fibrosus is rich. Taking into account frequent discharge from the right ear, CT of the temporal bones was performed to rule out a destructive process in the middle ear and cholesteatoma. According to the study: the cavities of the middle ear are airy, there are no destructive changes in the bone walls of the tympanic cavity. At the time of examination, there was no discharge from the ear; when blowing through Valsalva, the auditory tube was passable.

В условиях перевязочного кабинета после инфильтрационной анестезии кожи наружного слухового прохода раствором Ультракаина форте, выполнена деэпидермизация краев перфорации с помощью микроиглы, при этом особое внимание было уделено сохранению фиброзного кольца в передних отделах. С помощью силиконового сайзера определен размер перфорации после деэпидермизации краев дефекта – 4 мм. По размеру сайзера вырезан фрагмент гемостатической коллагеновой губки толщиной 1 мм, пропитан раствором основного фактора роста фибробластов. После чего губка установлена поверх дефекта (с перекрытием деэпидермизированного края перепонки на 2 мм), сверху нанесен фибриновый клей, затем установлена полоска силиконового протектора толщиной 2 мм, длиной 35 мм таким образом, что его центральная часть покрывала полностью конструкт и здоровую перепонку по периметру губки на 2 мм, а оба свободных края располагались на стенках костной части наружного слухового прохода. Under the conditions of the dressing room, after infiltration anesthesia of the skin of the external auditory canal with a solution of Ultracaine forte, de-epidermization of the perforation edges was performed using a microneedle, with special attention being paid to the preservation of the annulus fibrosus in the anterior sections. Using a silicone sizer, the size of the perforation after de-epidermization of the defect edges was determined to be 4 mm. According to the size of the sizer, a fragment of a hemostatic collagen sponge 1 mm thick was cut, impregnated with a solution of the main fibroblast growth factor. After that, the sponge is placed over the defect (overlapping the deep-epidermal edge of the membrane by 2 mm), fibrin glue is applied on top, then a strip of silicone protector 2 mm thick, 35 mm long is installed in such a way that its central part completely covers the construct and a healthy membrane around the perimeter of the sponge by 2 mm, and both free edges were located on the walls of the bone part of the external auditory canal.

Пациенту были даны рекомендации – беречь слуховой проход от попадания воды, не продуваться в течение 2 недель. The patient was given recommendations - to protect the ear canal from water, do not blow through for 2 weeks.

На контрольном осмотре спустя 2 недели выполнена отовидеоэндоскопия – установленный конструкт состоятелен. Под контролем микроскопа удален силиконовый протектор и губка единым блоком с клеем. На месте дефекта обнаружена плотная полупрозрачная мембрана, при продувании мембрана состоятельна. Выполнена контрольная аудиометрия – отмечается полное сокращение костно-воздушного интервала, сохраняется нейросенсорный компонент на высокие частоты. At the control examination after 2 weeks, otovideo endoscopy was performed - the established construct was consistent. Under the control of a microscope, the silicone protector and sponge are removed as a single block with glue. At the site of the defect, a dense translucent membrane was found; when blown, the membrane is consistent. Performed control audiometry - there is a complete reduction in the air-bone interval, the neurosensory component is preserved at high frequencies.

Таким образом, использование предлагаемого изобретения позволяет сократить срок восстановления барабанной перепонки до 4 недель при больших перфорациях размером 5 мм и более. При небольших перфорациях размером до 3-4 мм использование изобретения позволяет сократить срок восстановления барабанной перепонки до 2 недель.Thus, the use of the invention makes it possible to reduce the recovery period of the tympanic membrane to 4 weeks with large perforations of 5 mm or more. With small perforations up to 3-4 mm in size, the use of the invention makes it possible to reduce the period of tympanic membrane recovery to 2 weeks.

Claims (2)

1. Способ закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки, включающий выполнение деэпидермизации барабанной перепонки по периметру края перфорации, установку коллагеновой гемостатической губки толщиной 1-2 мм, пропитанной раствором, содержащим основной фактор роста фибробластов, поверх перфорации с перекрытием деэпидермизированного края перепонки, по меньшей мере, на 1-2 мм, нанесение фибринового клея на поверхность губки, фиксацию губки силиконовым протектором в виде продолговатой пластины толщиной 1-2 мм посредством установки пластины поверх губки с обеспечением полного перекрытия губки и перекрытия здоровой перепонки по периметру губки, по меньшей мере, на 0,5-2 мм и расположением противоположных концов пластины в костной части слухового прохода.1. A method for closing a persistent perforation of the tympanic membrane, including performing de-epidermization of the tympanic membrane along the perimeter of the edge of the perforation, installing a collagen hemostatic sponge 1-2 mm thick impregnated with a solution containing the main fibroblast growth factor, over the perforation with overlapping of the de-epidermized edge of the membrane, at least by 1-2 mm, applying fibrin glue to the surface of the sponge, fixing the sponge with a silicone protector in the form of an oblong plate 1-2 mm thick by placing the plate on top of the sponge, ensuring complete overlap of the sponge and overlapping of a healthy membrane along the perimeter of the sponge by at least 0 .5-2 mm and the location of the opposite ends of the plate in the bone part of the ear canal. 2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что в качестве силиконового протектора используют протектор длиной 15-35 мм.2. The method according to p. 1, characterized in that a protector with a length of 15-35 mm is used as a silicone protector.

Images